Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng khớp háng Khớp háng là khớp giữa chỏm xương đùi và ổ cối của xương chậu, chức năng chính là nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể ở cả hai tư thế tĩnh và động. Ổ Cối Ổ cối là một cấu trúc có hình dạng gần nửa hình cầu nằm mặt ngoài khung chậu, là chỗ gặp nhau của 3 xương: xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới, hợp với mặt phẳng ngang một góc 450 và hơi ra trước một góc 15-200.
Lớp sụn chỉ bao phủ phần tiếp khớp của ổ cối, hình chữ Y, sụn viền làm ổ cối thêm sâu để ôm lấy chỏm xương đùi. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối có dây chằng ngang ổ cối vắt ngang [5], [10]. Đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi gồm chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé. − Chỏm xương đùi lồi tròn hình 2/3 khối cầu hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước, đường kính trung bình 40-60mm, nó được bao phủ bởi một lớp sụn-lớp này dày ở nửa trên hơn nửa dưới, dày nhất ở trung tâm.
− Cổ xương đùi là đoạn xương dài khoảng 3-4cm nối chỏm với vùng mấu chuyển đầu trên xương đùi, hoàn toàn nằm trong bao khớp háng. Đây là đoạn xương yếu nhất vì cổ xương đùi không có cơ bám lên nó và phải chịu lực nén, lực xé do trọng lượng cơ thể. − Mấu chuyển lớn ở mặt trước ngoài của đầu trên xương đùi là nơi bám của cơ mông nhỡ và cơ mông bé, còn mấu chuyển bé nằm ở phía trong có cơ thắt lưng chậu bám vào [5]. 1 Giải phẫu khớp háng (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students 3rd Edition, 2020 [50]).
Về mặt cấu tạo, đầu trên xương đùi có một cấu trúc đặc biệt đó là canca. Đây là mảng xương đặc xuất phát từ phía sau trong của thân xương đùi từ dưới mấu chuyển bé đi lên và hòa vào vỏ sau dưới của cổ xương đùi. Cancar là thành phần cứng nhất của cổ nhận gần như toàn bộ ứng lực tác dụng vào đây trong quá trình vận động. Tại cổ xương đùi, màng xương không có lớp tạo xương, đây là thành phần chủ lực tạo can ngoại vi, mà chỉ có màng xương sợi.
Vì vậy quá trình lành xương rất khó khăn và chậm, chỉ phụ thuộc vào can tủy mà không được hỗ trợ can ngoại vi [10]. Hệ thống mạch máu Vùng cổ xương đùi có các động mạch vào nuôi chỏm cổ như sau: − Mạch máu chính nuôi cổ chỏm xương đùi là động mạch mũ đùi trong. Động mạch này xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng bờ sau dọc theo phần nối cổ và mấu chuyển lớn. Từ đây các nhánh đi lên tạo thành chùm Weitbrecht tại bờ sau dưới cổ xương đùi (Hình 1.
Nhánh lên quan trọng nhất chịu trách nhiệm nuôi phần chỏm là động mạch cực trên. − Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách bởi động mạch mũ đùi ngoài là nhánh của động mạch đùi sâu. Các nhánh lên tại mặt trước cổ chỏm, xuất phát từ động mạch mũ đùi trước chỉ phụ trách nuôi một phần nhỏ cổ chỏm đùi. 5 − Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt có vai trò rất khiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ chỏm đùi.
2 Hệ thống mạch máu vùng cổ xương đùi (Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults 8th Edition, 2015 [34]). Phương tiện nối khớp Các diện khớp giữ được sự tiếp xúc với nhau nhờ vào bao khớp và hệ thống dây chằng. Bao khớp bám vào xương chậu trải dài qua cổ đến đầu trên xương đùi. Mặt trước cổ xương đùi nằm hoàn toàn trong bao khớp, còn mặt sau 1/3 nằm ngoài bao khớp.
Do đó, khi phẫu thuật vào khớp háng theo lối sau, đánh trật khớp háng ra sau sẽ thuận lợi hơn. Bao khớp được tăng cường phía trước, phía trong và phía sau bởi ba dải dây chằng bao gồm: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi và dây chằng ngồi đùi [5], [4]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoại tử chỏm xương đùi Định nghĩa Hoại tử chỏm xương đùi (HTCXĐ) còn được gọi là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, đặc trưng là tình trạng tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi. Tổn thương có thể gặp ở một khớp háng hoặc cả hai bên.
Vùng hoại tử lúc đầu là các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng khớp háng [2], [22], [18]. 6 Monro (1738) là người đầu tiên mô tả bệnh lý này. Cruvhellier (1835) mô tả những thay đổi hình thái học của chỏm thứ phát sau tắc mạch nuôi. Tác giả Haenish (1925) báo cáo một trường hợp đầu tiên HTCXĐ do thiếu máu nuôi vô căn.
Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân Bệnh sinh HTCXĐ được chia thành 2 nguyên nhân chính: 1. Nguyên nhân tự phát: Thường gặp nhất, chiếm khoảng 30- 50% các trường hợp. Nguyên nhân thứ phát Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương Bất kì một chấn thương ở khớp háng (gãy xương, trật khớp) sẽ dẫn đến hai hiện tượng là tổn thương mạch máu và sau đó là sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu. Trong gãy cổ xương đùi Garden II, III, IV các động mạch của tủy xương bị đứt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn ở Garden I, đầu xương gãy còn chọc vào làm tổn thương các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch, động mạch dây chằng tròn bị hẹp hoặc tắc do chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp.
Hậu quả là chỏm bị biến dạng thoái hóa, xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí là ở cả hai đầu. Vì vậy tỉ lệ không liền và tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [23]. Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi. Một số nguyên nhân chính là: tắc mạch hoặc huyết khối ở các động mạch nhỏ ở phần chỏm xương đùi do các giọt mỡ, kết dính hồng cầu, các bóng hơi; phá huỷ cấu trúc của thành mạch máu do các tổn thương viêm mạch, hoại tử do tia xạ, hoặc do giải phóng 7 các yếu tố gây co mạch.
Các tổn thương này dẫn đến giảm hoặc mất cung cấp máu cho tổ chức xương. Tiếp theo có hiện tượng xung huyết ở các tổ chức xương lân cận dẫn đến mất chất khoáng và giảm khối lượng các bè xương, xương dễ bị xẹp khi bị tỳ đè. Quá trình bệnh sinh diễn ra liên tục dẫn đến hoại tử khớp sau 3-5 năm nếu không được phát hiện và điều trị [1], [26]. Do lạm dụng rượu bia, thuốc lá, dùng corticoid liều cao (thuốc kháng viêm), bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén… trong đó rượu và corticoid chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương [37], [53], [56], [58], [60], [22].
Triệu chứng lâm sàng Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên, khi bị tổn thương ở cả hai chỏm xương đùi với thời gian khởi phát và mức độ tiến triển khác nhau [59]. Trên lâm sàng, giai đoạn sớm thường không triệu chứng, bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu. Giai đoạn muộn, triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần, đau khớp háng có tính chất cơ học, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi [2], [1].
Khám lâm sàng: giai đoạn sớm, vận động khớp háng không hạn chế, muộn có biểu hiện hạn chế biên độ vận động khớp háng như bệnh nhân ngồi xổm khó khăn hoặc không ngồi được, bệnh nhân thường có dáng đi khập khiễng, không xoay hoặc dạng khép háng bình thường được, trong khi gấp duỗi gần như bình thường. Giai đoạn muộn khớp háng hạn chế vận động tất cả các động tác, có thể có teo cơ vùng đùi và cẳng chân bên tổn thương [23]. 8 Hình ảnh học 1. X quang thường quy Chụp X quang khung chậu thẳng thường quy là bước đầu tiên trong chẩn đoán HTCXĐ.
X quang có khả năng đánh giá được tổng quan tổn thương chỏm xương đùi (xẹp chỏm, tiêu chỏm), hình thái khớp, hẹp khe khớp, vỡ xương dưới sụn, biến dạng trục chi…Khi có xẹp chỏm xương đùi và thoái hoá thứ phát, X quang cho hình ảnh chính xác giúp đánh giá giai đoạn bệnh. Tư thế chụp bệnh nhân nằm ngữa trên bàn chụp, chân duỗi thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, hai gót chân cách nhau # 5cm, điều chỉnh chùm tia trung tâm trên khớp mu 4cm theo đường trắng giữa bụng [2], [19], [20]. Hình A Hình B Hình C Hình D Hình 1. 3 Hình ảnh X quang tổn thương hoại tử chỏm xương đùi (A) Dấu hiệu hình liềm, (B) Hình ảnh vỡ xương dưới sụn, (C) Hình ảnh tiêu chỏm, xẹp chỏm, (D) Hình ảnh hẹp khe khớp, gai xương, tổn thương ổ cối là hình ảnh tiêu biểu thoái hóa khớp (giai đoạn IV).
Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn. Dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính là thưa xương. Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những dải tăng tỷ trọng với bề dày khác nhau; 9 đường sáng dưới sụn; vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm, hình ảnh xơ hóa sớm một vùng ở trung tâm chỏm xương đùi. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện chẩn đoán có khả năng phát hiện sớm nhất HTCXĐ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
Giai đoạn đã phát hiện tổn thương trên X quang thường quy, không cần chụp cộng hưởng từ. Vì vậy, hiện nay chụp MRI khớp háng được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh HTCXĐ nhất là khi bệnh ở giai đoạn sớm. Trước khi cổ xương đùi bị xẹp độ nhạy là 75-100%, khi có xẹp chỏm độ nhạy là 100%. Trên phim cộng hưởng từ hình ảnh hoại tử xương là hình dải vùng giảm tín hiệu trên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W.