Tổng quan luận án
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa carbonhydrat mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu kết hợp với các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Theo số liệu của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2017, toàn cầu có khoảng 425 triệu người mắc bệnh; Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự báo đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 629 triệu người (mức tăng 48%). Bệnh ĐTĐ tạo ra gánh nặng kinh tế - y tế rất lớn; riêng tại Hoa Kỳ năm 1997, chi phí điều trị cho 15 triệu người mắc ĐTĐ đã lên tới 98,2 tỷ USD, chiếm từ 5% đến 10% ngân sách y tế quốc gia.
ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh lý thận mạn (BTM) và suy thận giai đoạn cuối. Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp (THA) sẽ tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận. Tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tăng gấp 30 lần so với dân số chung; trong tổng số các ca tử vong do BTM thì người bệnh ĐTĐ chiếm tới 44,4%. Sự xuất hiện của biến chứng BTM trên người bệnh ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch lên gấp 10 lần.
Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (intima-media thickness - IMT, hay NTM ĐMC) được xác định là dấu ấn sinh học phản ánh tổn thương xơ vữa động mạch (XVĐM) toàn thân ở giai đoạn sớm, có giá trị tiên lượng đối với bệnh động mạch vành, đột quỵ não và tỷ lệ tử vong tim mạch. Siêu âm Doppler động mạch cảnh là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, an toàn, có thể thực hiện nhiều lần để đánh giá hình thái thành mạch và đo bề dày lớp NTM. Tại Việt Nam, nhiều công trình đã khảo sát độ dày NTM ĐMC trên bệnh nhân ĐTĐ nói chung, tuy nhiên chưa có công trình nào đánh giá chuyên sâu độ dày NTM ĐMC và các yếu tố liên quan trên nhóm đối tượng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã có biến chứng bệnh lý thận mạn.
Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội tiết (mã số: 62720145) của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Ngọc Huyền, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Đỗ Gia Tuyển và PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bệnh thận mạn bằng siêu âm Doppler.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong bệnh đái tháo đường.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh lý thận mạn điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (với sự phối hợp của các khoa: Khám bệnh, Đái tháo đường, Tim mạch, Dinh dưỡng lâm sàng, Chẩn đoán hình ảnh, Sinh hóa và Phòng Kế hoạch tổng hợp) trong khuôn khổ khóa đào tạo nghiên cứu sinh 2012–2015.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các bằng chứng khoa học trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và giá trị lâm sàng của việc thăm dò mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ:
- Về dịch tễ và tỷ lệ tử vong do xơ vữa mạch: Theo WHO (1995), tỷ lệ XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dao động từ 19,4% đến 36,7% ở nam giới và từ 26,3% đến 49,8% ở nữ giới. Panzram (1987) chỉ ra tỷ lệ tử vong theo tuổi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao gấp đôi người không mắc bệnh; tuổi thọ giảm 7–8 năm ở nhóm 40–49 tuổi và giảm 3 năm từ 70 tuổi trở đi. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là các biến chứng tim và mạch máu.
- Về mối liên quan giữa bệnh thận ĐTĐ và bệnh lý tim mạch: Salvatore De Cosmo và cộng sự (2016) theo dõi 27.029 bệnh nhân ĐTĐ trong 4 năm ghi nhận 33,2% mắc BTM, 18,4% có albumin niệu và 15% tiến triển suy thận. Thử nghiệm lâm sàng ORIGIN trên 12.537 bệnh nhân ĐTĐ ghi nhận người mắc BTM từ nhẹ đến trung bình có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong tim mạch cao hơn 87%. Nghiên cứu của Gayatri Lessey, Konstantinos Stavropoulos và cộng sự (2019) khẳng định BTM ở người cao tuổi (từ 66 tuổi trở lên) làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch lên gần 2 lần. Farant, Lawrence Harkless và cộng sự ghi nhận 5%–15% bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi do biến chứng mạch máu ngoại biên, chiếm 45%–70% tổng số các ca cắt cụt chi nói chung.
- Về tính di truyền của bệnh thận ĐTĐ: Dữ liệu nghiên cứu trên quần thể người da đỏ Pima cho thấy tỷ lệ xuất hiện protein niệu là 14% ở người có anh chị em mắc bệnh thận ĐTĐ, 23% ở người có bố hoặc mẹ mắc bệnh, và tăng lên 46% nếu cả hai bố mẹ đều mắc bệnh thận do ĐTĐ.
- Về cơ chế chuyển hóa và tổn thương tế bào: Hers (1956) và Gabbay (1966) đã mô tả và chứng minh vai trò của con đường chuyển hóa polyol trong việc gây ngộ độc tế bào do tăng glucose máu mạn tính. Nghiên cứu Interheart thực hiện tại 52 quốc gia chứng minh tỷ lệ Apo-B/ApoA-I tăng cao có mối liên quan mật thiết với tình trạng đề kháng insulin, xơ vữa mạch máu và nguy cơ tim mạch. Vigili de Kreutzenberg và cộng sự xác định sự phối hợp giữa tổn thương vi mạch và độ dày NTM ĐMC là phương pháp tin cậy để phát hiện bệnh xơ cứng động mạch hệ thống.
Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết là xác định chính xác các chỉ số hình thái học mạch cảnh (độ dày NTM trung bình, độ dày NTM lớn nhất, đặc điểm mảng xơ vữa, mức độ hẹp lòng mạch) trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận phân theo từng giai đoạn BTM, đồng thời phân tích mối tương quan giữa các thông số siêu âm với các chỉ số sinh hóa và yếu tố nguy cơ kinh điển tại Việt Nam.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và cơ chế bệnh sinh
Thành động mạch gồm 3 lớp: nội mạc (tế bào nội mô, lớp dưới nội mô, màng ngăn chun trong), trung mạc (các sợi cơ trơn xếp vòng, sợi chun và sợi collagen) và ngoại mạc (mô liên kết có màng chun ngoài). Nội mạc duy trì cân bằng vận mạch qua các chất giãn mạch (NO xúc tác bởi NOS typ II và NOS typ III, prostacyclin) và chất co mạch (endothelin-1/ET-1, leukotriene); đồng thời kiểm soát đông - cầm máu (yếu tố mô, thrombin, protein C), đáp ứng viêm và tăng sinh mạch thông qua các cytokine (IL-1, IL-6, TNF-α), chemokine và các yếu tố tăng trưởng (GF).
Cơ chế hình thành xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận mạn bao gồm các con đường chuyển hóa chính sau:
- Con đường chuyển hóa polyol: Glucose bị khử thành sorbitol dưới tác dụng của enzym aldoreductase và tiêu tốn NADPH; sorbitol tiếp tục chuyển thành fructose nhờ sorbitol dehydrogenase và tạo NADH. Quá trình này làm tăng áp lực thẩm thấu nội bào, suy giảm chất chống oxy hóa (glutathione, vitamin E) do cạn kiệt NADPH, giảm sản xuất NO, tăng tỷ lệ NADH/NAD làm ức chế bơm Na+/K+-ATPase và giảm nồng độ myoinositol tại màng tế bào.
- Quá trình glycosyl hóa không enzym: Tăng glucose máu mạn tính tạo ra các sản phẩm Amadori và các sản phẩm tận của quá trình glycat hóa bền vững (AGEs). AGEs liên kết với thụ thể RAGE trên bề mặt tế bào nội mô, kích hoạt các cytokine gây viêm (IL-1, TNF-α), tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, làm biến đổi cấu trúc collagen typ III và typ IV, bất hoạt NO và làm tăng tính nhạy cảm oxy hóa của LDL.
- Stress oxy hóa và đề kháng insulin: Gia tăng các gốc oxy hóa tự do (ROS, peroxide $O_2^-$) gây phá hủy ty thể, biến đổi cấu trúc DNA và lipid màng tế bào. Tình trạng đề kháng insulin làm giảm bài tiết NO, tăng giải phóng acid béo tự do, giảm hoạt tính của thụ thể LDL dẫn đến tích tụ VLDL và LDL nhỏ đậm đặc trong tuần hoàn.
- Biến đổi tế bào nội mô: Gia tăng các vi hạt nội mô (Endothelial Microparticles - EMPs) thúc đẩy phản ứng viêm và kết dính bạch cầu đơn nhân; đồng thời suy giảm số lượng và chức năng của tế bào tiền thân nội mô (Endothelial Progenitor Cells - EPCs), làm suy giảm khả năng tái tạo tế bào nội mô và sinh mạch máu mới.
- Rối loạn khoáng chất và đông máu: Giảm mức lọc cầu thận dẫn đến tăng tích số Canxi x Phospho ($Ca \times P$), thúc đẩy quá trình canxi hóa lớp nội mạc và trung mạc; tăng nồng độ Homocysteine (>27 μmol/l); tăng hoạt tính yếu tố VII, yếu tố VIII, Fibrinogen và PAI-1 gây ra trạng thái tăng đông.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại sử dụng trong nghiên cứu
Luận án áp dụng các tiêu chuẩn y khoa quốc tế đã được thống nhất:
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2016):
- Glucose máu bất kỳ $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$) kèm triệu chứng lâm sàng kinh điển.
- Glucose máu lúc đói sau ít nhất 8 giờ nhịn ăn $G_0 \ge 126\text{ mg/dl}$ ($\ge 7,0\text{ mmol/l}$).
- Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$).
Bảng 1: Tiêu chuẩn xác định tổn thương thận ĐTĐ
| Chỉ số đánh giá |
Bình thường |
Microalbumin niệu (MAU) |
Bệnh thận lâm sàng (MAC) |
| Nồng độ Albumin niệu |
$< 20\text{ mg/l}$ |
$20 - 300\text{ mg/l}$ |
$> 300\text{ mg/l}$ ($30\text{ mg/dl}$) |
| Mẫu nước tiểu qua đêm |
$< 20\text{ }\mu\text{g/phút}$ |
$20 - 199\text{ }\mu\text{g/phút}$ |
$\ge 200\text{ }\mu\text{g/phút}$ |
| Mẫu nước tiểu 24 giờ |
$< 30\text{ mg/24 giờ}$ |
$30 - 299\text{ mg/24 giờ}$ |
$\ge 300\text{ mg/24 giờ}$ |
| Tỷ lệ Al/Cr (Nam) |
$< 2,5\text{ mg/mmol}$ |
$2,5 - 3,0\text{ mg/mmol}$ |
$> 3,0\text{ mg/mmol}$ |
| Tỷ lệ Al/Cr (Nữ) |
$< 3,05\text{ mg/mmol}$ |
$3,0 - 30\text{ mg/mmol}$ |
$> 30\text{ mg/mmol}$ |
Bảng 2: Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo Hội Thận học Hoa Kỳ (K/DOQI 2002)
| Giai đoạn BTM |
Mô tả chức năng thận |
Mức lọc cầu thận (MLCT - $\text{ml/phút/1,73 m}^2$) |
| Giai đoạn I |
MLCT bình thường hoặc tăng |
$\ge 90$ |
| Giai đoạn II |
MLCT giảm nhẹ |
$60 - 89$ |
| Giai đoạn III |
MLCT giảm trung bình |
$30 - 59$ |
| Giai đoạn IV |
MLCT giảm nặng |
$15 - 29$ |
| Giai đoạn V |
MLCT giảm rất nặng (suy thận giai đoạn cuối) |
$< 15$ (hoặc điều trị thay thế) |
Bảng 3: Đánh giá Bilan Lipid máu theo NCEP ATPIII (2004)
| Chỉ số lipid máu |
Phân loại |
Trị số (mg%) |
Trị số (mmol/L) |
| Cholesterol toàn phần |
Bình thường |
$< 200$ |
$< 5,17$ |
|
Giới hạn cao |
$200 - 239$ |
$5,17 - 6,19$ |
|
Cao |
$\ge 240$ |
$\ge 6,20$ |
| Triglycerid |
Bình thường |
$< 150$ |
$< 1,70$ |
|
Giới hạn cao |
$150 - 199$ |
$1,70 - 2,259$ |
|
Cao |
$200 - 499$ |
$2,26 - 5,649$ |
|
Rất cao |
$\ge 500$ |
$\ge 5,65$ |
| HDL-Cholesterol |
Thấp |
$< 40$ |
$< 1,03$ |
|
Bình thường |
$40 - 60$ |
$1,03 - 1,54$ |
|
Cao |
$\ge 60$ |
$\ge 1,55$ |
| LDL-Cholesterol |
Tối ưu |
$< 100$ |
$< 2,58$ |
|
Gần tối ưu |
$100 - 129$ |
$2,58 - 3,35$ |
|
Giới hạn cao |
$130 - 159$ |
$3,36 - 4,12$ |
|
Cao |
$160 - 189$ |
$4,13 - 4,89$ |
|
Rất cao |
$\ge 190$ |
$\ge 4,90$ |
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo BMI và số đo vòng eo
| Phân loại |
BMI ($\text{kg/m}^2$) |
Vòng eo $<90\text{ cm}$ (Nam) / $<80\text{ cm}$ (Nữ) |
Vòng eo $\ge 90\text{ cm}$ (Nam) / $\ge 80\text{ cm}$ (Nữ) |
| Gầy |
$< 18,5$ |
Thấp (yếu tố nguy cơ bệnh khác) |
Bình thường |
| Bình thường |
$18,5 - 22,9$ |
Bình thường |
Tăng |
| Béo - Có nguy cơ |
$23,0 - 24,9$ |
Tăng |
Tăng trung bình |
| Béo phì độ 1 |
$25,0 - 29,9$ |
Tăng trung bình |
Nặng |
| Béo phì độ 2 |
$\ge 30,0$ |
Nặng |
Rất nặng |
Phương pháp nghiên cứu thực tế
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh giữa các nhóm đối tượng (nhóm ĐTĐ typ 2 có biến chứng BTM ở các giai đoạn khác nhau và nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán).
- Công cụ siêu âm Doppler: Sử dụng máy siêu âm Aloka Prosound α7 trang bị đầu dò điện tử thẳng (linear probe) tần số 8.0 MHz (dải tần số khảo sát mạch máu từ 7,5 MHz đến 8,0 MHz).
- Kỹ thuật đo NTM ĐMC: Khảo sát mạch cảnh hai bên trên các bình diện cắt ngang và cắt dọc tại động mạch cảnh gốc (ĐMCC), phình cảnh (xoang cảnh), động mạch cảnh trong (ĐMCT) và động mạch cảnh ngoài (ĐMCN). Trên hình ảnh siêu âm 2D độ phân giải cao, thành mạch được xác định gồm 4 lớp âm học; độ dày NTM được đo tại thành sau ĐMCC, vị trí cách chỗ chia đôi động mạch cảnh từ 1 đến 1,5 cm về phía tim, tính từ bờ trên của đường viền nội mạc (phân giới máu - nội mạc) đến bờ trên của lớp ngoại mạc (phân giới trung mạc - ngoại mạc). Đánh giá cả giá trị trung bình (Mean IMT) và giá trị lớn nhất (Max IMT).
- Đánh giá mảng xơ vữa (MXV) và hẹp lòng mạch: Mảng xơ vữa được xác định khi có tổn thương khu trú nhô vào lòng mạch với độ dày $\ge 1,2\text{ mm}$ hoặc dày gấp hơn 50% so với NTM xung quanh. Khảo sát cấu trúc âm học của MXV (đồng âm, không đồng âm, vôi hóa, loét bề mặt), vị trí xuất hiện và xác định mức độ hẹp theo phân loại của Franceschi kết hợp phân tích phổ Doppler rối loạn huyết động.
- Xét nghiệm sinh hóa và nước tiểu: Định lượng Glucose máu, HbA1c, Ure, Creatinin huyết thanh, Acid uric, Bilan lipid (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C), nồng độ Homocysteine huyết thanh, định lượng Microalbumin niệu (MAU) và tính mức lọc cầu thận theo công thức MDRD.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 trình bày chi tiết về dịch tễ học và định nghĩa đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2016. Tác giả phân tích toàn diện các biến chứng mạn tính gồm bệnh mạch vành (chiếm tới 75% bệnh nhân ĐTĐ), tai biến mạch máu não (tăng 2–3 lần so với người không mắc ĐTĐ) và bệnh mạch máu ngoại biên (nguy cơ cắt cụt chi tăng gấp 15 lần). Phần trọng tâm của chương tập trung vào sinh lý bệnh của bệnh thận ĐTĐ qua các giai đoạn tiến triển (tăng lọc cầu thận, giai đoạn MAU dương tính, bệnh thận lâm sàng và bệnh thận giai đoạn cuối).
Chương này cũng phân tích sâu mối liên quan hai chiều giữa bệnh thận ĐTĐ và xơ vữa động mạch: suy giảm chức năng thận thúc đẩy rối loạn lipid, tăng stress oxy hóa và độc tố ure máu, trong khi xơ vữa mạch làm tăng áp lực hậu gánh thất trái, phì đại thất trái và giảm tưới máu thận. Tổng quan các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu bao gồm: chụp động mạch cản quang (Angiography), chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), siêu âm nội động mạch (IVUS sử dụng đầu dò 20 MHz), chụp cộng hưởng từ (MRI) và phân tích chi tiết nguyên lý, hình ảnh 4 lớp âm học của thành mạch khi thăm dò bằng siêu âm Doppler động mạch cảnh sử dụng đầu dò 7,5–8,0 MHz.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng BTM (dựa trên mức albumin niệu và MLCT theo K/DOQI 2002) và tiêu chuẩn chọn nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán; xác định các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt. Quy trình kỹ thuật thu thập số liệu lâm sàng, đo chỉ số nhân trắc (BMI, vòng eo), phân loại tăng huyết áp theo JNC-8, và phân tích các chỉ số hóa sinh máu, nước tiểu tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Nội tiết Trung ương được chuẩn hóa đồng bộ.
Quy trình khảo sát siêu âm Doppler động mạch cảnh được mô tả chi tiết từng bước: tư thế bệnh nhân nằm ngửa nghiêng đầu, sử dụng máy Aloka Prosound α7 đầu dò 8 MHz, đo độ dày NTM ĐMC tại thành sau ĐMCC theo quy chuẩn quốc tế, nhận diện vị trí và hình thái âm học của mảng xơ vữa, phân loại mức độ hẹp mạch và rối loạn huyết động theo Franceschi. Chương 2 cũng trình bày chi tiết phương pháp quản lý, xử lý số liệu thống kê y học và cam đoan đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập được thông qua các bảng thống kê và biểu đồ tương quan:
- Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Trình bày phân bố về tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng lâm sàng và chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu (Bảng 3.1, Bảng 3.2, Bảng 3.3). So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh và tình trạng microalbumin niệu dương tính $\text{MAU} > 20\text{ mg/l}$ (Bảng 3.4).
- Đặc điểm sinh hóa và cận lâm sàng: Trình bày các giá trị trung bình theo từng giai đoạn BTM (Bảng 3.5), các thông số huyết học (Bảng 3.6) và các thông số sinh hóa máu (Bảng 3.7).
- Kết quả siêu âm Doppler mạch cảnh:
- So sánh các thông số Doppler và độ dày trung bình lớp NTM ĐMC giữa các nhóm (Bảng 3.8, Bảng 3.9).
- Độ dày NTM ĐMC gốc phân theo nhóm tuổi (Bảng 3.10), phân theo giới tính (Bảng 3.11) và phân bố trong các nhóm nghiên cứu (Bảng 3.12).
- Độ dày NTM ĐMC gia tăng có ý nghĩa thống kê qua từng giai đoạn bệnh thận mạn (Bảng 3.13) và có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm có tăng huyết áp so với nhóm không tăng huyết áp (Bảng 3.14).
- Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện mảng xơ vữa (Bảng 3.15), vị trí phân bố MXV trên hệ mạch cảnh (Bảng 3.16), tỷ lệ hẹp mạch cảnh phải và trái (Bảng 3.17), cùng đánh giá chi tiết cấu trúc siêu âm của MXV (Bảng 3.18). Điển hình ghi nhận các ca tổn thương nặng như bệnh nhân Vũ Ngọc Tr (66 tuổi, hẹp 80% ĐMCT phải) và bệnh nhân Hoàng Khắc T (56 tuổi, hẹp 78% ĐMCT trái).
- Phân tích tương quan và các yếu tố liên quan:
- Bảng tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa độ dày NTM ĐMC với các yếu tố nguy cơ kinh điển (Bảng 3.19, Bảng 3.20) và tình trạng hút thuốc lá (Bảng 3.21).
- Biểu đồ 3.1: Thể hiện tương quan tuyến tính thuận giữa tuổi với NTM ĐMC trung bình (A) và lớn nhất (B).
- Biểu đồ 3.2: Thể hiện tương quan tuyến tính thuận giữa huyết áp tâm thu với NTM ĐMC trung bình (A) và lớn nhất (B).
- Biểu đồ 3.3: Thể hiện tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ Homocysteine huyết thanh với độ dày NTM ĐMC trung bình (A) và lớn nhất (B).
- Biểu đồ 3.4: Thể hiện tương quan tuyến tính thuận giữa logarit nồng độ MAU huyết thanh với NTM ĐMC trung bình (A) và lớn nhất (B).
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 biện luận và phân tích sâu các kết quả thu được:
- Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và sinh hóa: Phân tích tác động của nhóm tuổi, giới tính, BMI, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ và tình trạng kiểm soát chuyển hóa (HbA1c, bilan lipid) đến sự xuất hiện của biến chứng thận.
- Bàn luận về độ dày NTM ĐMC: Phân tích cơ chế khiến độ dày NTM ĐMC ở nhóm ĐTĐ có BTM dày hơn rõ rệt so với nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán và người bình thường. Biện luận về sự gia tăng độ dày NTM tương ứng theo từng giai đoạn suy giảm MLCT. Tác giả đối chiếu, so sánh trực tiếp kết quả đo NTM ĐMC với các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới (Bảng 4.1) và các tác giả tại Việt Nam (Bảng 4.2).
- Bàn luận về mảng xơ vữa và hẹp mạch cảnh: Phân tích các đặc tính âm học của MXV (mảng đồng âm, không đồng âm, vôi hóa), cơ chế loét và chảy máu trong mảng xơ vữa gây hẹp cấp tính hoặc mạn tính lòng mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ có BTM.
- Bàn luận về mối tương quan: Làm rõ vai trò độc lập và phối hợp của các yếu tố nguy cơ: tuổi tác, tăng huyết áp tâm thu, nồng độ homocysteine huyết thanh tăng cao (gây độc nội mô mạch máu, giảm NO, tăng sinh cơ trơn), nồng độ microalbumin niệu (phản ánh tình trạng lan tỏa của tổn thương vi mạch sang đại mạch), và thói quen hút thuốc lá.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn
- Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam thực hiện khảo sát chuyên biệt độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và các tổn thương mảng xơ vữa bằng siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng bệnh lý thận mạn.
- Cung cấp các số liệu định lượng về độ dày NTM ĐMC trung bình và lớn nhất, phân bố theo từng giai đoạn bệnh thận mạn (từ giai đoạn I đến giai đoạn V theo K/DOQI 2002), khẳng định mức độ dày của NTM ĐMC tỷ lệ thuận với mức độ suy giảm chức năng lọc cầu thận.
- Xác lập bằng chứng thực nghiệm về mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê giữa độ dày NTM ĐMC với 4 yếu tố then chốt: tuổi của bệnh nhân, số đo huyết áp tâm thu, nồng độ homocysteine huyết thanh và logarit nồng độ microalbumin niệu.
- Đánh giá chi tiết đặc điểm hình thái học, cấu trúc siêu âm của mảng xơ vữa và tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ biến chứng BTM, phát hiện các trường hợp hẹp nặng ($\ge 70%$) có nguy cơ cao xảy ra biến cố thiếu máu não cục bộ.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Đề xuất ứng dụng siêu âm Doppler mạch cảnh như một thăm dò cận lâm sàng thường quy, không xâm nhập nhằm tầm soát sớm tổn thương xơ vữa mạch máu và phân tầng nguy cơ tim mạch ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngay khi phát hiện có biến chứng thận (ngay từ giai đoạn microalbumin niệu dương tính).
- Trong chiến lược điều trị toàn diện bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận mạn, cần phối hợp kiểm soát đường huyết với kiểm soát chặt chẽ huyết áp (đặc biệt là huyết áp tâm thu), điều chỉnh rối loạn lipid máu, theo dõi nồng độ homocysteine và chỉ số MAU nhằm hạn chế tốc độ dày lên của NTM ĐMC và ngăn ngừa biến chứng nhồi máu cơ tim, đột quỵ.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Nội tiết Trung ương), áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chủ yếu phản ánh mối liên quan và tương quan tại thời điểm khảo sát, chưa theo dõi dọc biến thiên độ dày NTM ĐMC theo thời gian can thiệp điều trị.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập tiến cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá sự biến đổi của NTM ĐMC sau các phác đồ điều trị bảo vệ thận và tim mạch; theo dõi tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch và đột quỵ thực tế trên nhóm bệnh nhân có dày NTM ĐMC và hẹp mạch cảnh.
Giá trị tham khảo
- Đối với bác sĩ lâm sàng (Nội tiết, Thận học, Tim mạch, Lão khoa): Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá toàn diện nguy cơ mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận; hỗ trợ quyết định chỉ định siêu âm Doppler mạch cảnh trong thực hành khám chữa bệnh.
- Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng: Cung cấp quy trình chuẩn hóa các bước cắt dọc, cắt ngang, vị trí đo NTM ĐMC thành sau ĐMCC và tiêu chuẩn đánh giá mảng xơ vữa, mức độ hẹp mạch cảnh.
- Đối với giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp luận kết hợp giữa các chỉ số sinh hóa chuyển hóa, dấu ấn sinh học thận và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập trong nghiên cứu bệnh lý mạn tính không lây.
Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi 1: Tại sao việc đo độ dày nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) lại có giá trị đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận mạn?
Trả lời: ĐTĐ kèm biến chứng thận mạn làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 10 lần. Đo NTM ĐMC bằng siêu âm Doppler là phương pháp không xâm lấn, giúp phát hiện sớm tổn thương xơ vữa mạch máu toàn thân ngay từ giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng, đóng vai trò như yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong do tim mạch và tai biến mạch máu não.
Câu hỏi 2: Tiêu chuẩn phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn trong luận án được dựa trên cơ sở nào?
Trả lời: Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Hội Thận học Hoa Kỳ (K/DOQI 2002) dựa trên mức lọc cầu thận (MLCT tính theo công thức MDRD): Giai đoạn I ($\ge 90\text{ ml/phút}$), Giai đoạn II ($60 - 89\text{ ml/phút}$), Giai đoạn III ($30 - 59\text{ ml/phút}$), Giai đoạn IV ($15 - 29\text{ ml/phút}$) và Giai đoạn V ($< 15\text{ ml/phút}$ hoặc điều trị thay thế thận).
Câu hỏi 3: Thiết bị và kỹ thuật siêu âm nào được sử dụng để đo NTM ĐMC trong luận án?
Trả lời: Tác giả sử dụng máy siêu âm Aloka Prosound α7 với đầu dò thẳng tần số 8.0 MHz (dải tần số 7,5–8,0 MHz), khảo sát trên các diện cắt ngang và dọc, thực hiện đo độ dày NTM tại thành sau của động mạch cảnh chung cách chỗ chia đôi từ 1 đến 1,5 cm.
Câu hỏi 4: Những yếu tố nguy cơ nào có tương quan tuyến tính rõ rệt với độ dày NTM ĐMC trong kết quả nghiên cứu?
Trả lời: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến và biểu đồ tương quan trong luận án xác định 4 yếu tố có tương quan tuyến tính thuận với độ dày NTM ĐMC trung bình và lớn nhất gồm: tuổi của bệnh nhân, huyết áp tâm thu, nồng độ Homocysteine huyết thanh và logarit nồng độ Microalbumin niệu (log MAU).
Câu hỏi 5: Con đường Polyol gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ như thế nào theo trình bày của luận án?
Trả lời: Tăng glucose máu kéo dài làm tăng chuyển hóa qua con đường polyol, chuyển glucose thành sorbitol (nhờ aldoreductase tiêu tốn NADPH) rồi thành fructose (nhờ sorbitol dehydrogenase tạo NADH). Quá trình này gây tích tụ sorbitol làm tăng áp lực thẩm thấu nội bào, giảm NADPH làm giảm tổng hợp NO và các chất chống oxy hóa (glutathione, vitamin E), tăng tỷ lệ NADH/NAD làm giảm hoạt động bơm Na+/K+-ATPase, dẫn đến tổn thương cấu trúc và suy giảm chức năng bảo vệ của tế bào nội mạc mạch máu.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Huyền đã khảo sát toàn diện đặc điểm hình thái học động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng bệnh lý thận mạn bằng kỹ thuật siêu âm Doppler màu. Công trình đã làm rõ quy luật gia tăng có ý nghĩa của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh theo các giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn và phân tích mối tương quan thuận chặt chẽ giữa độ dày NTM ĐMC với tuổi, huyết áp tâm thu, nồng độ homocysteine huyết thanh và microalbumin niệu. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của việc sử dụng siêu âm Doppler mạch cảnh như một công cụ sàng lọc không xâm lấn, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa quản lý các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.
