Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật da điều trị sỏi đường mật chính

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật da trong điều trị sỏi đường mật chính.

• Tác giả: Lê Văn Lợi
• Người hướng dẫn: PGS. Triệu Triều Dương
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan

Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh từ 3,32% đến 6,11% dân số. Bệnh lý này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Đặc biệt, sỏi đường mật trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 18% đến 55%. Việc chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật gặp nhiều khó khăn do sự phức tạp của bệnh lý này. Các phương pháp điều trị hiện có đều nhằm mục tiêu lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông đường dẫn mật, đồng thời hạn chế tình trạng sót sỏi và tái phát. Trong những năm gần đây, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) đã được áp dụng rộng rãi. Trong đó, cộng hưởng từ được ưa chuộng nhờ vào độ chính xác cao trong việc xác định vị trí và số lượng sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam vẫn còn hạn chế.

1.1. Giải phẫu gan và đường mật

Giải phẫu gan và đường mật rất quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế hình thành sỏi. Gan được chia thành nhiều thuỳ, trong đó có thuỳ phải và thuỳ trái, được phân chia theo các mốc giải phẫu như tĩnh mạch cửa và đường mật. Đường mật trong gan bao gồm các ống dẫn mật nhỏ, dẫn dịch mật từ gan ra ống mật chủ. Sự biến đổi giải phẫu của đường mật có thể ảnh hưởng đến việc hình thành sỏi. Các nghiên cứu cho thấy có nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

1.2. Phương pháp chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT và cộng hưởng từ đã được áp dụng để xác định vị trí và số lượng sỏi. Cộng hưởng từ được đánh giá cao nhờ vào khả năng cung cấp hình ảnh rõ nét và độ chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật. Nghiên cứu cho thấy rằng cộng hưởng từ có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam.

II. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cộng hưởng từ có giá trị cao trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính. Kết quả cho thấy cộng hưởng từ có thể xác định chính xác vị trí và số lượng sỏi, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cũng cho thấy tỷ lệ thành công cao. Việc áp dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán đã giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các số liệu thu thập từ nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật đạt mức cao, điều này khẳng định giá trị của phương pháp này trong điều trị sỏi đường mật.

2.1. Giá trị của cộng hưởng từ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính. Các kết quả cho thấy rằng cộng hưởng từ có thể phát hiện được các sỏi nhỏ mà các phương pháp khác không thể làm được. Điều này rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Hơn nữa, cộng hưởng từ cũng giúp đánh giá tình trạng đường mật, từ đó đưa ra các quyết định điều trị chính xác hơn.

2.2. Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cho thấy tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp lấy sỏi hiệu quả mà còn giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian hồi phục của bệnh nhân cũng được rút ngắn, giúp họ nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường. Các số liệu thống kê cho thấy rằng tỷ lệ tái phát sỏi sau phẫu thuật là rất thấp, điều này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp điều trị này.

III. Bàn luận

Việc nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da trong điều trị sỏi đường mật chính là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu không chỉ cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị mà còn mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam. Hơn nữa, việc áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

3.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa thực tiễn lớn trong việc cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật. Việc áp dụng cộng hưởng từ giúp bác sĩ có cái nhìn rõ hơn về tình trạng bệnh lý, từ đó đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Điều này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc áp dụng phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cũng giúp giảm thiểu thời gian nằm viện và hồi phục cho bệnh nhân.

3.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc so sánh hiệu quả của cộng hưởng từ với các phương pháp chẩn đoán khác, cũng như đánh giá lâu dài về kết quả điều trị sau phẫu thuật. Điều này sẽ giúp cung cấp thêm thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu gan và đường mật 1. Phân chia thuỳ gan Có nhiều cách phân chia thuỳ gan, nhưng đều dựa vào các mốc giải phẫu là tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và đường mật. Chúng tôi xin giới thiệu cách phân chia của Tôn Thất Tùng, cơ sở là sự kết hợp quan điểm của các tác giả Anh - Mỹ với các tác giả Pháp, điển hình là Couinaud[13].

Theo quan điểm của Tôn Thất Tùng [14], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải, nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8.

Như vậy, về nội dung Tôn Thất Tùng phân chia 2 nửa gan, 6 hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính.

Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thuỳ bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thuỳ (HPT) 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Như vậy, Tôn Thất Tùng đã chấp nhận phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thuỳ (phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa, phân thuỳ bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thuỳ lưng. Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia tương đương của Couinaud nhưng đổi các phân thuỳ thành các hạ phân thuỳ.

Phân chia phân thùy gan của Tôn Thất Tùng (Nguồn: Tôn Thất Tùng [14]) 1. Giải phẫu đường mật 1. Đường dẫn mật trong gan Dịch mật tiết ra từ các tế bào gan được đổ vào các vi quản mật, nhiều vi quản mật hợp thành ống trung gian Hering, 3 - 4 ống Hering hợp thành ống quanh tiểu thùy, nhiều ống quanh tiểu thùy hợp thành ống gian tiểu thùy nằm trong khoang gian tiểu thùy. Các ống gian tiểu thùy đổ về các ống mật lớn ở mức hạ phân thuỳ rồi hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) để cuối cùng đổ vào ống gan chung (OGC).

5 Mật của gan phải và trái lần lượt được dẫn vào OGP và OGT. Trong khi mật của thùy đuôi thì được dẫn bởi một số ống dẫn vào cả OGP và OGT [1]. Sơ đồ đường mật (Nguồn: Nguyễn Đình Hối [1]) * Đường mật trong gan phải (ĐMTGP) Mỗi hạ phân thuỳ có từ 2 đến 3 nhánh chính hợp lại, 2 ống hạ phân thuỳ hợp lại thành một ống phân thùy. Ống gan phân thuỳ trước và phân thuỳ sau hợp thành OGP.

OGP đi xuống dưới và sang trái gặp OGT để hợp thành ống gan chung. OGP thường ngắn dưới 1cm và nhiều khi không có OGP mà thay bằng hai ống của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Đường mật phân thuỳ sau: các nhánh ống mật của các HPT 6 và 7 hợp lại thành ống phân thuỳ sau (PTS) đổ vào ống phân thuỳ trước (PTT) theo hướng gần như thẳng góc với ống này để hợp thành OGP. Đường đi của ống PTS ở vùng gần rốn gan có hình vòng cung lồi lên trên như một cái móc do phải vòng qua trên tĩnh mạch cửa phải để nối vào sườn trái của ống PTT gọi là quai hay móc Hjortsjo.

Theo Tôn Thất Tùng hình ảnh này gặp trong 85% trường hợp. Đường mật phân thuỳ trước: các nhánh ống mật của HPT 5 và 8 hợp thành ống PTT theo hướng thẳng góc với mặt phẳng của mặt dưới gan nối tiếp theo cùng hướng vào OGP [1]. 6 * Đường mật trong gan trái (ĐMTGT) Ở gan trái, mỗi HPT cũng có 2 hoặc 3 nhánh chính hợp thành một ống HPT. Gan trái gồm hai phân thùy bên và một giữa.

Phân thùy bên gồm HPT 2 và 3 hợp thành. OGT dài hơn nhiều và nhỏ hơn OGP. Đường mật phân thùy bên: sau khi nhận các nhánh phụ, ống HPT 2 tạo thành một nhánh chính chạy sang phải hơi ra trước theo hướng gần vuông góc với OGC, nối tiếp theo cùng hướng vào OGT ở cực sau của ngách Rex (xoang cửa rốn theo Tôn Thất Tùng). Ống HPT 3 tiếp nhận các nhánh ở vùng cực trước dưới phân thùy bên đi sang phải lên trên đến ngách Rex thì quặt ngược ra sau đi trong ngách Rex để hợp vào theo hướng gần thẳng góc với HPT 2.

Đường mật phân thùy giữa: phân thùy giữa chỉ gồm HPT 4. Ống HPT 4 nhận 2 - 3 nhánh nhỏ rồi đổ vào OGT từ phía trên phải ở gần hợp lưu ống HPT 2 và 3. Đường mật thùy đuôi Spiegel: Thường có 2-3 nhánh ống mật của phân thuỳ đuôi đi riêng rẽ, theo hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉ đổ vào ống gan phải hay trái (25%). Rất khó phát hiện các nhánh này trên X - quang đường mật (XQĐM) nếu nó không giãn.

Những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan. Nhiều tác giả đưa ra các định dạng khác nhau: Healey và Schoroy 1953 [15], Couinaud – 1957 [13], Tôn Thất Tùng – 1984 [14]. * Phân loại theo Tôn Thất Tùng: Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốn gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau, các ống hạ phân thuỳ 2,3 và 4.3 dưới đây: 7 Hình 1. Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan (Nguồn: vẽ phỏng theo Tôn Thất Tùng của Đặng Tâm[16]) ptT: phân thuỳ trước, ptS:phân thuỳ sau, og(T) ống gan trái.

1- Kiểu thông thường, 2 - chia ba, 3 - ống phân thuỳ sau sang trái (19%), 4 - Ống gan phân thuỳ sau đổ thấp vào ống gan chung (3%), 5 - Ống gan hạ phân thuỳ 3 đổ sang phải vào ống phân thuỳ trước (1%), 6 - ống hạ phân thuỳ 3 và 4 hợp thành thân chung rồi đổ vào ống phân thuỳ sau (1%). * Phân loại theo Couinaud Theo Couinaud ống gan trái ít có biến đổi, ngược lại ống gan phải thường có những biến đổi trên 43%, còn theo Tôn Thất Tùng là trên 55%. Có khi ba đường mật (ống PTS, ống PTT, ống gan trái (OGT)) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud là 12% [13] và Tôn Thất Tùng là 13% [17]). Một trong hai ống gan PTT và PTS đổ vào ống gan trái hoặc đổ vào ống gan chung, ống cổ túi mật hoặc hiếm gặp hơn là đổ vào túi mật.

Biến đổi giải phẫu đường mật theo Couinaud (Nguồn: Blumgart.L H và cộng sự [18]) A: Giải phẫu bình thường, B: Hội lưu ba ống gan, C: Ống PTS (rp) hoặc ống PTT (ra) đổ thấp vào ống gan chung, D: Ống PTS hoặc ống PTT đổ vào ống gan trái (lh), E: Không có hội lưu các ống gan, F: Không có ống gan phải và ống PTS đổ vào ống cổ túi mật, ống PTT đổ vào ống gan trái. Đường mật ngoài gan * Ống mật chủ, ống gan chung (gọi là đường mật chính ngoài gan - ĐMCNG) Hai ống gan phải và trái đi từ trong gan ra, nằm ngang ở trước các cuống mạch rồi hợp lưu ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa, theo một góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 4cm. Khi tới bờ trên tá tràng thì hợp lưu với ống túi mật để thành ống mật chủ.

9 Ống mật chủ tiếp tục chạy xuống, ra phía sau tá tràng và tuỵ, đổ vào đoạn 2 tá tràng tại vị trí của núm ruột lớn. Độ dài của ống mật chủ khoảng 6cm, đường kính khoảng 6mm. Chỗ rộng nhất ở phía trên tá tràng, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater có đường kính khoảng 3mm. Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ, đoạn trong thành tá tràng.

75% các trường hợp ống mật chủ - ống tuỵ chính hợp chung rồi mới đổ vào tá tràng, 25% hai ống này đi riêng biệt. Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tuỵ chính (Wirsung) cùng với thành tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater đổ vào núm ruột lớn. Cũng có khi không có bóng Vater, núm ruột lớn nằm ở mặt sau trái đoạn 2 tá tràng, cũng có thể ở đoạn 3 hoặc đoạn 4. Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ống tuỵ chính.

Cơ có phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho ống tuỵ và phần chung cả cho đường dẫn mật - tuỵ * Túi mật, ống túi mật: - Túi mật: nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên một diện khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dưới túi mật. Một số trường hợp phần dính vào gan của túi mật rất hẹp, phúc mạc gần như bao quanh hết thành túi mật để tạo nên một mạc treo túi mật, vì vậy túi mật có thể bị xoắn. Kích thước túi mật: dài khoảng 8cm, chiều ngang lớn nhất 3cm, dung tích 30 - 90ml. Túi mật được chia làm 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.

- Ống túi mật: là ống dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4mm, rộng khoảng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới và hơi ra sau, đoạn cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm. Mặt trong ống túi mật có các nếp van niêm mạc hình xoắn ốc Heister.