Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai – Giải phẫu học 1. Phôi thai học ruột thừa Ruột thừa là một bộ phận của ống tiêu hóa, gốc ruột thừa đổ vào manh tràng, khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát.
Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng [3],[8]. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [3],[8].
RT có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Cuối tháng thứ ba của thai kỳ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải. Nụ MT xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng.
Lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải [3]. Quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục ĐM mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 2700 ngược kim đồng hồ và kết quả là MT ở HC phải. Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, khi này RT và MT ở bên HC trái.
Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 2700 thì MT và RT ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 2700 thì MT và RT ở vùng tiểu khung bên phải [3],[8]. Giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì RT nằm ở đoạn cuối của MT nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1- 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kính trung bình 4 - 6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba dải cơ dọc của MT chụm lại là gốc RT.
Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của MT, sau đó do sự phát triển không đều của MT, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của MT, cách góc hồi MT 2 - 2,5cm [21]. Khi RT viêm, đầu RT căng to, hình dạng giống như dùi trống [21]. Gốc RT gắn vào đáy MT, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc. Lòng RT mở vào MT bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi.
Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT và MT, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [21]. Hình thể ngoài của ruột thừa (Nguồn: Netter F. Vị trí Wakeley thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT sau MT là 65,28%, ở HC 31,01%, cạnh MT 2,26%, trước hồi tràng 1,0%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [18]. Theo Nguyễn Quang Quyền thì 53,3% RT ở vị trí HC, RT sau MT chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [21].
Theo Nguyễn Văn Khoa và CS thống kê thấy RT ở trong HC bé là 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% và tới 83,4% RT ở HC phải, chỉ 14,89% RT ở sau MT [21]. Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả: + RT ở HC trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng. + RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở HC trái. + Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải, …[21].
Một số vị trí của ruột thừa gặp trên lâm sàng (Nguồn: Netter F. Mạc treo ruột thừa Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi; ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT khó khăn hơn [21]. Mạch máu RT được cấp máu bởi một nhánh của ĐM hồi - manh - kết - trùng tràng.
Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là ĐM RT. Đi cùng ĐM RT có các TM đưa máu từ RT về TM hồi đại tràng rồi đổ vào TM mạc treo tràng trên [21]. RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT ĐM này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT. Một số trường hợp có thể thấy ĐM RT phụ xuất phát từ ĐM MT sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với MT.
Bạch mạch và các hạch bạch huyết của RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi MT [21]. Cấu tạo của ruột thừa: RT gồm 5 lớp. Thành RT tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch huyết tạo thành lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn hay nhỏ. Lòng RT nhỏ không đều.
Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [34]. Lớp niêm mạc: lớp niêm của RT gồm lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm. Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào gồm: tế bào hấp thụ,tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc. Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng bởi nang bạch huyết. Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày giàu mạch máu, đôi khi nhiều thuỳ mỡ. Cấu tạo của ruột thừa (Nguồn: Netter F., 2018 [16]) Lớp cơ: thuộc cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc. Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách dễ dàng [3].
Sinh lý ruột thừa Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế có thể cắt bỏ khi tiến hành những PT ở vùng HC phải hoặc các PT ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [16]. Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ sinh chỉ có vài nang bạch huyết.
Số lượng các nang bạch huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có khỏang 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất. Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [16]. Nguyên nhân, bệnh sinh của viêm ruột thừa cấp 1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa.
Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%. Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt. hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2].
Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng RT bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng RT, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc RT, tính không đàn hồi của niêm mạc RT. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng RT và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc RT. Đây là giai đoạn VRT cấp [2],[10],[13]. Do RT có cùng hệ thần kinh (TK) chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này BN sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn.
Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây thiếu máu nuôi RT. Đây là giai đoạn VRT mủ. Lúc này lớp thanh mạc RT viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến BN đau khu trú HC khi ấn tay vào [2],[10],[13]. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của RT là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử.
Đây là giai đoạn VRT hoại tử, là giai đoạn đầu của VRT có biến chứng, từ điểm hoại tử này RT bị thủng và vi trùng trong lòng RT sẽ lan nhanh vào xoang phúc mạc gây VPM. Sự tắc nghẽn lòng RT ngăn cản phân từ MT trào ra xoang phúc mạc khi RT bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe RT hoặc VPM khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý VRT sẽ đưa đến bệnh cảnh VPM toàn thể [2],[10],[13].
Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc.
Viêm ruột thừa cấp thể nung mủ (mưng mủ): RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu RT to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu RT, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng RT có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng HC phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành RT.