Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giá trị của hình ảnh cắt lớp vi tính và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày" được thực hiện bởi nghiên sinh Heng Lihong dưới sự hướng dẫn khoa học của Đại tá PGS. TS. Nguyễn Văn Xuyên và Đại tá PGS. TS. Lê Thanh Sơn tại Học viện Quân y (Bộ Giáo dục và Đào tạo – Bộ Quốc phòng), hoàn thành và bảo vệ năm 2022 thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9 72 01 04).

Về tính cấp thiết, ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong hệ thống tiêu hóa. Dẫn liệu dịch tễ học toàn cầu từ Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (GLOBOCAN) ghi nhận năm 2018 thế giới có khoảng 1.701.000 ca mắc mới và 782.685 ca tử vong do ung thư dạ dày (chiếm 5,7% tổng số ca ung thư mới và 8,2% tổng số tử vong, đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi). Đến năm 2020, tỷ lệ này ghi nhận mức 5,6% ca mắc mới và 7,7% ca tử vong. Việt Nam thuộc khu vực có nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở mức trung bình cao với tỷ lệ mắc mới chuẩn theo tuổi là 21,8/100.000 dân ở nam giới và 10,0/100.000 dân ở nữ giới.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra là: ung thư dạ dày thường diễn tiến thầm lặng, việc phát hiện ở giai đoạn sớm gặp nhiều khó khăn. Phương pháp nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết dù là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán niêm mạc nhưng lại bị hạn chế trong đánh giá mức độ xâm lấn qua các lớp thành dạ dày, di căn hạch và di căn tạng lân cận. Siêu âm nội soi có giá trị tốt đối với giai đoạn T1, T2 nhưng chưa phổ biến rộng rãi và hạn chế trong đánh giá di căn hạch xa. Trong khi đó, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò cho phép chụp nhanh, tái tạo đa mặt phẳng (đứng ngang, đứng dọc, dựng hình 3D), hỗ trợ đắc lực cho phân loại giai đoạn TNM trước mổ. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu đối chiếu có hệ thống giữa hình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh chuyên biệt cho vị trí ung thư 1/3 dưới dạ dày vẫn còn nhiều điểm chưa đồng nhất.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ:

  1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày được điều trị phẫu thuật triệt căn.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật triệt căn; dữ liệu được thu thập tại Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện K cơ sở Tân Triều và Bộ môn – Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Học viện Quân y.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến dịch tễ học, phân loại giải phẫu bệnh, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật can thiệp ngoại khoa ung thư dạ dày:

  • Các nghiên cứu quốc tế về giá trị của cắt lớp vi tính:

    • Botet J. và cộng sự (1991) so sánh CLVT với siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ, ghi nhận độ chính xác của CLVT là 45% so với 73% của siêu âm nội soi.
    • In Joon Lee và cộng sự (2010) đánh giá CLVT 64 dãy đầu dò ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm (T1, T2), cho thấy độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T đạt 64,9% và giai đoạn N đạt 79,1%.
    • Makino T. và cộng sự (2011, 2012) nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán giai đoạn T2–T3 đạt 76% và độ nhạy trong chẩn đoán T4a dao động từ 75% đến 85%.
    • Kagedan D. và cộng sự ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong phát hiện T4a lần lượt là 71% và 86%; đối với giai đoạn sớm, độ nhạy đánh giá hạch là 0,34 và độ đặc hiệu là 0,91.
    • Wang Z. và cộng sự (2016) chứng minh đường kính trục ngắn của hạch lympho trên CLVT có giá trị chẩn đoán di căn cao hơn đường kính dài, với độ nhạy 57,8%, độ đặc hiệu 74,7% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,713.
    • Kubota K. (2017) khảo sát 56 bệnh nhân phẫu thuật chuẩn vét hạch với 518 chặng hạch, chỉ ra ngưỡng đường kính ngắn 12 mm đạt độ chính xác cao nhất (0,896) nhưng nhìn chung độ chính xác chẩn đoán hạch trên CLVT vẫn còn hạn chế.
    • Lim J. (2006) và Kim S.J. (2009) nghiên cứu hình thái di căn gan, buồng trứng (u Krukenberg) và di căn phúc mạc trên hình ảnh cắt lớp vi tính.

  • Các nghiên cứu tại Việt Nam:

    • Đoàn Tiến Lưu (2013) nghiên cứu CLVT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày: độ chính xác giai đoạn T đạt 70%; xác định hạch có độ nhạy 79,4%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 82%; đánh giá di căn tạng có độ nhạy 45,5%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 84,6%.
    • Đỗ Đình Công (2012) chỉ ra độ chính xác đánh giá mức độ xâm lấn của u trên cắt lớp điện toán đạt 50% (chính xác nhất ở giai đoạn T4) do hạn chế về quy trình làm căng dạ dày và kỹ thuật chụp.
    • Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014) khảo sát độ nhạy và đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán T1 (100% và 100%), T2–T3 (57% và 98%), T4a (71% và 86%).
    • Nguyễn Quang Bộ (2017) ghi nhận tỷ lệ phát hiện tổn thương ung thư dạ dày của CLVT là 80,6%, phát hiện hạch ổ bụng 25,8% và xâm lấn 19,4%.
    • Phạm Cường Thịnh (2013), Lê Mạnh Hùng và cộng sự (2013) công bố các số liệu về tỷ lệ biến chứng rò miệng nối sau mổ lần lượt là 1,75% và 2,52%.

Vị trí của luận án: Luận án tập trung giải quyết khoảng trống thực tiễn bằng cách khảo sát chuyên sâu nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày được điều trị triệt căn; chuẩn hóa quy trình chụp CLVT đa dãy có làm căng dạ dày bằng nước; đối chiếu trực tiếp giữa hình ảnh cắt lớp vi tính trước mổ với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học; đồng thời theo dõi, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn từ biến chứng sớm đến thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm theo phương pháp Kaplan-Meier.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại sử dụng

  • Phân chia giải phẫu dạ dày theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011): Chia dạ dày thành 3 phần bằng nhau dựa trên đường nối chia 4 làm 3 điểm ở bờ cong lớn và bờ cong nhỏ: 1/3 trên (T - Upper), 1/3 giữa (G - Middle), 1/3 dưới (D - Lower).
  • Phân loại đại thể:
    • Hệ thống Bormann gồm 4 thể: Thể 1 (sùi), Thể 2 (loét), Thể 3 (loét xâm lấn), Thể 4 (thâm nhiễm).
    • Hệ thống JGCA 3rd chia thành Thể 0 (nông/phẳng: 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, 0-III), Thể 1 (sùi), Thể 2 (loét), Thể 3 (loét xâm lấn), Thể 4 (thâm nhiễm), Thể 5 (không xếp loại).
  • Phân loại mô bệnh học và độ biệt hóa:
    • Phân loại Lauren (1965): Típ ruột (Intestinal type), Típ lan tỏa (Diffuse type) và Típ hỗn hợp.
    • Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và JGCA: Ung thư biểu mô tuyến (dạng nhú, dạng ống, dạng nhầy, tế bào nhẫn, tuyến vảy, không biệt hóa...); độ biệt hóa gồm biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.
  • Phân nhóm hạch lympho theo JGCA: 16 nhóm hạch giải phẫu (từ nhóm 1 đến nhóm 16, phân bố quanh bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, môn vị, dọc các động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch lách, cuống gan, mạc treo tràng trên và quanh động mạch chủ bụng).
  • Hệ thống phân chia giai đoạn TNM: Phân loại giai đoạn theo UICC/AJCC phiên bản 7 (2009) và JGCA (2011) dựa trên các mức xâm lấn thành T (T1a, T1b, T2, T3, T4a, T4b), di căn hạch vùng N (N0: 0 hạch; N1: 1–2 hạch; N2: 3–6 hạch; N3a: 7–15 hạch; N3b: ≥ 16 hạch) và di căn xa M (M0, M1).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu.
  • Phương tiện nghiên cứu:
    • Máy chụp cắt lớp vi tính Philips Brilliance 16 dãy đầu dò.
    • Máy bơm tiêm điện tự động Medrad Vistron CT.
    • Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng, dụng cụ phẫu thuật mở và máy cắt khâu nối tự động (stapler).
  • Quy trình kỹ thuật chụp CLVT dạ dày: Bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước chụp, uống nước để làm căng dạ dày; thực hiện các lớp cắt quét từ vòm hoành đến khớp mu (bề dày lớp cắt cơ bản 8 mm, vùng tổn thương cắt lớp mỏng 1 mm, 3 mm hoặc 5 mm); tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và tái tạo đa mặt phẳng (MPR) trên các bình diện đứng ngang (coronal), đứng dọc (sagittal) và 3D.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên CLVT:
    • Thành dạ dày bệnh lý khi dày ≥ 10 mm (bình thường 2–7 mm, trung bình 5 mm).
    • Đánh giá tính chất ngấm thuốc cản quang (đơn vị Hounsfield - HU), mức độ xâm lấn mỡ quanh dạ dày, ranh giới các tạng kế cận.
    • Tiêu chuẩn hạch bệnh lý trên CLVT: Đường kính trục ngắn > 6 mm đối với hạch quanh dạ dày và > 8 mm đối với các nhóm hạch ngoài dạ dày.
  • Xử lý số liệu và y đức: Sử dụng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính. Phân tích thời gian sống thêm toàn bộ bằng phương pháp Kaplan-Meier, so sánh các đường cong sống thêm bằng log-rank test. Đề tài được thông qua hội đồng y đức của Học viện Quân y.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các kiến thức kinh điển và hiện đại về giải phẫu, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày.

Nội dung trọng tâm Chi tiết tài liệu tổng quan
Dịch tễ học & Yếu tố nguy cơ Chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thư tiêu hóa; đỉnh tuổi mắc bệnh từ 60–80 tuổi; tỷ lệ nam/nữ khoảng 2:1; phân bố địa lý tập trung cao ở Đông Á.
Giải phẫu bệnh & Vị trí u Vùng hang – môn vị chiếm tỷ lệ từ 70% – 80% trường hợp ung thư dạ dày (Chen: 61,82%, In Jon Lee: 48,7%).
Giải phẫu cắt lớp vi tính Hình ảnh thành dạ dày trên CLVT gồm 3 lớp: lớp niêm mạc trong cùng (ngấm thuốc mạnh), lớp hạ niêm mạc (giảm tỷ trọng, dày 2–3 mm), lớp cơ và thanh mạc ngoài cùng (tăng tỷ trọng nhẹ).
Tiêu chuẩn nạo vét hạch triệt căn Quy định nạo vét hạch theo mức độ triệt căn $D \ge R$: vét hạch D1 (các nhóm 3, 4, 5, 6), vét hạch D2 (D1 cộng thêm các nhóm 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a), vét hạch D3 và D4 mở rộng.
Phương pháp phẫu thuật Cắt đoạn dưới dạ dày (Distal Gastrectomy) kèm vét hạch D2; cắt toàn bộ dạ dày (Total Gastrectomy) khi u xâm lấn lan lên thân vị hoặc di căn hạch nhóm 1, 3; tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu Billroth I, Billroth II, Roux-en-Y.
Biến chứng & Tử vong Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ theo y văn từ 0% – 6,0%; biến chứng sớm gồm rò miệng nối, rò mỏm tá tràng, viêm tụy/rò tụy (thường gặp khi vét hạch D2 quanh động mạch lách/tụy), chảy máu trong ổ bụng, áp xe dưới cơ hoành.

Bảng: Phạm vi nạo vét hạch trong phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày (theo JGCA)

Mức độ nạo vét Các nhóm hạch được nạo vét theo quy chuẩn
Vét hạch D0 Không nạo vét hoặc nạo vét không hoàn chỉnh chặng 1
Vét hạch D1 Nạo vét các nhóm hạch: 3, 4, 5, 6
Vét hạch D2 Nạo vét các nhóm hạch: 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a
Vét hạch D3 Nạo vét D2 bổ sung các nhóm: 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v
Vét hạch D4 Nạo vét D3 bổ sung nhóm 16 (quanh động mạch chủ bụng)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ và các bước thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật mổ:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 1/3 dưới dạ dày nguyên phát, được chụp CLVT trước mổ đúng quy trình tại Bệnh viện K và Học viện Quân y, được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn (mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi), có kết quả giải phẫu bệnh đầy đủ sau mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát, ung thư ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên đơn thuần, giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn (chỉ mổ nối vị tràng hoặc mở bụng thăm dò), không chụp CLVT trước mổ hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
  • Quy trình thu thập chỉ tiêu:
    • Chỉ tiêu lâm sàng, dịch tễ: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), thời gian mắc bệnh, tiền sử bệnh lý tiêu hóa, triệu chứng cơ năng (đau thượng vị, đầy bụng khó tiêu, nôn, gầy sút cân, thiếu máu) và triệu chứng thực thể (sờ thấy u thượng vị, dấu hiệu hẹp môn vị Bouveret, lắc ắc ách).
    • Chỉ tiêu trên CLVT: Vị trí u, dạng hình thái tổn thương (dạng khối, thâm nhiễm), độ dày thành dạ dày, kích thước u, tỷ trọng trước và sau tiêm cản quang (HU), mức độ ngấm thuốc, dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh u (T3, T4a), xâm lấn tạng kế cận tụy, gan, mạc treo đại tràng (T4b), số lượng và kích thước hạch vùng nghi ngờ di căn (N), tổn thương di căn gan, phúc mạc, buồng trứng (M).
    • Chỉ tiêu phẫu thuật & giải phẫu bệnh: Phương pháp phẫu thuật (mổ mở vs phẫu thuật nội soi), kỹ thuật xử lý mỏm tá tràng (khâu tay vs dùng stapler), phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến và biến chứng sớm trong vòng 30 ngày (rò miệng nối, rò mỏm tá tràng, viêm tụy, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ), tỷ lệ tử vong chu phẫu. Phân loại mô bệnh học, độ biệt hóa, diện cắt miệng nối, số lượng hạch vét được và số hạch di căn thực tế.
    • Chỉ tiêu theo dõi xa: Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS), tỷ lệ sống thêm 1 năm, 3 năm, 5 năm sau mổ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thông qua 43 bảng số liệu và 9 biểu đồ chuyên biệt:

  • Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và giải phẫu bệnh:

    • Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính (nam chiếm ưu thế), chỉ số BMI.
    • Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau tức vùng thượng vị, sút cân và hội chứng hẹp môn vị.
    • Vị trí u tập trung tại vùng hang vị, môn vị, tiền môn vị và bờ cong nhỏ. Thể mô bệnh học chiếm đa số là ung thư biểu mô tuyến (dạng ống, dạng nhầy, tế bào nhẫn) với các mức độ biệt hóa khác nhau.

  • Giá trị của hình ảnh cắt lớp vi tính:

    • Tỷ lệ phát hiện dày thành dạ dày bất thường và ngấm thuốc cản quang không đồng nhất sau tiêm.
    • Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn thành (T): Độ chính xác chung của CLVT trong xác định giai đoạn T, có sự phù hợp cao ở giai đoạn T3 và T4, trong khi giai đoạn T1 và T2 dễ có sự nhầm lẫn trên hình ảnh do phụ thuộc vào độ căng thành dạ dày.
    • Giá trị chẩn đoán di căn hạch vùng (N): Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán hạch di căn dựa trên ngưỡng kích thước trục ngắn (> 6 mm quanh dạ dày, > 8 mm ngoài dạ dày).
    • Giá trị chẩn đoán di căn tạng và di căn xa (M): CLVT có giá trị cao trong phát hiện di căn gan, di căn hạch xa; tuy nhiên độ nhạy còn hạn chế trong việc phát hiện các nốt gieo rắc phúc mạc kích thước nhỏ (< 5 mm) khi chưa có dịch cổ trướng rõ rệt.
    • Bảng đối chiếu mức độ phù hợp giữa hình ảnh CLVT trước mổ với kết quả mô bệnh học sau mổ về giai đoạn T, giai đoạn N, giai đoạn TNM tổng thể, kích thước u và dạng tổn thương.

  • Kết quả phẫu thuật và sống thêm:

    • Tương quan giữa phương pháp mổ (mở vs nội soi), phương pháp đóng mỏm tá tràng, phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất.
    • Biến chứng sau mổ: Tỷ lệ rò miệng nối, rò mỏm tá tràng, viêm tụy/rò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe dưới cơ hoành và tử vong sớm sau mổ.
    • Phân tích sống thêm theo Kaplan-Meier: Xác định trung vị thời gian sống thêm và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm của toàn bộ nhóm nghiên cứu; phân tích sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường cong sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ (I, II, III), theo mức độ di căn hạch (N0, N1, N2, N3), theo độ sâu xâm lấn (T1, T2, T3, T4), theo phân loại tổn thương đại thể (Bormann) và tổn thương vi thể.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu trong sự đối sánh với y văn:

  • Phân tích sự tương đồng và khác biệt về đặc điểm dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm của ung thư 1/3 dưới dạ dày tại Việt Nam so với thế giới.
  • Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật: Khẳng định CLVT là công cụ then chốt giúp đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ quanh dạ dày, phát hiện xâm lấn tạng lân cận (tụy, đại tràng ngang, gan) giúp phẫu thuật viên chủ động chọn đường mổ, tiên lượng khả năng cắt bỏ khối u và phạm vi nạo vét hạch.
  • Bàn luận về các nguyên nhân gây sai số của CLVT: Hiện tượng giả dày thành do dạ dày không đủ căng, khó khăn trong phân biệt phản ứng viêm mỡ quanh u với tế bào ung thư xâm lấn thực sự, cũng như thách thức phân biệt hạch viêm phản ứng với hạch di căn vi thể.
  • Bàn luận về tính an toàn và hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật triệt căn (phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi, nạo vét hạch D2, kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa), kiểm soát biến chứng sớm chu phẫu và các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý thuyết và khoa học

  • Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính đa dãy của ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày tại Việt Nam.
  • Xác lập bộ số liệu đối chiếu có độ tin cậy cao giữa hình ảnh cắt lớp vi tính trước mổ với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh sau mổ trên các tiêu chí: mức độ xâm lấn thành (T), di căn hạch vùng (N) và giai đoạn bệnh tổng thể (TNM).
  • Làm rõ giá trị và các giới hạn kỹ thuật của CLVT trong việc phân độ giai đoạn trước mổ, đặc biệt là sự khác biệt giữa tổn thương giai đoạn T1-T2 và T3-T4.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Chuẩn hóa việc áp dụng quy trình chụp CLVT đa dãy đầu dò (uống nước làm căng dạ dày, tái tạo đa mặt phẳng đứng ngang/đứng dọc/3D) như một bước bắt buộc trước phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày.
  • Giúp phẫu thuật viên tiêu hóa định hướng chính xác chiến lược can thiệp: lựa chọn phương thức phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi), xác định ranh giới diện cắt trên - dưới đảm bảo an toàn ung thư học, hoạch định phạm vi nạo vét hạch D2 triệt để và dự phòng các tai biến liên quan đến tổn thương tụy, mạch máu.
  • Cung cấp bằng chứng thực tiễn về kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư 1/3 dưới dạ dày, tỷ lệ biến chứng chu phẫu ở mức kiểm soát an toàn và dữ liệu thời gian sống thêm 5 năm theo Kaplan-Meier làm cơ sở tư vấn tiên lượng cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Cắt lớp vi tính vẫn tồn tại tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả trong đánh giá hạch di căn do chỉ dựa trên tiêu chuẩn kích thước (trục ngắn hạch), chưa phân biệt được triệt để giữa hạch phì đại do viêm phản ứng và hạch kích thước nhỏ chứa di căn vi thể.
    • Hạn chế trong phát hiện các tổn thương di căn phúc mạc giai đoạn rất sớm (các nốt gieo rắc < 5 mm) khi ổ bụng chưa xuất hiện dịch cổ trướng.
    • Ở những bệnh nhân thể trạng suy kiệt, lớp mỡ quanh dạ dày mỏng làm giảm độ tương phản hình ảnh trong việc đánh giá mức độ thâm nhiễm thanh mạc.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Ứng dụng các thế hệ máy cắt lớp vi tính hiện đại hơn (64, 128, 256 dãy đầu dò hoặc CT hai mức năng lượng - Dual Energy CT) kết hợp dựng hình nội soi ảo và phần mềm định lượng tưới máu khối u.
    • Kết hợp CLVT với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bổ trợ như siêu âm nội soi (EUS), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc PET-CT nhằm tối ưu hóa độ chính xác phân giai đoạn N và M trước mổ.
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi thời gian sống thêm sau các phác đồ điều trị đa mô thức (phẫu thuật kết hợp hóa chất tân bổ trợ và bổ trợ).

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ Ngoại khoa Tiêu hóa và Phẫu thuật Ung bướu: Luận án là tài liệu tham khảo thực tiễn trong việc đọc, phân tích hình ảnh CLVT trước mổ để lập kế hoạch phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày và nạo vét hạch D2 đúng quy chuẩn giải phẫu.
  • Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp các tiêu chuẩn đo lường, dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của ung thư dạ dày trên CLVT (độ dày thành ≥ 10 mm, tỷ trọng HU, ngấm thuốc, thâm nhiễm mỡ, kích thước trục ngắn hạch lympho) giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Luận án là tài liệu học thuật có cấu trúc mẫu mực về phương pháp nghiên cứu ngoại khoa kết hợp chẩn đoán hình ảnh, cung cấp hệ thống phân loại giải phẫu bệnh (JGCA, UICC/AJCC, Bormann, Lauren, WHO) và phương pháp xử lý số liệu sống thêm Kaplan-Meier.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn kích thước nào trên CLVT để xác định hạch bệnh lý nghi ngờ di căn?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn của hạch lympho: hạch được coi là bất thường/nghi ngờ di căn khi đường kính trục ngắn > 6 mm đối với các nhóm hạch nằm sát quanh dạ dày và > 8 mm đối với các nhóm hạch nằm ở xa hoặc các vị trí khác trong ổ bụng.

2. Vì sao cắt lớp vi tính còn gặp khó khăn trong việc phát hiện di căn phúc mạc giai đoạn sớm?

CLVT bị hạn chế do ở giai đoạn sớm, tổn thương di căn phúc mạc chỉ là những nốt sần nhỏ gieo rắc có kích thước < 5 mm trên bề mặt lá phúc mạc hoặc mạc nối và chưa kèm theo dịch ổ bụng. Những tổn thương kích thước này nằm dưới ngưỡng phân giải tối ưu của các lát cắt thông thường, phần lớn chỉ phát hiện được trực tiếp trong quá trình phẫu thuật mở bụng thăm dò.

3. Quy chuẩn nạo vét hạch D2 trong ung thư 1/3 dưới dạ dày theo JGCA bao gồm những nhóm hạch nào?

Theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), nạo vét hạch D2 đối với ung thư 1/3 dưới dạ dày bao gồm toàn bộ các nhóm hạch thuộc chặng D1 (các nhóm 3, 4, 5, 6) cộng thêm các nhóm hạch chặng D2 gồm: nhóm 1 (bên phải tâm vị), nhóm 7 (dọc động mạch vị trái), nhóm 8a (dọc bờ trên động mạch gan chung), nhóm 9 (quanh động mạch thân tạng), nhóm 11p (dọc phần gần động mạch lách) và nhóm 12a (dọc động mạch gan trong dây chằng gan - tá tràng).

4. Bốn thể phân loại đại thể của Bormann được phân chia như thế nào trong ung thư dạ dày?

Hệ thống Bormann phân chia tổn thương đại thể ung thư dạ dày thành 4 thể:

  • Thể 1 (Thể sùi): Khối u lồi vào lòng dạ dày, ranh giới rõ, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu.
  • Thể 2 (Thể loét): Tổn thương loét sâu vào thành dạ dày, đáy nhẵn, bờ ổ loét gồ cao và có ranh giới rõ.
  • Thể 3 (Thể loét xâm lấn): Bờ ổ loét không có giới hạn rõ ràng, thâm nhiễm tổ chức xung quanh, đáy xâm lấn làm thành dạ dày rắn chắc.
  • Thể 4 (Thể thâm nhiễm): Tổn thương không có ranh giới rõ ràng, niêm mạc thô cứng lan rộng, dạ dày co rút lại thành hình ống cứng ở giai đoạn muộn.

5. Bệnh nhân cần chuẩn bị những gì trước khi chụp cắt lớp vi tính dạ dày theo quy trình của nghiên cứu?

Bệnh nhân cần nhịn ăn hoàn toàn tối thiểu 6 giờ trước khi chụp và được hướng dẫn uống nước lọc vừa đủ trước khi vào phòng chụp nhằm làm căng giãn tối đa các nếp niêm mạc thành dạ dày. Việc làm căng dạ dày bằng nước là điều kiện bắt buộc giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phân biệt rõ độ dày bệnh lý của thành dạ dày với các nếp gấp sinh lý bình thường.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Heng Lihong là công trình nghiên cứu ngoại khoa tiêu hóa chuyên sâu về ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày. Tác phẩm đã chứng minh rõ giá trị của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong việc đánh giá mức độ dày thành, tính chất ngấm thuốc, độ xâm lấn (T) và di căn hạch/tạng (N, M) trước mổ so với kết quả giải phẫu bệnh. Đồng thời, nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật triệt căn nạo vét hạch D2, cung cấp các dẫn liệu sống thêm 5 năm toàn bộ theo Kaplan-Meier có giá trị thực tiễn cao cho công tác chẩn đoán, điều trị và tiên lượng ung thư dạ dày tại Việt Nam.