Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào gan bằng phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ và b

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tế bào gan bằng phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện trường đại học y dược Cần Thơ.

• Tác giả: Lâm Tấn Đạt
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Bằng Phẫu Thuật Cắt Gan Tại Bệnh Viện Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sỹ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến phẫu thuật cắt gan
• 1.1.1. Giải phẫu gan
• 1.1.2. Mạch máu và bạch huyết của gan
• 1.1.3. Đường mật trong và ngoài gan
• 1.1.4. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan
• 1.1.5. Các thành phần cuống gan
• 1.1.6. Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan
• 1.1.7. Phân chia gan theo các tác giả
• 1.1.8. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ung thư tế bào gan
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Cận lâm sàng
• 1.2.2.1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thư
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. Các yếu tố liên quan
• 3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.3. Các yếu tố liên quan
• 4.4. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Ung Thư Tế Bào Gan

Nghiên cứu về ung thư tế bào gan (HCC) tại Bệnh viện Cần Thơ đã chỉ ra rằng đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thường không rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Việc hiểu rõ các đặc điểm này là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình hiện tại của bệnh lý này tại Bệnh viện Cần Thơ.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Ung Thư Tế Bào Gan

Bệnh nhân thường có triệu chứng như đau hạ sườn phải, sụt cân nhanh và mệt mỏi. Các triệu chứng này thường không rõ ràng ở giai đoạn sớm, dẫn đến việc phát hiện bệnh muộn. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân.

1.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Ung Thư Tế Bào Gan

Các yếu tố như viêm gan mạn tính và xơ gan là những nguyên nhân chính dẫn đến ung thư tế bào gan. Nghiên cứu cho thấy rằng việc kiểm soát các yếu tố này có thể giảm thiểu nguy cơ phát triển bệnh.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Chẩn đoán sớm ung thư tế bào gan vẫn còn nhiều thách thức. Các triệu chứng thường không rõ ràng và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã tiến triển. Việc thiếu các phương pháp chẩn đoán hiệu quả cũng là một vấn đề lớn. Nghiên cứu này sẽ phân tích các khó khăn trong việc chẩn đoán và đưa ra giải pháp cải thiện.

2.1. Khó Khăn Trong Việc Phát Hiện Sớm Bệnh

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc phát hiện bệnh muộn. Điều này làm giảm khả năng điều trị hiệu quả và tiên lượng sống của bệnh nhân.

2.2. Thiếu Thốn Về Phương Pháp Chẩn Đoán

Việc thiếu các phương pháp chẩn đoán hiện đại và chính xác là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến chẩn đoán muộn. Cần có sự đầu tư vào công nghệ và đào tạo nhân lực để cải thiện tình hình này.

III. Phương Pháp Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Bằng Phẫu Thuật Cắt Gan

Phẫu thuật cắt gan là một trong những phương pháp điều trị chính cho ung thư tế bào gan. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân có khối u đơn độc và thể trạng tốt. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Cắt Gan Hiện Nay

Có nhiều kỹ thuật phẫu thuật cắt gan khác nhau, mỗi kỹ thuật có ưu điểm và nhược điểm riêng. Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị và thời gian hồi phục của bệnh nhân.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị sau phẫu thuật cắt gan cho thấy tỷ lệ sống thêm cao. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có thể sống hơn 5 năm với tỷ lệ lên đến 50% nếu được phẫu thuật kịp thời.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về đặc điểm lâm sàng mà còn đưa ra các ứng dụng thực tiễn trong điều trị ung thư tế bào gan. Việc áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị tại Bệnh viện Cần Thơ.

4.1. Cải Thiện Chất Lượng Chẩn Đoán

Việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại sẽ giúp phát hiện sớm bệnh, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Cần có sự đầu tư vào công nghệ và đào tạo nhân lực để cải thiện tình hình này.

4.2. Tăng Cường Đào Tạo Nhân Lực

Đào tạo nhân lực y tế về các phương pháp điều trị và chẩn đoán hiện đại là rất cần thiết. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong do ung thư tế bào gan.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Nghiên cứu về ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Cần Thơ đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Việc cải thiện chẩn đoán và điều trị là rất quan trọng để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Cần có sự hợp tác giữa các chuyên gia y tế để đạt được kết quả tốt nhất.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Ung Thư Tế Bào Gan

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong do bệnh.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Bệnh Viện

Các bệnh viện cần đầu tư vào công nghệ và đào tạo nhân lực để cải thiện chất lượng điều trị. Việc này sẽ giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân mắc ung thư tế bào gan.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư gan nguyên phát, trong đó ung thư tế bào gan chiếm hơn 90% các trường hợp, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh lý ác tính trên thế giới theo số liệu thống kê từ GLOBOCAN với tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 8,2% trong tổng số 9,5 triệu ca tử vong do ung thư toàn cầu. Bệnh lý gan mạn tính và xơ gan là những yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sự hình thành khối u. Mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã phát triển vượt bậc, việc phát hiện sớm vẫn gặp nhiều thách thức do khả năng bù trừ mạnh mẽ của nhu mô gan. Tại Việt Nam, phần lớn người bệnh nhập viện khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn muộn, trong khi nguồn tạng ghép còn rất khan hiếm, khiến phẫu thuật cắt gan trở thành giải pháp điều trị triệt căn hàng đầu với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt trên 50% ở các bệnh nhân có chỉ định phù hợp.

Đề tài luận văn thạc sĩ chuyên ngành Ngoại khoa mã số 60.NT được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan của người bệnh ung thư tế bào gan và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 02/2018 đến tháng 04/2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và ngoại khoa quan trọng, giúp tối ưu hóa chỉ định mổ, kiểm soát tỷ lệ biến chứng sau mổ xuống dưới 20% và nâng cao chất lượng điều trị toàn diện cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các học thuyết giải phẫu gan kinh điển và các phác đồ điều trị ung thư gan quốc tế. Về mặt giải phẫu học, đề tài áp dụng mô hình phân chia gan thành 8 hạ phân thùy độc lập của Couinaud năm 1957 dựa trên sự phân nhánh tĩnh mạch cửa và hệ thống phân chia gan theo các khe giải phẫu của Giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1963. Đồng thời, nguyên lý giải phẫu cuống Glisson ngoài gan của Takasaki năm 1986 được vận dụng để xác định chính xác ranh giới phân thùy trước khi cắt nhu mô.

Khung chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2018 và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương năm 2017. Đánh giá chức năng dự trữ gan được lượng hóa thông qua thang điểm Child-Pugh gồm 5 tiêu chí: nồng độ Bilirubin, Albumin máu, tỷ lệ Prothrombin, mức độ cổ chướng và hội chứng não gan, trong đó nhóm Child-Pugh A từ 5 đến 6 điểm là chỉ định phẫu thuật an toàn nhất. Thể tích gan chuẩn được tính toán theo công thức Urata dựa trên diện tích da nhằm đảm bảo thể tích gan bảo tồn sau mổ đạt từ 40% trở lên. Đánh giá biến chứng sớm sau mổ sử dụng tiêu chuẩn suy gan 50-50 của Belghiti vào ngày hậu phẫu thứ 5 và thang phân độ biến chứng Clavien-Dindo từ độ I đến độ V.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế tiến cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Dữ liệu được thu thập từ nguồn bệnh án điều trị nội trú của các bệnh nhân ung thư tế bào gan được chỉ định phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 02/2018 đến tháng 04/2020. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các trường hợp được chẩn đoán xác định theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012, có xác nhận mô bệnh học sau mổ là ung thư tế bào gan và hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 tương ứng Z = 1,96, sai số cho phép d = 0,08 và tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt gan p = 0,93 theo nghiên cứu của Kazuhiro Hanazaki, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 36 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế đã thu thập liên tục 37 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh. Phương pháp chọn mẫu liên tục giúp phản ánh khách quan bức tranh điều trị thực tế. Toàn bộ số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng kiểm định t-test cho các biến số định lượng và kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test cho các biến số định tính nhằm đối chiếu và xác định mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả sau mổ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật cắt gan đã ghi nhận những kết quả nổi bật sau:

• Về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,7 ± 10,28 tuổi (dao động từ 38 đến 79 tuổi), trong đó nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số với 54,1% (20 ca), nhóm 40-59 tuổi chiếm 43,2% (16 ca) và dưới 40 tuổi chỉ chiếm 2,7% (1 ca). Nam giới chiếm ưu thế với 64,9% (24 ca) so với nữ giới là 35,1% (13 ca), tỷ lệ nam/nữ đạt xấp xỉ 1,85/1. Đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất xuất hiện ở 89,2% (33 ca) và cũng là lý do nhập viện chủ yếu chiếm 73,0% (27 ca). Tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ qua siêu âm là 21,6% (8 ca), trong khi chỉ có 5,4% (2 ca) được phát hiện qua chương trình tầm soát. Đa số bệnh nhân có thể trạng tốt trước mổ với 76,0% (28 ca) đạt điểm thể trạng PS 0 và 24,0% (9 ca) đạt điểm PS 1.
• Về cận lâm sàng và chức năng gan: Đa số người bệnh có chức năng gan bảo tồn tốt trước mổ với 89,2% (33 ca) thuộc nhóm Child-Pugh A và 10,8% (4 ca) thuộc nhóm Child-Pugh B. Tỷ lệ Bilirubin toàn phần bình thường dưới 34 µmol/L chiếm 94,6% (35 ca), Albumin máu trên 35 g/L đạt 78,4% (29 ca) và Prothrombin trung bình đạt 88,43 ± 16,63%. Nồng độ AFP huyết thanh trung bình là 564,17 ± 869,18 ng/ml, trong đó 35,1% (13 ca) có nồng độ dưới 20 ng/ml và 32,5% (12 ca) có nồng độ vượt mức 400 ng/ml.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đau bụng chiếm tới 73,0%, phản ánh thực tế người dân trong khu vực chưa có thói quen kiểm tra sức khỏe định kỳ. Tỷ lệ phát hiện bệnh qua tầm soát chỉ đạt 5,4%, thấp hơn nhiều so với các quốc gia phát triển. Sự chiếm ưu thế của nam giới (64,9%) tương đồng với nghiên cứu của Lê Văn Thành năm 2013 với tỷ lệ nam/nữ 2,56/1, nguyên nhân xuất phát từ tần suất nhiễm virus viêm gan B, C và thói quen lạm dụng rượu bia ở nam giới tại Việt Nam cao hơn hẳn nữ giới.

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 60,7 tuổi, cao hơn mức 48,4 tuổi của Lê Văn Thành, cho thấy xu hướng tích lũy thời gian kéo dài từ khi nhiễm virus viêm gan đến khi hình thành khối u trên nền xơ gan. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì thể trạng PS 0 đạt 76,0% cùng chức năng gan Child-Pugh A đạt 89,2% là tiền đề then chốt giúp quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, giảm thiểu tỷ lệ suy gan cấp theo tiêu chuẩn Belghiti và các biến chứng chu phẫu nặng. Đáng chú ý, có 35,1% bệnh nhân mang nồng độ AFP dưới 20 ng/ml, khẳng định rõ rằng AFP đơn thuần có độ nhạy hạn chế và không thể thay thế cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chất lượng cao như chụp cắt lớp vi tính đa thì.

Các số liệu này được trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện phân bố nồng độ AFP, biểu đồ tròn phân loại chức năng gan Child-Pugh và bảng tổng hợp các chỉ số huyết học, men gan AST, ALT theo từng mốc thời gian hậu phẫu ngày 1, 3 và 5, giúp phẫu thuật viên theo dõi sát tiến trình hồi phục của nhu mô gan.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực tế từ đề tài, 4 khuyến nghị can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư tế bào gan:

1. Thiết lập chương trình tầm soát ung thư tế bào gan định kỳ tại các trạm y tế và trung tâm y tế quận huyện cho 100% người có nguy cơ cao (nhiễm HBV, HCV, xơ gan) bằng siêu âm ổ bụng và xét nghiệm AFP mỗi 6 tháng. Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm từ 5,4% lên trên 30% trong giai đoạn 2026 - 2028, do Sở Y tế thành phố Cần Thơ và các tỉnh lân cận chủ trì thực hiện.
2. Chuẩn hóa quy trình đo thể tích gan dự tồn trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa thì dựng hình 3D kết hợp thang điểm Child-Pugh, đảm bảo thể tích gan bảo tồn đạt tối thiểu 40% thể tích gan chuẩn đối với bệnh nhân có xơ gan đi kèm. Quy trình cần được áp dụng bắt buộc cho 100% ca bệnh chỉ định cắt gan lớn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh từ quý IV/2026.
3. Ứng dụng thường quy kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài bao theo phương pháp Takasaki kết hợp đường mổ phân chia theo Tôn Thất Tùng trong các ca cắt gan phân thùy. Mục tiêu kiểm soát lượng máu mất trung bình trong mổ dưới mức 350 ml/ca và hạ tỷ lệ truyền máu xuống dưới 15%, do các bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Gan Mật Tụy thực hiện từ năm 2026.
4. Triển khai phác đồ theo dõi và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật tại các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng và định kỳ mỗi 6 tháng trong 3 năm đầu, kết hợp đánh giá biến chứng theo thang Clavien-Dindo và xét nghiệm AFP tái khám. Khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật tại các bệnh viện khu vực chịu trách nhiệm vận hành cơ sở dữ liệu số theo dõi bệnh nhân từ quý I/2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn phong phú, là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ phẫu thuật Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật: Tham khảo quy trình giải phẫu, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ cuống Glisson trong và ngoài bao theo Tôn Thất Tùng và Takasaki, phương pháp cầm máu diện cắt bằng dao siêu âm và Surgicel để áp dụng trực tiếp trong thực hành mổ cắt gan.
2. Bác sĩ Nội khoa Gan mật và Bác sĩ Ung bướu: Nắm vững các tiêu chuẩn chỉ định theo APASL 2017, AASLD 2018 và phân loại BCLC, từ đó phối hợp hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra phác đồ điều trị tối ưu giữa phẫu thuật cắt gan, TACE, RFA hoặc thuốc nhắm trúng đích cho người bệnh.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, từ khâu thiết kế đề cương, tính toán cỡ mẫu với công thức kiểm định tỷ lệ, đến việc phân tích số liệu y học bằng phần mềm SPSS 20.0.
4. Ban Giám đốc và Lãnh đạo các bệnh viện đa khoa khu vực: Đánh giá hiệu quả thực tế và độ an toàn của phẫu thuật cắt gan tại địa phương, làm căn cứ đầu tư trang thiết bị phẫu thuật gan mật hiện đại và xây dựng chiến lược phát triển kỹ thuật cao tại tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nồng độ AFP bình thường dưới 20 ng/ml vẫn không loại trừ được ung thư tế bào gan?

Trong nghiên cứu, có tới 35,1% (13 ca) bệnh nhân có AFP dưới 20 ng/ml dù kết quả mô bệnh học xác định ung thư tế bào gan. Nồng độ AFP phụ thuộc vào kích thước khối u và mức độ biệt hóa tế bào, khối u dưới 3 cm thường không làm tăng AFP. Do đó, chẩn đoán xác định phải dựa trên hình ảnh bắt thuốc điển hình trên chụp cắt lớp vi tính đa thì hoặc cộng hưởng từ chứ không thể dựa vào AFP đơn độc.

Tiêu chuẩn nào quyết định một bệnh nhân ung thư gan có thể phẫu thuật cắt gan an toàn?

Chỉ định cắt gan dựa trên ba tiêu chí cốt lõi: thể trạng chung tốt (điểm PS từ 0 đến 1, trong nghiên cứu PS 0 chiếm 76,0%), chức năng gan bảo tồn (Child-Pugh A chiếm 89,2%, Bilirubin dưới 34 µmol/L) và khối u khu trú chưa xâm lấn mạch máu lớn, đồng thời thể tích nhu mô gan còn lại sau mổ phải đạt từ 40% thể tích gan chuẩn tính theo công thức Urata.

Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki là gì?

Phương pháp Takasaki phẫu tích và kiểm soát cuống Glisson ngoài bao và ngoài nhu mô gan trước khi cắt, giúp xác định chính xác ranh giới thiếu máu của phân thùy cần cắt. Kỹ thuật này khắc phục nhược điểm thiếu máu toàn bộ gan của nghiệm pháp Pringle kinh điển, hạn chế tổn thương tế bào gan lành và kiểm soát lượng máu mất trong mổ hiệu quả hơn.

Tiêu chuẩn "50-50" của Belghiti đánh giá suy gan sau mổ cắt gan được xác định như thế nào?

Tiêu chuẩn Belghiti xác định bệnh nhân bị suy gan cấp sau mổ nếu tại ngày hậu phẫu thứ 5 đồng thời xuất hiện hai tiêu chí: nồng độ Bilirubin huyết thanh vượt quá 50 µmol/L và tỷ lệ Prothrombin giảm xuống dưới 50%. Đây là thang điểm tiên lượng có độ đặc hiệu cao, giúp phát hiện sớm nguy cơ tử vong chu phẫu để can thiệp hồi sức tích cực kịp thời.

Vì sao 73,0% bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ nhập viện khi đã xuất hiện triệu chứng đau bụng?

Ở giai đoạn sớm, ung thư tế bào gan tiến triển âm thầm do nhu mô gan không có thụ thể cảm giác đau và khả năng bù trừ của gan rất lớn. Triệu chứng đau xuất hiện khi khối u phát triển lớn làm căng bao gan hoặc xâm lấn xung quanh. Kết hợp với việc tỷ lệ tầm soát định kỳ ở địa phương chỉ đạt 5,4%, đa số người bệnh chỉ đi khám khi bệnh đã có biểu hiện rõ rệt.

Kết luận

• Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt căn mang lại hiệu quả cao và an toàn cho bệnh nhân ung thư tế bào gan có chức năng gan Child-Pugh A/B và thể trạng tốt tại khu vực Cần Thơ.
• Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 60,7 tuổi với ưu thế tuyệt đối ở nam giới (64,9%), đa số nhập viện vì đau bụng (73,0%) trong khi tỷ lệ phát hiện qua tầm soát định kỳ chỉ chiếm 5,4%.
• Dấu ấn sinh học AFP có 35,1% trường hợp ở mức bình thường, khẳng định vai trò cốt lõi không thể thay thế của chụp cắt lớp vi tính đa thì trong chẩn đoán xác định mà không cần sinh thiết xâm lấn.
• Làm chủ và phối hợp linh hoạt các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Tôn Thất Tùng và Takasaki giúp tối ưu hóa diện cắt ung thư học, giảm lượng máu mất và bảo tồn tối đa nhu mô gan lành.
• Mở rộng tầm soát định kỳ tại tuyến y tế cơ sở kết hợp theo dõi sát sau mổ là giải pháp then chốt để phát hiện bệnh sớm và nâng cao tỷ lệ sống còn sau 5 năm cho người bệnh.

Trong giai đoạn 2026 - 2028, ngành y tế khu vực cần đẩy mạnh sàng lọc cộng đồng và hoàn thiện cơ sở dữ liệu số theo dõi sau mổ. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ này để cập nhật chi tiết các bằng chứng lâm sàng và quy trình kỹ thuật ngoại khoa tiên tiến.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến phẫu thuật cắt gan 1. Giải phẫu gan 1. Vị trí, hình thể ngoài - Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái.

Ở bình diện phía trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải. - Hình thể ngoài: gan có màu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500 g nhu mô và chứa khoảng 800-900 g máu (lúc còn sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28 cm, rộng 16-20 cm, dày 6-8 cm. Nhìn bề ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ.

Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau [8]. Mạch máu và bạch huyết của gan - Động mạch gan: thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [8], [17].

- Tĩnh mạch cửa: được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Đầu tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do 4 của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái. TM cửa phải: ngắn và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm. TM cửa trái: dài và nhỏ hơn TM cửa phải [17].

- Tĩnh mạch gan: bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ vào TM chủ dưới. Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái, thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước khi đổ vào TM chủ dưới [17], [8]. - Bạch mạch: bạch mạch nông và sâu của mặt dưới và nửa trước mặt trên của gan, chảy vào các hạch ở rốn gan (nằm trong mạc nối nhỏ). Bạch mạch nông và sâu của mặt sau và nửa sau mặt trên gan, chạy dọc theo mạc chằng vành, vào các hạch ở dưới cơ hoành, cạnh ĐM chủ hay vào các hạch ở trên cơ hoành trong lồng ngực, cạnh TM chủ dưới.

Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, đi lên, ở giữa hai lá, qua cơ hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [8]. Đường mật trong và ngoài gan Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [22]: ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ về ống mật phân HPT 6,7; ống mật phân thùy trước và ống mật phân HPT 6,7 đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan.

Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [17]. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson. 5 Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, một chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.

- Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung mở ra sau - trong. Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7. - Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT 8.

Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái). Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [1], [22]. Các thành phần cuống gan [44].

Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan - Động mạch gan: trong 3 thành phần cuống gan thì ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các biến đổi khác: ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. - Tĩnh mạch cửa: rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Tĩnh mạch cửa ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa.

- Đường mật: thành phần này hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan. Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều hơn. Có khoảng 20% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó 16% ống mật phân HPT 6,7, 4% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân thùy trước [1], [17], [29]. Phân chia gan theo các tác giả Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [88].

Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [44]. Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau: Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa. Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực.

Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái 7 và khu vực cạnh giữa trái. Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt. Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII.

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) [22] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn. Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau: Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn. “Nửa gan phải và nửa gan trái” dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.

Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: PT giữa và PT bên, cách nhau bởi khe rốn. Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là PT lưng. Các PT lại chia thành các HPT đánh số từ 1 dến 8 (tương ứng với các PT của Couinaud).

Phân chia gan theo Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 1.Chức năng sinh lý của gan - Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu. 8 - Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày.

Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước. Nếu không có muối mật, các vitamin như A, D, E, K không được hấp thu. Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật.

- Chức năng chuyển hóa: chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa đường huyết; chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid; chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate dehydro- genase). Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình Krebs. - Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII). Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K.

Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX, X .Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu. Hiện nay, thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý gan mật.