Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐAU THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Định nghĩa Đau theo định nghĩa của WHO là một cảm giác khó chịu và một kinh nghiệm xúc cảm gây ra bởi tổn thương tế bào thực thể hoặc tiềm tàng. Đau là một cơ chế tự bảo vệ cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm tránh lại các tác nhân gây đau [1].
Do đó, kiểm soát cơn đau hiệu quả là một mục tiêu quan trọng trong việc điều trị rối loạn này. Hầu hết các bệnh lý trong cơ thể, dù nặng hay nhẹ, đều gây ra cảm giác đau. Mặt khác, khả năng chẩn đoán các bệnh lý đó lại phụ thuộc vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc đối với đặc điểm của những kiểu đau khác nhau. Vì vậy, bài viết này sẽ tập trung trình bày về sinh lý đau và các cơ sở sinh lý học của một số trạng thái lâm sàng phối hợp [1].
Theo Geissner và Wurtele, đau theo sinh lý học thần kinh là một khái niệm trừu tượng phụ thuộc những yếu tố như: cơ địa, cảm xúc và sự chịu đựng khác nhau của từng người bệnh [12]. Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như cảm xúc do tổn thương có thực ở mô hoặc được cho là có tổn thương thực thể gây ra [13] 1. Đường dẫn truyền cảm giác đau Một dây thần kinh ngoại vi gồm có sợi trục của ba loại tế bào thần kinh khác nhau. Sợi trục hướng tâm cảm giác sơ cấp, tế bào thần kinh vận động và tế bào thần kinh sau hạch giao cảm.
Tín hiệu đau từ ngoại biên được truyền về tủy sống nhờ hai sợi thần kinh là sợi Aδ (truyền cảm giác đau cấp: đau nhói, đau tại chỗ) và sợi C truyền cảm giác đau mạn đau âm ỉ, đau lan tỏa, đau do bỏng) [12]. 4 Dẫn truyền cảm giác từ tủy lên não (nơron thứ hai): Cảm giác đau được dẫn truyền theo nhiều hướng: bó gai - thị nằm ở cột trắng trước - bên, bó gai - lưới tận cùng các vùng khác nhau của hành não, cầu não, não giữa ở cả hai bên. Từ cấu tạo lưới nằm ở các vùng này, nhiều nơron đi tới các nhân của đồ thị và một số vùng nền não, có những sợi đi lên hoạt hóa ở vỏ não. Tại các synnap với noron thứ 2 ở sau cùng tủy, các sợi C tiết ra chất P.
Chất P là chất trung gian hóa học chủ yếu trong đường dẫn truyền cảm giác đau [12]. Trung tâm nhận thức cảm giác đau: Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não, trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh, vùng trán của vỏ não. Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ có chức năng nhận thức đau vừa, tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau. Vỏ não có cấu trúc phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí, đánh giá mức độ đau [12].
Phân loại đau 1. Theo cơ chế gây đau: - Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau [14]. Đau cảm thụ có 2 loại: + Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… + Đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng. - Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên.
Đau thần kinh chia 2 loại: + Đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); 5 + Đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…). - Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…[15], [16], [17] - Đau do căn nguyên tâm lý: Đau do những cảm giác bản thể hay nội tại, đau do bị ám ảnh nhiều hơn là đau thân thể. Đau không điển hình, không có vị trí rõ rệt, thường đau lan toả.
Đau thường gặp ở những bệnh nhân bị trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, tâm thần phân liệt. Theo thời gian Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng. Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Đặc điểm đau cấp tính và đau mạn tính Đau cấp tính Đau mạn tính Đau sau phẫu thuật. Đau lưng và cổ. Đau sau chấn thương. Đau sau bỏng.
Đau sản khoa. Đau sau phẫu thuật. Đau khung chậu mạn tính. Thuốc điều trị và giảm đau 1.
Thuốc giảm đau trung ương Cơ chế: Các receptor của opioid đều cặp đôi với protein Gi. Khi các opioid gắn vào receptor opioid làm kích thích receptor này, gây ức chế adenylcyclase. Các opioid gắn vào các receptor opioid (, k, ) làm kích thích các receptor này. Khi kích thích các receptor của opioid, gây ức chế adenylcyclase, ức chế mở kênh Ca2+ và hoạt hóa kênh K+ (tăng ưu cực).
Vì vậy, ức chế giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (chất P, acid glutamic) và ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh. Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thuốc giảm đau trung ương thành 3 nhóm Thuốc chủ vận trên receptor opioid: + Các opioid tự nhiên: morphin, codein,… + Các opioid tổng hợp: pethidin, methadon,… Thuốc chủ vận - đối kháng hỗn hợp và chủ vận từng phần trên receptor opioid: pentazocin, nalorphin, nalbuphil, butorphanol,… [18]. Thuốc đối kháng đơn thuần trên receptor opioid: naloxon, naltrexon. Thuốc giảm đau ngoại vi Các thuốc nhóm này chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, đau khu trú, tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng).
Cơ chế: Thuốc làm giảm tổng hợp prostaglandin F2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm thụ với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, seretonin…. Các thuốc trong nhóm: paracetamol, ibuprofel, indomethacin, diclofenac,… 7 1. ĐAU THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1. Sơ lược quan niệm đau theo y học cổ truyền Đau theo y học cổ truyền có nghĩa là “thống”, là do “bất thông” của khí huyết trong kinh mạch; muốn cho khí huyết lưu thông thì phải chữa được chứng đau (chỉ thống), muốn huyết thông (hành huyết) thì phải hành khí (khí hành thì huyết hành, khí không hành thì huyết tắc, huyết tắc thì gây đau) “bất vinh ắt thống, bất thông ắt thống” [19].
Theo YHCT “bất thông tắc thống” nghĩa là đau, nguyên nhân do khí huyết không lưu thông, bị ngừng trệ mà gây đau. Các chứng đau của YHCT rất rộng lớn, để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, ở đây chỉ đề cập đến chứng đau ở bên ngoài cơ thể (phần biểu) gọi là “chứng tý”. Chứng Tý là chỉ tình trạng ngoại tà xâm phạm vào kinh mạch làm bế tắc dẫn đến khí huyết vận hành không thông với triệu chứng bì phu (da), cân cốt (gân xương), cơ nhục, khớp xương tê bì đau tức ê ẩm, sưng, co duỗi khó khăn [20]. Nguyên nhân gây đau do kinh mạch bị bế tắc gây ra.
Theo YHCT tý nghĩa là tắc, ngăn lấp không thông. Khí huyết bình thường lưu thông trong các kinh mạch đi nuôi dưỡng toàn thân, trong đó huyết sinh ra khí, còn khí thúc đẩy huyết. Nay vì một nguyên nhân nào đó gây bế tắc kinh mạch làm khí huyết không lưu thông được mà gây ra chứng tý [21]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chứng đau theo YHCT 1.
Do ngoại nhân: Tuệ Tĩnh (thế kỷ 14) cho rằng: Ba khí phong, hàn, thấp xâm phạm vào kinh lạc trước sau đó xâm phạm vào xương thì nặng nề, khó cử động, vào mạch thì huyết đọng không lưu thông, vào gân thì co duỗi không được, [22]. Phong tính hành, khi phong tà xâm nhập thì đau không cố định mà di chuyển. Phong, hàn, thấp kết hợp với nhau xâm phạm vào kinh mạch, làm cho khí huyết vận hành trong mạch lạc bị tắc trở mà gây đau [20], [23], [24]. Do nội nhân: Do nguyên khí suy yếu, hoặc có sẵn khí huyết hư suy, lại thêm tình chí không thư thái ảnh hưởng làm cho Can Thận hư, tà khí nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh.
Như mục Chư Tý Môn sách Tế Sinh Phương viết: “Do thể trạng yếu, tấu lý thưa hở khiến cho nhiễm phải tà khí phong hàn thấp mà hình thành chứng thống” Hải Thượng Lãn Ông cũng đã đề cập đến bệnh này phát bệnh buổi sáng là do khí trệ dương hư, phát bệnh buổi chiều là do huyết nhiệt âm tổn [25]. Thận chủ cốt tàng chân âm, là nơi trú ngụ của nguyên dương lấy tiên thiên làm gốc, can chủ cân, điều khiển toàn thân, cân, khớp. Chứng thống lâu ngày làm tổn thương phần âm dẫn đến thận thủy thiếu hụt. Thận thủy không dưỡng được can mộc, làm can mộc phong hỏa thiêu đốt âm tinh, cân cốt khớp, mạch lạc không được nuôi dưỡng, gây nên chứng đau, làm bì phu tê dại, khí huyết bế tắc.
Lưng là phủ của thận, thận âm bất túc tức là lưng mỏi, vô lực. Can thận âm hư, mạch lạc không vinh nhuận, huyết mạch bất thông. Do bất nội ngoại nhân: Tố Vấn cho rằng ngoài nguyên nhân ngoại nhân và nội nhân thì ẩm thực, lao động, thói quen sinh hoạt không điều độ cũng là nguyên nhân gây ra các chứng đau [24]. Như vậy, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng thống theo YHCT là do tiên thiên bất túc, can thận bị thiếu hụt, dinh vệ đều hư, nhiều lần bị cảm phong hàn thấp nhiệt tà dẫn tới khí huyết ngưng trệ, kinh lạc bị tắc trở làm sưng đau các khớp cục bộ hoặc toàn thân.
Bệnh này lấy can thận hư làm gốc, thấp trệ, đàm ứ làm ngọn và kèm thêm thấp nhiệt ứ huyết, trong đó phong hàn thấp tà là nguyên nhân làm khởi phát bệnh hoặc làm bệnh tình nặng lên. Bệnh lâu ngày làm khí huyết hao tổn dẫn tới can thận, đàm ứ giao kết hình thành nên chính khí hư. Như vậy các chứng đau bao gồm chứng tý và chứng thống gốc là hư, ngọn là thực [25].