Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý của nướu 1. Giải phẫu của nướu Định nghĩa: Nướu là phần nối tiếp của niêm mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng [5]. Đại thể Nướu viền (nướu rời, nướu tự do) Nướu viền giới hạn từ bờ viền nướu đến rãnh nướu là phần nướu bao quanh cổ răng, không bám dính trực tiếp vào răng và tạo thành vách mềm của khe nướu.
Trên một răng mọc đầy đủ nướu viền phủ lên men răng, bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5-2 mm và uốn lượn theo đường nối men-xê măng [3]. Nướu dính Là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu-niêm mạc. Trong trường hợp không có viêm, nướu dính được xác định rõ ràng (ngoại trừ ở khẩu cái). Nướu dính không có lớp mô liên kết lỏng lẻo, ít sợi collagen, nhiều sợi đàn hồi (sợi chun), dính chặt vào răng và xương bên dưới [22].
Khe nướu Là 1 rãnh nhỏ hình chữ V, nơi tiếp xúc giữa nướu rời và mặt răng, bao quanh răng như nướu rời. Độ sâu của khe nướu bình thường là 2 – 3mm [10]. Trong những điều kiện lý tưởng thì không có khe nướu hoặc độ sâu của khe nướu là 0 mm. Trên lâm sàng độ sâu của khe nướu là 1 thông số quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh nha chu.
Khe nướu gồm 2 vách: Vách cứng là bề mặt gốc răng, vách mềm là vách nướu rời. Đáy của khe nướu là nơi bám của biểu mô bám dính. Trong khe nướu thường tiết ra 1 chất dịch để sát trùng và rửa sạch khe nướu [14]. 4 Biểu mô bám dính Là lớp biểu mô dính vào bề mặt men răng theo một dải đi từ đáy khe nướu đến lằn tiếp hợp men – xê măng, bề rộng của dải biểu mô này khoảng 2,5mm.
Lớp biểu mô bám dính có nguồn gốc từ cơ quan sinh men (lớp biểu mô tại men khi răng mọc lại nối liền với biểu mô miệng) [14]. Gai nướu (nhú nướu) Là phần nướu giữa các răng kế cận nhau và lấp đầy khoảng trống giữa các răng này. Mỗi khoảng trống giữa hai răng kế cận, bên dưới tiếp điểm của hai răng có hai gai nướu: gai nướu ngoài và gai nướu trong được nối liền nhau bằng yên nướu cong lõm theo chiều ngoài trong [22]. Giải phẫu nướu răng “Nguồn: Clinical Practice of the Dental Hygienist, 2021 [32]”.
Vi thể Niêm mạc nướu về vi thể gồm 2 thành phần: biểu mô nướu và mô liên kết nướu. 5 Biểu mô nướu Phân loại: gồm biểu mô sừng hóa, biểu mô không sừng hóa, biểu mô bám dính. Về mặt tổ chức học gồm 4 tầng tế bào, từ trong ra ngoài lần lượt là: tầng đáy, tầng gai, tầng hạt và tầng sừng. Tầng đáy: Tế bào ở tầng đáy có dạng nhỏ hình khối nhiều mặt, tiếp xúc trực tiếp với màng đáy.
Tầng gai: 1 hệ thống tế bào đa giác. Tầng hạt: Có chứa các hạt Keratohyalin chất góp phần tạo ra Keratin sau này. Tầng sừng: Là những tế bào không còn nhân, dẹp và dày ở màng tế bào. Những tế bào của biểu mô nướu được thay thế khoảng từ 1 đến 2 tuần.
Biểu mô bám dính được thay thế nhanh hơn, biểu mô ở niêm mạc miệng lâu hơn khoảng 2 tuần,… Sự phân bào xảy ra ở tầng đáy, trong lúc ấy tế bào ở bề mặt của nướu tróc ra trong môi trường miệng [5], [11]. Mô liên kết của nướu Phân loại: gồm các thành phần chủ yếu là những sợi collagen, sợi lưới, sợi chun và sợi oxytalan, các sợi này sắp xếp thành từng bó. Tuần hoàn máu ở nướu: là những mạch máu nhỏ của động mạch xương hàm trên và xương hàm dưới, gồm động mạch cằm, động mạch dưới lưỡi và động mạch vùng hành lang [22]. Dây thần kinh của nướu đi cùng đường với các mạch máu: Ở hàm trên có các nhánh tận cùng của dây thần kinh răng sau, giữa và trước, nhánh của dây thần kinh hốc mắt, khẩu cái lớn, mũi khẩu cái.
Ở hàm dưới có các dây thần kinh hành lang, cằm,… dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ, áp lực và xúc giác [4], [14]. Cơ chế bảo vệ của nướu + Trên bề mặt nướu luôn có nhiều vi khuẩn che phủ, việc loại trừ vi khuẩn là làm tróc lớp biểu mô và vi khuẩn cũng bị tróc theo. + Bề mặt sừng hoá của biểu mô nướu có tác dụng bảo vệ khi nướu chịu tác động của lực nhai và lực chải răng. + Biểu mô khe nướu: không được sừng hoá cho nên dễ bị trầy do cọ xát.
Sự lành thường sẽ xảy ra nhanh nhờ sự tăng sinh nhanh tế bào biểu mô và nguồn cung cấp máu đầy đủ. Còn các tế bào bị tróc vảy thì thoát ra ngoài ở khe nướu. + Biểu mô bám dính có tính thẩm thấu: Độc tố của vi khuẩn có thể vào sâu mô liên kết, những phản ứng tự nhiên của cơ thể cũng như đáp ứng miễn dịch có thể vô hiệu hoá độc tính. Cơ chế bảo vệ quan trọng là cơ thể có khả năng huy động 1 lượng lớn bạch cầu trung tính đến các đám rối mao mạch sát biểu mô bám dính ở khe nướu làm nhiệm vụ thực bào [4].
+ Dịch nướu: Tiết ra từ mô liên kết nướu thẩm thấu qua biểu mô nướu vào khe nướu. Trung bình 0,1 mg/3 phút và tăng trong quá trình lành thương khi điều trị [14]. Dịch nướu được xem có tính cách bảo vệ vì có khả năng đẩy ra ngoài khe nướu các vi khuẩn và vật lạ, trong dịch nướu còn có các Globulin miễn dịch IgA, IgM và một số enzym góp phần bảo vệ nướu. Ngoài ra bạch cầu có thể thoát vào khe nướu ở đó chúng phát huy chức năng kháng khuẩn [22], [38].
Dấu hiệu lâm sàng của mô nướu lành mạnh Màu sắc: có hồng nhạt hay nâu đen. Thay đổi tùy sắc tố, mật độ, lưu lượng tuần hoàn. Bề mặt lấm tấm da cam. Hình dạng: viền nướu rất mỏng áp sát vào mặt răng, thông thường viền nướu tròn, đỉnh gai nướu gần về phía mặt nhai hoặc bờ cắn.
Độ bền chắc: nướu chắc, đàn hồi, bám chặt vào xương ổ răng. 7 Độ sâu khe nướu: từ 1-3 mm, không có dịch nướu, không chảy máu khi thăm khám đúng [22]. Nướu lành mạnh “Nguồn: Clinical Practice of the Dental Hygienist, 2021 [32]”. Tổng quan về viêm nướu 1.
Định nghĩa Viêm nướu là bệnh thường gặp nhất trong bệnh nha chu (>80% dân số), có thể xảy ra ở bất kỳ người nào, độ tuổi nào. Bệnh là hiện tượng viêm khu trú ở mô nha chu bề mặt gồm lớp biểu mô bên ngoài và lớp mô liên kết kế cận. Cho đến nay, nguyên nhân chủ yếu gây nên là do vi khuẩn tập trung cao bề mặt (Loe, 1965). Viêm nướu là một bệnh hoàn nguyên nếu loại trừ được nguyên nhân [10].
Bệnh căn và bệnh sinh của viêm nướu 1. Nguyên nhân gây bệnh Vai trò của vi khuẩn : Hệ vi khuẩn liên quan viêm nướu rất đa dạng ,phức tạp như cầu khuẩn, xoắn khuẩn, trực khuẩn Gr(-), Gr(+): Actinomyces, Streptococcus, Bacteroides spp, Fusobacterium, Veillonella, Treponema… Thay đổi sinh lý dẫn đến viêm nướu hoặc mức độ tiến triển của bệnh thường phụ thuộc sự hiện diện của các loại vi khuẩn gây bệnh trong khe nướu và khả năng tạo mảng bám vi khuẩn tích tụ đạt tới ngưỡng [46]. 8 Mảng bám răng (MBR): Còn gọi là mảng bám vi khuẩn, là chất bám dính mềm, không màu, gồm các vi khuẩn, xác vi khuẩn chết trong một chất tựa hữu cơ có nguồn gốc vi khuẩn giàu polysaccharide và glycoprotein với tỷ lệ 70% là vi khuẩn, 30% là chất tựa hữu cơ, các chất tiết của vi khuẩn và các loại tế bào miễn dịch. Vi khuẩn chiếm tới 90-95% trọng lượng ướt của MBR.
Chiều dày màng vi khuẩn có thể từ 50-200 µm. Trung bình cứ 1mm3 MBR có 250 triệu vi khuẩn [22]. Vôi răng: là tác nhân gây hại thứ hai sau MBR. Vôi răng chính là MBR bị khoáng hóa.
Chúng được hình thành bởi MBR được ngâm trong dung dịch bão hòa các ion Ca2+ và PO43- của nước bọt. Vôi răng luôn luôn được bao phủ bởi một lớp mảng bám không canxi hóa. Vôi răng gồm 2 thành phần vô cơ và hữu cơ, trong đó: + Thành phần vô cơ: chiếm 50-70%, chủ yếu là canxi, phosphor, một lượng nhỏ magne, kali, natri, đa số dưới dạng tinh thể hydroxyt apatit. +Thành phần hữu cơ: chiếm 30-50%, đó là chất khuôn mucoprotein, những xác vi khuẩn, tế bào biểu mô và mảnh vụn thức ăn.
Vôi răng được phân loại theo tính chất (vôi răng nước bọt và vôi răng huyết thanh), hoặc theo vị trí (vôi răng trên nướu và vôi răng dưới nướu) [10]. Phản ứng của túc chủ: Theo sự khác nhau trong phản ứng của túc chủ, có khi cùng một lượng MBR cũng sẽ gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khác nhau. Nó bao gồm những phản ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu [10]. Cơ chế gây bệnh Viêm nướu xảy ra khi có sự mất cân bằng giữ một bên là vi khuẩn tập trung với số lượng lớn và một bên là những cơ chế bảo vệ có ở mô nha chu [19].
9 Các vi khuẩn trên bề mặt MBR, một mặt sản sinh ra các men chuyển hóa đường và đạm thành các sản phẩm có khả năng thay đổi pH ở các MBR, từ đó tác động lên muối vôi của nước bọt, gây ra hiện tượng lắng đọng canxi tạo điều kiện thuận nướu cho MBR vôi hóa trở thành vôi răng. Vôi răng bám vào cổ răng, chân răng làm bờ nướu không ôm khít cổ răng, do đó dễ bị kích thích gây viêm. Đồng thời, vôi răng giúp vi khuẩn tồn tại thường xuyên, tác động lên nướu gây viêm. Ngoài ra, những nguyên nhân toàn thân sẽ thúc đẩy quá trình phát triển của bệnh từ viêm nướu nhẹ thành viêm nướu nặng hoặc từ viêm nướu thành viêm nha chu phá hủy [22].
Theo hội thảo quốc tế về phân loại bệnh nha chu năm 1999 ở Oak Brook (Illinois, USA),viêm nướu được phân loại như sau: + Viêm nướu do mảng bám răng (có yếu tố tại chỗ giúp đỡ hoặc không). + Viêm nướu do ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn thân: Nội tiết (viêm nướu tuổi dậy thì, phụ nữ mang thai,…), liên quan với bệnh về máu (bạch cầu cấp). + Viêm nướu do dùng thuốc hoặc nặng lên do dùng thuốc. + Viêm nướu do suy dinh dưỡng (thiếu vitamin C…) [10], [22].
Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm nướu Chảy máu nướu: nướu viêm dễ chảy máu khi chải răng hay thăm khám, có thể chảy máu tự phát. Màu sắc: từ màu hồng san hô sang màu đỏ, đỏ sậm và xanh xám.