Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý vùng bẹn 1. Sơ lược về giải phẫu 1. Ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng từ 4 – 6 cm.
Ống nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra TVB đặc biệt ở nam giới. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu ống bẹn sẽ chứa thừng tinh.
Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn và được gọi là ống Nuck. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. Các thành phần của ống bẹn “Nguồn: The Art of Hernia Surgery, 2018 [32]”. Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus “Nguồn: Sabiston Text book of Surgery, 2022 [68]”.
‒ Thành trước ống bẹn: phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn [75]. ‒ Thành trên ống bẹn: được tạo nên do các bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Về mặt cấu trúc của gân kết hợp rất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt.
Vì thế, gân kết hợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp mỏng và cũng có thể được thay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên ủy của cơ thẳng bụng. Sự lan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không có khoảng cách giữa bờ dưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn. ‒ Thành sau ống bẹn: Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm 5 ngay dưới cơ ngang bụng. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp.
Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn và được gọi là TVB [25]. Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăng cường của mạc ngang bao gồm hai cấu trúc trợ lực dọc (dây chằng gian hố và dây chằng Henlé) và một cấu trúc trợ lực ngang (dải chậu mu) [5]: + Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach): là một băng cân kéo dài từ trên xuống dưới, có dạng gần như hình tam giác đỉnh nghiêng lên trên và vào trong để tiếp tục đi vào cung Douglas của lá sau bao cơ thẳng bụng, đáy tam giác cố định bên ngoài trên mạc chậu và bên dưới ở phần giữa của dải chậu mu và dây chằng bẹn và là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu. + Dây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu, chỉ hiện diện có 30 – 50% các trường hợp và dính với mạc ngang.
+ Dải chậu mu (dây chằng Thomson): nằm ở phần dưới của thành sau ống bẹn. Đây là một dải dẹt, nhỏ từ gai chậu trước trên ở phía ngoài và xương mu ở phía trong. Chính dải băng này là phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm trên cùng một mặt phẳng nhưng hơi sâu hơn so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên ngoài đến gai mu và dây chằng Henlé bên trong. + Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và được 6 xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn.
Tam giác này được giới hạn bởi, phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper (dây chằng lược) và phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Henri Fruchaud mô tả năm 1956 gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là vùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra TVB trực tiếp [75]. Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc.
Trong lớp này có, động mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa. Phúc mạc khi phủ lên các thừng sợi này tạo nên các chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào trong có: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa. Giữa các nếp phúc mạc lõm thành ba hố gọi là: + Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới đây là nơi xảy ra TVB gián tiếp.
+ Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong đây là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra TVB trực tiếp. + Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. ‒ Thành dưới ống bẹn: được tạo nên bởi dây chằng bẹn (còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart), không phải là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phía dưới của cân cơ chéo ngoài khi cân này tiến đến gần ranh giới giữa bẹn và đùi và quặt về phía sau. ‒ Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5cm – 2cm.
Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Trường hợp TVB gián tiếp, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn. 7 ‒ Lỗ bẹn nông: cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác.
Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu. Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. Có một sự khiếm khuyết của cân cơ chéo bụng ngoài ngay trên xương mu, đó là lỗ hổng hình tam giác – lỗ bẹn nông [8].
‒ Thành phần trong ống bẹn bao gồm: thừng tinh (ở nam giới), dây chằng tròn (ở nữ giới) và vài nhánh thần kinh đi qua. Thừng tinh: cấu tạo từ ngoài vào trong bao gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo. Đặc biệt, trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh mạc. Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của TVB gián tiếp [4].
Các thần kinh đi qua vùng ống bẹn: thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và thần kinh sinh dục đùi [35]. Phân bố mạch máu vùng bẹn ‒ Các mạch máu nông vùng bẹn: lớp da và lớp dưới da vùng bẹn được cung cấp máu từ ba nguồn động mạch là: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể cắt và buộc mà không sợ gây thiếu máu. Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch và cùng tên, chúng đều đổ vào tĩnh mạch đùi [5].
‒ Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: + Động mạch và tĩnh mạch thượng vị dưới: xuất phát từ bó mạch chậu ngoài gần với bao đùi và đi theo hướng lên trên giữa mạc ngang và phúc mạc 8 ở bờ trong của lỗ bẹn sâu [4]. Các mạch máu sâu trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn “ Nguồn: Schwartz's Principles of Surgery, 2019 [35]”. + Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài: động mạch chậu ngoài tách ra từ động mạch chậu chung, nằm trên rãnh giữa chậu hông lớn và chậu hông bé, đi dọc theo bờ trong của các cơ thắt lưng xuống dưới dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi. Tĩnh mạch chậu ngoài tiếp theo tĩnh mạch đùi ở dưới dây chằng bẹn, thu nhận máu từ chi dưới, rồi hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu tạo thành tĩnh mạch chậu chung [4].
+ Động mạch và tĩnh mạch mũ chậu sâu: động mạch mũ chậu sâu tách ra từ động mạch chậu ngoài đi ra phía ngoài, lúc đầu đi ở dưới mạc lược và dải chậu mu. Nhánh xuống của động mạch này đi theo hướng thẳng đứng, ngay trong gai chậu trước trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong; có hai tĩnh mạch cùng tên đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài [4], [75]. + Động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn: có hai động mạch tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng 2. Từ nguyên ủy, 9 động mạch chạy chếch xuống dưới, ra ngoài sau phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng và bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài.
Tới lỗ bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. Tĩnh mạch tinh hoàn đi kèm với động mạch. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây cuốn. Tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái [4].
+ Động mạch bịt: tách ra từ động mạch chậu trong đi theo lỗ bịt và cấp máu cho cơ khép đùi và khớp chậu – đùi [4].