Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu trúc giải phẫu tủy răng cối lớn và vùng chóp răng 1. Tủy răng Theo thiết đồ cắt dọc của răng từ ngoài vào trong, lớp ngoài cùng là men răng ở phần thân răng, xê măng ở vùng chân răng. Tiếp theo là lớp ngà và trong cùng là tủy răng.
Tủy răng nằm trong buồng tủy, phía trên là trần buồng tủy, phía dưới là sàn buồng tủy. Tủy buồng nằm trong thân răng, tủy chân nằm ở chân răng. Tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh chóp bởi lỗ chóp răng. Những chân răng dẹt ở giữa, do quá trình tạo ngà thứ phát đã dính với nhau, nên khi điều trị, ta thấy chân răng có hai ống tủy [7].
Hình ảnh giải phẫu răng cối hàm dưới (Nguồn: Rodrigo S. Chức năng của tủy răng Mô tủy có vai trò quan trọng đối với quá trình phát triển sinh lý, tiến triển bệnh lý của răng [30], [62]: - Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng. - Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy- ngà. - Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
4 - Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tủy và đáp ứng miễn dịch. Phản ứng của phức hợp ngà tủy đối với sâu răng A. Mẫu ở răng cối lớn B và C. Mẫu ở răng cối nhỏ (Nguồn: Fonseca, J.
Đặc điểm mô học tủy răng Về mặt hoá học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình thường trong tủy từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg. Khi tủy bị viêm, có sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu.
Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh. Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm. Do các đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục và thường nhanh chóng bị hoại tử toàn bộ. Nếu không được điều trị kịp thời, triệt để, bệnh sẽ tiến triển dẫn đến viêm quanh chóp răng [5], [34].
Lỗ chóp răng Lỗ chóp răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và ra khỏi buồng tủy để nuôi dưỡng cho răng. Số lượng và vị trí lỗ chóp răng thường không phụ 5 thuộc vào số lượng chân răng và số ống tủy. Ở người trẻ, lỗ chóp răng lúc đầu thường rộng và hình phễu mở rộng về phía chóp. Khi răng phát triển, lỗ chóp thường hẹp dần, mặt trong lỗ chóp thường lót một lớp xê măng dài 0,5 đến 1mm [5].
Lớp xê-măng lót trong lỗ chóp răng khi còn nguyên vẹn có khả năng ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn xuống vùng chóp răng. Lỗ chóp đóng kín sau khi răng mới mọc khoảng từ 2,5-3,5 năm tùy theo răng [3]. Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tủy là đường ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng.
Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên In vivo và In vitro, Kuttler đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách chóp răng trên X quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy (theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ). Lỗ chóp răng A. Điểm thắt chóp C. Xê măng răng E.
Lỗ chóp răng (Nguồn: Mahmoud Torabinejad, 2012 [43]) 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý tủy răng 1. Nguyên nhân bệnh lý tủy răng Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý ở tủy răng. Tuy nhiên, các nguyên nhân này có thể được quy vào các nhóm chính: vi khuẩn, do tác nhân cơ học, do tác nhân hoá học và do bác sĩ nha khoa gây ra [30]: 6 1.
Vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh ở tủy răng và vùng chóp răng. Phản ứng tủy và viêm tủy xảy ra khi các vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn thấm qua các lỗ ngà xâm nhập vào buồng tủy. Ban đầu, tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi những tế bào viêm mạn tính như những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào. Khi quá trình sâu đến tủy răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm có sự thay đổi, mô tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi các bạch cầu đa nhân.
Mô tủy có thể dừng ở giai đoạn viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: độc tính của vi khuẩn, khả năng giải phóng dịch viêm để tránh những áp lực nội tủy, sự đề kháng, lượng tuần hoàn, dẫn lưu bạch cầu. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo các đường sau: Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt, gãy thân răng, qua ống ngà, qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng, qua lỗ chóp răng, qua đường máu (hiếm gặp). Kích thích cơ học - Yếu tố nhiệt: + Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hoặc không đủ nước, đánh bóng chất trám, hoặc nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám trùng hợp có thể gây ra tổn thương tủy do giãn mạch.
+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tủy khác nhau phụ thuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của xoang trám. Nếu lớp ngà còn lại không đủ dày để bảo vệ trần buồng tủy sẽ dẫn tới tổn thương viêm tủy - Yếu tố vật lý: + Nạo sâu túi quanh răng có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh chóp răng, làm ảnh hưởng tới việc cấp máu nuôi dưỡng cho tủy răng. + Các va chạm có kèm theo hoặc không kèm theo vết nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tủy. Tủy răng có thể hồi phục được 7 hay không phụ thuộc vào tính chất và mức độ của chấn thương.
Yếu tố hoá học: Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, các chất sát khuẩn lỗ trám, thuốc tẩy trắng hoặc các dung dịch làm tổn thương tổ chức cứng trong trám răng như acid có thể là nguyên nhân gây viêm tủy. Do bác sĩ nha khoa gây ra Trong quá trình điều trị, bác sĩ nha khoa có thể gây ra các sang chấn không mong muốn làm tổn hại đến sự lành mạnh của tủy răng: mài răng, miếng trám cao, làm sạch xoang sâu… 1. Phân loại bệnh lý tủy răng Có nhiều các phân loại bệnh lý tủy, các phương thức phân loại này có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng hay các đặc điểm mô bệnh học của tủy răng: phân loại của Selzer và Bender (1984), của L.Baume (1976) hay phân loại của Grossman (2014) [30]: - Viêm tủy: viêm tủy có hồi phục và viêm tủy không hồi phục - Thoái hóa tủy (canxi hóa, xơ hóa, giảm kích thước buồng tủy) - Tủy hoại tử 1. Triệu chứng của bệnh lý tủy răng Triệu chứng lâm sàng của viêm tủy có hồi phục thường nhẹ và thoáng qua.
Bệnh nhân thường khó chịu khi bị kích thích như là lạnh hay ngọt, và biến mất trong vòng một vài giây sau khi loại bỏ các tác nhân kích thích. Nguyên nhân gây bệnh tiêu biểu có thể bao gồm tiếp xúc ngà răng (độ nhạy ngà), sâu răng hoặc các phục hồi không tốt. Không có thay đổi X quang đáng kể trong vùng quanh chóp răng của răng nghi ngờ và đau không tự phát. Răng sẽ trở lại bình thường sau khi nguyên nhân được loại bỏ.
Viêm tủy răng không hồi phục: tủy viêm không thể lành và chỉ định 8 trong trường hợp này là điều trị tủy. Đặc điểm bao gồm đau buốt khi kích thích nhiệt, đau kéo dài, tính tự phát và thường xuất hiện về đêm. Đôi khi đau có thể là rõ hơn khi thay đổi thuộc tư thế như là nằm hoặc cúi xuống. Trường hợp như vậy, tiền sử răng và thử nghiệm nhiệt là những công cụ chính để đánh giá tình trạng tủy.
Canxi hóa hệ thống ống tủy: thông thường không có triệu chứng, thường chỉ phát hiện tình cờ trên phim X quang. Tủy hoại tử: các răng thường không có triệu chứng và không đáp ứng với các kích thích hay thử nghiệm điện. Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tủy răng Hiện nay, có rất nhiều phương tiện hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh lý ở tủy răng như: thử nghiệm độ nhạy cảm của tủy (nóng, lạnh, điện, tạo xoang…), các thử nghiệm sự sống của tủy (Laser Doppler Flowmetry (LDF), Pulse Oxymetry), X quang… Các thử nghiệm độ nhạy cảm của tủy, mặc dù vẫn còn những hạn chế riêng, vẫn giữ một vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tủy. Cho đến nay, vẫn chưa có thử nghiệm độ sống của tủy nào được chứng minh có hiệu quả và độ chính xác vượt trội so với các thử nghiệm nhạy cảm trên tất cả các khía cạnh.
Những nghiên cứu sâu hơn cần được thực hiện để cải thiện độ tin cậy và tính chính xác của cấc thử nghiệm tủy. Theo Mainkar (2018), thử nghiệm với laser Doppler và áp lực oxy là hai phương pháp có độ chính xác cao nhất, thử nghiệm nóng cho độ chính xác thấp nhất. Thử nghiệm điện cho độ chính xác cao ở các răng tủy sống, nhưng thấp hơn ở các răng tủy chết. Thử nghiệm lạnh có độ chính xác trung bình ở cả các trường hợp tủy sống và chết [44].
Thử nghiệm nhiệt Dấu chứng luôn liên quan đến bệnh lý của tủy răng là đau khi tiếp xúc 9 với cơn lạnh hoặc nóng. Thử nhiệt rất có giá trị để chẩn đoán và xác định nguồn gốc của cơn đau. Thử nghiệm lạnh: phương pháp thông dụng nhất là dùng Ethyl chloride, Endo ice hoặc thỏi đá lạnh. Giả thuyết là kích thích do lạnh dẫn tới sự co mạch và làm tắc các mạch máu nuôi dưỡng: những sợi C (sợi cảm nhận đau) bị kích thích và gây đau [3].
Thử nghiệm nóng: răng có tủy bình thường không đáp ứng với thử nghiệm nóng. Tủy trong tình trạng hoại tử lỏng luôn luôn đáp ứng bằng phản ứng đau và đau nhiều (loại đau phản ứng với sức nén). Loại đau này chỉ giảm khi cho răng tiếp xúc với lạnh, nước đá hoặc nước thường. Giả thuyết là sức nóng làm dãn mạch và đè ép lên các sợi thần kinh lân cận và gây đau [3].