Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến phẫu thuật cắt gan 1. Giải phẫu gan 1. Vị trí, hình thể ngoài - Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái.
Ở bình diện phía trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải. - Hình thể ngoài: gan có màu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500 g nhu mô và chứa khoảng 800-900 g máu (lúc còn sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28 cm, rộng 16-20 cm, dày 6-8 cm. Nhìn bề ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ.
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau [8]. Mạch máu và bạch huyết của gan - Động mạch gan: thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [8], [17].
- Tĩnh mạch cửa: được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Đầu tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do 4 của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái. TM cửa phải: ngắn và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm. TM cửa trái: dài và nhỏ hơn TM cửa phải [17].
- Tĩnh mạch gan: bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ vào TM chủ dưới. Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái, thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước khi đổ vào TM chủ dưới [17], [8]. - Bạch mạch: bạch mạch nông và sâu của mặt dưới và nửa trước mặt trên của gan, chảy vào các hạch ở rốn gan (nằm trong mạc nối nhỏ). Bạch mạch nông và sâu của mặt sau và nửa sau mặt trên gan, chạy dọc theo mạc chằng vành, vào các hạch ở dưới cơ hoành, cạnh ĐM chủ hay vào các hạch ở trên cơ hoành trong lồng ngực, cạnh TM chủ dưới.
Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, đi lên, ở giữa hai lá, qua cơ hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [8]. Đường mật trong và ngoài gan Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [22]: ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ về ống mật phân HPT 6,7; ống mật phân thùy trước và ống mật phân HPT 6,7 đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan.
Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [17]. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson. 5 Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, một chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
- Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung mở ra sau - trong. Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7. - Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT 8.
Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái). Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [1], [22]. Các thành phần cuống gan [44].
Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan - Động mạch gan: trong 3 thành phần cuống gan thì ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các biến đổi khác: ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. - Tĩnh mạch cửa: rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Tĩnh mạch cửa ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa.
- Đường mật: thành phần này hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan. Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều hơn. Có khoảng 20% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó 16% ống mật phân HPT 6,7, 4% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân thùy trước [1], [17], [29]. Phân chia gan theo các tác giả Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [88].
Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [44]. Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau: Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa. Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực.
Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái 7 và khu vực cạnh giữa trái. Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt. Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII.
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) [22] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn. Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau: Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn. “Nửa gan phải và nửa gan trái” dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: PT giữa và PT bên, cách nhau bởi khe rốn. Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là PT lưng. Các PT lại chia thành các HPT đánh số từ 1 dến 8 (tương ứng với các PT của Couinaud).
Phân chia gan theo Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 1.Chức năng sinh lý của gan - Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu. 8 - Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày.
Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước. Nếu không có muối mật, các vitamin như A, D, E, K không được hấp thu. Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật.
- Chức năng chuyển hóa: chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa đường huyết; chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid; chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate dehydro- genase). Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình Krebs. - Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII). Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K.
Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX, X .Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu. Hiện nay, thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý gan mật.