CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU 1. Đặc điểm về hình thể Theo Đỗ Xuân Hợp (1976) [6], Nguyễn Quang Quyền (1988) [15], Busick (2004) [38], khung chậu được cấu trúc từ những xương dẹt lớn nhất của cơ thể, hình vòng đai tròn khép kín, đó là sự kết nối của ba xương, xương cùng ở phía sau và hai xương chậu ở hai bên, các xương tiếp nối với nhau bởi khớp mu ở phía trước, khớp cùng chậu hai bên ở phía sau. Xương cùng tiếp khớp với đốt sống L5 ở phía trên và phía dưới nối tiếp với xương cụt.
Hình ảnh khung chậu. * Nguồn: theo Busick N. (2004)[38] Riêng xương chậu lại có cấu trúc từ ba xương riêng biệt là xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi. Ba xương này tiếp khớp với nhau tại ổ cối nằm ở mặt ngoài khung chậu.
Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương dày nhất, đây là vị trí thường để xuyên đinh đặt CĐN. Mặt trong khung chậu có eo chậu. Eo chậu chia chậu hông thành hai phần là chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé phía dưới, toàn bộ chậu hông chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng. 5 Các xương cấu tạo nên khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy nhiều máu khi gãy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn thương.
Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy khung chậu trung bình 1-3 lít [37]. Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu mất cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm [10], [25]. Tuy nhiên, là xương xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nếu muốn nắn chỉnh được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt. Theo Mears (1986) [96], Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) [17], [20] và Qureshi (2005) [115], thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương.
Sau một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn chỉnh bắt đầu khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó. Hệ thống dây chằng Theo một số tác giả như Busick (2004) [38], Mear (1988) [96] và Tile (1984, 2003) [147], [150], hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho khung chậu. Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước: Hình 1. Hệ thống dây chằng của khung chậu.
1- Dây chằng chậu thắt lưng; 2- Dây chằng cùng chậu sau; 3- Dây chằng cùng ụ ngồi; 4- Dây chằng cùng chậu trước; 5- Dây chằng cùng gai hông. * Nguồn: theo Busick N. (2004) [38] 6 * Hệ thống dây chằng phía sau - Các dây chằng khớp cùng chậu gồm 3 dây chằng lớn và chắc chắn nhất cơ thể: dây chằng liên xương cùng chậu, dây chằng cùng chậu sau và dây chằng cùng chậu trước. - Các dây chằng ngoài khớp gồm 3 dây mỗi bên khung chậu: dây chằng cùng ụ ngồi, dây chằng cùng gai hông và dây chằng thắt lưng-chậu.
Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile. * Nguồn: theo Tile M. (2003) [150] Ngoài ra, ở phía sau khớp cùng chậu còn có dây chằng thắt lưng cùng ngoài và dải cân sau, làm tăng thêm độ vững chắc. Tile mô tả cấu trúc khớp cùng chậu giống như cây cầu treo với hai trụ cột là hai gai chậu sau trên, các dây chằng như là hệ thống dây treo cầu và xương cùng chính là thân cầu.
* Hệ thống dây chằng phía trước Ở phía trước có dây chằng liên mu là các sợi nối hai xương mu với nhau. * Vai trò của hệ thống dây chằng Dây chằng là thành phần chủ yếu giữ các xương của khung chậu gắn kết lại với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu. Khi khung chậu bị gãy, do các dây chằng bị tổn thương một phần hoặc hoàn toàn chính là nguyên nhân làm cho các mảnh gãy bị di lệch và khung chậu trở nên mất vững. Hình ảnh khung chậu gãy có di lệch đồng thời cho thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương.
Chức năng khung chậu Khung chậu có ba chức năng quan trọng Hình 1. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu. * Nguồn: theo Busick N. (2004) [38] - Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
- Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới. - Tạo thành chậu hông, chứa các cơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối ống tiêu hoá và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông * Hệ tiết niệu, sinh dục - Bàng quang: nằm trong chậu hông bé, sát phía sau xương mu nên dễ bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ phía trước, hoặc trong trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc. - Niệu đạo của nam giới dài khoảng 14-18 cm, gồm 3 đoạn, phần niệu đạo màng rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch.
Niệu đạo của nữ ngắn hơn nên ít bị tổn thương. - Cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm đạo, cổ tử cung và tử cung, nằm chen giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau. Âm đạo có thể bị rách khi gãy khung chậu có di lệch, gây ra gãy hở khung chậu. [150] đều khuyến cáo, trên lâm sàng có thể gặp các trường hợp gãy hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng thành âm đạo.
Khi khám BN nữ có gãy khung chậu, bắt buộc phải kiểm tra âm đạo xem có vết rách âm đạo 8 hoặc mảnh xương gãy hay không? Qua đó xác định thái độ điều trị để dự phòng nguy cơ nhiễm khuẩn. * Đường tiêu hoá dưới Nicodemo A. [150] lưu ý, đoạn cuối ống tiêu hoá gồm trực tràng và hậu môn nằm trong chậu hông, phía trước xương cùng và xương cụt, đây là cơ quan dễ bị tổn thương khi khung chậu gãy có di lệch. Giống như âm đạo của nữ giới, trực tràng rất dễ bị tổn thương, do ô nhiễm phân nên nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.
Chính vì thế, khi khám gãy khung chậu không được bỏ qua thủ thuật thăm khám trực tràng. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông. a - Chậu hông nam giới b - Chậu hông nữ giới * Nguồn: theo Busick N. (2004) [38] * Mạch máu vùng chậu hông Nguồn cấp máu cho khung chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm: - Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng.
- Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. - Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông. [105], các nhánh của động mạch chậu trong (đặc biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương, dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch (Hình 1. 9 * Thần kinh vùng chậu hông Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh là đám rối thắt lưng cùng và đám rối mặt trước xương cụt.
- Đám rối thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu được hình thành từ các rễ từ L4 đến S4, chia thành 2 nhóm dây chính: các nhánh đi ra từ rễ của đám rối, chủ yếu là nhánh cơ và các nhánh đi qua khuyết ngồi lớn có thần kinh ngồi (hông to). Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu. * Nguồn: theo Busick N. [150], tổn thương các rễ thần kinh hay gặp khi gãy xương cùng dọc theo vùng lỗ liên hợp.
Tổn thương thần kinh hông to có thể gặp trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối. Khi thực hiện kỹ thuật xuyên đinh đặt CĐN khung chậu có thể gây ra tổn thương thần kinh đùi bì ngoài tại vị trí phía dưới gai chậu trước trên. - Đám rối thần kinh trước xương cụt được hình thành từ các rễ thần kinh sống S5 - C1, chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU Đa số các tác giả trong và ngoài nước như Graf K.
[150], Trần Đình Chiến [3], Ngô Bảo Khang [7], Nguyễn Vĩnh Thống [19]… đều thống nhất, gãy khung chậu được phân chia thành các loại: - Gãy hở và gãy kín khung chậu. 10 - Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững. Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương cánh chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt… Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu. Hiện nay các tác giả đều thống nhất xếp gãy ổ cối thành một loại riêng.
Cơ chế chấn thương Đứng trước một BN gãy khung chậu cần phải xem xét lực chấn thương tác động theo cơ chế nào, từ đó chú ý tới tổn thương kết hợp các cơ quan khác. Khi lực chấn thương tác động theo các hướng khác nhau sẽ gây ra các dạng gãy khác nhau. Pennal (1961) [109], qua nghiên cứu tổng kết cơ chế chấn thương và các thương tổn trên lâm sàng, hình ảnh XQ của 359 BN gãy khung chậu, đã phân tích cơ chế chấn thương và qua đó đề xuất bảng phân loại gãy khung chậu của mình. Theo ông, lực chấn thương gây ra gãy khung chậu được phân tích gồm 3 loại chính: * Lực ép trước - sau (APC - Antero-Posterior Compression) Lực ép trước - sau, hay lực xoay ngoài, hay kiểu mở quyển sách là lực chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên hay cánh chậu, làm xoay ngoài nửa khung chậu hoặc một bên hoặc cả hai bên.
Tile (1984, 2003) [147], [150] bổ sung thêm cơ chế lực tác động vào 2 gai chậu sau trên hoặc lực xoay ngoài gián tiếp qua hai xương đùi. Các loại lực chấn thương trên, khi tác động vào khung chậu đều làm khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước gãy ở một bên hoặc cả hai bên và làm cho nửa khung chậu xoay lật ra ngoài (kiểu mở quyển sách). * Lực ép bên (LC- Lateral Compression ) Penal G. [150] phân tích lực ép bên, hay lực khép quyển sách là lực chấn thương tác động trực tiếp vào mào chậu và cánh chậu, 11 cung chậu sau bị tổn thương, thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp, vùng yếu nhất của xương cùng hoặc tổn thương khớp cùng chậu.
Tổn thương cung chậu trước: gãy xương mu một ngành hoặc cả hai ngành (ngồi mu và chậu mu) ở một bên hoặc cả hai bên.
