Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo và hẹp tá tràng ở trẻ em" do nghiên cứu sinh Trần Thanh Trí thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS. Nguyễn Tấn Cường và PGS. TS. Lê Tấn Sơn, bảo vệ năm 2018.
- Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu: Teo hoặc hẹp tá tràng là những tổn thương nội tại gây tắc tá tràng bẩm sinh với tần suất khoảng 1/10.000 trẻ sinh sống, đứng đầu trong các dị tật tắc ruột bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Dị tật này thường đi kèm với các tổn thương phối hợp như hội chứng Down, dị tật tim bẩm sinh, ruột xoay không hoàn toàn và tụy nhẫn. Mặc dù phẫu thuật mở kinh điển (nối tá tràng - tá tràng hoặc cắt màng ngăn) đã giúp nâng tỉ lệ sống lên trên 90%, phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị dị tật này là kỹ thuật có độ khó cao, tiềm ẩn nguy cơ xì miệng nối và chuyển mổ mở. Tại Việt Nam, sau công trình của Vũ Thị Hồng Anh năm 2002 cho đến năm 2011, hầu như không có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật teo hoặc hẹp tá tràng. Các báo cáo về phẫu thuật nội soi trước năm 2010 trên thế giới và trong nước chủ yếu có số lượng bệnh nhi ít, chưa phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cũng như thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn.
- Câu hỏi nghiên cứu: Luận án đặt ra câu hỏi: "Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em là bao nhiêu?"
- Mục tiêu nghiên cứu:
- Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại các thời điểm: sau mổ, xuất viện và kết thúc nghiên cứu.
- Xác định tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng ngoại khoa sớm và muộn của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em.
- Xác định sự liên quan giữa một số đặc điểm nền, lâm sàng, cận lâm sàng với thất bại điều trị của phẫu thuật nội soi trong teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại thời điểm xuất viện.
- Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng: Bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi được chẩn đoán teo hoặc hẹp tá tràng và được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Không gian: Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.
- Thời gian: Thu nhận mẫu tiến cứu từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2015 và theo dõi dọc các trường hợp này đến tháng 10/2017 (tổng thời gian 7 năm).
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án tổng thuật có hệ thống lịch sử phát triển, phôi thai học, giải phẫu bệnh học, các phương pháp chẩn đoán và các kỹ thuật phẫu thuật điều trị teo hoặc hẹp tá tràng:
- Lịch sử và phôi thai học: Teo tá tràng được Calder mô tả lần đầu năm 1733 trên 2 trường hợp sơ sinh; đến năm 1916, Ernst mới báo cáo ca bệnh đầu tiên sống sót sau phẫu thuật. Tandler (1900) giải thích cơ chế tắc tá tràng nội tại là do sự thất bại của quá trình tái rỗng hóa lòng ruột ở tuần thứ 12 của thai kỳ sau giai đoạn tăng sinh biểu mô ở tuần thứ 4 đến thứ 6. Weber D. và cs cùng Daniel M. báo cáo các trường hợp teo tá tràng kết hợp ruột non xoắn hình vỏ táo do tai biến mạch máu các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.
- Phân loại giải phẫu bệnh: Theo Gray và Skandalakis, teo tá tràng được chia làm 3 loại:
- Loại 1: Màng ngăn niêm mạc tá tràng (chiếm 77% theo Dalla Vecchia), có thể có dạng màng ngăn vớ gió (windsock).
- Loại 2: Hai đầu tá tràng nối với nhau bằng một dây xơ (chiếm 12%).
- Loại 3: Hai đầu tá tràng gián đoạn và tách rời nhau hoàn toàn (chiếm 12%).
- Dị tật phối hợp: Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ dị tật đi kèm từ 46% đến 67,5%, trong đó hội chứng Down chiếm 24 - 46,8%, tim bẩm sinh chiếm 17 - 62%, ruột xoay không hoàn toàn chiếm 17 - 36%, tụy nhẫn chiếm 21 - 36,7%, đa ối chiếm 33 - 50%, và sinh non chiếm 7 - 46%.
- Lịch sử kỹ thuật mổ mở:
- Nối tá tràng - hỗng tràng bên - bên (áp dụng phổ biến trước giữa thập niên 1970).
- Nối tá tràng - tá tràng bên - bên đơn giản.
- Nối tá tràng - tá tràng bên - bên dạng kim cương do Kimura Ken mô tả năm 1977 và báo cáo loạt ca năm 1990 (35 ca teo, 9 ca hẹp) giúp miệng nối rộng, hạn chế hội chứng quai ruột tịt và hẹp miệng nối.
- Nối tá tràng dạng kim cương đảo ngược được Upadhyaya báo cáo năm 2006 trên 14 trường hợp (xẻ dọc túi cùng trên, xẻ ngang túi cùng dưới).
- Cắt hoặc xẻ màng ngăn kiểu vớ gió: mở dọc tá tràng mặt trước, cắt/xẻ màng ngăn tránh bóng Vater, sau đó khâu ngang thành tá tràng.
- Phẫu thuật đường mổ nhỏ vòng cung trên rốn theo Bianchi được nhóm tác giả Nga (2002) so sánh với đường mổ ngang (13 ca vs 14 ca), cho thấy thời gian ăn lại (6,9 ngày vs 11,9 ngày, $p \le 0,0001$) và thời gian nằm viện ngắn hơn (12,4 ngày vs 19,7 ngày, $p \le 0,0001$).
- Diễn tiến tỉ lệ sống sau phẫu thuật qua các thời kỳ:
| Tác giả (Năm công bố) |
Tỉ lệ sống sau phẫu thuật (%) |
| Fonkalsrud và cs (1969) |
68% |
| Nixon và Tawes (1971) |
57% |
| Stauffer và Irving (1977) |
61% |
| Kullendorf (1983) |
90% |
| Rescorla và Grosfeld (1985) |
90% |
| Hancock và Wiseman (1989) |
94% |
| Grosfeld và Rescorla (1991) |
95% |
- Tổng quan nghiên cứu phẫu thuật nội soi (PTNS):
- Quốc tế: Bax và cs (2000) báo cáo ca phẫu thuật nội soi nối kim cương đầu tiên ở trẻ sơ sinh 3.200g có hội chứng Down. Rothenberg (2002) báo cáo 4 ca nội soi (3 sơ sinh, 1 trẻ 8 tháng; cân nặng 1,4 - 6,4 kg; thời gian mổ 65 - 90 phút). Van de Zee (2008, 2011) báo cáo giai đoạn 2000 - 2005 có 5 ca xì miệng nối trên 18 ca, sau đó cải tiến kỹ thuật "không chạm", treo tá tràng và khâu liên tục mặt sau giúp giai đoạn 2008 - 2010 đạt 6 ca không biến chứng. Spilde và cs (2008) ứng dụng clip chữ U khâu nối (15 ca nội soi vs 14 ca mổ mở). Jensen A. và cs (2013) nghiên cứu đa trung tâm trên 66 bệnh nhi (22 nội soi vs 44 mổ mở), ghi nhận tỉ lệ chuyển mổ mở 35%. Mentessidou và cs (2017) phân tích gộp 8 công trình từ 2002 đến 2014, kết luận PTNS an toàn và hiệu quả tương đương mổ mở.
- Tại Việt Nam: Vũ Thị Hồng Anh (2002); Hồ Trần Bản và Trần Thanh Trí (2011) báo cáo 2 ca nội soi cắt màng ngăn; Trần Thanh Trí và cs (2011) báo cáo 2 ca sơ sinh nội soi nối kim cương; Trần Ngọc Sơn và cs (2015) báo cáo 48 ca sơ sinh nối tá tràng bên - bên đơn giản tại Viện Nhi Trung ương (thời gian mổ trung bình 90 phút, ăn lại sau 4 ngày, nằm viện 7 ngày, 1 ca tử vong).
- Vị trí của luận án: Luận án của Trần Thanh Trí là công trình tiến cứu quy mô theo dõi dọc 7 năm tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi nối tá tràng - tá tràng dạng kim cương theo Kimura và cắt màng ngăn, đồng thời phân tích định lượng đa biến các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở, biến chứng ngoại khoa và thất bại điều trị ở trẻ em.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
1. Cơ sở lý thuyết và nguyên lý can thiệp
Luận án dựa trên cơ sở phôi thai học về sự tắc nghẽn lòng tá tràng nội tại và phân loại thương tổn của Gray và Skandalakis. Nguyên lý phẫu thuật bao gồm việc tái lập lưu thông tiêu hóa thông qua miệng nối tá tràng - tá tràng dạng kim cương theo kỹ thuật Kimura (xẻ ngang túi cùng trên, xẻ dọc túi cùng dưới) nhằm tối ưu hóa khẩu kính miệng nối và giảm ứ đọng dịch, hoặc mở dọc thành tá tràng cắt màng ngăn và khâu ngang đối với màng ngăn dạng vớ gió.
2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu (prospective case series).
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ tất cả bệnh nhi được chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2015, theo dõi đến tháng 10/2017.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhi từ lứa tuổi sơ sinh đến 15 tuổi.
- Cân nặng lúc phẫu thuật từ 1.500 gam trở lên.
- Không mắc bệnh lý nội khoa nặng đe dọa tính mạng chưa ổn định (sốc, suy tim nặng, cao áp phổi nặng, nhiễm trùng huyết, vàng da nhân, nhiễm trùng sơ sinh nặng).
- Cha mẹ hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nội soi ổ bụng xác định thương tổn gồm: các thể teo tá tràng; hẹp tá tràng do nguyên nhân nội tại; hẹp tá tràng kết hợp tụy nhẫn có chỉ định phẫu thuật nối tắt hoặc cắt màng ngăn.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nội soi ổ bụng phát hiện các dị tật phối hợp không thể can thiệp an toàn qua nội soi: tĩnh mạch cửa trước tá tràng, teo ruột non kết hợp, ruột xoay không hoàn toàn có hoặc không có biến chứng xoắn ruột.
- Cha mẹ bệnh nhi từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu.
3. Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật phẫu thuật
Quy trình nghiên cứu gồm 4 bước chuẩn hóa:
- Bước 1 - Sàng lọc và chuẩn bị: Bệnh nhi nhập viện được hồi sức nội khoa, nhịn ăn, đặt sonde dạ dày giải áp, bù nước điện giải, làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (X quang bụng đứng, X quang dạ dày - tá tràng, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng) và hội chẩn gây mê hồi sức.
- Bước 2 - Thu nhận vào nghiên cứu: Giải thích gia đình ký cam kết đồng thuận và tiến hành nội soi thám sát ổ bụng.
- Bước 3 - Tiến hành phẫu thuật nội soi:
- Đặt 3 - 4 trocar kích thước 3 mm, áp lực bơm khí $\text{CO}_2$ ổ bụng duy trì ở mức 8 mmHg. Treo túi cùng trên tá tràng và dây chằng tròn vào thành bụng trước để bộc lộ phẫu trường.
- Nhóm 1 (Màng ngăn tá tràng kiểu vớ gió): Mở dọc thành trước tá tràng, xác định vị trí bóng Vater bằng cách ép nhẹ túi mật, cắt/xẻ màng ngăn và khâu ngang tá tràng hoặc nối tá tràng - tá tràng dạng kim cương.
- Nhóm 2 (Teo tá tràng các thể khác hoặc hẹp do tụy nhẫn): Xẻ ngang túi cùng trên và xẻ dọc túi cùng dưới tá tràng, tiến hành khâu nối tá tràng - tá tràng bên - bên dạng kim cương theo Kimura bằng chỉ tiêu mũi rời hoặc liên tục.
- Bước 4 - Theo dõi hậu phẫu và tái khám: Rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn lại bằng đường miệng sau 48 giờ khi lượng dịch dạ dày dẫn lưu dưới 10 ml/kg/24 giờ; theo dõi các biến chứng, thời gian nằm viện và tái khám định kỳ đến tháng 10/2017.
4. Xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu được phân tích theo các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc (Bảng 2.1, 2.2, 2.3). Áp dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định tỉ số số chênh (Odds Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật mổ với nguy cơ thất bại điều trị, chuyển mổ mở, biến chứng ngoại khoa và tử vong.
Nội dung chính theo từng chương
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về teo và hẹp tá tràng:
- Phân tích cơ chế bệnh sinh phôi thai học từ thuyết bít lòng và tái rỗng hóa của Tandler đến các giả thuyết tai biến mạch máu mạc treo giải thích các thể teo ruột phức tạp.
- Trình bày đặc điểm hình thái học theo phân loại của Gray và Skandalakis (loại 1 màng ngăn niêm mạc, loại 2 dây xơ, loại 3 gián đoạn hoàn toàn).
- Thống kê tỉ lệ các dị tật bẩm sinh đi kèm theo y văn: dị tật tim mạch, hội chứng Down, ruột xoay không hoàn toàn, tụy nhẫn và bất thường đường mật.
- Tổng kết các phương tiện chẩn đoán: dấu hiệu "hai mức nước - hơi" trên X quang bụng không sửa soạn, hình ảnh "bóng đôi" và tình trạng đa ối trên siêu âm tiền sản, giá trị của chụp lưu thông dạ dày - tá tràng và nội soi tiêu hóa.
- Phân tích ưu nhược điểm của các kỹ thuật phẫu thuật kinh điển (nối tá tràng - hỗng tràng, nối tá tràng - tá tràng đơn giản, nối kim cương Kimura, nối kim cương đảo ngược của Upadhyaya, cắt màng ngăn vớ gió, đường mổ nhỏ vòng cung trên rốn Bianchi).
- Điểm luận các mốc phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng trên thế giới (Bax, Rothenberg, Van de Zee, Spilde, Jensen, Mentessidou) và các báo cáo ban đầu tại Việt Nam (Vũ Thị Hồng Anh, Trần Thanh Trí, Trần Ngọc Sơn).
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của nghiên cứu:
- Thiết lập thiết kế nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2017.
- Quy định tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ (cân nặng lúc mổ $\ge 1.500\text{ g}$, không suy đa tạng hay nhiễm trùng huyết nặng) và tiêu chuẩn loại trừ các tổn thương phối hợp phức tạp ngoài khả năng nội soi.
- Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi tá tràng ở trẻ sơ sinh: tư thế bệnh nhi, bố trí giàn máy phẫu thuật, vị trí đặt 3 - 4 trocar 3 mm, áp lực bơm khí $\text{CO}_2$ (8 mmHg), kỹ thuật bộc lộ không chạm, kỹ thuật khâu nối dạng kim cương (xẻ ngang túi cùng trên, xẻ dọc túi cùng dưới) và kỹ thuật xử lý màng ngăn dạng vớ gió.
- Xây dựng bảng định nghĩa biến số chuẩn hóa: biến số nền (Bảng 2.1), biến số độc lập (Bảng 2.2), và biến số phụ thuộc (Bảng 2.3) gồm tỉ lệ thành công, chuyển mổ mở, biến chứng xì/hẹp miệng nối, thời gian thở máy, thời gian cho ăn lại, thời gian ăn hoàn toàn, thời gian nằm viện và tử vong.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu nhận được từ nghiên cứu:
- Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước mổ: Thống kê đặc điểm lúc sinh (Bảng 3.1), đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (Bảng 3.2, Hình 3.1A, 3.1B, 3.2A, 3.2B), đặc điểm nền tại thời điểm phẫu thuật (Bảng 3.3).
- Dị tật phối hợp: Tần số và tỉ lệ các loại dị tật tim mạch (Bảng 3.4) cùng số lượng dị tật tim mạch trên từng bệnh nhi (Bảng 3.5).
- Đặc điểm trong phẫu thuật nội soi:
- Thống kê hình thái thương tổn tá tràng qua nội soi (Bảng 3.6).
- Chi tiết phương pháp can thiệp (Bảng 3.7): kỹ thuật xẻ ngang túi cùng trên (Hình 3.3A) và xẻ dọc túi cùng dưới (Hình 3.3B).
- Phân tích thời gian phẫu thuật theo phương pháp mổ (Biểu đồ 3.1), theo phân nhóm cân nặng lúc mổ (Biểu đồ 3.2) và đánh giá đường cong học tập (learning curve) qua thời gian mổ theo thứ tự ca bệnh (Biểu đồ 3.3).
- Diễn tiến hậu phẫu và kết quả điều trị:
- Thời gian thở máy, thời gian bắt đầu cho ăn lại, thời gian ăn hoàn toàn đường miệng và thời gian nằm viện sau mổ (Bảng 3.8, Biểu đồ 3.4).
- Kết quả theo dõi dài hạn đến tháng 10/2017 (Bảng 3.9).
- Tổng hợp tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi nối kim cương hoặc cắt màng ngăn (Bảng 3.10).
- Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
- Kết quả hồi quy đơn biến (Bảng 3.11) và hồi quy đa biến (Bảng 3.12, Biểu đồ 3.5) xác định các yếu tố tiên lượng thất bại điều trị tại thời điểm xuất viện.
- Phân tích mối liên quan giữa thời gian bắt đầu cho ăn lại với nguy cơ thất bại điều trị (Biểu đồ 3.6).
- Phân tích các yếu tố liên quan đến thất bại do chuyển mổ mở (Bảng 3.13).
- Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến biến chứng ngoại khoa (Bảng 3.14, Biểu đồ 3.7, Biểu đồ 3.8).
- Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong tại thời điểm xuất viện (Bảng 3.15, Bảng 3.16).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Chương 4 đối chiếu, so sánh kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:
- Đặc điểm bệnh nhi và dị tật đi kèm: So sánh tỉ lệ dị tật bẩm sinh phối hợp (Bảng 4.1) với các tác giả quốc tế.
- Tỉ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở: Đối chiếu tỉ lệ chuyển mổ mở và các nguyên nhân kỹ thuật (Bảng 4.2) với nghiên cứu đa trung tâm của Jensen A. và các tác giả khác.
- Thời gian phẫu thuật: Phân tích thời gian mổ theo ngả tiếp cận và kỹ thuật khâu miệng nối (Bảng 4.3).
- Hồi phục chức năng tiêu hóa và nằm viện:
- Thời gian thở máy sau mổ (Bảng 4.4).
- Thời gian bắt đầu cho ăn lại sau mổ nội soi (Bảng 4.5) và so sánh giữa mổ mở với mổ nội soi (Bảng 4.6).
- Thời gian đạt mức cho ăn hoàn toàn qua đường miệng (Bảng 4.7).
- Thời gian nằm viện sau mổ (Bảng 4.8) và tổng thời gian nằm viện (Bảng 4.9).
- Biến chứng ngoại khoa và tử vong:
- So sánh tỉ lệ biến chứng ngoại khoa (xì miệng nối, hẹp miệng nối) theo ngả phẫu thuật (Bảng 4.10).
- Đối chiếu tỉ lệ tử vong với các nghiên cứu tại Việt Nam (Bảng 4.11).
- Đánh giá tổng thể kết quả điều trị qua các mốc thời gian theo dõi dọc (Biểu đồ 4.1).
Kết quả và những đóng góp mới
- Về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng: Luận án chứng minh tính khả thi, độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị teo và hẹp tá tràng ở trẻ em (bao gồm kỹ thuật nối tá tràng - tá tràng bên - bên dạng kim cương theo Kimura và phẫu thuật mở tá tràng cắt màng ngăn dạng vớ gió).
- Đánh giá kết quả điều trị theo thời gian: Luận án cung cấp số liệu thực chứng tiến cứu về tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi tại 3 thời điểm: giai đoạn ngay sau mổ, thời điểm xuất viện và theo dõi dài hạn đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 10/2017).
- Phân tích các yếu tố tiên lượng thất bại và biến chứng: Thông qua mô hình phân tích hồi quy đơn biến và đa biến, luận án xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến khả năng thất bại điều trị, chuyển mổ mở, biến chứng ngoại khoa và tử vong tại thời điểm xuất viện.
- Chuẩn hóa quy trình điều trị: Góp phần hoàn thiện và chuẩn hóa phác đồ điều trị teo hoặc hẹp tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ khâu hồi sức trước mổ, kỹ thuật đặt trocar, thao tác khâu nối nội soi đến chế độ nuôi ăn và chăm sóc sau mổ.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế:
- Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, thiết kế loạt ca tiến cứu không có nhóm chứng ngẫu nhiên đối đầu (RCT) với mổ mở tại cùng một thời điểm.
- Cỡ mẫu chịu giới hạn bởi tần suất mắc bệnh trong quần thể (khoảng 1/10.000 trẻ sinh sống).
- Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ nhóm trẻ có cân nặng dưới 1.500 gam và các trường hợp có bệnh lý nội khoa nặng chưa ổn định, do đó kết quả chưa đại diện cho toàn bộ các ca bệnh teo tá tràng sơ sinh phức tạp.
- Hướng nghiên cứu tiếp:
- Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các mô hình tiên lượng đa biến.
- Nghiên cứu ứng dụng và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên nhóm trẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 1.500 gam.
- Tiếp tục theo dõi đánh giá chức năng tiêu hóa, tình trạng dinh dưỡng và sự phát triển thể chất của trẻ ở lứa tuổi trưởng thành.
Giá trị tham khảo
- Đối với phẫu thuật viên ngoại nhi và bác sĩ ngoại khoa: Tài liệu cung cấp bản mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi nối tá tràng dạng kim cương Kimura, kỹ thuật cắt màng ngăn tá tràng, các mốc giải phẫu nhận diện bóng Vater và kinh nghiệm kiểm soát biến chứng xì miệng nối qua đường cong học tập.
- Đối với bác sĩ sơ sinh và gây mê hồi sức nhi: Cung cấp thông số tham khảo về áp lực bơm $\text{CO}_2$ an toàn (8 mmHg), quy trình quản lý thông khí, tiêu chuẩn rút sonde dạ dày và tiêu chuẩn bắt đầu cho ăn lại qua đường miệng (khi dịch dạ dày $< 10\text{ ml/kg/24 giờ}$ sau 48 giờ).
- Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, hệ thống bảng biến số ngoại khoa chuẩn hóa và phương pháp áp dụng mô hình hồi quy đa biến trong đánh giá các yếu tố nguy cơ phẫu thuật nhi khoa.
Câu hỏi thường gặp
1. Kỹ thuật tạo miệng nối tá tràng - tá tràng dạng kim cương theo Kimura qua phẫu thuật nội soi được thực hiện như thế nào trong luận án?
Phẫu thuật viên thực hiện đường xẻ ngang ở túi cùng trên tá tràng và đường xẻ dọc ở túi cùng dưới tá tràng. Hai mép rạch được khâu nối bên - bên bằng chỉ tiêu qua ngả nội soi để tạo thành miệng nối hình thoi dạng kim cương, giúp mở rộng khẩu kính miệng nối và hỗ trợ thoát lưu dịch dạ dày - tá tràng tốt hơn.
2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi vào nghiên cứu phẫu thuật nội soi teo/hẹp tá tràng của luận án gồm những điều kiện gì?
Bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi, cân nặng lúc mổ từ 1.500 gam trở lên, không có bệnh nội khoa nặng đe dọa tính mạng (sốc, suy tim nặng, cao áp phổi nặng, nhiễm trùng huyết), cha mẹ đồng ý tham gia và nội soi ổ bụng xác định thương tổn teo tá tràng, hẹp tá tràng nội tại hoặc hẹp tá tràng kèm tụy nhẫn có chỉ định nối tắt hoặc cắt màng ngăn.
3. Tại sao tác giả Van de Zee từng phải tạm ngừng phẫu thuật nội soi điều trị teo tá tràng ở trẻ em trong giai đoạn 2005 - 2008?
Trong giai đoạn 2000 - 2005, Van de Zee ghi nhận tỉ lệ biến chứng xì miệng nối cao (5 ca xì miệng nối trên tổng số 18 ca mổ nội soi). Tác giả đã tạm ngừng thực hiện trong 3 năm để xem xét lại kỹ thuật, sau đó tái triển khai từ năm 2008 với kỹ thuật bóc tách "không chạm", treo tá tràng lên thành bụng và chuyển sang khâu liên tục mặt sau miệng nối, giúp đạt kết quả không có biến chứng trong lô bệnh tiếp theo.
4. Tiêu chuẩn bắt đầu cho bệnh nhi ăn lại bằng đường miệng sau phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 được xác định như thế nào?
Bệnh nhi được bắt đầu cho ăn lại bằng đường miệng sau phẫu thuật 48 giờ khi thăm khám lâm sàng bụng không trướng và lượng dịch dẫn lưu qua ống thông mũi - dạ dày giảm xuống dưới mức 10 ml/kg trong 24 giờ.
5. Những trường hợp nào bị loại trừ không tiếp tục thực hiện phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu?
Những trường hợp khi nội soi ổ bụng phát hiện các tổn thương phối hợp phức tạp không thể can thiệp an toàn qua ngả nội soi gồm: tĩnh mạch cửa nằm trước tá tràng, teo ruột non kết hợp, ruột xoay không hoàn toàn có hoặc không có biến chứng xoắn ruột, hoặc khi gia đình rút lại cam kết tham gia nghiên cứu.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của Trần Thanh Trí là công trình nghiên cứu tiến cứu đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo và hẹp tá tràng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong giai đoạn 2010 - 2017. Công trình đã xác định tỉ lệ thành công, biến chứng ngoại khoa và tỉ lệ tử vong của phương pháp can thiệp nội soi nối tá tràng dạng kim cương Kimura và cắt màng ngăn tại các thời điểm sau mổ, xuất viện và theo dõi dài hạn. Đồng thời, luận án đã sử dụng các mô hình phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ chuyển mổ mở và thất bại điều trị, đóng góp dữ liệu thực chứng chuyên sâu cho chuyên ngành Ngoại nhi Việt Nam.
