Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Rối loạn chức năng sinh sản, sinh dục nam 1. Suy sinh dục nam giới 1.
Khái niệm và phân loại - Suy sinh dục nam (male hypogonadism- MH) là một rối loạn liên quan đến giảm hoạt động chức năng của tinh hoàn, giảm sản xuất nội tiết tố androgen, inhibin B và/hoặc suy giảm sản xuất tinh trùng [5]. - MH có thể có 4 dạng là [6]: MH nguyên phát do suy tinh hoàn; MH thứ phát do rối loạn chức năng dưới đồi- tuyến yên; suy sinh dục nam khởi phát muộn (Late onset hypogonadism), bao gồm: do tuổi, béo phì, do bệnh mắc kèm khác. và MH do mất nhạy cảm với receptor của androgen. - Theo YHCT đến tuổi 40, thận khí bắt đầu suy; đến gần tuổi 50, dương khí bắt đầu suy làm da khô, nhăn nheo, tóc bạc (TES sụt giảm, xuất hiện các triệu chứng mãn dục nam- Thiên quý suy).
Mãn dục nam nặng (Thiên quý kiệt) là khi những triệu chứng của mãn dục nam xuất hiện rõ rệt và nặng [7]. Sinh lý quá trình bài tiết testosteron và nguyên nhân suy giảm Sự sản xuất TES và điều hòa sản xuất TES được thể hiện trong hình 1.1: Kisspeptin Vùng dưới đồi TES Tuyến yên TES Tế bào Leydig Tế bào Sertoli Tinh hoàn Ống sinh tinh Tinh trùng Hình 1. Sản xuất TES và điều hòa sản xuất TES * Nguồn: theo Peter Y. Liu và cs (2019) [8] luan an 4 Sự sản xuất TES và hormon tăng trưởng đạt đến đỉnh điểm ở tuổi vị thành niên và sau đó bắt đầu giảm.
Bình thường nồng độ TES trong máu từ 200- 400 ng/dL [9]. TES trong máu lưu hành ở 3 dạng: TES tự do (chiếm 2- 3%), TES liên kết với albumin (53- 55%) và TES liên kết với SHBG (sex hormone binding globulin) (43- 45%); TES có tác dụng là dạng tự do và gắn với albumin [10]. Đàn ông tuổi càng cao thì hàm lượng androgen ngày càng suy giảm. Sự suy giảm TES bắt đầu xảy ra từ 30 tuổi và hàng năm có sự suy giảm đáng kể về nồng độ TES [11].
Điều này càng rõ ràng hơn khi bước vào độ tuổi từ 45- 50 [12], hàng năm sự sản xuất TES giảm từ 0,8- 1,3% và từ 30- 50% ở độ tuổi 50- 70 [11]. TES (ng/dL) Tuổi Hình 1. Nồng độ TES tổng, SHBG và TES tự do (FT) ở nam giới theo tuổi * Nguồn: theo Comhaire F. Khoảng 30% nam giới 60- 70 tuổi và 70% nam giới 70- 80 tuổi có nồng độ TES hoạt động hoặc nồng độ TES tự do thấp [13].
Có sự suy giảm sớm hơn và mạnh hơn nồng độ của TES tự do so với tổng TES, đó là do kết quả của việc tăng khả năng liên kết của TES trong huyết thanh. Sự tăng nồng độ của SHBG có liên quan đến sự thay đổi của tỷ lệ estrogen/androgen [12]. luan an 5 Có thể tổng hợp nguyên nhân gây suy giảm TES như sau: - Tuổi tác: TES được sinh sản từ tinh hoàn (> 95%) và tuyến thượng thận (khoảng 4%). Tuổi càng cao, các tổ chức trong cơ thể đều bị suy thoái trong đó có tinh hoàn và tuyến thượng thận [11].
- Nguyên nhân ở tinh hoàn như: giảm số lượng và chức năng của tế bào Leydig; tăng xơ hóa và các thay đổi thoái hóa khác ở tinh hoàn; giảm tưới máu tinh hoàn gây thiếu oxi ở các mô; thay đổi trong tổng hợp steroid do tình trạng thiếu oxi ở các mô gây giảm tổng hợp DHEA [11]. - Do mất sự cân bằng điều chỉnh nội tiết tố: Ở người cao tuổi, có sự suy thoái, giảm số lượng tế bào Leydig cho nên dù LH có tăng hơn bình thường để kích thích sản xuất TES nhưng lượng TES vẫn suy giảm. Một số nguyên nhân khác: Do di truyền; do chế độ ăn uống sinh hoạt; do thuốc, hóa chất: Dùng quá nhiều các loại corticoid hoặc các thuốc đối kháng với nội tiết tố nam [14]. Triệu chứng của suy sinh dục nam Sự suy giảm nồng độ androgen là ngấm ngầm và từ từ, hơn nữa không phải nam giới cao tuổi nào cũng suy giảm nồng độ hormon đến mức biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng.
Hình ảnh lâm sàng của MH được đặc trưng bởi sự giảm ham muốn tình dục và khả năng cương dương, giảm hoạt động trí tuệ, mệt mỏi, trầm cảm, thay đổi da, giảm lông trên cơ thể, giảm mật độ xương dẫn đến hội chứng loãng xương, tăng mỡ nội tạng và béo phì. Có thể được chia 3 nhóm triệu chứng: triệu chứng tâm lý, triệu chứng về thực thể và sự thỏa mãn về tình dục [12]. - Các triệu chứng tâm lý bao gồm: tâm trạng chán nản, hay cáu gắt, lo lắng và căng thẳng thần kinh [11]. - Các triệu chứng về thực thể bao gồm đổ mồ hôi (có thể xảy ra theo đợt), có thể cùng với bốc hỏa; tăng nhu cầu ngủ, rối loạn giấc ngủ; suy nhược cơ thể và suy giảm sức khỏe.
Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung… [12]. Giảm khối lượng cơ, giảm trương lực cơ; giảm mật độ khoáng trong xương; biến dạng luan an 6 da, lông, tóc, móng; suy giảm hệ thống tạo máu [11]. Tăng khối lượng mỡ (nhất là béo bụng), mỡ cơ thể và mỡ nội tạng tăng lên, gây nguy cơ mắc bệnh tim mạch; khả năng kháng insulin cao hơn; mất dần khối lượng xương dẫn đến loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương. Sau đó thường làm nguyên nhân gây tử vong ở nam nhiều hơn nữ [12].
- Các triệu chứng tình dục bao gồm rối loạn cương dương do giảm sự cương cứng, giảm cảm giác cực khoái, giảm số lượng và chất lượng tinh trùng và giảm ham muốn tình dục. Ngoài ra, sự cương cứng về đêm và sáng sớm xảy ra ít hơn và dương vật ít cương cứng hơn [12]. Một số bệnh chuyển hóa, chẳng hạn như đái tháo đường (ĐTĐ), có thể dẫn đến các triệu chứng gần giống với MH. Do đó, bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị thích hợp, vì việc theo dõi và điều trị ĐTĐ đúng cách có thể dễ dàng đảo ngược một số triệu chứng được cho là do MH [15].
Chẩn đoán Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Cần có 1 triệu chứng về sinh dục sinh sản và 2 triệu chứng toàn thân là đủ để định hướng chẩn đoán về MH [11]. Có thể dựa vào bệnh sử, đánh giá theo thang điểm dựa theo các bộ câu hỏi [16]. Tuy nhiên cần phải loại trừ các bệnh toàn thân khác thường xảy ra ở người cao tuổi như ĐTĐ… Cận lâm sàng: Định lượng các hormon trong máu: LH, FSH, prolactin, estradiol và TES. Trong đó định lượng TES vào buổi sáng là quan trọng nhất [11].
Một số loại TES có thể được đánh giá là tổng hàm lượng TES, hàm lượng TES tự do. Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng có thể hữu ích như: SHBG, đo mật độ xương, các chỉ số lipid máu…[12]. Nồng độ TES tự do < 70 ng/L được chẩn đoán là MH [17]. Với những triệu chứng của y học hiện đại nêu trên, nhiều bệnh lý của YHCT sau đều thuộc về hội chứng mãn dục nam: Thận âm hư; thận dương hư; luan an 7 thận âm dương lưỡng hư; tâm hỏa động; tâm thận bất giao; can hỏa vượng; can khí uất kết; tỳ dương hư; tỳ thận dương hư; tỳ hư thấp trệ… [7].
Điều trị Nguyên tắc cơ bản của điều trị là bổ sung, phục hồi hàm lượng TES trong máu. Tuy nhiên việc dùng TES cần thận trọng trên những bệnh nhân MH kèm theo đang có bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt [11]. Việc sử dụng TES dùng đường uống điều trị MH ít được lựa chọn bởi nó bị chuyển hóa gần như hoàn toàn qua gan lần đầu và có sự chênh lệch đáng kể giữa nồng độ TES đạt được và nồng độ dihydrotestosteron trong huyết tương. Hơn thế nữa, để dùng đường uống cần dùng liều khá cao là 40- 80 mg/lần x 2- 3 lần/ngày [18].
Phổ biến, tiêm bắp TES liều 200 mg 2- 3 tuần/lần, có thể sử dụng dihydrotestosteron với đường dùng qua da. Miếng dán da bìu có thể duy trì nồng độ TES ở mức bình thường trong 4- 8 giờ, sau đó sẽ giảm dần [18]. Ngoài ra, để có hiệu quả điều trị cao cần kết hợp điều trị các triệu chứng về tâm lý, thực thể và tình dục. Về rối loạn chức năng tình dục, điều trị bằng thuốc ức chế phosphodiesterase (PDE).
Tuy các thuốc này thường cải thiện chất lượng cương cứng, nhưng thường không đảo ngược được sự suy giảm vì ham muốn không được phục hồi và các yếu tố tâm lý vẫn còn tồn tại. Theo YHCT, phương pháp điều trị không dùng thuốc là: Thay đổi lối sống; tâm lý trị liệu theo YHCT; thực dưỡng trị liệu; châm cứu; xoa bóp, bấm huyệt; tập luyện (dưỡng sinh, yoga, khí công…) [7]. Phương pháp dùng thuốc là: sử dụng một số dược liệu: lộc nhung, tắc kè, hải mã, tinh hoàn của động vật, dâm dương hoắc, ba kích thiên, đỗ trọng, nhục thung dung, cẩu tích, bá bệnh, phá cố chỉ… [7]. Rối loạn cương dương 1.
Khái niệm Rối loạn cương dương (erectile dysfunction- ED) là một rối loạn chức năng tình dục ở nam giới được định nghĩa là dương vật không có khả năng cương cứng hoặc duy trì sự cương cứng đủ để quan hệ tình dục [19]. ED là bệnh lý mang tính xã hội; tuy bệnh không gây tử vong, không cần cấp cứu nhưng đã dần dần ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh, có thể là nguồn gốc sinh ra nhiều bệnh khác về tâm thần kinh… [20]. Dịch tễ Đây là một rối loạn phổ biến và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, đặc biệt là ở nam giới từ 50 tuổi trở lên [1]. Tỷ lệ hiện mắc ước tính ở nam giới trên 40 tuổi là khoảng 50% [21].
Ở Mỹ, dữ liệu cho thấy ED ảnh hưởng đến hơn 70% nam giới trên 70 tuổi, trong khi các nghiên cứu khác cho thấy tần suất mắc ED ở nam giới trên 20 tuổi là 18,4%, tức khoảng 18 triệu nam giới [22]. ED có liên quan đến một số bệnh lý mãn tính ngày càng phổ biến ở những người đàn ông lớn tuổi, chẳng hạn như ĐTĐ và bệnh tim mạch hoặc thần kinh và điều này ít nhất có thể giải thích phần nào sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những người đàn ông lớn tuổi. Ngoài ra, ED là một bệnh đi kèm phổ biến ở những người đàn ông béo phì, đặc biệt là sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp [23]. Tuy nhiên, ED không chỉ là vấn đề ảnh hưởng đến đàn ông lớn tuổi: khoảng 25% trường hợp xảy ra ở nam giới dưới 40 tuổi [24], và tỷ lệ mắc đang gia tăng ở nhóm tuổi này [25].