Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các thành phần mô nha chu Mô nha chu gồm có: Nướu, dây chằng nha chu, xương và xương ổ răng. Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng. Giải phẫu nướu răng [11] 1.
Mô nướu Nướu là vùng niêm mạc đặc biệt trong miệng che phủ một phần xương ổ răng và chân răng tới ranh giới men – xê măng. Nướu che phủ mặt trong và mặt ngoài của cả hàm trên và hàm dưới. Nướu ngăn cách với niêm mạc miệng bởi đường ranh giới nướu- niêm mạc miệng [15]. Cấu tạo đại thể Nướu được chia thành hai phần: nướu tự do, nướu dính.
- Nướu tự do: Nướu không bám dính vào răng, ôm quanh cổ răng. Vùng nướu này có thể tách ra khỏi bề mặt răng nhẹ nhàng bằng sonde nha chu. Ở 50% dân số, nó phân cách với nướu dính bởi rãnh nông được gọi là lõm dưới nướu tự do. 4 Nướu tự do gồm nướu viền và gai nướu: Phần nướu ôm quanh cổ răng, thường rộng 0,5-1mm, tạo thành thành ngoài của rãnh nướu, Nướu che phủ vùng kẽ giữa hai răng, che phủ toàn bộ khoảng không gian dưới điểm tiếp xúc mặt bên hai răng.
Hình dáng gai nướu thay đổi tùy thuộc vào hình dáng tiếp xúc mặt bên và tình trạng nướu, độ tụt nướu [11]. - Nướu dính: Là phần nướu liên tiếp với nướu tự do, bám dính vào chân răng ở trên và xương ổ răng ở dưới, cuối cùng liên tiếp với niêm mạc miệng mặt ngoài hai hàm và mặt trong hàm dưới cũng như niêm mạc vòm miệng. Nướu dính tăng theo tuổi và tình trạng mọc răng, giảm đi khi có tụt nướu. Phần nướu dính bám vào chân răng khoảng 1,5 mm phía trên gọi là vùng bám dính, phần còn lại dính chặt với màng ngoài xương ổ răng [11].
Cấu trúc vi thể: Gồm biểu mô, mô liên kết, mạch máu và thần kinh - Biểu mô phủ: Biểu mô phủ mặt ngoài nướu viền và nướu dính. Là biểu mô lát tầng sừng hóa, dày 0,2 - 0,3 mm. Gồm 4 lớp, từ dưới lên trên gồm: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng. Mức độ sừng hóa giảm dần theo tuổi già và khi mãn kinh.
Có nhiều gai biểu mô lấn xuống mô liên kết phía dưới. Biểu mô phủ mặt trong nướu viền hay mặt ngoài rãnh nướu: Là biểu mô mỏng hơn, là loại biểu mô vảy phân tầng không sừng hóa [11]. - Biểu mô kết nối: Biểu mô ở đáy rãnh nướu, tạo thành một vòng bám dính vào chân răng quanh cổ răng, cũng là biểu mô vảy phân tầng không sừng hóa, không có trụ biểu mô lồi vào mô liên kết. Gồm những tế bào biểu mô có thêm các sợi collagen tăng cường khả năng bám vào xê măng [27].
Đóng vai trò như một màng bán thấm để tiết dịch nướu cũng như lan truyền một phần độc tố vi khuẩn vào nướu. - Dịch nướu: Bình thường, dịch nướu tiết ra khá ít, tăng lên khi viêm. Chủ yếu tiết ra từ màng đáy và khoảng trống nội bào của tế bào mô liên kết. Thành phần gồm các enzym, protein, các kháng thể, các tế bào biểu mô bong ra, tế bào viêm, hệ vi khuẩn tồn tại, sản phẩm chuyển hóa vi khuẩn, độc tố vi khuẩn với vai trò: - Làm sạch tự nhiên các chất trong rãnh nướu.
5 - Có các protein cải thiện khả năng bám dính của biểu mô với chân răng. - Kháng khuẩn và phát huy tác dụng của các kháng thể bảo vệ nướu. Dây chằng nha chu Dây chằng nha chu là mô liên kết nối giữa răng và xương ổ răng [11]. Các tế bào - Tế bào mô liên kết: Nguyên bào sợi, tiền tạo xê măng bào, tiền tạo cốt bào, tạo xê măng bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào.
- Tế bào của biểu mô còn sót lại: Các tế bào Malassez còn sót lại. - Tế bào bảo vệ: Thường có đại thực bào, dưỡng bào, bạch cầu ái toan. Hệ thống sợi liên kết Là thành phần chủ yếu, tùy theo sự sắp xếp và hướng của các bó sợi mà chia ra các nhóm dây chằng nha chu. Gồm 5 nhóm: Nhóm mào ổ răng, nhóm ngang, nhóm chéo, nhóm chóp răng, nhóm vùng chẽ [11].
Chất căn bản: Gồm các glycosaminoglycan, glycoprotein. Mạch máu và thần kinh Hệ thống mạch máu phong phú. Thần kinh: Chịu chi phối của thần kinh cảm giác và thần kinh giao cảm điều hòa lượng máu cung cấp tại chỗ. Xê măng Xê măng là tổ chức khoáng hóa bao bọc quanh ngà răng ở chân răng.
Xê măng có vùng vô bào và vùng có tế bào, trong đó hydroxyapatite chiếm từ 45-50%. Xê măng gần chóp răng có hệ thống Havers và mạch máu [11]. Xương ổ răng Xương ổ răng là phần xương bao quanh răng. Các tế bào gồm: Tạo cốt bào, tế bào xương non, tế bào xương trưởng thành, hủy cốt bào [11].
Viêm nướu triển dưỡng 1. Khái niệm Nướu triển dưỡng còn gọi cách khác là “quá sản nướu”, “quá triển nướu” là sự phát triển quá mức bất thường của mô nướu [20]. Viêm nướu triển dưỡng là một bệnh khá phổ biến trong thực hành lâm sàng , do nhiều nguyên nhân, phát triển như sự tương tác giữa vật chủ, môi trường để đáp ứng với các kích thích khác nhau. Bệnh phổ biến là do vệ sinh răng miệng kém, số lượng vi khuẩn cao gây nên [36].
Kết quả điều trị phụ thuộc vào chuẩn đoán chính xác nguyên nhân của viêm nướu triển dưỡng. Viêm nướu triển dưỡng là bệnh nướu xuất phát từ viêm nướu hoặc sự phát triển quá mức sợi nướu hoặc cả 2 quá trình .Viêm nướu triển dưỡng không chỉ đơn thuần tăng số lượng hoặc kích thước tế bào mà còn có thành phần viêm với sự tích tụ chất nền ngoại bào trong mô liên kết nướu đặc biệt là sợi colagen. Bệnh có thể dẫn tới rối loạn chức năng, khó khăn trong phát âm, ảnh hưởng tới thẩm mỹ và các vấn đề về tâm lý của bệnh nhân, giảm hiệu quả vệ sinh răng miệng, tăng nguy cơ sâu răng và bệnh nha chu. Nướu triển dưỡng tồn tại thời gian dài có thể gây di chuyển răng và sau đó là rối loạn thứ phát với sự thay đổi hệ thống nhai.
Theo căn nguyên và bệnh học [30] Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng viêm nướu triển dưỡng bao gồm: viêm nướu triển dưỡng do viêm, viêm nướu triển dưỡng do thuốc, viêm nướu triển dưỡng có liên quan đến các vấn đề toàn thân như: dùng thuốc, hay dậy thì [49]. Theo vị trí Viêm nướu triển dưỡng có thể khu trú hay toàn thể. viêm nướu triển dưỡng cũng có thể gặp ở những vị trí bờ nướu, gai nướu. Theo mức độ viêm nướu triển dưỡng - Độ 0: Không Viêm nướu triển dưỡng - Độ I: Viêm nướu triển dưỡng gai nướu - Độ II: Triển dưỡng gai và bờ nướu - Độ III: Triển dưỡng gai và bờ nướu quá 3/4 bề mặt thân răng.
Lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm nướu triển dưỡng 1. Viêm nướu triển dưỡng do viêm Viêm nướu triển dưỡng do viêm thường là kết quả của quá trình viêm cấp tính và mãn tính. Sau đó, viêm nướu triển dưỡng gây viêm nướu thứ phát tạo ra vòng xoáy bệnh lý. Viêm nướu triển dưỡng do viêm cấp tính - Đặc điểm lâm sàng: Tổn thương khu trú ở nướu, khởi phát đột ngột, bề mặt căng bóng đỏ rực, tiến triển nhanh, sau 1-2 ngày hóa mủ, có thể vỡ chảy dịch.
Các răng lân cận đau khi ăn nhai hoặc gõ. - Nguyên nhân: Khi vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức liên kết do các vật ngoại lai đưa vào như bàn chải, thức ăn cứng, mũi kim gây tê. Viêm nướu triển dưỡng do viêm mãn tính Viêm nướu triển dưỡng bắt đầu từ “ khối sưng” vùng gai nướu, viền nướu sau đó tiến triển sưng quanh răng bao phủ một phần thân răng, có thể là khu trú hay toàn thể. Nó tiến triển chậm và không gây đau đớn trừ khi nhiễm trùng cấp tính hoặc chấn thương Thỉnh thoảng viêm nướu triển dưỡng mãn tính xảy ra ở vị trí riêng lẻ, rời rạc được mô tả như u nướu.
Nó có thể nằm ở mặt tiếp cận, viền nướu hay nướu dính. Triệu chứng loét và đau đôi khi xảy ra trong trường hợp này. Viêm nướu triển dưỡng thường liên quan tới màng sinh học, trên bệnh nhân có tình trạng vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân chỉnh nha [44], răng lệch lạc, thói quen ăn uống không tốt, cắn hở và một số yếu tố khác gây lưu giữ mảng bám và cản trở vệ sinh răng miệng. Triệu chứng biểu hiện với nướu màu đỏ và phù nề với một sự căng bóng của nướu răng.Thường triệu chứng thấy ở vùng răng phía trước.
Trong nhiều trường hợp sẽ có ranh giới rõ ràng giữa nướu triển dưỡng và vùng nướu chưa bị ảnh hưởng [51]. Viêm nướu triển dưỡng cũng tuân theo quá trình viêm, có sự tăng sinh mãn tính và tăng tiết dịch. Các tổn thương màu đỏ đậm, mềm, căng, sáng bóng và dễ bị chảy máu. Chiếm ưu thế là các tế bào viêm và chất dịch, cùng với sự gia tăng mạch 8 máu, hình thành mao dẫn mới và các hoạt động thái hóa.
Với các tổn thương tương đối “ chắc”, đàn hồi và có màu hồng thì tỉ lệ fibrotic lớn hơn với sự chiếm ưu thế của tế bào sợi và các sợi collagen. Viêm nướu triển dưỡng mãn tính có thể hoàn nguyên và giải quyết bằng cách loại bỏ, kiểm soát yếu tố nguyên nhân bao gồm màng sinh học, các yếu tố môi trường. Với tình trạng bệnh nặng, khi đó phẫu thuật có thể là cần thiết 1. Viêm nướu triển dưỡng do thuốc Các thuốc liên quan là thuốc chống động kinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chẹn kênh calci có đặc điểm chung [25]: - Viêm nướu triển dưỡng dạng hạt khởi phát từ gai nướu lan ra mặt ngoài và mặt trong răng, không đau, tăng dần có thể che phủ toàn bộ mặt răng, cản trở ăn nhai.
- Nếu nướu không viêm thì nướu có màu hồng nhạt, khá chắc, bề mặt có múi lõm giống hình ảnh quả dâu tây. Khi có viêm đi kèm nướu nề đỏ, căng bóng làm mờ đi các rãnh, tăng nguy cơ chảy máu. - Ranh giới phân cách với nướu bình thường bởi một rãnh, khi mở rộng không quá ranh giới nướu – niêm mạc miệng. - Viêm nướu triển dưỡng thường là toàn bộ nhưng nặng hơn ở vùng răng trước.
Nướu triển dưỡng chỉ xuất hiện ở vùng có răng, biến mất khi nhổ răng, hiếm thấy ở vùng không có răng. Thông thường, triển dưỡng tự mất đi sau vài tháng dừng điều trị thuốc. - Nguyên nhân: Không có viêm tại chỗ vẫn có thể xảy ra viêm nướu triển dưỡng.