Chương 1 TỔNG QUAN TÀ I LIỆU 1. Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng 1. Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị Hê ̣ tuầ n hoàn tủy là hê ̣ vi tuầ n hoàn với các nhánh tâ ̣n cùng, vào và ra khỏi xoang tủy qua lỗ chóp gố c răng (hay đôi khi qua những ố ng tủy phu ̣), nên ̣ khi tủy bi viêm ̣ rấ t dễ bi xung huyế t, đè nén gây đau nhức và dễ bi hoa ̣ ̣i tử. Tủy cũng là 1 cơ quan cảm giác, có khả năng truyề n tính hiêụ từ thu ̣ cảm giác đế n thầ n kinh trung ương.
Khoảng 80% thầ n kinh cảm giác ở tủy là những sơ ̣i không có bao myelin như sơ ̣i C truyề n cảm giác dau châ ̣m nhấ t. Còn 20% là những sơ ̣i cảm giác có bao Myelin (như sơ ̣i A++) và đa số là sơ ̣i A++ truyề n cảm giác đau nhanh. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ 1. Đặc điểm chung của hệ thống ống tuỷ Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.
Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các ống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [6]. Nghiên cứu của Hess (1925) bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng kính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng mô cứng. Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánh của các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang thường gây khó khăn trong điều trị. Nghiên cứu của Kasahara và cộng sự (1990) cho thấy 60% các mẫu của răng cửa giữa hàm trên có ống tuỷ phụ phân nhánh ở chóp răng, trong đó 45% lỗ chóp răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng[6].
Nhóm răng cửa 4 bên hàm trên có lỗ chóp nằm sát đỉnh chóp chân răng và răng nanh hàm trên có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ cong ở đoạn 1/3 chóp về phía xa, ít ống tuỷ phụ. Nghiên cứu của Hess (1925) cho thấy 37,6% các mẫu răng cửa hàm dưới có hai ống tuỷ. Nghiên cứu của Bejamin (1974) về giải phẫu hệ thống ống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dưới cho kết quả 41,1% các mẫu có hai ống tuỷ. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ.
Các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng. Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ rộng và rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và trám bít kín ống tuỷ.
Nghiên cứu của Deus (1975) cho thấy số răng có ống tuỷ bên, ống tuỷ phụ là 27,4%. Hiǹ h ảnh răng cửa giữa hàm trên. Chức năng của tuỷ răng Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [8]: - Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng. - Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch. - Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch. Phân loại bệnh lý tuỷ và vùng quanh chóp: Có nhiều cách phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị. Trong nghiên cứu này sử dụng phân loại của Hiệp hội nội nha Hoa Kỳ 2013[32]: Tủy bình thường là một chẩn đoán lâm sàng trong đó tủy không có triệu chứng và thường đáp ứng với thử nghiệm thử tủy.
Mặc dù mô tủy có thể không bình thường, một kết quả "lâm sàng" tủy bình thường trong một phản ứng nhẹ hoặc thoáng qua sau thử nghiệm nhiệt lạnh, kéo dài không quá 1-2 giây sau khi kích thích được loại bỏ. Người ta không thể đi đến một chẩn đoán mà không cần so sánh răng đó với răng kế cận và răng đối diện. tốt nhất là kiểm tra răng lân cận và răng đối bên đầu tiên để bệnh nhân quen thuộc với thử nghiệm của một phản ứng bình thường với lạnh. Viêm tủy răng có hồi phục dựa trên những phát hiện chủ quan và khách quan cho thấy viêm nên giải quyết và trả lại tủy răng bình thường sau việc quản lý tốt nguyên nhân.
Khó chịu đang gặp khi kích thích như là lạnh hay ngọt được áp dụng và biến mất trong vòng một vài giây sau khi loại bỏ các tác nhân kích thích. nguyên nhân gây bệnh tiêu biểu có thể bao gồm tiếp xúc ngà răng (độ nhạy ngà), sâu răng hoặc phục hồi sâu. Không có thay đổi X quang đáng kể trong vùng quanh 6 chóp răng của răng nghi ngờ và đau không tự phát. Sau khi quản lý nguyên nhân (ví dụ sâu răng loại bỏ cùng phục hồi; bao gồm ngà răng bị lộ), răng đòi hỏi phải đánh giá thêm để xác định xem "-viêm tủy răng hồi phục" đã trở lại trạng thái bình thường.
Mặc dù độ nhạy cảm ngà thực chất không phải là một quá trình viêm, tất cả các triệu chứng thực thể này là bắt chước các viêm tủy răng có hồi phục. Viêm tủy răng không hồi phục có triệu chứng dựa trên những phát hiện chủ quan và khách quan rằng tuỷ viêm rất quan trọng không thể lành và chữa tuỷ là chỉ định. Đặc điểm bao gồm đau buốt khi kích thích nhiệt, đau kéo dài ( thường 30 giây hoặc dài hơn sau khi loại bỏ kích thích ), tính tự phát ( đau vô cớ ) và được gọi là cơn đau. Đôi khi đau có thể là rõ hơn khi thay đổi thuộc tư thế như là nằm hoặc cúi xuống và thuốc giảm đau theo toa là thường vô hiệu.
nguyên nhân gây bệnh có thể bao gồm bệnh sâu răng sâu, phục hồi rộng, hoặc tổn thương lộ tủy. Răng với triệu chứng viêm tủy răng không thể đảo ngược có thể khó chẩn đoán vì viêm chưa đến mô quanh chóp răng, do đó dẫn đến không đau đớn hay khó chịu khi gõ. Trong trường hợp như vậy, tiền sử và thử nghiệm nhiệt là những công cụ chính để đánh giá tình trạng tủy. Viêm tủy răng không hồi phục không triệu chứng là 1 chẩn đoán lâm sàng dựa trên phát hiện chủ quan và khách quan cho biết tuỷ viêm rất quan trọng không thể lành và chữa tuỷ là chỉ định.
Trường hợp này không có triệu chứng lâm sàng và thử nghiệm nhiệt bình thường nhưng có thể đã có chấn thương hoặc sâu răng sâu mà có khả năng sẽ dẫn đến việc viêm nhiễm sau cắt bỏ. Hoại tử tủy răng là loại chẩn đoán lâm sàng cho biết tủy chết, đòi hỏi chữa tuỷ. Tuỷ thì không đáp ứng khi thử nghiệm và không triệu chứng. Hoại tử tủy răng độc lập không gây ra viêm nha chu quanh chóp răng ( đau khi gõ hay hình ảnh thấu quang trên X quang ) trừ ống tủy bị nhiễm bệnh.
Một số răng có thể là không đáp ứng với thử nghiệm tủy do calci hóa, tiền sử chấn thương gần đây, hoặc chỉ đơn giản răng không đáp ứng.Như đã nói, đây là lý do tại sao tất cả các thử nghiệm phải 7 có tính chất so sánh (ví dụ bệnh nhân có thể không đáp ứng thử nghiệm nhiệt trên bất kỳ răng nào.) Mô quanh chóp bình thường không nhạy cảm khi gõ hoặc sờ nắn và kể cả X quang, lá phiến cứng xung quanh chóp thì nguyên vẹn và khoảng dây chằng nha chu đồng nhất. Cùng với thử nghiệm tuỷ, thử nghiệm so sánh khi gõ và sờ nắn nên luôn bắt đầu bằng răng bình thường như mức bình thường cho bệnh nhân. Viêm quanh chóp cấp đại diện cho viêm, thường mô nha chu các mô nâng đỡ vùng quanh chóp tạo ra triệu chứng lâm sàng bao gồm phản ứng đau khi cắn và / hoặc gõ hoặc sờ nắn. điều này có thể có mà cũng có thể không đi kèm với sự thay đổi X quang ( nghĩa là tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, có thể chiều rộng dây chằng nha chu bình thường hoặc có thể thấu quang quanh chóp răng ).
Đau nhức nặng khi gõ và / hoặc sờ nắn cho thấy rõ về hoại tử tuỷ và điều trị tủy thì cần thiết. Viêm quanh chóp mạn là viêm và phá hủy mô nha chu nâng đỡ vùng quanh chóp có nguồn gốc tủy. Nó xuất hiện thấu quang quanh chóp răng và không có mặt triệu chứng lâm sàng (không đau khi gõ hoặc sờ nắn ). Áp xe quanh chóp mạn là viêm phản ứng viêm nhiễm và hoại tử tủy đặc trưng bởi khởi phát từ từ, nhỏ hoặc không có cảm giác khó chịu và thoát mủ không liên tục thông qua một đường xoang liên quan.
Về mặt X quang, thường có dấu hiệu của phá hủy xương như thấu quang. Để xác định nguồn gốc của một đường dẫn từ xoang, gutta-percha được đặt cẩn thận qua các lỗ mở hoặc mở cho đến khi nó ngưng và thấy được trên X quang. Áp xe quanh chóp cấp là một phản ứng viêm tủy và hoại tử đặc trưng bởi khởi phát nhanh, đau tự phát, đau tột độ của răng do áp lực, hình thành mủ và sưng các mô liên quan. Có thể không có dấu hiệu X quang của sự phá hủy và bệnh nhân thường xuyên có những khó chịu, sốt và nổi hạch.
Viêm xương tụ đặc là tổn thương chắn bức xạ khuếch tán đại diện cho phản ứng xương cục bộ với kích thích viêm mức độ thấp thường thấy tại chóp răng. Phương pháp điều trị tuỷ Nguyên tắc điều trị Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị tuỷ vẫn không thay đổi so với 40 năm trước đây.