Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Mòn cổ răng là sự mất cấu trúc răng tại CEJ (Cement Enamel Juntion), còn gọi là đường nối men - xê măng ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của răng, sự tích tụ mảng bám, sự toàn vẹn cấu trúc của răng và sự sống của tủy. Mòn cổ răng được cho là tăng dần theo tuổi. Số bệnh nhân đếm trám mòn cổ răng ngày càng tăng.
Sang thương mòn cổ răng 13,14,15 nhìn thẳng (Nguồn: Isabella B. Sang thương mòn cổ răng 13,14,15 nhìn nghiêng (Nguồn: Isabella B. Bệnh căn mòn cổ răng 1. Sự tiêu hao (Abfraction) Là hiện tượng mất dần cấu trúc răng do răng bị lực uốn trong các điều kiện sinh lý như ăn nhai hay hoạt động cận chức năng.
Hoạt động cận chức năng là những hoạt động của hệ thống nhai, có ý thức hoặc không ý thức, lặp đi lặp lại, có sự tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp hoặc không tiếp xúc các răng mà không thực hiện chức năng[2]. Lúc này răng bị uống cong do cường độ lực quá mức làm yếu cấu trúc răng tại CEJ. Ở tư thế khớp cắn trung tâm, một răng chịu lực theo dọc trục của răng. Nếu hướng của lực sang bên, răng sẽ bị uốn sang cả hai phía làm cho men răng ở vùng cổ răng yếu đi.
Khi lực vượt quá ngưỡng mỏi của răng dẫn tới gãy các liên kết hóa học giữa các tinh thể hydroxyapatite. Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân tử nhỏ khác xâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinh thể. Cuối cùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở cổ răng.[40] Trên lâm sàng biểu hiện bởi khuyết dạng chữ V, hẹp sâu và thường xảy ra ở mặt ngoài của các răng một chân. Năm 1991, Grippo là người đầu tiên đưa ra giả thuyết này để mô tả những lực quá tải cơ sinh học tác động lên răng gây nên sự đứt gãy cấu trúc và sự bong ra của men ngà[21].
Hiện tượng này không được nghiên cứu đầy đủ và cũng không thể bác bỏ; tuy nhiên nếu nói rằng ăn nhai là lý do duy nhất gây mòn cổ răng là không chính xác.2 Mài mòn (Abrasion) Mài mòn là sự bất hài hòa về cơ học giữa các mặt răng với bất kỳ vật lạ nào. Thói quen vệ sinh răng miệng trong việc chải răng là nguyên nhân thường gặp nhất đối với sang thương. Những yếu tố như cách chải răng, số lần chải răng hoặc lực chải răng được xem là yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu của Jackeline C. (2015) [22] Một vài nghiên cứu 5 gần đây thì lại cho rằng mòn cổ răng là do sử dụng quá mức kem đánh răng.
Một nghiên cứu invitro cho thấy bàn chải lông cứng không có kem đánh răng không gây mài mòn nhựa acrylic, trong khi đó bàn chải lông mềm với kem đánh răng gây mài mòn đáng kể [31]. Qua đó chúng ta nên phối hợp hai kiến thức đó lại để chấm dứt tình trạng mòn cổ răng cho bệnh nhân mặc dù bàn chải lông cứng hay mềm do bệnh nhân sử dụng. Mặt ngoài được bệnh nhân chải dễ dàng và kỹ càng hơn mặt trong nên mòn cổ thường xảy ra ở mặt ngoài. Đặc điểm: có hình thể ngoài là vùng lõm cạn, rãnh sâu hay sang thương hình chêm.
Khi mòn đến lớp ngà, sang thương có bề mặt bóng láng và có dạng hố nông. Răng rất nhạy cảm với nhiệt và các yếu tố kích thích khác. Răng mòn nặng có thể gây lộ tủy và gãy răng. Xoi mòn (Erosion) Là hiện tượng phá hủy bề mặt răng không hoàn nguyên do quá trình điện phân hay do hóa chất, không do vi khuẩn.
Nguyên nhân xoi mòn có nguồn gốc bên trong lẫn bên ngoài. Men răng mỏng nhất ở CEJ, do đó đây là vùng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của quá trình khử khoáng. Quá trình này làm cho hình dạng CEJ trở thành đường cong ngược với đường viền nướu, cộng với một vùng của răng bị mất chất tạo thành một sang thương mòn ngót cổ răng tròn, rộng và bằng. Sự tiếp xúc với các axit ở trong khoang miệng có nguồn gốc từ bên trong cơ thể như trong các bệnh tiêu hóa hay ói mửa cũng như có nguồn gốc bên ngoài như axit trong thức uống hay trái cây chứa axit citric làm cho quá trình mất chất này diễn ra mạnh mẽ.
Các nguồn thực phẩm có nồng độ axit cao (pH 2.0) là trái cây, nước trái cây, rượu vang, nước uống chứa carbohydrate hay nước uống thể thao. Axit citric là một chất bảo quản tự nhiên, axit xitric được tìm thấy chủ yếu trong các loại trái cây họ cam quýt; nó cung cấp vị chua của chanh. Axit citric 6 có thể có lợi cho những người bị sỏi thận bằng cách ức chế sự hình thành sỏi và phá vỡ những viên sỏi nhỏ hơn khi đã hình thành. Ngoài trái cây họ cam quýt, axít xitric cũng có thể được tìm thấy trong các loại quả mọng, cà chua và dứa.
Axit malic được biết đến như là axit táo vì mức độ cao của nó được tìm thấy trong táo, axit malic cũng có thể được tìm thấy trong chuối, quả mọng, cà chua, bông cải xanh và đại hoàng. Axit oxalic, hoặc oxalat, chủ yếu được tìm thấy trong các loại rau lá xanh, đại hoàng và củ cải đường, nó liên kết với các thành phần dinh dưỡng quan trọng như canxi (gây mất khoáng nhiều hơn cho răng), nên việc sử dụng dài hạn các loại lương thực, thực phẩm chứa nhiều axít oxalic có thể dẫn đến sự thiếu hụt chất dinh dưỡng. Ngoài ra, còn axit lactic được tìm thấy trong sữa chua, phô mai, bơ và kem chua. Axit ascorbic có trong trái cây họ cam quýt, quả mọng, rau xanh, cà chua và ớt xanh [37].
Tất cả các loại axit trên đều có trong thực phẩm chúng ta hay ăn hàng ngày, tuy là axit nhẹ nhưng quá trình mòn cổ răng là một quá trình lâu dài kết hợp đa yếu tố nên việc kiểm soát chế độ ăn hoặc kiểm soát axit trong môi trường miệng là cần thiết (súc miệng với nước sau ăn, sử dụng baking soda, đánh răng sau ăn 30 phút). Vitamin C dạng nhai hay thuốc viên chứa axit hydrochloric cũng được báo cáo gây ăn mòn cổ răng. Tần số sử dụng cũng như cách thức ăn uống cũng ảnh hưởng tới hiệu quả ăn mòn. Thói quen uống (trực tiếp) các thức uống đóng chai chứa carbohydrate ảnh hưởng tới mặt ngoài và vùng cổ răng, ngược lại sử dụng ống hút giảm sự tiếp xúc giữa axit và răng.
Chải răng sau khi ăn uống 30 phút những thực phẩm chứa axit sẽ làm tăng hiệu quả mài mòn của kem đánh răng. Nguyên nhân nội tại là sự tăng nồng độ axit do ói mửa gây nên ăn mòn răng ở những bệnh nhân rối loạn ăn như chứng biếng ăn tâm thần hay chứng ăn vô độ. Sự ăn mòn răng do ói mửa đặc trưng bởi ảnh hưởng ở các răng trước và răng cối nhỏ hàm trên [37]. Cả hai tình trạng bệnh 7 trên đều ảnh hưởng mặt trong các răng trước tuy nhiên bệnh nhân thường chỉ quan tâm đến những sang thương ăn mòn mà họ nhìn thấy.
Vì vậy việc xác định yếu tố bệnh căn là cần thiết để kiểm soát sự ăn mòn cổ răng trong tương lai. Phân loại sang thương mòn cổ răng: Tác giả Borcic (2004) đã đo đạc trên 18.555 răng và cho ra phân loại các mức độ mòn răng, đó là chỉ số TWI (Tooth wear index) [16]. Các nhà thực hành nha khoa gần đây đều kham thảo mức phân loại này để nghiên cứu lâm sàng. Chỉ số TWI (Tooth wear index) của Borcic [16] 0 Không có sang thương 1 Sang thương nhỏ dạng viền 2 Sâu dưới 1mm 3 Sâu từ 1-2 mm 4 Sâu trên 2mm hoặc có điểm lộ tủy 1.
Điều trị mòn cổ răng Trước khi điều trị, chúng ta phải hoàn toàn khắc phục những nguyên nhân gây ra sang thương mòn cổ càng toàn diện càng tốt như là điều chỉnh khớp cắn, loại bỏ các điểm chạm sớm. Điều chỉnh các răng lệch trục, xoay trục. Chỉnh nha cho cung răng có một khớp cắn toàn vẹn. Thực hiện máng nhai cho bệnh nhân mang để hạn chế các lực có hại.
Giảm độ nhạy cảm ngà [8] Đây là phương pháp khả thi với những sang thương mòn cổ răng mức độ nhẹ (độ 0 đến độ 2 theo chỉ số TWI) và bệnh nhân có sự nhạy cảm ngà. Các phương pháp điều trị bao gồm: - Yếu tố hóa học như là sử dụng hóa chất có chứa Fluor, phủ keo dán. - Yếu tố vật lý như là sử dụng laser. Phục hồi sang thương mòn cổ răng Được thực hiện khi: - Sang thương đã tiến tới men và ngà.
- Sự thẩm mỹ là cần thiết. - Sang thương sâu ảnh hưởng đến cấu trúc toàn vẹn của răng. - Sâu răng xuất hiện nơi sang thương mòn cổ. - Tình trạng nhạy cảm ngà trở nên quá mức khi đã sử dụng các biện pháp giảm nhạy cảm ngà.
Ngày nay GIC (Glass ionomer cement) và Composite là hai vật liệu trám răng phổ biến [5, 6]. Ngoài ra còn có sự phối hợp giữa 2 vật liệu này [4]. Tuy vậy, vật liệu GIC hay những vật liệu mới khác chưa phổ biến ở Việt Nam và giá thành cũng như tính kinh tế còn là vấn đề đáng quan tâm. Nội nha Khi sang thương mòn cổ răng đã ảnh hưởng đến tủy răng thì nội nha và phục hồi bằng một mão là một chỉ định an toàn và hợp lý.
Phẫu thuật nha chu Chân răng bị bộc lộ là điều kiện cần thiết để hình thành sang thương mòn ngót cổ răng. Ngược lại, che phủ chân răng bị bộc lộ bằng các kỹ thuật tạo hình nha chu có thể ngăn cản quá trình mòn ngót, đặc biệt là khi toàn bộ chân răng được che phủ [23]. Lúc bấy giờ sẽ phối hợp với những phương pháp điều trị khác Trong quá khứ mòn ngót cổ răng không được quan tâm do không phải là sâu răng. Nhưng hiện nay, mòn ngót cổ răng là một vấn đề nha khoa vì gây ê buốt, mất thẩm mỹ và sang thương tiến triển có thể dẫn tới mất răng.
Mòn ngót chân răng xảy ra dưới nhiều hình dạng khác nhau. Phục hồi dán (trám thẩm mỹ) là giải pháp có tỉ lệ thành công từ 65-100% sau một năm và được xem như là giải pháp tạm thời, nhưng cần được tiến hành trong mọi trường 9 hợp. Khi miếng trám còn tồn tại, sự mất chất của răng dừng lại và sang thương mòn ngót bị loại bỏ. Khi miếng trám thất bại, veneer hay mão có thể là bước điều trị kế tiếp.
Tất cả các điều trị phục hồi đều dẫn đến kết quả đường viền nướu không hài hòa và thân răng dài hơn bình thường.