Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật da điều trị sỏi đường mật chính

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật da trong điều trị sỏi đường mật chính.

• Tác giả: Lê Văn Lợi
• Người hướng dẫn: PGS. Triệu Triều Dương
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu gan và đường mật
• 1.1.1. Phân chia thuỳ gan
• 1.1.2. Giải phẫu đường mật
• 1.2. Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật
• 1.2.1. Siêu âm nội soi
• 1.2.2. X - quang đường mật
• 1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.2.4. Chụp cộng hưởng từ đường mật
• 1.3. Điều trị sỏi đường mật
• 1.3.1. Các phương pháp ít xâm lấn
• 1.4. Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính
• 1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ
• 2.2.3. Quy trình kỹ thuật
• 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.3. Tiền sử phẫu thuật
• 3.1.4. Bệnh lý kết hợp
• 3.1.5. Kích thước đường mật
• 3.1.6. Đặc điểm sỏi đường mật
• 3.2. GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
• 3.2.1. Vị trí sỏi
• 3.2.1.1. Vị trí sỏi đường mật chính ngoài gan
• 3.2.1.2. Vị trí sỏi đường mật trong gan phải
• 3.2.1.3. Vị trí sỏi đường mật trong gan trái
• 3.2.2. Số lượng sỏi
• 3.2.3. Đánh giá đường mật
• 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ỐNG NỐI MẬT - DA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
• 3.3.1. Kết quả trong mổ
• 3.3.2. Kết quả sớm
• 3.3.3. Kết quả tái khám sau mổ
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Tiền sử phẫu thuật
• 4.1.4. Bệnh lý kết hợp
• 4.1.5. Kích thước đường mật
• 4.1.6. Vị trí sỏi
• 4.1.7. Kích thước, số lượng
• 4.2. GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
• 4.2.1. Vị trí sỏi
• 4.2.1.1. Vị trí sỏi đường mật chính ngoài gan
• 4.2.1.2. Vị trí sỏi đường mật trong gan phải
• 4.2.1.3. Vị trí sỏi đường mật trong gan trái
• 4.2.2. Số lượng sỏi đường mật
• 4.2.3. Đánh giá đường mật
• 4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ỐNG NỐI MẬT - DA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
• 4.3.1. Kết quả trong mổ
• 4.3.2. Kết quả sớm
• 4.3.3. Kết quả tái khám sau mổ
• 4.3.4. Kết quả điều trị chung

Tóm tắt

I. Tổng quan

Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh từ 3,32% đến 6,11% dân số. Bệnh lý này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Đặc biệt, sỏi đường mật trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 18% đến 55%. Việc chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật gặp nhiều khó khăn do sự phức tạp của bệnh lý này. Các phương pháp điều trị hiện có đều nhằm mục tiêu lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông đường dẫn mật, đồng thời hạn chế tình trạng sót sỏi và tái phát. Trong những năm gần đây, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) đã được áp dụng rộng rãi. Trong đó, cộng hưởng từ được ưa chuộng nhờ vào độ chính xác cao trong việc xác định vị trí và số lượng sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam vẫn còn hạn chế.

1.1. Giải phẫu gan và đường mật

Giải phẫu gan và đường mật rất quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế hình thành sỏi. Gan được chia thành nhiều thuỳ, trong đó có thuỳ phải và thuỳ trái, được phân chia theo các mốc giải phẫu như tĩnh mạch cửa và đường mật. Đường mật trong gan bao gồm các ống dẫn mật nhỏ, dẫn dịch mật từ gan ra ống mật chủ. Sự biến đổi giải phẫu của đường mật có thể ảnh hưởng đến việc hình thành sỏi. Các nghiên cứu cho thấy có nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

1.2. Phương pháp chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT và cộng hưởng từ đã được áp dụng để xác định vị trí và số lượng sỏi. Cộng hưởng từ được đánh giá cao nhờ vào khả năng cung cấp hình ảnh rõ nét và độ chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật. Nghiên cứu cho thấy rằng cộng hưởng từ có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam.

II. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cộng hưởng từ có giá trị cao trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính. Kết quả cho thấy cộng hưởng từ có thể xác định chính xác vị trí và số lượng sỏi, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cũng cho thấy tỷ lệ thành công cao. Việc áp dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán đã giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các số liệu thu thập từ nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật đạt mức cao, điều này khẳng định giá trị của phương pháp này trong điều trị sỏi đường mật.

2.1. Giá trị của cộng hưởng từ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán sỏi đường mật chính. Các kết quả cho thấy rằng cộng hưởng từ có thể phát hiện được các sỏi nhỏ mà các phương pháp khác không thể làm được. Điều này rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Hơn nữa, cộng hưởng từ cũng giúp đánh giá tình trạng đường mật, từ đó đưa ra các quyết định điều trị chính xác hơn.

2.2. Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cho thấy tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp lấy sỏi hiệu quả mà còn giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian hồi phục của bệnh nhân cũng được rút ngắn, giúp họ nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường. Các số liệu thống kê cho thấy rằng tỷ lệ tái phát sỏi sau phẫu thuật là rất thấp, điều này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp điều trị này.

III. Bàn luận

Việc nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da trong điều trị sỏi đường mật chính là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu không chỉ cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị mà còn mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam. Hơn nữa, việc áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

3.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa thực tiễn lớn trong việc cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật. Việc áp dụng cộng hưởng từ giúp bác sĩ có cái nhìn rõ hơn về tình trạng bệnh lý, từ đó đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Điều này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc áp dụng phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da cũng giúp giảm thiểu thời gian nằm viện và hồi phục cho bệnh nhân.

3.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Việt Nam. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc so sánh hiệu quả của cộng hưởng từ với các phương pháp chẩn đoán khác, cũng như đánh giá lâu dài về kết quả điều trị sau phẫu thuật. Điều này sẽ giúp cung cấp thêm thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa phổ biến tại Việt Nam với tỷ lệ mắc chiếm khoảng 3,32% đến 6,11% dân số. Khác với các nước Âu - Mỹ nơi sỏi túi mật chiếm ưu thế và sỏi ống mật chủ phần lớn là thứ phát do sỏi từ túi mật rơi xuống, tại Việt Nam và các nước nhiệt đới, sỏi đường mật nguyên phát chiếm tỷ lệ cao. Đặc biệt, sỏi đường mật trong gan chiếm từ 18% đến 55%, gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán, điều trị cũng như nguy cơ tái phát cao. Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật vẫn chưa được xác định đầy đủ, dẫn đến việc chưa có biện pháp điều trị triệt để nhằm loại bỏ hoàn toàn căn nguyên gây bệnh.

Mục tiêu điều trị sỏi đường mật tập trung vào việc lấy sạch sỏi, phục hồi lưu thông đường dẫn mật, hạn chế sót sỏi, dự phòng tái phát và xử trí các biến chứng. Để thực hiện hiệu quả, việc chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng sỏi và hình thái bất thường của cây đường mật đóng vai trò quyết định. Trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (CHT) đường mật là phương pháp không xâm lấn, không dùng thuốc cản quang và có khả năng dựng hình cây đường mật không gian ba chiều. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá có hệ thống về đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của CHT đối với sỏi đường mật chính tại Việt Nam vẫn còn hạn chế.

Bên cạnh đó, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) kết hợp với nội soi đường mật (NSĐM) để lấy sỏi đã phát triển mạnh mẽ. Mặc dù vậy, kỹ thuật này tồn tại một số hạn chế kỹ thuật:

• Khó khăn trong điều khiển ống nội soi mềm qua khoảng trống từ thành bụng vào ống mật chủ khi ổ bụng đang bơm hơi.
• Áp lực dòng nước tưới rửa làm giãn đường mật bị suy giảm do dịch mật và nước thoát ra ngoài qua lỗ mở ống mật chủ.
• Nguy cơ rơi sỏi và tràn dịch rửa vào khoang phúc mạc buộc phẫu thuật viên phải hút liên tục, làm kéo dài thời gian can thiệp, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng và hình thành áp xe tồn dư sau mổ.

Để khắc phục những nhược điểm trên, giải pháp sử dụng ống nối mật - da đã được nghiên cứu và ứng dụng nhằm tạo đường dẫn kín phục vụ nội soi tán sỏi. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Văn Lợi với đề tài "Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ, phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính" được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật chính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da trong điều trị sỏi đường mật chính.

• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hoá (Mã số: 62720125).
• Cơ sở đào tạo: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
• Người hướng dẫn khoa học: PGS. Triệu Triều Dương, TS. Lê Nguyên Khôi.
• Năm hoàn thành: 2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật

Trên thế giới, chụp cộng hưởng từ mật tụy đã được xác định là công cụ chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong đánh giá sỏi đường mật:

• Chan và cộng sự (1996) báo cáo độ nhạy của CHT đạt 95%, độ đặc hiệu 85%, giá trị dự báo dương tính (PPV) 82%, giá trị dự báo âm tính (NPV) 96%.
• Soto J.A. và cộng sự (2000) ghi nhận độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, PPV 96%, NPV 100%.
• Verghese và cộng sự (2000) công bố độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 90%.
• Laokpessi A. và cộng sự (2001) nhận định CHT có giá trị tương đương nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), độ đặc hiệu cao hơn chụp đường mật trong mổ, dù còn hạn chế với sỏi nhỏ dưới 3 mm hoặc kèm viêm đường mật cấp.
• Aubé C. và cộng sự (2005) so sánh CHT với siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân theo dõi sỏi ống mật chủ, kết luận hai phương pháp có độ chính xác tương đương nhưng CHT ưu việt hơn nhờ tính chất không xâm lấn.
• Kondo và cộng sự (2005) khuyến nghị CHT là lựa chọn hàng đầu so với cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm nội soi do không gây nhiễm xạ và không xâm lấn.
• Kim Y.K. và cộng sự (2006) báo cáo độ nhạy đạt 97,8% và độ đặc hiệu dao động từ 90% đến 100%.
• Diego Ledro-Cano (2007) tiến hành phân tích gộp (meta-analysis) và chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa CHT và siêu âm nội soi khi lấy chuẩn là NSMTND hoặc chụp đường mật trong mổ.
• Lee S.L. và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 78 bệnh nhân, chỉ ra độ nhạy của CHT trong phát hiện sỏi đường mật chính có viêm đường mật đạt 93,3% so với 66,7% của CLVT ($p < 0,008$), độ chính xác tổng thể trong phát hiện sỏi túi mật là 85,9% so với 74% của CLVT ($p < 0,041$).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng khẳng định vị trí của CHT trong chẩn đoán sỏi mật:

• Nguyễn Hữu Thịnh (2006) khảo sát 52 bệnh nhân sỏi trong gan, ghi nhận độ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 89,7%; 75% trường hợp chẩn đoán sai liên quan đến tiền sử can thiệp đường mật ($p < 0,01$).
• Phùng Tấn Cường (2006) nghiên cứu 72 bệnh nhân sỏi trong gan, đạt độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 90,9%.
• Nguyễn Việt Thành (2009) đánh giá 98 bệnh nhân, ghi nhận độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86,3%, độ chính xác 96,9%, PPV 96,2%, NPV 100%.
• Phạm Hồng Liên (2011) nghiên cứu trên 56 bệnh nhân sỏi đường mật chính ngoài gan, đạt độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83,3%, độ chính xác 96,4%, PPV 98%, NPV 83,3%.
• Trần Mạnh Hùng (2012) báo cáo độ nhạy và PPV của CHT đạt 100%, xác định chính xác số lượng sỏi so với phẫu thuật đạt 100%.
• Trần Doanh Hiệu và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 26 bệnh nhân sỏi ống mật chủ, ghi nhận độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác 93,5%, PPV 96,2%, NPV 80%.

Các hướng nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính

Trên thế giới, kỹ thuật PTNS lấy sỏi đường mật chính được Stoker áp dụng từ năm 1990:

• Li M.K.W. và cộng sự (2006) thực hiện trên 174 bệnh nhân: thành công 92%, chuyển mổ mở 7%, biến chứng 20%, sót sỏi 8%, tử vong 0,6%, thời gian mổ trung bình 129 phút.
• Berthou và cộng sự (2007) nghiên cứu 505 bệnh nhân: thành công 96,2%, biến chứng 6,6%, tử vong 1,1% (chủ yếu liên quan đến bệnh nhân ASA-IV hoặc suy gan trên nền xơ gan).
• Paganini và cộng sự (2007) báo cáo 334 bệnh nhân: thành công 95,6%, biến chứng 7,7%, sót sỏi 3,1%.
• Stromberg và cộng sự (2008) lấy sỏi qua ống cổ túi mật trên 115 bệnh nhân, tỷ lệ thành công đạt 85%.
• Grubnik và cộng sự (2012) so sánh ngẫu nhiên giữa PTNS và mổ mở, cho thấy tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng tương đương nhưng PTNS có thời gian nằm viện ngắn hơn (4,2 ngày so với 12,6 ngày) và ít mất máu hơn.
• Ye X. và cộng sự (2013) nghiên cứu 201 trường hợp: thành công 96,5%, biến chứng 21,4%, sót sỏi 3,98%, không có tử vong.
• Lee và cộng sự (2014) khảo sát 157 bệnh nhân: thành công 96,8%, biến chứng 7,2%, sót sỏi 1,3% (hoặc 13% theo bảng tổng hợp).
• Hua và cộng sự (2016) trên 500 ca: thành công 99%, rò mật 3,4%, tử vong 0,4%.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS đường mật được triển khai từ năm 1992 (cắt túi mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy) và phát triển sang mở ống mật chủ lấy sỏi:

• Nguyễn Hoàng Bắc (2007) nghiên cứu 172 bệnh nhân: thành công 97,7%, chuyển mổ mở 2,3%, tai biến 1,2%, biến chứng 6,4%, sạch sỏi sau cùng đạt 93,5%.
• Nguyễn Khắc Đức (2010) thực hiện trên 148 bệnh nhân: thành công 86,49%, tai biến 2,75%, biến chứng 3,91% (có 2 ca áp xe dư phải mổ mở), tỷ lệ nội soi đường mật trong mổ chỉ đạt 11,72%.
• Trần Mạnh Hùng (2012) áp dụng mở ống mật chủ không dẫn lưu cho 105 trường hợp: thành công 99%, biến chứng 7,6%.
• Võ Đại Dũng (2015) nghiên cứu 43 bệnh nhân sỏi trong gan áp dụng ống nối mật - da: thành công 100%, biến chứng 4,7%, sạch sỏi ngay sau mổ đạt 30,23%, lấy được phần lớn sỏi (> 80%) đạt 48,84%, thời gian mổ trung bình 270 phút.
• Sử Quốc Khởi (2019) nghiên cứu 103 bệnh nhân: thành công 97,1%, tai biến 3,9%, sạch sỏi thì đầu 83%, còn sỏi 17%, tái phát 10%.
• Vũ Đức Thụ (2019) báo cáo 111 bệnh nhân: thành công 96,04%, biến chứng 11,21%.

Khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù PTNS kết hợp NSĐM đã trở thành phương pháp phổ biến, việc thực hiện lấy sỏi trong gan và sỏi phức tạp qua nội soi ổ bụng còn gặp trở ngại do thao tác dẫn ống soi, giảm áp lực tưới rửa và biến chứng tràn dịch/rơi sỏi vào ổ bụng gây áp xe dư. Nghiên cứu của Võ Đại Dũng bước đầu ứng dụng ống nối mật - da nhưng cỡ mẫu còn nhỏ và chưa được nghiên cứu một cách toàn diện. Do đó, luận án của Lê Văn Lợi tập trung nghiên cứu đồng bộ giá trị chẩn đoán của CHT và đánh giá hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật PTNS kết hợp tán sỏi qua ống nối mật - da.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Phân chia thùy gan: Dựa theo danh pháp Tôn Thất Tùng, kết hợp phân chia nửa gan của Couinaud và phân thùy của các tác giả Anh - Mỹ:
  • Gan được chia thành gan phải và gan trái qua khe chính (khe dọc giữa).
  • Nửa gan phải chia thành phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8) và phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7) qua khe bên phải.
  • Nửa gan trái chia thành phân thùy bên (hạ phân thùy 2, 3) và phân thùy giữa (hạ phân thùy 4) qua khe rốn.
  • Phân thùy lưng (thùy đuôi - hạ phân thùy 1).
• Giải phẫu và biến đổi đường mật:
  • Đường mật trong gan: Các vi quản mật hợp thành ống Hering, ống quanh tiểu thùy, ống gian tiểu thùy, ống hạ phân thùy, hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT). Ống phân thùy sau thường tạo thành quai hay móc Hjortsjo vòng qua tĩnh mạch cửa phải trước khi đổ vào ống phân thùy trước (chiếm 85% theo Tôn Thất Tùng).
  • Phân loại biến đổi đường mật rốn gan theo Tôn Thất Tùng (6 dạng) và theo Couinaud (các dạng A, B, C, D, E, F; biến đổi ống gan phải gặp trên 43% theo Couinaud và trên 55% theo Tôn Thất Tùng; hội lưu ba ống gan chiếm 12-13%).
  • Đường mật ngoài gan: Ống gan chung dài 3-5 cm, đường kính khoảng 4 mm; ống mật chủ dài khoảng 6 cm, đường kính khoảng 6 mm (chia làm 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy, trong thành tá tràng). 75% trường hợp ống mật chủ và ống tụy chính đổ chung vào bóng Vater.
• Phân loại hẹp đường mật:
  • Phân loại theo Nakayama F. (1982): $S_x$ (không xác định), $S_0$ (không hẹp), $S_1$ (hẹp nhẹ, đường kính > 2 mm), $S_2$ (hẹp nặng, đường kính < 2 mm).
  • Phân loại theo Lee S.K. (2001) dựa trên ống soi mềm 5,2 mm: Không hẹp (ống soi qua dễ dàng), hẹp nhẹ (ống soi qua được sau khi nong), hẹp vừa (gài được ống soi nhưng không qua được dù đã nong), hẹp nặng (chỗ hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi).
• Tiêu chuẩn viêm đường mật Tokyo Guidelines (2018):
  • Độ III (nặng): Có suy ít nhất một cơ quan (tim mạch, thần kinh, hô hấp $PaO_2/FiO_2 < 300$, thận creatinine > 2,0 mg/dl, gan INR > 1,56, rối loạn đông máu tiểu cầu < 100 G/L).
  • Độ II (vừa): Có 2 trong số các dấu hiệu (bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, sốt > 39°C, tuổi $\ge 75$, Bilirubin toàn phần $\ge 5\text{ mg/dl}$, Albumin máu $< 24,5\text{ g/l}$).
  • Độ I (nhẹ): Không có tiêu chuẩn của độ II và độ III.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có theo dõi dọc.
• Trang thiết bị và phương tiện kỹ thuật:
  • Dàn máy phẫu thuật nội soi ổ bụng.
  • Dàn máy nội soi đường mật và ống soi mềm Video CHF – V (hãng Olympus).
  • Máy tán sỏi điện thủy lực Lithontron EL27 – Compact kèm điện cực tán sỏi thủy lực.
  • Rọ lấy sỏi không đầu tip (tiêu chuẩn nong và kéo sỏi).
  • Bộ ống nối mật - da tự tạo/chuyên dụng (tạo đường nối kín trực tiếp từ lỗ mở ống mật chủ ra ngoài thành bụng).
  • Máy chụp cộng hưởng từ (CHT) chuyên dụng khảo sát đường mật.
• Quy trình kỹ thuật:
  1. Đặt trocar trên thành bụng, thăm dò ổ bụng qua nội soi.
  2. Bộc lộ ống mật chủ, mở dọc thành trước ống mật chủ.
  3. Đặt một đầu ống nối mật - da vào lòng ống mật chủ, cố định tạm thời; đầu còn lại đưa ra ngoài qua thành bụng.
  4. Đưa ống soi đường mật mềm qua lòng ống nối mật - da vào thăm dò hệ thống đường mật trong và ngoài gan.
  5. Tiến hành tán sỏi bằng máy điện thủy lực dưới dòng nước áp lực duy trì trong lòng ống dẫn kín, gắp sỏi bằng rọ lấy sỏi không đầu tip hoặc bơm rửa đẩy sỏi ra ngoài qua ống nối.
  6. Kiểm tra sạch sỏi, xử trí chít hẹp đường mật (nong bằng sỏi/bóng), đặt dẫn lưu Kehr hoặc khâu kín ống mật chủ và đặt dẫn lưu dưới gan.
• Chỉ tiêu nghiên cứu:
  • Giá trị chẩn đoán của CHT: Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác (Acc) so với phát hiện trong phẫu thuật.
  • Đặc điểm sỏi và đường mật: Vị trí sỏi (ĐMCNG, ĐMTGP, ĐMTGT), số lượng, kích thước sỏi, đường kính đường mật, tình trạng chít hẹp.
  • Chỉ tiêu phẫu thuật và hậu phẫu: Số lượng trocar, mức độ dính, thời gian mổ, thời gian nội soi lấy sỏi, tai biến trong mổ, thời gian đau, thời gian trung tiện, thời gian rút dẫn lưu, ngày nằm viện, biến chứng sớm (rò mật, chảy máu, nhiễm trùng), tỷ lệ sạch sỏi thì đầu và tỷ lệ tái phát khi tái khám.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành, so sánh tỷ lệ bằng kiểm định chuẩn ($p < 0,05$). Đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận, giải phẫu, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật:

• Giải phẫu gan và đường mật: Phân tích chi tiết hệ thống phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (2 nửa gan, 5 phân thùy, 8 hạ phân thùy) và Couinaud; giải phẫu đường mật trong gan phải, gan trái và đường mật chính ngoài gan; mô tả 6 dạng biến đổi giải phẫu rốn gan của Tôn Thất Tùng và các biến đổi đường mật theo Couinaud (dạng A đến F).
• Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán:
  • Siêu âm: Phương tiện sàng lọc đầu tay. Theo Nguyễn Việt Thành, siêu âm chẩn đoán sỏi ống mật chủ đạt Se 53,3%, Sp 89,8%, Acc 71,1%; sỏi trong gan đạt Se 82,3%, Sp 83,3%, Acc 82,8%. Nhược điểm là phụ thuộc khí đường tiêu hóa và thành bụng dày.
  • Siêu âm nội soi: Đánh giá tốt tổn thương vùng bóng Vater và đoạn thấp ống mật chủ nhưng mang tính xâm lấn.
  • X-quang đường mật: Bao gồm chụp qua da, chụp ngược dòng qua nội soi, chụp trong mổ và chụp sau mổ qua ống Kehr.
  • Cắt lớp vi tính (CLVT): Khả năng phát hiện phụ thuộc kích thước và độ cản quang của sỏi (sỏi $\le 5\text{ mm}$ phát hiện 67%, $\ge 5\text{ mm}$ phát hiện 96% theo Kim C.W.). Theo Nguyễn Việt Thành, CLVT chẩn đoán sỏi ống mật chủ có Se 73,3%, Sp 98,1%, Acc 85,5%; sỏi trong gan có Se 86,2%, Sp 91%, Acc 88,5%. Hạn chế lớn là khó nhận diện sỏi có mật độ canxi thấp.
  • Chụp cộng hưởng từ đường mật (CHT): Tái hiện cây đường mật 3 chiều, không xâm lấn, không cần thuốc cản quang, đánh giá chính xác vị trí, kích thước, số lượng sỏi và mức độ hẹp đường mật.
• Điều trị sỏi đường mật:
  • Phân loại và xử trí viêm đường mật cấp tính theo Hướng dẫn Tokyo 2018 (Độ I, II, III).
  • Các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn: Nội soi mật tụy ngược dòng (cắt cơ Oddi, nong bóng, đặt stent, dẫn lưu mũi - mật); Dẫn lưu và lấy sỏi qua da (XGQD); Nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr (khởi xướng bởi Yamakawa 1974); Phẫu thuật nối mật - ruột đặt đầu ruột dưới da (Fang K. và Chou T.C. 1977); Nối mật - da bằng quai ruột biệt lập (Lê Nguyên Khôi 2015); Nối mật - da bằng túi mật (Tian F.Z. 1994-2003, Võ Văn Hùng 2014).
  • Phẫu thuật kinh điển: Mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr, nối mật - ruột (nối OMC - tá tràng theo phẫu thuật Sasse, Floercken, Rodney-Smith; nối OMC - hỗng tràng quai Roux-en-Y), cắt gan theo chỉ định.
  • Phẫu thuật nội soi lấy sỏi: Lịch sử từ Mouret (1987), Stoker (1990) đến các nghiên cứu hiện đại; phân tích chi tiết ưu điểm và trở ngại kỹ thuật khi kết hợp NSĐM trong PTNS.

Bảng tổng hợp 1: Giá trị của CHT chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các tác giả trên thế giới

Tác giả	Năm công bố	Độ nhạy - Se (%)	Độ đặc hiệu - Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)
Chan [51]	1996	95,0	85,0	82,0	96,0
Soto J.A. [50]	2000	100,0	96,0	96,0	100,0
Verghese [49]	2000	91,0	90,0	-	-
Laokpessi A. [43]	2001	93,0	100,0	-	-
Kim Y.K. [48]	2006	97,8	90,0 - 100,0	-	-
Lee S.L. [47]	2017	93,3	100,0	-	-

Bảng tổng hợp 2: Giá trị của CHT chẩn đoán sỏi đường mật theo các tác giả Việt Nam

Tác giả	Năm công bố	Độ nhạy - Se (%)	Độ đặc hiệu - Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)
Nguyễn Hữu Thịnh [52]	2006	92,5	89,7	-	-
Phùng Tấn Cường [53]	2006	97,0	90,9	-	-
Nguyễn Việt Thành [23]	2009	100,0	86,3	96,2	100,0
Phạm Hồng Liên [8]	2011	98,0	83,3	98,0	83,3
Trần Doanh Hiệu [55]	2016	96,2	80,0	96,2	80,0

Bảng tổng hợp 3: Kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật chính của các tác giả trên thế giới

Tác giả	Năm	Số BN	Thành công (%)	Biến chứng (%)	Sót sỏi (%)	Tử vong (%)
Li M.K.W. [59]	2006	174	92,0	20,0	8,0	0,6
Berthou [60]	2007	505	96,2	6,6	-	1,1
Paganini [61]	2007	334	95,6	7,7	3,1	-
Stromberg [62]	2008	115	85,0	-	-	-
Grubnik [64]	2012	138	-	6,5	5,8	-
Ye X. [58]	2013	201	96,5	21,4	3,98	0,0
Lee [57]	2014	157	96,8	7,2	13,0	-
Hua [66]	2016	500	99,0	3,4	-	0,4

Bảng tổng hợp 4: Kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật chính của các tác giả Việt Nam

Tác giả	Số BN	Chỉ định	Phương pháp	Tỷ lệ NSĐM (%)	Thành công (%)	Biến chứng (%)
Nguyễn Hoàng Bắc (2007)	172	Trong, ngoài gan; Mổ lần đầu, tái phát	Mở OMC / OTM	98,21	97,70	6,40
Nguyễn Khắc Đức (2010)	148	Trong, ngoài gan; Mổ lần đầu, tái phát	Mở OMC	11,72	86,49	3,90
Trần Mạnh Hùng (2012)	105	Ngoài gan; Mổ lần đầu	Mở OMC	-	99,00	7,60
Võ Đại Dũng (2015)	43	Trong gan; Mổ lần đầu, tái phát	Mở OMC (ống nối mật-da)	100,00	100,00	4,70
Sử Quốc Khởi (2019)	103	Trong, ngoài gan; Mổ lần đầu, tái phát	Mở OMC	100,00	97,10	3,90
Vũ Đức Thụ (2019)	111	Trong, ngoài gan; Mổ lần đầu, tái phát	Mở OMC	100,00	96,04	11,21

---

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy chuẩn thực nghiệm lâm sàng:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật chính, có chỉ định phẫu thuật và chụp CHT trước mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có sỏi đường mật chính (ngoài gan, trong gan hoặc phối hợp), có đầy đủ hồ sơ bệnh án, hình ảnh CHT trước mổ, được thực hiện PTNS kết hợp NSĐM tán sỏi qua ống nối mật - da.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi (bệnh lý tim mạch hô hấp nặng, rối loạn đông máu nặng không kiểm soát), bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa khác không theo quy trình nghiên cứu, hồ sơ thiếu dữ liệu hình ảnh hoặc lâm sàng.
• Phương tiện và thiết bị:
  • Dàn máy PTNS tiêu chuẩn.
  • Hệ thống máy nội soi đường mật kỹ thuật số Video CHF – V của hãng Olympus.
  • Máy tán sỏi điện thủy lực Lithontron EL27 – Compact với hệ thống dây dẫn và điện cực tán sỏi thủy lực.
  • Dụng cụ chuyên biệt: Rọ lấy sỏi không đầu tip, bộ ống nối mật - da.
• Quy trình kỹ thuật:
  • Thiết lập tư thế bệnh nhân và kíp phẫu thuật; bố trí vị trí các cổng đặt trocar trên thành bụng.
  • Bộc lộ vùng rốn gan, mở ống mật chủ, đặt và định vị đầu trong của ống nối mật - da vào ống mật chủ, đầu ngoài đưa ra khỏi thành bụng qua lỗ trocar.
  • Thiết lập hệ thống nội soi kín: Đưa ống soi đường mật qua lòng ống nối mật - da, bơm rửa dưới áp lực kiểm soát, định vị đầu tán sỏi điện thủy lực sát bề mặt sỏi để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, phối hợp rọ lấy sỏi và nong đường mật qua ống nối.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu và thống kê:
  • Các chỉ tiêu đánh giá CHT: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác trong định vị sỏi ĐMCNG, ĐMTGP, ĐMTGT, số lượng sỏi và đánh giá đường mật.
  • Các chỉ tiêu phẫu thuật và lâm sàng: Mức độ dính trong mổ, số trocar sử dụng, phương pháp lấy sỏi, vị trí và mức độ chít hẹp đường mật, thời gian phẫu thuật, thời gian nội soi lấy sỏi, các biến chứng sớm (chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn), thời gian đau sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, tỷ lệ sạch sỏi thì đầu và tỷ lệ sót sỏi khi tái khám.

---

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung Chương 3 phản ánh các dữ liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu theo cấu trúc các mục:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Phân bố tuổi theo nhóm và phân bố giới tính.
  • Tần suất các triệu chứng lâm sàng điển hình (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da - tam chứng Charcot).
  • Tiền sử can thiệp ngoại khoa đường mật (mổ mở, mở OMC lấy sỏi, cắt túi mật, cắt dạ dày...).
  • Bệnh lý toàn thân kết hợp.
  • Đặc điểm hình thái sỏi và đường kính đường mật đo đạc trên CHT và siêu âm.
• Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính:
  • Chẩn đoán vị trí sỏi: Độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT đối với sỏi đường mật chính ngoài gan (ĐMCNG), sỏi đường mật trong gan phải (ĐMTGP) và sỏi đường mật trong gan trái (ĐMTGT) khi đối chiếu với kết quả phẫu thuật và nội soi trong mổ.
  • Chẩn đoán số lượng sỏi: Khả năng xác định sỏi đơn độc hay nhiều sỏi trên CHT so với siêu âm và thực tế phẫu thuật.
  • Đánh giá hình thái đường mật: Khả năng phát hiện các tổn thương bất thường giải phẫu cây đường mật, tình trạng giãn đường mật và mức độ chít hẹp đường mật kèm theo.
• Kết quả phẫu thuật nội soi và tán sỏi qua ống nối mật - da:
  • Kết quả trong mổ: Đánh giá mức độ dính khoang bụng, số lượng trocar sử dụng, các phương pháp gắp và tán sỏi kết hợp, thời gian thực hiện phẫu thuật toàn bộ và thời gian nội soi lấy sỏi qua ống nối mật - da, vị trí sỏi không lấy được và mức độ hẹp đường mật trong mổ.
  • Kết quả sớm sau mổ: Đánh giá thời gian đau sau mổ, thời gian phục hồi lưu thông ruột (trung tiện), thời gian lưu và rút dẫn lưu dưới gan, thời gian nằm viện trung bình, các tai biến trong mổ và tỷ lệ biến chứng sớm (rò mật, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư).
  • Kết quả tái khám: Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi qua kiểm tra siêu âm và nội soi sau mổ; phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với các yếu tố: vị trí sỏi, số lượng sỏi, tình trạng hẹp đường mật và tiền sử phẫu thuật trước đó.

---

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, lý giải các kết quả đạt được trong mối tương quan với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ: Phân tích cơ cấu lứa tuổi, giới tính, các triệu chứng lâm sàng và các bệnh lý kết hợp; so sánh tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mật nhiều lần - một yếu tố gây khó khăn cho PTNS do dính ổ bụng.
• Bàn luận về giá trị của chụp cộng hưởng từ:
  • So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của CHT với siêu âm và CLVT trong chẩn đoán vị trí (ĐMCNG, ĐMTGP, ĐMTGT) và số lượng sỏi.
  • Khẳng định tính ưu việt của CHT trong việc khắc phục điểm yếu của siêu âm đối với sỏi nhiều viên hoặc sỏi đoạn thấp OMC bị hơi ống tiêu hóa che lấp, và khắc phục điểm yếu của CLVT đối với sỏi không cản quang/ít canxi.
  • Đánh giá khả năng dựng hình không gian 3 chiều của CHT giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch mổ chính xác, hạn chế sót sỏi và giảm nhu cầu chụp đường mật trong mổ.
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da:
  • Phân tích ưu thế của ống nối mật - da: Tạo thành một khoang kín liên tục từ OMC ra ngoài thành bụng, giúp giữ vững áp lực nước tưới rửa làm giãn đường mật trong gan, hỗ trợ ống soi mềm tiếp cận các nhánh phân thùy sâu và hạ phân thùy.
  • Đánh giá việc giảm thiểu tối đa tình trạng nước rửa và sỏi vụn rơi vào ổ bụng, từ đó hạn chế áp xe tồn dư và viêm phúc mạc sau mổ - vốn là những biến chứng nặng thường gặp trong PTNS đường mật thông thường.
  • So sánh thời gian phẫu thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện và tỷ lệ sạch sỏi với các công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước (Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Khắc Đức, Trần Mạnh Hùng, Võ Đại Dũng, Sử Quốc Khởi, Vũ Đức Thụ) và quốc tế (Li M.K.W., Berthou, Paganini, Grubnik, Ye X., Lee, Hua).
  • Phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại hoặc sót sỏi như: hẹp đường mật nặng ($S_2$), sỏi nằm sâu ở các nhánh hạ phân thùy có góc gập lớn, hoặc đường mật xơ chai do mổ lại nhiều lần.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt chẩn đoán hình ảnh:

   • Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện về giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tại Việt Nam, chứng minh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác cao ở cả đường mật ngoài gan và trong gan.
   • CHT được khẳng định là phương pháp tối ưu trước mổ giúp xác định chính xác số lượng, vị trí sỏi và các biến đổi giải phẫu cũng như vị trí chít hẹp đường mật, hỗ trợ định hướng can thiệp phẫu thuật nội soi an toàn mà không cần chụp đường mật trong mổ thường quy.

2. Đóng góp về mặt kỹ thuật điều trị ngoại khoa:

   • Hoàn thiện và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi điện thủy lực qua ống nối mật - da trong điều trị sỏi đường mật chính.
   • Ứng dụng ống nối mật - da giải quyết triệt để các hạn chế kỹ thuật của PTNS đường mật kinh điển:
     • Giúp thao tác điều khiển ống soi đường mật mềm dễ dàng, không bị cản trở bởi khoảng trống giữa thành bụng và ống mật chủ.
     • Duy trì áp lực dòng nước tưới rửa ổn định trong lòng đường mật, giúp giãn nở đường mật tốt để đưa ống soi và điện cực tán sỏi lên sâu các nhánh trong gan.
     • Ngăn ngừa tình trạng rò rỉ dịch mật, nước rửa và rơi sỏi vụn vào khoang phúc mạc, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng và áp xe tồn dư sau mổ.
     • Tăng tỷ lệ làm sạch sỏi ngay trong mổ và rút ngắn thời gian hậu phẫu cho người bệnh.

3. Kiến nghị thực tiễn:

   • Khuyến nghị áp dụng chụp CHT đường mật thường quy trước mổ cho các trường hợp nghi ngờ sỏi đường mật chính phức tạp.
   • Đề xuất triển khai kỹ thuật nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa có trang bị phẫu thuật nội soi và nội soi đường mật.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Chụp cộng hưởng từ đòi hỏi trang thiết bị máy móc hiện đại, kỹ thuật viên có chuyên môn cao và chi phí thực hiện còn cao so với mặt bằng chung các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.
  • CHT vẫn có thể gặp khó khăn trong một số trường hợp sỏi kích thước quá nhỏ (dưới 3 mm) kẹt sát cơ vòng Oddi hoặc trên các bệnh nhân có tiền sử can thiệp phẫu thuật đường mật phức tạp gây biến dạng giải phẫu và xơ dính.
  • Nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật chuyên sâu tuyến cuối (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), do đó việc phổ cập kỹ thuật tán sỏi qua ống nối mật - da đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng thành thạo về cả phẫu thuật nội soi ổ bụng lẫn nội soi đường mật ống mềm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn trên nhóm bệnh nhân sau mổ để đánh giá chính xác tỷ lệ tái phát sỏi và các yếu tố nguy cơ tái phát sau 3 đến 5 năm.
  • Nghiên cứu mở rộng ứng dụng ống nối mật - da kết hợp các nguồn năng lượng tán sỏi khác (như laser tán sỏi) hoặc ứng dụng trên các đối tượng sỏi đường mật trong mổ cấp cứu.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - gan mật: Tài liệu cung cấp bản hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về cách thiết lập hệ thống ống nối mật - da, kỹ thuật thao tác ống soi mềm và đầu tán điện thủy lực trong lòng đường mật qua phẫu thuật nội soi, giúp nâng cao tỷ lệ lấy sạch sỏi và an toàn phẫu thuật.
• Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp dữ liệu đối chiếu khách quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với tổn thương thực tế trong mổ, nâng cao năng lực đọc và phân tích hình ảnh sỏi đường mật, biến đổi giải phẫu và tổn thương hẹp đường mật.
• Đối với học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh): Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa, hệ thống hóa đầy đủ giải phẫu gan mật ứng dụng và tổng quan y văn chuyên sâu về sỏi mật tại Việt Nam và trên thế giới.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chụp cộng hưởng từ (CHT) lại được đánh giá ưu việt hơn siêu âm và cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán sỏi đường mật chính?
CHT là phương pháp không xâm lấn, không dùng thuốc cản quang tĩnh mạch và không gây nhiễm xạ. CHT có khả năng dựng hình cây đường mật 3 chiều, đánh giá chính xác vị trí, kích thước, số lượng sỏi và mức độ chít hẹp đường mật. CHT khắc phục được nhược điểm của siêu âm (bị che lấp bởi khí ống tiêu hóa, thành bụng dày) và nhược điểm của CLVT (khó phát hiện sỏi có hàm lượng canxi thấp hoặc sỏi không cản quang).

2. Ống nối mật - da giải quyết được những khó khăn kỹ thuật nào trong phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật?
Ống nối mật - da tạo thành một đường dẫn kín trực tiếp từ ống mật chủ ra ngoài thành bụng, giúp: (1) Dễ dàng luồn và điều khiển ống soi đường mật mềm vào cây đường mật mà không bị chệch hướng trong khoang bụng đang bơm hơi; (2) Duy trì áp lực nước tưới rửa ổn định làm căng giãn đường mật trong gan để tiếp cận sỏi; (3) Ngăn ngừa hoàn toàn dịch mật, nước rửa và sỏi vụn tràn vào ổ phúc mạc, tránh biến chứng nhiễm trùng và áp xe tồn dư sau mổ.

3. Phân loại hẹp đường mật trong gan theo Nakayama và Lee S.K. được xác định dựa trên những tiêu chí nào?

• Theo Nakayama F. (1982): $S_x$ (không xác định), $S_0$ (không hẹp), $S_1$ (hẹp nhẹ, đường kính > 2 mm), $S_2$ (hẹp nặng, đường kính < 2 mm).
• Theo Lee S.K. (2001) dựa trên ống soi mềm 5,2 mm: Không hẹp (ống soi qua dễ dàng), hẹp nhẹ (qua được sau khi nong), hẹp vừa (gài được ống soi nhưng không qua được dù đã nong), hẹp nặng (chỗ hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi).

4. Dàn máy và trang thiết bị chính được sử dụng để tán và lấy sỏi trong nghiên cứu này là gì?
Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy nội soi đường mật kỹ thuật số Video CHF – V của hãng Olympus, máy tán sỏi điện thủy lực Lithontron EL27 – Compact kèm điện cực tán sỏi thủy lực, rọ lấy sỏi không đầu tip và bộ ống nối mật - da chuyên biệt đặt vào lòng ống mật chủ.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Văn Lợi đã giải quyết đồng bộ hai vấn đề quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính: khẳng định giá trị chẩn đoán chính xác cao của chụp cộng hưởng từ trước mổ và chứng minh hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da. Việc ứng dụng ống nối mật - da là giải pháp kỹ thuật hiệu quả giúp khắc phục các hạn chế cơ bản của phẫu thuật nội soi đường mật truyền thống, duy trì áp lực tưới rửa và hạn chế tối đa nguy cơ áp xe tồn dư do rơi sỏi hay tràn dịch vào khoang bụng. Công trình có giá trị khoa học và thực tiễn cao, đóng góp một quy trình can thiệp ít xâm lấn an toàn cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu gan và đường mật 1. Phân chia thuỳ gan Có nhiều cách phân chia thuỳ gan, nhưng đều dựa vào các mốc giải phẫu là tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và đường mật. Chúng tôi xin giới thiệu cách phân chia của Tôn Thất Tùng, cơ sở là sự kết hợp quan điểm của các tác giả Anh - Mỹ với các tác giả Pháp, điển hình là Couinaud[13].

Theo quan điểm của Tôn Thất Tùng [14], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải, nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8.

Như vậy, về nội dung Tôn Thất Tùng phân chia 2 nửa gan, 6 hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính.

Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thuỳ bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thuỳ (HPT) 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Như vậy, Tôn Thất Tùng đã chấp nhận phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thuỳ (phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa, phân thuỳ bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thuỳ lưng. Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia tương đương của Couinaud nhưng đổi các phân thuỳ thành các hạ phân thuỳ.

Phân chia phân thùy gan của Tôn Thất Tùng (Nguồn: Tôn Thất Tùng [14]) 1. Giải phẫu đường mật 1. Đường dẫn mật trong gan Dịch mật tiết ra từ các tế bào gan được đổ vào các vi quản mật, nhiều vi quản mật hợp thành ống trung gian Hering, 3 - 4 ống Hering hợp thành ống quanh tiểu thùy, nhiều ống quanh tiểu thùy hợp thành ống gian tiểu thùy nằm trong khoang gian tiểu thùy. Các ống gian tiểu thùy đổ về các ống mật lớn ở mức hạ phân thuỳ rồi hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) để cuối cùng đổ vào ống gan chung (OGC).

5 Mật của gan phải và trái lần lượt được dẫn vào OGP và OGT. Trong khi mật của thùy đuôi thì được dẫn bởi một số ống dẫn vào cả OGP và OGT [1]. Sơ đồ đường mật (Nguồn: Nguyễn Đình Hối [1]) * Đường mật trong gan phải (ĐMTGP) Mỗi hạ phân thuỳ có từ 2 đến 3 nhánh chính hợp lại, 2 ống hạ phân thuỳ hợp lại thành một ống phân thùy. Ống gan phân thuỳ trước và phân thuỳ sau hợp thành OGP.

OGP đi xuống dưới và sang trái gặp OGT để hợp thành ống gan chung. OGP thường ngắn dưới 1cm và nhiều khi không có OGP mà thay bằng hai ống của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Đường mật phân thuỳ sau: các nhánh ống mật của các HPT 6 và 7 hợp lại thành ống phân thuỳ sau (PTS) đổ vào ống phân thuỳ trước (PTT) theo hướng gần như thẳng góc với ống này để hợp thành OGP. Đường đi của ống PTS ở vùng gần rốn gan có hình vòng cung lồi lên trên như một cái móc do phải vòng qua trên tĩnh mạch cửa phải để nối vào sườn trái của ống PTT gọi là quai hay móc Hjortsjo.

Theo Tôn Thất Tùng hình ảnh này gặp trong 85% trường hợp. Đường mật phân thuỳ trước: các nhánh ống mật của HPT 5 và 8 hợp thành ống PTT theo hướng thẳng góc với mặt phẳng của mặt dưới gan nối tiếp theo cùng hướng vào OGP [1]. 6 * Đường mật trong gan trái (ĐMTGT) Ở gan trái, mỗi HPT cũng có 2 hoặc 3 nhánh chính hợp thành một ống HPT. Gan trái gồm hai phân thùy bên và một giữa.

Phân thùy bên gồm HPT 2 và 3 hợp thành. OGT dài hơn nhiều và nhỏ hơn OGP. Đường mật phân thùy bên: sau khi nhận các nhánh phụ, ống HPT 2 tạo thành một nhánh chính chạy sang phải hơi ra trước theo hướng gần vuông góc với OGC, nối tiếp theo cùng hướng vào OGT ở cực sau của ngách Rex (xoang cửa rốn theo Tôn Thất Tùng). Ống HPT 3 tiếp nhận các nhánh ở vùng cực trước dưới phân thùy bên đi sang phải lên trên đến ngách Rex thì quặt ngược ra sau đi trong ngách Rex để hợp vào theo hướng gần thẳng góc với HPT 2.

Đường mật phân thùy giữa: phân thùy giữa chỉ gồm HPT 4. Ống HPT 4 nhận 2 - 3 nhánh nhỏ rồi đổ vào OGT từ phía trên phải ở gần hợp lưu ống HPT 2 và 3. Đường mật thùy đuôi Spiegel: Thường có 2-3 nhánh ống mật của phân thuỳ đuôi đi riêng rẽ, theo hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉ đổ vào ống gan phải hay trái (25%). Rất khó phát hiện các nhánh này trên X - quang đường mật (XQĐM) nếu nó không giãn.

Những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan. Nhiều tác giả đưa ra các định dạng khác nhau: Healey và Schoroy 1953 [15], Couinaud – 1957 [13], Tôn Thất Tùng – 1984 [14]. * Phân loại theo Tôn Thất Tùng: Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốn gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau, các ống hạ phân thuỳ 2,3 và 4.3 dưới đây: 7 Hình 1. Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan (Nguồn: vẽ phỏng theo Tôn Thất Tùng của Đặng Tâm[16]) ptT: phân thuỳ trước, ptS:phân thuỳ sau, og(T) ống gan trái.

1- Kiểu thông thường, 2 - chia ba, 3 - ống phân thuỳ sau sang trái (19%), 4 - Ống gan phân thuỳ sau đổ thấp vào ống gan chung (3%), 5 - Ống gan hạ phân thuỳ 3 đổ sang phải vào ống phân thuỳ trước (1%), 6 - ống hạ phân thuỳ 3 và 4 hợp thành thân chung rồi đổ vào ống phân thuỳ sau (1%). * Phân loại theo Couinaud Theo Couinaud ống gan trái ít có biến đổi, ngược lại ống gan phải thường có những biến đổi trên 43%, còn theo Tôn Thất Tùng là trên 55%. Có khi ba đường mật (ống PTS, ống PTT, ống gan trái (OGT)) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud là 12% [13] và Tôn Thất Tùng là 13% [17]). Một trong hai ống gan PTT và PTS đổ vào ống gan trái hoặc đổ vào ống gan chung, ống cổ túi mật hoặc hiếm gặp hơn là đổ vào túi mật.

Biến đổi giải phẫu đường mật theo Couinaud (Nguồn: Blumgart.L H và cộng sự [18]) A: Giải phẫu bình thường, B: Hội lưu ba ống gan, C: Ống PTS (rp) hoặc ống PTT (ra) đổ thấp vào ống gan chung, D: Ống PTS hoặc ống PTT đổ vào ống gan trái (lh), E: Không có hội lưu các ống gan, F: Không có ống gan phải và ống PTS đổ vào ống cổ túi mật, ống PTT đổ vào ống gan trái. Đường mật ngoài gan * Ống mật chủ, ống gan chung (gọi là đường mật chính ngoài gan - ĐMCNG) Hai ống gan phải và trái đi từ trong gan ra, nằm ngang ở trước các cuống mạch rồi hợp lưu ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa, theo một góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 4cm. Khi tới bờ trên tá tràng thì hợp lưu với ống túi mật để thành ống mật chủ.

9 Ống mật chủ tiếp tục chạy xuống, ra phía sau tá tràng và tuỵ, đổ vào đoạn 2 tá tràng tại vị trí của núm ruột lớn. Độ dài của ống mật chủ khoảng 6cm, đường kính khoảng 6mm. Chỗ rộng nhất ở phía trên tá tràng, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater có đường kính khoảng 3mm. Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ, đoạn trong thành tá tràng.

75% các trường hợp ống mật chủ - ống tuỵ chính hợp chung rồi mới đổ vào tá tràng, 25% hai ống này đi riêng biệt. Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tuỵ chính (Wirsung) cùng với thành tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater đổ vào núm ruột lớn. Cũng có khi không có bóng Vater, núm ruột lớn nằm ở mặt sau trái đoạn 2 tá tràng, cũng có thể ở đoạn 3 hoặc đoạn 4. Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ống tuỵ chính.

Cơ có phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho ống tuỵ và phần chung cả cho đường dẫn mật - tuỵ * Túi mật, ống túi mật: - Túi mật: nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên một diện khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dưới túi mật. Một số trường hợp phần dính vào gan của túi mật rất hẹp, phúc mạc gần như bao quanh hết thành túi mật để tạo nên một mạc treo túi mật, vì vậy túi mật có thể bị xoắn. Kích thước túi mật: dài khoảng 8cm, chiều ngang lớn nhất 3cm, dung tích 30 - 90ml. Túi mật được chia làm 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.

- Ống túi mật: là ống dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4mm, rộng khoảng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới và hơi ra sau, đoạn cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm. Mặt trong ống túi mật có các nếp van niêm mạc hình xoắn ốc Heister.