Vai Trò Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Teo Và Hẹp Tá Tràng Ở Trẻ Em

Luận án tiến sĩ phân tích vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo và hẹp tá tràng ở trẻ em, mang lại giải pháp hiệu quả và an toàn.

• Tác giả: Trần Thanh Trí
• Người hướng dẫn: Nguyễn Tấn Cường
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Vai Trò Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Teo Và Hẹp Tá Tràng Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Teo và Hẹp Tá Tràng Ở Trẻ Em

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng teo tá tràng và hẹp tá tràng ở trẻ em. Những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật đã giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống sót và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thời gian hồi phục mà còn giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhi. Việc áp dụng phương pháp này đã mở ra hướng đi mới trong điều trị các bệnh lý bẩm sinh ở trẻ em.

1.1. Định Nghĩa và Nguyên Nhân Gây Teo và Hẹp Tá Tràng

Teo và hẹp tá tràng là những tình trạng gây tắc nghẽn đường tiêu hóa, thường gặp ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân có thể do dị tật bẩm sinh, như màng ngăn tá tràng hoặc tụy nhẫn. Những bất thường này có thể dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng như nôn mửa và suy dinh dưỡng.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi

Nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi có tỉ lệ thành công cao trong điều trị teo và hẹp tá tràng. Tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật đạt trên 90%, nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ.

II. Những Thách Thức Trong Điều Trị Teo và Hẹp Tá Tràng Ở Trẻ Em

Mặc dù phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại những thách thức trong điều trị teo tá tràng và hẹp tá tràng. Các vấn đề như chẩn đoán muộn, biến chứng sau phẫu thuật và sự cần thiết phải có đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm là những yếu tố quan trọng cần được xem xét.

2.1. Chẩn Đoán Muộn và Hệ Lụy

Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng. Việc phát hiện sớm các triệu chứng như nôn mửa và bụng chướng là rất quan trọng để can thiệp kịp thời.

2.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Biến chứng như xì miệng nối và nhiễm trùng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi. Những biến chứng này cần được theo dõi chặt chẽ và xử lý kịp thời để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Teo và Hẹp Tá Tràng

Phẫu thuật nội soi là phương pháp chính trong điều trị teo tá tràng và hẹp tá tràng. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác phẫu thuật với độ chính xác cao và ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật mở. Các phương pháp như nối tá tràng-tá tràng bên-bên và cắt màng ngăn được áp dụng phổ biến.

3.1. Kỹ Thuật Nối Tá Tràng Tá Tràng

Kỹ thuật nối tá tràng-tá tràng bên-bên là một trong những phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị teo và hẹp tá tràng. Phương pháp này giúp khôi phục lưu thông đường tiêu hóa và giảm thiểu nguy cơ tắc nghẽn.

3.2. Cắt Màng Ngăn Trong Trường Hợp Cần Thiết

Cắt màng ngăn là một kỹ thuật quan trọng trong điều trị teo tá tràng. Kỹ thuật này giúp loại bỏ các trở ngại trong lòng tá tràng, từ đó cải thiện tình trạng bệnh nhân.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi không chỉ mang lại kết quả khả quan mà còn có nhiều ứng dụng thực tiễn trong điều trị teo tá tràng và hẹp tá tràng. Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhi sau phẫu thuật nội soi có thời gian hồi phục nhanh hơn và ít gặp biến chứng hơn so với phẫu thuật mở.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tỉ Lệ Thành Công

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt trên 90%. Điều này cho thấy phương pháp này là lựa chọn tối ưu cho trẻ em mắc teo và hẹp tá tràng.

4.2. Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi thường ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Bệnh nhi có thể trở lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng, giúp giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội.

V. Kết Luận Về Tương Lai Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Teo và Hẹp Tá Tràng

Phẫu thuật nội soi đang trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị teo tá tràng và hẹp tá tràng ở trẻ em. Với những tiến bộ trong công nghệ và kỹ thuật, tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều kết quả khả quan hơn nữa.

5.1. Tiềm Năng Phát Triển Kỹ Thuật

Tiềm năng phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong điều trị teo và hẹp tá tràng là rất lớn. Các nghiên cứu tiếp theo sẽ giúp cải thiện hơn nữa hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Hướng nghiên cứu tương lai sẽ tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ em mắc teo và hẹp tá tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Teo hoặc hẹp tá tràng (TT) là những tổn thương nội tại gây tắc TT, có tỉ lệ từ 1/10.000 trẻ sinh ra sống và đứng đầu các trường hợp (TH) tắc ruột bẩm sinh [50],[73],[104]. Teo hoặc hẹp TT thường kết hợp với những thương tổn gây tắc TT ngoại lai cũng như các dị tật khác của đường tiêu hóa, thận niệu, tim mạch, cột sống, chi và hội chứng Down. Tắc TT nói chung thường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa của thai kỳ nhờ vào siêu âm với bệnh cảnh mẹ bị đa ối. Trẻ bị teo hoặc hẹp TT có biểu hiện lâm sàng của một TH tắc hoàn toàn hay bán tắc TT với triệu chứng nôn, thường là dịch có mật.

Hình ảnh điển hình giúp chẩn đoán tắc TT nói chung và teo hoặc hẹp TT nói riêng là hình ảnh “hai mức nước-hơi” trên phim chụp bụng đứng không sửa soạn. Trong một vài TH, X quang dạ dày-TT giúp chẩn đoán teo hoặc hẹp TT cũng như ruột xoay không hoàn toàn (RXKHT). Ruột xoay không hoàn toàn là một nguyên nhân gây tắc TT ngoại lai, đơn độc hoặc phối hợp với teo hoặc hẹp TT, cần được phát hiện sớm vì biến chứng xoắn ruột có thể để lại hậu quả nặng nề, thậm chí là tử vong. Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật mổ, trong gây mê, hồi sức sơ sinh, nuôi ăn tĩnh mạch cũng như việc điều trị tốt các dị tật bẩm sinh đi kèm, đặc biệt là dị tật tim mạch, nên tỉ lệ sống sau phẫu thuật (PT) điều trị teo hoặc hẹp TT ngày càng cao, trên 90% [8],[11],[12],[64], [66],[120],[122],[135].

Phẫu thuật điều trị teo hoặc hẹp TT được xem là tiêu chuẩn hiện nay là nối TT-TT bên-bên đơn giản hay dạng kim cương theo Kimura và cắt hoặc xẻ màng ngăn trong TH màng ngăn kiểu vớ gió. Trong mười năm gần đây, ngả tiếp cận nội soi (NS) ổ bụng đã được nghiên cứu và triển khai thành công tại các trung tâm lớn trên thế giới bởi các phẫu thuật viên (PTV) có nhiều kinh nghiệm. Hầu hết những nghiên cứu này tập trung -2- khảo sát thời gian PT, thời gian cần thông khí hỗ trợ, thời gian bắt đầu cho ăn, thời gian cho ăn hoàn toàn, thời gian nằm viện, biến chứng sớm và tử vong sớm sau PT có hoặc không so sánh với ngả tiếp cận mở. Ngả tiếp cận NS cho kết quả khả quan [8],[32],[64],[66],[120],[122],[135].

Tuy nhiên, báo cáo của tác giả Van de Zee [135]vào năm 2008 cho thấy ngả tiếp cận NS có tỉ lệ biến chứng xì miệng nối cao khiến tác giả phải ngừng thực hiện PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em và xem xét kỹ thuật khâu nối trong ba năm trước khi tái thực hiện ngả tiếp cận này. Hầu hết các tác giả có nhiều kinh nghiệm trong PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em đều cho rằng đây là PT có độ khó cao, chỉ nên được thực hiện bởi những PTV có nhiều kinh nghiệm trong PT sơ sinh và phẫu thuật nội soi (PTNS). Có lẽ vì vậy mà không có nhiều báo cáo về ngả can thiệp NS trong khoảng thời gian từ khi Bax [25] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật này vào năm 2000 cho đến nay. Tại Việt Nam, sau báo cáo của Vũ Thị Hồng Anh [1] vào năm 2002 cho đến năm 2011, không có bất kỳ công trình nào đề cập đến kết quả điều trị của PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em.

Trong khoảng thời gian gần một thập kỷ này, những tiến bộ trong chăm sóc, gây mê, hồi sức và nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh cũng như PT điều trị các dị tật đi kèm có thể giúp cải thiện tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhi teo hoặc hẹp TT được điều trị PT. Cho đến năm 2011, tại Việt Nam chúng tôi báo cáo một vài TH PTNS nối TT-TT bên-bên dạng kim cương theo Kimura và cắt màng ngăn [2],[10]. Năm 2015, Trần Ngọc Sơn và cs [8],[120] đã liên tiếp báo cáo hai công trình liên quan đến kết quả PT nối TT-TT bên-bên đơn giản và cắt màng ngăn có và không có so sánh với mổ mở cho kết quả tốt. Các báo cáo có liên quan đến PTNS điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi (2010) đều có số lượng bệnh nhi ít và hầu như không đề cập đến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cũng như theo dõi -3- lâu dài sau mổ.

Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là “Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em là bao nhiêu?”. Từ đó chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu như sau: Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại các thời điểm: sau mổ, xuất viện và kết thúc nghiên cứu. Xác định tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng ngoại khoa sớm và muộn của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em.

Xác định sự liên quan giữa một số đặc điểm nền, lâm sàng, cận lâm sàng với thất bại điều trị của phẫu thuật nội soi trong teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại thời điểm xuất viện. -4- CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Điều trị teo hoặc hẹp tá tràng 1. Lịch sử phát triển Tá tràng là vị trí thường gặp nhất của tắc ruột ở trẻ em, chiếm gần 50% các TH [38].

Tần suất teo TT vào khoảng 1/10.000 trẻ sinh ra sống [50],[73],[104] và hơn một nửa có bất thường giải phẫu của cơ quan khác đi kèm [23],[38],[97],[100]. Teo TT được mô tả bởi Calder năm 1733 nhân hai TH ở trẻ sơ sinh [33]. Tuy nhiên, mãi đến năm 1916, Ernst mới báo cáo một TH sống sót [44]. Trong 250 TH được báo cáo vào năm 1931 chỉ có 9 TH sống sót [138].

Phôi thai học Trong suốt tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 của phôi trong tử cung, lòng TT bị bít kín vì sự tăng trưởng quá nhanh của lớp thượng bì. Lòng TT sẽ được tái rỗng hoá vào tuần thứ 12. Năm 1900, Tandler [128] đã nghiên cứu những lát cắt từ 11 phôi người có kích thước từ 8,5mm đến 20mm và mô tả quá trình bít lòng TT do sự tăng trưởng quá mức của lớp thượng bì. Khi TT dài ra và to ra thì những không bào hợp nhất lại từ đó tái lập lưu thông trong lòng TT.

Thuyết này sau đó được ủng hộ bởi nhiều tác giả khác [30],[78],[87]. Tắc TT do nguyên nhân nội tại được cho là do thất bại trong việc tái rỗng hoá TT [56],[80] hoặc ngừng tăng trưởng TT [19],[23],[53],[96],[108],[128]. Trong khi đó teo phần còn lại của ruột là do tai biến mạch máu [86]. Tuy nhiên, Weber D.

cùng cs [17] báo cáo những TH teo TT với khiếm khuyết hoàn toàn TT đoạn thứ 3 và thứ 4, đoạn đầu hỗng tràng (HT) và ruột non xoắn quanh động mạch nuôi theo dạng vỏ táo. Teo ruột non dạng vỏ táo được cho là do tai biến mạch máu một hay nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng trên [88],[103] và đoạn -5- ruột non còn lại được nuôi bởi nhánh từ động mạch nuôi đại tràng [82]. Tụy nhẫn, teo tá tràng và ruột non hình vỏ táo đƣợc cho là do thiếu hoàn toàn các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. (1): Động mạch thân tạng, (2): Động mạch mạc treo tràng trên, (3): Động mạch mạc treo tràng dưới, (4): động mạch đại tràng trái.

Tá tràng được nuôi bởi một mạng lưới mạch máu phong phú xuất phát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Điều đó lý giải tại sao teo ruột non kiểu vỏ táo hiếm khi tổn thương đến TT [139]. Hai phần ba đầu của TT được cung cấp máu bởi động mạch tá tụy trên, xuất phát từ động mạch vị tá, là nhánh chính của bó mạch thân tạng. Nhánh tá tụy trên thông nối với nhánh tá tụy dưới, là phân nhánh đầu của động mạch mạc treo tràng trên, cấp máu nuôi đoạn thứ 3 của TT.

Trường hợp trong báo cáo của Daniel M. [139], động mạch mạc treo tràng trên bị mất hoàn toàn làm mất nhánh tá tụy dưới nuôi đoạn thứ 3 và đoạn thứ 4 của TT. Tác giả còn ghi nhận tụy nhẫn và nghĩ rằng vòng thông nối mạch máu của khối tá tụy cũng bị tắc nghẽn dẫn đến thiếu máu nuôi hoàn toàn đoạn 3 và 4 của TT gây ra teo TT ở -6- vị trí này [139] (hình 1. Theo hai nhóm tác giả này, ngoài thuyết tái rỗng hóa đường tiêu hóa trong cơ chế sinh bệnh của teo TT, thì những tai biến mạch máu có thể là nguyên nhân tiềm tàng gây ra teo TT trong những tình huống hiếm gặp hơn [17],[139].

Phân loại teo hoặc hẹp tá tràng Phân loại thường được sử dụng trong teo TT được mô tả bởi Gray và Skandalakis [53]. Tác giả chia teo TT làm 3 loại: A B H n 1. Teo tá tràng loại 1. A: màng ngăn có lỗ nhỏ, gần tắc hoàn toàn, B: màng ngăn kiểu vớ gió “Nguồn: Operative Pediatric Surgery 2014” [125].

- Loại 1: màng ngăn niêm mạc TT. Đây là loại thường gặp nhất của bất thường TT. Lớp cơ của TT ở những TH này hoàn hoàn bình thường. Tá tràng trên màng ngăn dãn to và TT dưới màng ngăn teo nhỏ (hình 1.

Đôi khi màng ngăn dãn trong hình dạng vớ gió (windsock) [31],[116],[118] (hình 1. Thương tổn này có thể do sự kéo dài ra của màng ngăn dưới tác động của nhu động TT bên trên nơi tắc nghẽn. Vị trí bắt đầu của màng ngăn cao hơn vị trí tắc trên TT. - Loại 2: Đầu trên TT (dãn) và đầu dưới (nhỏ) được nối với nhau bằng -7- một dây xơ (hình 1.

Teo tá tràng loại 2. “Nguồn: Operative Pediatric Surgery 2014” [125]. - Loại 3: Đầu trên TT (dãn) và đầu dưới (nhỏ) tách rời nhau hoàn toàn (hình 1. Những bất thường về đường mật ở bệnh nhi bị teo TT thường xảy ra ở loại thương tổn này.

Teo TT loại 1 chiếm 77%, loại 2 chiếm 12% và loại 3 chiếm 12% trong tổng số 138 bệnh nhi trong nghiên cứu của Dalla Vecchia L. Teo tá tràng loại 3. “Nguồn: Operative Pediatric Surgery 2014” [125]. Tắc TT bẩm sinh được chia làm nội tại hay ngoại lai tùy theo nguyên -8- nhân sinh bệnh.

Nguyên nhân nội tại bao gồm teo TT và màng ngăn TT có hoặc không có lỗ thông. Màng ngăn TT có thể không lỗ thông, có lỗ thông trung tâm hay lệch tâm. Màng ngăn thường ở đoạn thứ 2 của TT, tuy nhiên, vẫn có thể ở đoạn thứ 3 hoặc đoạn thứ 4 [78].