Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và laser nội tĩnh mạch

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bằng phương pháp gây xơ thuốc và laser nội tĩnh mạch.

• Tác giả: Nguyễn Trung Anh
• Người hướng dẫn: Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và laser nội tĩnh mạch
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 1.1.1. Định nghĩa suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.2. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.3. Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới
• 1.1.4. Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.5. Lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.6. Cận lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.2. ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 1.2.1. Nguyên tắc điều trị
• 1.2.2. Các phương pháp điều trị
• 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 1.3.1. Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nước ngoài
• 1.3.2. Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Theo Hội Tĩnh mạch châu Âu 2012
• 2.1.3. Các nhóm nghiên cứu
• 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Đạo đức nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm siêu âm Duplex suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY XƠ BẰNG THUỐC VÀ LASER NỘI TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 3.3.1. Kết quả của phương pháp gây xơ bằng thuốc
• 3.3.2. Kết quả của phương pháp Laser nội tĩnh mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi
• 4.1.2. Đặc điểm về giới
• 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch mạn tính
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm siêu âm Duplex suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 4.3. KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY XƠ BẰNG THUỐC VÀ LASER NỘI TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
• 4.3.1. Đánh giá kết quả của phương pháp gây xơ bằng thuốc
• 4.3.2. Đánh giá kết quả của phương pháp Laser nội tĩnh mạch
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 4.5. Kết quả của điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: Phân độ lâm sàng CEAP
• PHỤ LỤC 2: Thang điểm về độ nặng lâm sàng (VCSS)
• PHỤ LỤC 3: Thang điểm về chất lượng cuộc sống CIVIQ-20

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới

Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh lý phổ biến với các biểu hiện lâm sàng như giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù và thay đổi da. Các triệu chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Đặc điểm lâm sàng bao gồm các dấu hiệu như đau, chuột rút, và cảm giác nặng chân. Cận lâm sàng được đánh giá qua siêu âm Duplex, giúp xác định dòng trào ngược và mức độ giãn tĩnh mạch. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới ở Việt Nam khá cao, đặc biệt ở nhóm tuổi trên 50.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới bao gồm đau, nặng chân, chuột rút và phù. Những triệu chứng này thường nặng hơn vào cuối ngày hoặc sau khi đứng lâu. Nghiên cứu chỉ ra rằng các triệu chứng này có liên quan mật thiết đến mức độ giãn tĩnh mạch và dòng trào ngược được xác định qua siêu âm Duplex.

1.2. Đánh giá cận lâm sàng

Siêu âm Duplex là phương pháp chính để đánh giá suy tĩnh mạch chi dưới. Kết quả siêu âm cho thấy dòng trào ngược và đường kính tĩnh mạch giãn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, giới tính và tiền sử gia đình có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ bệnh.

II. Phương pháp điều trị suy tĩnh mạch chi dưới

Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bao gồm nhiều phương pháp như thay đổi lối sống, sử dụng tất áp lực, dùng thuốc và can thiệp qua da. Phương pháp gây xơ và laser nội tĩnh mạch là hai phương pháp hiện đại được áp dụng rộng rãi. Cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả cao trong việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.1. Phương pháp gây xơ

Phương pháp gây xơ sử dụng chất tạo bọt để gây xơ hóa tĩnh mạch giãn. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp này giúp giảm đáng kể đường kính tĩnh mạch và cải thiện triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát và biến chứng như viêm tĩnh mạch cần được theo dõi chặt chẽ.

2.2. Laser nội tĩnh mạch

Laser nội tĩnh mạch sử dụng năng lượng laser để đốt tĩnh mạch giãn. Phương pháp này mang lại hiệu quả cao với tỉ lệ thành công lên đến 95%. Bệnh nhân ít đau và hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật truyền thống. Tuy nhiên, chi phí điều trị cao hơn so với phương pháp gây xơ.

III. Kết quả điều trị và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy cả phương pháp gây xơ và laser nội tĩnh mạch đều mang lại hiệu quả cao trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới. Các phương pháp này giúp giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ tái phát. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của từng bệnh nhân.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị được đánh giá qua sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm Duplex. Cả hai phương pháp đều cho thấy sự giảm đáng kể đường kính tĩnh mạch và dòng trào ngược. Tuy nhiên, laser nội tĩnh mạch có tỉ lệ thành công cao hơn và ít biến chứng hơn so với phương pháp gây xơ.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị suy tĩnh mạch chi dưới tại Việt Nam. Các phương pháp hiện đại như gây xơ và laser nội tĩnh mạch cần được áp dụng rộng rãi để giảm gánh nặng bệnh tật và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bất thường về hình thái và chức năng của hệ thống tĩnh mạch diễn biến kéo dài, biểu hiện qua các triệu chứng giãn tĩnh mạch nông, nặng tức chân, phù nề và các biến đổi loạn dưỡng trên da. Bệnh lý này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Về mặt dịch tễ học, tại các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 20% đến 40% dân số người trưởng thành; tại Hoa Kỳ có khoảng 23% người trưởng thành bị giãn tĩnh mạch và 6% tiến triển sang giai đoạn suy tĩnh mạch mạn tính nặng có biến đổi cấu trúc da hoặc hình thành vết loét. Tại Việt Nam, nghiên cứu Presence (2008) trên 17.634 người ghi nhận tỷ lệ mắc các giai đoạn suy tĩnh mạch mạn tính từ 25% đến 29%; nghiên cứu của Cao Văn Thịnh và cộng sự ghi nhận tỷ lệ 43,9% ở người trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh; nghiên cứu của Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến trên 545 người trên 50 tuổi tại Hà Nội và Hải Dương phát hiện 14,1% đối tượng có dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn hoặc tĩnh mạch hiển bé.

Về phương diện điều trị, trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật mở (lột tĩnh mạch - stripping, phẫu thuật CHIVA, phẫu thuật Muller) từng là phương pháp điều trị triệt để tiêu chuẩn nhưng đòi hỏi gây mê toàn thân, gây đau sau mổ, tiềm ẩn nguy cơ tổn thương thần kinh cảm giác và thời gian hồi phục kéo dài. Sự ra đời của các phương pháp can thiệp nội mạch qua da như gây xơ bằng bọt dưới hướng dẫn của siêu âm và điều trị nhiệt bằng Laser nội tĩnh mạch (EVLA) đã tạo nên bước chuyển dịch trong thực hành lâm sàng nhờ ưu điểm ít xâm lấn, chỉ cần gây tê tại chỗ hoặc gây tê quanh tĩnh mạch, bệnh nhân hồi phục nhanh và sớm trở lại sinh hoạt bình thường. Tại Việt Nam, hai kỹ thuật này đã bước đầu được triển khai nhưng chưa có nhiều công trình đánh giá hệ thống, toàn diện và dài hạn về cả hai phương pháp. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trung Anh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch" (Chuyên ngành: Nội tim mạch, Mã số: 62720141, bảo vệ tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 năm 2017) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có chỉ định can thiệp, được theo dõi và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương và Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện lịch sử phát triển lý thuyết sinh bệnh học, các công cụ phân loại chẩn đoán và các nghiên cứu can thiệp tĩnh mạch trong nước cũng như quốc tế:

• Các thuyết sinh bệnh học kinh điển:

  • Thuyết ứ trệ tĩnh mạch: Do John Homans đề xuất năm 1916 với khái niệm "hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch", cho rằng sự kéo căng thành mạch và phá hủy van làm ứ trệ tuần hoàn nuôi dưỡng mô. Thuyết này sau đó được Alfred Blalock chứng minh là chưa chuẩn xác thông qua các đo đạc nồng độ oxy máu tĩnh mạch giãn so với tĩnh mạch bình thường.
  • Thuyết nối thông động tĩnh mạch: Pratt phát triển quan điểm dòng chảy tĩnh mạch tăng do tồn tại các luồng thông động - tĩnh mạch vi thể, làm chuyển hướng dòng máu giàu oxy và dinh dưỡng ra khỏi đám rối mao mạch da, gây thiếu oxy cục bộ và dẫn đến loét.
  • Thuyết tắc nghẽn dẫn truyền và dải fibrin: Burnand và cộng sự (1982), tiếp nối bởi Browse và Burnand, chứng minh tăng áp lực tĩnh mạch làm giãn khe hở nội mô, dẫn đến thoát quản fibrinogen và hình thành dải fibrin quanh mao mạch, tạo hàng rào ngăn cản khuếch tán oxy gây hoại tử tế bào.
  • Cơ chế viêm mạn tính và suy van: Tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài kích hoạt tương tác bạch cầu - tế bào nội mạc, gây thâm nhiễm bạch cầu vào lớp trung mạc thành mạch và lá van, dẫn đến tái cấu trúc, giãn thành mạch và phá hủy cấu trúc van tĩnh mạch.

• Tiêu chuẩn phân loại và công cụ đánh giá:

  • Bảng phân loại CEAP (phát triển bởi Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 1994, sửa đổi năm 2004) dựa trên 4 yếu tố: Lâm sàng (Clinical - C0 đến C6), Căn nguyên (Etiology - Ec, Ep, Es), Giải phẫu (Anatomy - As, Ap, Ad, An) và Sinh bệnh học (Pathophysiology - Pr, Po, Pn).
  • Thang điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch VCSS (Venous Clinical Severity Score) và Thang điểm chất lượng cuộc sống bệnh tĩnh mạch CIVIQ-20.
  • Tiêu chuẩn siêu âm Duplex dòng trào ngược theo Hội Phẫu thuật Mạch máu và Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2011): Dòng trào ngược có ý nghĩa bệnh lý khi thời gian kéo dài > 0,5 giây đối với tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch chày và tĩnh mạch đùi sâu; > 1,0 giây đối với tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo.

• Tổng quan các nghiên cứu can thiệp quốc tế:

  • Phương pháp gây xơ: Cabrera và cộng sự (1995, 2001) ứng dụng vi bọt khí sinh lý trộn polidocanol cho tỷ lệ tắc mạch 80% sau 4-6 năm; Yamaki và cộng sự (2004) chứng minh gây xơ bọt đạt tỷ lệ tắc hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn sau 1 năm là 67,6%, vượt trội so với gây xơ dịch (17,5%, $p < 0,05$); Rabe và cộng sự (2008) khẳng định bọt polidocanol 3% an toàn và hiệu quả hơn dạng dịch; Darvall và cộng sự (2009) ghi nhận cải thiện rõ rệt chất lượng sống sau 12 tháng; Pang và cộng sự chứng minh gây xơ bọt có tỷ lệ liền sẹo loét tương đương phẫu thuật.
  • Phương pháp Laser nội tĩnh mạch (EVLA): Khởi xướng từ năm 1998 bởi Luis Navarro, Robert Min và Carlos Boné; De Medeiros và cộng sự (2005) so sánh đối bên giữa phẫu thuật stripping và EVLA; Mekako và cộng sự (2006) ghi nhận EVLA cải thiện điểm VCSS tương đương phẫu thuật nhưng ít sang chấn hơn; Rasmussen và cộng sự (2007) theo dõi 5 năm khẳng định hiệu quả kiểm soát triệu chứng tương đương phẫu thuật lột tĩnh mạch; Carradice và cộng sự (2011) chứng minh lợi ích của EVLA trên tĩnh mạch hiển bé; Gauw và cộng sự (2015) và Rass và cộng sự (2015) đối chiếu tỷ lệ tái phát trung hạn giữa phẫu thuật mở và can thiệp laser.

• Các nghiên cứu trong nước:

  • Lê Thị Thu Trang (2012) nghiên cứu 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương điều trị bằng gây xơ bọt, ghi nhận điểm VCSS giảm từ 5,56 xuống 3,34 sau 4 tuần; Cao Việt Cường (2012) đánh giá 49 bệnh nhân (53 tĩnh mạch hiển) điều trị gây xơ bọt tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.

Vị trí của luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, áp dụng đồng thời và có hệ thống hai phương pháp can thiệp ít xâm lấn (gây xơ bọt bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch) trên bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam, chuẩn hóa từ khâu thăm khám lâm sàng, đánh giá huyết động bằng siêu âm Duplex mạch máu đến theo dõi biến đổi cấu trúc giải phẫu và chất lượng cuộc sống sau can thiệp.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

Luận án vận dụng hệ thống lý thuyết giải phẫu học mạch máu và sinh lý - bệnh học huyết động tĩnh mạch:

• Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới: Gồm hệ tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch Giacomini, các nhánh phụ trước và sau), hệ tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, các tĩnh mạch chày trước, chày sau, mác) và hệ tĩnh mạch xuyên (nhóm tĩnh mạch xuyên Cockett cẳng chân, tĩnh mạch xuyên ống đùi) liên kết giữa hai hệ qua lớp cân sâu.
• Tiêu chuẩn phân độ lâm sàng CEAP (2004):
  • $C_0$: Không có dấu hiệu nhìn thấy hoặc sờ thấy của bệnh tĩnh mạch.
  • $C_1$: Giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch dạng lưới (đường kính 1–3 mm).
  • $C_2$: Giãn tĩnh mạch nông (đường kính $\ge 3$ mm ở tư thế đứng).
  • $C_3$: Phù chi dưới nhưng chưa có biến đổi trên da.
  • $C_4$: Biến đổi sắc tố da, chàm ($C_{4a}$) hoặc xơ cứng bì mỡ, teo trắng ($C_{4b}$).
  • $C_5$: Tổn thương da kèm vết loét tĩnh mạch đã liền sẹo.
  • $C_6$: Loét tĩnh mạch đang tiến triển (hoạt động).

Phân độ CEAP	Biểu hiện lâm sàng đặc trưng
$C_0$	Không thấy tổn thương thực thể tĩnh mạch
$C_1$	Giãn tĩnh mạch mạng nhện, tĩnh mạch lưới ($1 - <3\text{ mm}$)
$C_2$	Giãn tĩnh mạch nông búi ngoằn ngoèo ($\ge 3\text{ mm}$)
$C_3$	Phù chi dưới do ứ trệ tĩnh mạch
$C_{4a}$ / $C_{4b}$	Rối loạn sắc tố, chàm tĩnh mạch / Xơ mỡ da, teo trắng
$C_5$	Vết loét do tĩnh mạch đã liền sẹo
$C_6$	Vết loét tĩnh mạch hở đang tiến triển

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp tiến cứu, mở, có so sánh tự thân trước - sau can thiệp và theo dõi dọc kết quả điều trị ngắn hạn.
• Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính nguyên phát từ độ $C_2$ đến $C_6$ theo phân loại CEAP, có dòng trào ngược bệnh lý trên siêu âm Duplex ($>0,5$ giây ở tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch xuyên).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Áp dụng theo khuyến cáo của Hội Tĩnh mạch châu Âu (2012), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đang tiến triển hoặc tiền sử tắc mạch sâu chưa tái thông hoàn toàn, viêm mô tế bào hoặc nhiễm trùng cấp tính vùng can thiệp, bệnh động mạch ngoại biên nặng (chỉ số ABI $<0,8$), bất động kéo dài, phụ nữ có thai, cơ địa dị ứng thuốc gây xơ/thuốc tê, hoặc tĩnh mạch quá ngoằn ngoèo không thể luồn ống dẫn laser.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Kỹ thuật gây xơ bằng bọt (Foam Sclerotherapy): Tạo chất gây xơ bọt theo kỹ thuật Tessari - DSS sử dụng chạc 3 nối 2 bơm tiêm trộn hóa chất gây xơ (Sodium Tetradecyl Sulfate - STS hoặc Polidocanol với nồng độ từ 0,5% đến 3% tùy kích thước mạch) với không khí phòng hoặc khí sinh lý theo tỷ lệ 1 phần thuốc : 4 hoặc 5 phần khí. Dưới hướng dẫn của siêu âm Duplex, tiến hành chọc kim vào lòng mạch khi bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân $30^\circ$ khi tiêm bọt và giữ nâng chân 10–15 phút sau thủ thuật. Thể tích bọt không vượt quá 20 ml trong mỗi lần can thiệp. Bệnh nhân được băng ép hoặc đi tất áp lực y khoa 30–40 mmHg liên tục trong 1 đến 2 tuần.
  • Kỹ thuật Laser nội tĩnh mạch (EVLA): Dưới hướng dẫn của siêu âm Duplex, chọc tĩnh mạch hiển qua da, luồn sheath và đưa sợi đốt laser vào lòng mạch, định vị đầu sợi đốt cách chỗ nối hiển - đùi (hoặc hiển - khoeo) một khoảng an toàn (tối thiểu 1,5–2 cm). Tiến hành gây tê quanh tĩnh mạch (tumescent anesthesia) bằng dung dịch lidocain pha loãng dưới hướng dẫn siêu âm nhằm nén ép tĩnh mạch ôm sát sợi đốt, tản nhiệt bảo vệ mô mềm xung quanh và cách ly da tối thiểu 1 cm. Kéo sợi đốt với tốc độ chuẩn hóa để giải phóng mật độ năng lượng ánh sáng tuyến tính (LEED - Linear Endovenous Energy Density, J/cm).
• Công cụ đo lường và xử lý số liệu:
  • Máy siêu âm Duplex mạch máu đánh giá đường kính lòng mạch (mm) và thời gian dòng trào ngược (giây) ở tư thế đứng trước can thiệp và tại các mốc tái khám.
  • Bộ câu hỏi lượng giá lâm sàng VCSS và chất lượng cuộc sống CIVIQ-20.
  • Xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng, sử dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số tương ứng để so sánh các biến số định lượng và định tính trước và sau điều trị.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận từ giải phẫu học tĩnh mạch chi dưới (hệ nông, sâu, xuyên, cấu trúc van hai lá) đến sinh lý học tuần hoàn tĩnh mạch (vai trò của bơm cơ bắp chân, chênh áp ổ bụng, áp lực thủy tĩnh khi đứng). Tác giả phân tích chi tiết các cơ chế bệnh sinh của suy tĩnh mạch nguyên phát và suy tĩnh mạch mạn tính qua các giả thuyết kinh điển (thuyết ứ trệ, thuyết luồng thông động - tĩnh mạch, thuyết dải fibrin và tương tác viêm nội mô - bạch cầu). Chương này tổng thuật đầy đủ các yếu tố nguy cơ (di truyền, giới nữ, thai nghén nhiều lần, tuổi cao, nghề nghiệp đứng lâu, béo phì), các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng (siêu âm Duplex, Plethysmography, chụp tĩnh mạch cản quang, CT/MRI, siêu âm nội mạch IVUS), và phân tích ưu - nhược điểm của các phương pháp điều trị: biện pháp bảo tồn, thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch (Flavonoids vi mịn, Diosmin, Hesperidin, Aescin, Rutosides), băng ép áp lực, phẫu thuật kinh điển (Stripping, CHIVA, Muller), liệu pháp xơ hóa (dịch, bọt Tessari), nhiệt nội mạch (EVLA với các bước sóng 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm, 1320 nm, 1470 nm; sóng cao tần RFA Closure FAST) cùng tổng kết các công trình nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng:

• Xác định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt dựa theo khuyến cáo của Hội Tĩnh mạch châu Âu 2012.
• Phân chia đối tượng thành hai nhóm can thiệp: nhóm điều trị gây xơ bằng bọt thuốc và nhóm điều trị bằng Laser nội tĩnh mạch.
• Chuẩn hóa các bước tiến hành thủ thuật can thiệp: kỹ thuật tạo bọt Tessari, kỹ thuật định vị đầu sợi đốt laser và kỹ thuật gây tê quanh tĩnh mạch (tumescent) dưới kiểm soát siêu âm Duplex trực tiếp tại phòng thủ thuật.
• Quy định các mốc theo dõi dọc, đánh giá sự thay đổi của các chỉ số lâm sàng (triệu chứng cơ năng, biến đổi thực thể, phân độ CEAP, thang điểm VCSS), chất lượng cuộc sống (thang điểm CIVIQ-20), các biến số hình thái - huyết động trên siêu âm Duplex (đường kính tĩnh mạch, dòng trào ngược, tình trạng xơ hóa tắc mạch) và ghi nhận các tai biến, biến chứng ngắn hạn sau can thiệp.
• Trình bày cam kết y đức trong nghiên cứu y sinh học và phương pháp quản lý, phân tích dữ liệu thống kê.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nghiên cứu qua hệ thống 39 bảng và 27 biểu đồ:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, tính chất nghề nghiệp đứng lâu và số lần mang thai/sinh con ở bệnh nhân nữ. Triệu chứng cơ năng phổ biến gồm nặng tức chân, đau nhức bắp chân, chuột rút ban đêm, tê bì, phù mắt cá; phân bố bệnh nhân theo các mức độ CEAP từ $C_2$ đến $C_6$; ghi nhận điểm VCSS và CIVIQ-20 nền trước điều trị.
• Đặc điểm cận lâm sàng trên siêu âm Duplex: Đánh giá vị trí tĩnh mạch tổn thương (tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch xuyên), tương quan giữa đường kính tĩnh mạch (ĐKTM) và thời gian dòng trào ngược (DTN) theo từng phân độ lâm sàng CEAP.
• Kết quả điều trị phương pháp gây xơ bằng thuốc: Số lượng và chiều dài đoạn mạch can thiệp; thể tích và nồng độ bọt gây xơ được sử dụng; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của phân độ CEAP, giảm điểm VCSS trung bình và cải thiện điểm chất lượng cuộc sống CIVIQ-20 sau can thiệp; mức độ tắc nghẽn giải phẫu và phục hồi huyết động trên siêu âm theo thời gian; phân tích các yếu tố nguy cơ và xác định giá trị ngưỡng của đường kính tĩnh mạch tiên lượng nguy cơ thất bại; thống kê các tác dụng phụ và biến chứng (rối loạn sắc tố da, đau, viêm tĩnh mạch nông cục bộ).
• Kết quả điều trị phương pháp Laser nội tĩnh mạch (EVLA): Số lượng mạch, chiều dài đoạn can thiệp và tổng năng lượng Laser (LEED) phân phối; mức độ thuyên giảm phân độ CEAP, mức độ giảm điểm VCSS và cải thiện CIVIQ-20 tại các thời điểm sau can thiệp; tỷ lệ teo nhỏ đường kính lòng mạch và biến mất dòng trào ngược trên siêu âm Duplex; thống kê các biến chứng sớm (bầm tím, đau căng cơ dọc đường đi tĩnh mạch, dị cảm da).

[Bệnh nhân STMCD mạn tính (CEAP C2-C6, có DTN >0.5s)]
[Nhóm Can thiệp Gây xơ bọt]       [Nhóm Laser nội tĩnh mạch]
- Kỹ thuật Tessari - DSS          - Sợi đốt laser + Tê Tumescent
- Bọt STS / Polidocanol           - Mật độ năng lượng LEED
- Băng ép áp lực 30-40 mmHg       - Băng ép sau can thiệp
        [Đánh giá kết quả sau can thiệp]
        - Lâm sàng: CEAP, VCSS, CIVIQ-20
        - Siêu âm Duplex: ĐKTM, DTN, Tắc mạch
        - Ghi nhận tai biến & biến chứng

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 biện luận và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về mối liên quan giữa tuổi cao, giới nữ, yếu tố thai sản và đặc thù nghề nghiệp với sinh bệnh học suy tĩnh mạch tại Việt Nam.
• Bàn luận về giá trị của siêu âm Duplex tư thế đứng trong việc xác định chính xác tổn thương huyết động (ngưỡng dòng trào ngược $>0,5$ giây) và lập bản đồ tĩnh mạch trước can thiệp.
• Biện giải cơ chế tác động và hiệu quả lâm sàng của phương pháp gây xơ bọt: tác dụng bộc lộ lớp collagen dưới nội mạc, biến tính protein thành mạch, phân tích ngưỡng đường kính tĩnh mạch phù hợp cho gây xơ nhằm tối ưu hóa tỷ lệ tắc mạch và hạn chế tái thông.
• Phân tích cơ chế quang đông và tổn thương nhiệt của Laser nội tĩnh mạch: vai trò sống còn của kỹ thuật gây tê quanh tĩnh mạch (tumescent) trong việc giảm đau, chống bỏng da và bảo vệ các bó thần kinh lân cận (thần kinh hiển, thần kinh chày, thần kinh mác).
• So sánh mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (thang điểm VCSS) và phục hồi chất lượng cuộc sống (thang điểm CIVIQ-20) giữa hai phương pháp, khẳng định tính an toàn, tỷ lệ tai biến nặng rất thấp của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật lột mạch kinh điển.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt chẩn đoán và đặc điểm bệnh học:

   • Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng chi tiết về bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, xác lập mối tương quan giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm CEAP/VCSS với các thông số huyết động trên siêu âm Duplex (đường kính tĩnh mạch và thời gian dòng trào ngược).
   • Khẳng định giá trị thực tiễn của quy trình thăm khám siêu âm Duplex ở tư thế đứng thẳng trong việc phát hiện chính xác dòng trào ngược và đo đạc kích thước mạch máu phục vụ lập kế hoạch can thiệp.

2. Đóng góp về mặt điều trị thực tiễn:

   • Chuẩn hóa và chứng minh hiệu quả, độ an toàn của kỹ thuật gây xơ bằng bọt thuốc (kỹ thuật Tessari) dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị suy tĩnh mạch hiển và các nhánh tĩnh mạch nông, xác định các yếu tố nguy cơ và kích thước mạch có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của thủ thuật.
   • Ứng dụng thành công kỹ thuật Laser nội tĩnh mạch (EVLA) kết hợp gây tê quanh tĩnh mạch (tumescent) dưới hướng dẫn siêu âm, chứng minh khả năng triệt tiêu dòng trào ngược, làm xơ hóa và tắc hoàn toàn thân tĩnh mạch bị suy với tỷ lệ biến chứng thấp.
   • Chứng minh sự cải thiện vượt trội về điểm số lâm sàng VCSS và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân qua thang điểm CIVIQ-20 sau can thiệp, cung cấp cơ sở khoa học để ứng dụng các biện pháp nội mạch ít xâm lấn thay thế cho phẫu thuật mở truyền thống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Luận án tập trung đánh giá kết quả điều trị trong ngắn hạn; các biến động về tỷ lệ tái thông mạch máu và tái phát lâm sàng ở các mốc thời gian trung và dài hạn (3 năm, 5 năm) chưa được khảo sát đầy đủ trong phạm vi đề tài này.
  • Nghiên cứu được triển khai tại các trung tâm chuyên khoa tuyến trung ương, đòi hỏi trang thiết bị siêu âm Duplex chuyên dụng và bác sĩ có kỹ năng can thiệp mạch dưới hướng dẫn siêu âm.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục mở rộng theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân trong thời gian từ 3 đến 5 năm nhằm xác định tỷ lệ tái phát dòng trào ngược và các yếu tố nguy cơ tái phát muộn.
  • Nghiên cứu ứng dụng các thế hệ máy phát Laser có bước sóng hấp thụ nước cao hơn (như 1470 nm) kết hợp sợi đốt cải tiến (sợi bọc đầu, sợi phát tia hướng tâm - radial fiber) nhằm giảm thiểu tổn thương nhiệt mô xung quanh.
  • Khảo sát các phác đồ phối hợp đa phương thức (phối hợp Laser nội tĩnh mạch thân chính với gây xơ bọt các nhánh nông hoặc tĩnh mạch xuyên) trong điều trị các tổn thương tĩnh mạch phức tạp giai đoạn $C_5, C_6$.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Nội tim mạch, Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực và Can thiệp Mạch máu: Luận án cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn xác về gây xơ bọt Tessari, kỹ thuật chọc mạch và gây tê quanh tĩnh mạch tumescent dưới hướng dẫn siêu âm, cũng như kinh nghiệm kiểm soát các tai biến, biến chứng trong thực hành can thiệp.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, cách áp dụng các thang điểm quốc tế (CEAP, VCSS, CIVIQ-20) và phương pháp thu thập, phân tích chỉ số huyết động mạch máu.
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính an toàn và hiệu quả của các can thiệp mạch máu qua da không cần gây mê sâu, giúp giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian hồi phục và tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Duplex được luận án sử dụng là gì?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Hội Phẫu thuật Mạch máu và Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2011) với người bệnh ở tư thế đứng thẳng: dòng trào ngược được xem là bệnh lý khi thời gian kéo dài $> 0,5$ giây đối với tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch chày và tĩnh mạch đùi sâu; và $> 1,0$ giây đối với tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo.

2. Kỹ thuật tạo bọt gây xơ và liều lượng áp dụng trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?
Bọt gây xơ được tạo bằng kỹ thuật Tessari - DSS qua chạc 3 nối 2 bơm tiêm, phối hợp thuốc gây xơ (STS hoặc Polidocanol) với khí theo tỷ lệ $1:4$ hoặc $1:5$. Thể tích bọt tiêm tối đa cho mỗi lần can thiệp không vượt quá 20 ml và toàn bộ quá trình tiêm được kiểm soát liên tục dưới đầu dò siêu âm Duplex.

3. Tại sao kỹ thuật gây tê quanh tĩnh mạch (tumescent) là bắt buộc trong điều trị Laser nội tĩnh mạch?
Gây tê quanh tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm giúp bơm lượng dịch vừa đủ vào khoang hiển, ép thành tĩnh mạch áp sát vào sợi đốt laser để truyền nhiệt tối đa, đồng thời tạo lớp đệm cách ly nhiệt bảo vệ da (khoảng cách tối thiểu 1 cm) và ngăn ngừa tổn thương nhiệt đối với các dây thần kinh cảm giác lân cận.

4. Luận án sử dụng những công cụ nào để đo lường mức độ nặng lâm sàng và chất lượng cuộc sống?
Nghiên cứu sử dụng Bảng phân độ lâm sàng CEAP (từ $C_0$ đến $C_6$), Thang điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch VCSS (Venous Clinical Severity Score) và Thang điểm bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống bệnh tĩnh mạch mạn tính CIVIQ-20 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire).

5. Những yếu tố nguy cơ chính nào của bệnh suy tĩnh mạch được khảo sát trong nghiên cứu?
Các yếu tố nguy cơ bao gồm yếu tố không thay đổi được (di truyền gia đình, giới nữ, tuổi cao, số lần mang thai và sinh nở) và các yếu tố môi trường/lối sống (nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu hoặc ngồi bất động kéo dài, béo phì, chế độ ăn ít xơ).

---

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Trung Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, có giá trị khoa học và thực tiễn cao trong chuyên ngành Nội tim mạch tại Việt Nam. Luận án đã hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên siêu âm Duplex của bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính, đồng thời chứng minh tính an toàn, hiệu quả ngắn hạn vượt trội của hai phương pháp can thiệp ít xâm lấn là gây xơ bằng bọt thuốc và Laser nội tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu khẳng định sự suy giảm rõ rệt mức độ nặng lâm sàng (VCSS), triệt tiêu dòng trào ngược bệnh lý và nâng cao chất lượng cuộc sống (CIVIQ-20) cho người bệnh, mở ra cơ sở khoa học vững chắc để ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật can thiệp nội mạch trong thực hành y khoa hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là các bất thường về chức năng và hình thể của hệ tĩnh mạch diễn biến kéo dài, hiểu hiện bằng các triệu chứng giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù và các thay đổi ở da tùy theo mức độ nặng của bệnh. Hậu quả ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [4, 12, 55, 89]. Ở Hoa Kỳ, khoảng 23% người trưởng thành bị giãn tĩnh mạch và 6% bị suy tĩnh mạch mạn tính nặng, bao gồm những thay đổi da và các vết loét liền sẹo hoặc đang tiến triển [84]. Tại các nước phương Tây, suy tĩnh mạch mạn tính được xem là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội bởi vì tỉ lệ mắc bệnh khá cao chiếm khoảng 20- 40% dân số người trưởng thành, bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ, tỉ lệ mắc bệnh gia tăng với sự phát triển của nền văn minh hiện đại.

Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh và cs tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính chiếm 43,9% ở người trên 50 tuổi ở TP Hồ Chí Minh [2]. Nghiên cứu 545 người trên 50 tuổi ở Hà Nội và Hải Dương bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến đã phát hiện 14,1% có dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn và hoặc hiển bé [10, 13, 14]. Trước đây, giãn tĩnh mạch được coi là một vấn đề thẩm mỹ chỉ ảnh hưởng tới cảm giác thoải mái chứ không phải là nguyên nhân gây tàn tật. Tuy nhiên, giãn tĩnh mạch thường gây khó chịu, đau đớn, nghỉ việc, tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống [84, 167].

Bệnh suy tĩnh mạch mạn tính nặng có thể dẫn tới mất chi hoặc tử vong [93]. Việc đánh giá suy tĩnh mạch đã có nhiều tiến bộ trong hai thập kỷ qua với việc sử dụng rộng rãi siêu âm duplex [42]. 2 Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có nhiều yếu tố nguy cơ nên quá trình điều trị cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau bao gồm: thay đổi thói quen sinh hoạt, lối sống, đi tất áp lực, dùng thuốc uống, các biện pháp can thiệp qua da và phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy. Trong các thập kỷ trước, phương pháp phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị suy tĩnh mạch mạn tính triệt để có hiệu quả, đã được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển.

Phẫu thuật loại tĩnh mạch suy phải được thực hiện dưới gây mê, thường gây đau, có thể có các biến chứng do vết thương và phải nghỉ làm việc vài ngày. Với sự xuất hiện của các kỹ thuật triệt tiêu tĩnh mạch nội mạch qua da, bao gồm liệu pháp Laser nội tĩnh mạch (EVLA) [73, 119], đốt tĩnh mạch bằng sóng cao tần (RFA) [104] và liệu pháp gây xơ bằng bọt hoặc dung dịch [76, 103], điều trị suy tĩnh mạch mạn tính đã thực sự có rất nhiều thay đổi. Khoảng hơn 10 năm trở lại đây, phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy hầu như đã bị thay thế bằng các kỹ thuật can thiệp qua da đơn giản này, chỉ cần gây tê tại chỗ đem lại kết quả tương tự trong thời gian sớm hoặc trung hạn nhưng bệnh nhân đỡ khó chịu hơn, cải thiện sớm chất lượng cuộc sống và nhanh chóng trở lại làm việc hơn [102, 111, 120]. Ở nước ta phương pháp gây xơ tĩnh mạch bằng chất tạo bọt và Laser nội tĩnh mạch cũng đã được ứng dụng để điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính nhưng chưa có công bố nào nghiên cứu dài hạn và đầy đủ của cả 2 phương pháp này.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch” với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. 3 Chương1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1. Định nghĩa suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính Các thuật ngữ giãn tĩnh mạch (TM), rối loạn chức năng tĩnh mạch mạn tính và suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính được định nghĩa theo khuyến cáo của của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2011 như sau [36]: Giãn tĩnh mạch chi dưới là các tĩnh mạch dưới da bị giãn to với đường kính ≥3 mm đo ở tư thế đứng thẳng [89]. Các từ đồng nghĩa bao gồm varix, varices, và varicosities. Giãn TM có thể liên quan tới các TM nông, các nhánh chính của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) hoặc tĩnh mạch hiển bé (TMHB) hoặc bất kỳ TM phụ nào của chi dưới.

Hầu hết các TM giãn là do bệnh TM nguyên phát. Nguyên nhân hay gặp nhất là các bất thường sinh hóa hoặc hình thể nội sinh trong thành TM, mặc dù nguyên nhân cũng có thể do nhiều yếu tố. Theo Labropoulos và cs, nguồn gốc của dòng trào ngược TM ở bệnh nhân giãn TM nguyên phát có thể do yếu cấu trúc thành TM ở một điểm hoặc nhiều điểm và điều này có thể xảy ra cùng hoặc độc lập với suy van TM hiển. Giãn TM có thể phát triển thứ phát, như sau huyết khối TM sâu, tắc TM sâu, huyết khối TM nông hoặc lỗ dò động TM.

Các TM giãn có thể bẩm sinh do dị dạng TM. Giãn TM là biểu hiện của rối loạn TM mạn tính chi dưới [36, 55]. Rối loạn TM mạn tính chi dưới bao gồm các bất thường về chức năng và hình thể của hệ TM diễn biến kéo dài, hiểu hiện bằng các triệu chứng hoặc dấu hiệu (hoặc cả hai) cho thấy cần phải thăm khám và điều trị. Thuật ngữ Rối loạn TM mạn tính được dành cho toàn bộ các bất thường của TM và bao gồm cả giãn TM trong da và tiểu TM có đường kính 1 đến 3 mm (các TM mạng nhện, TM lưới, giãn mao mạch).

Các TM giãn có thể tiến triển thành 4 dạng nặng hơn của rối loạn chức năng TM mạn tính gọi là suy TM mạn tính chi dưới [54, 148]. Trong suy TM mạn tính chi dưới, tăng áp trong TM khi di chuyển sẽ khởi đầu cho một loạt các thay đổi trong mô dưới da và trên mặt da: hoạt hóa các tế bào nội mạc mạch, thoát quản các phân tử kích thước lớn và hồng cầu, phù nhu mô và các thay đổi do phản ứng viêm mạn tính rất hay gặp ở vị trí phía trên hai mắt cá. Phù chi, thay đổi sắc tố da, xơ cứng da nhiễm mỡ, chàm, hoặc loét do tổn thương TM có thể phát triển ở các bệnh nhân này [89, 129]. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính Bệnh TM mạn tính là bệnh lý thường gặp ở phương Tây và Hoa Kỳ.

Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh dao động lớn tùy thuộc vào các vùng địa lý khác nhau, tỉ lệ này được báo cáo cao nhất ở các nước phương Tây. Sự dao động của tỉ lệ mắc bệnh của bệnh phản ánh sự khác nhau về phân bố yếu tố nguy cơ của quần thể, mức độ chính xác của việc ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, chất lượng và sự sẵn có của các phương tiện chẩn đoán và điều trị bệnh [23]. Nhìn chung, tỉ lệ mắc bệnh bệnh ở các nước phát triển cao hơn các nước kém phát triển. Mekkey và cs cho thấy rằng sự khác biệt này gấp 5 lần ở Anh so với Hy Lạp.

Beaglehole đã ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc bệnh bệnh giãn TM được chuẩn hóa theo tuổi ở 5 quần thể khác nhau ở Nam Thái Bình Dương. Nghiên cứu San Diego cho thấy tỉ lệ mắc bệnh giãn TM cao nhất ở người Hispanics (26%) và thấp nhất ở những người châu Á (18,7%). Tuy nhiên, những biến đổi do loạn dưỡng (loét, tăng sắc tố, phù và xơ mỡ da) và triệu chứng cơ năng thường gặp ở những người da trắng không có nguồn gốc Hispanics [43, 79]. Trong quần thể người trưởng thành phương Tây, tỉ lệ hiện mắc giãn TM khoảng 20% (dao động từ 21,8% - 29,4%) và khoảng 5% (dao động từ 3,6% - 8,6%) bị phù TM, thay đổi da hoặc loét do tổn thương TM.

Các vết 5 loét TM đang tiến triển chiếm tỉ lệ 0,5%, và từ 0,6% đến 1,4% có các vết loét đã liền sẹo [145]. Theo nghiên cứu dịch tễ học San Diego, có trên 11 triệu nam và 22 triệu phụ nữ độ tuổi từ 40 đến 80 ở Hoa Kỳ bị giãn TM và khoảng 2 triệu người bị suy TM mạn tính nặng, với các biểu hiện thay đổi trên da và loét do TM [84]. Ở Pháp tỉ lệ giãn TM ở nam giới là 23,7% và 46,3% ở nữ giới [38]. Giãn TM và loét do TM có thể là gánh nặng kinh tế rất lớn cho bệnh nhân và xã hội.

Giãn TM và các biến chứng kèm theo có thể dẫn tới đau mạn tính, tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống (QOL), mất việc, và nghỉ hưu sớm. Ở Hoa kỳ, chi phí y tế trực tiếp của suy TM mạn tính được ước tính từ 150 triệu đến 1 tỉ đô la Mỹ hàng năm [93]. Ở Vương quốc Anh, 2% ngân sách quốc gia dành cho y tế một năm (1 tỉ đô la Mỹ) được dùng để xử trí các vết loét ở chân [84]. Loét TM chưa được phát hiện đầy đủ và điều trị đúng mức.

Trong một phụ chương của tạp chí Journal of Vascular Surgery xuất bản gần đây đã nêu chi tiết mục tiêu của hội thảo mạch máu Thái Bình Dương lần thứ 6 (PVS6) nhằm kêu gọi hành động để thiết kế một kế hoạch khả thi nhằm giảm 50% tỉ lệ mới mắc các vết loét do TM ở Hoa Kỳ trong vòng 10 năm tới [71]. Ở Việt Nam, theo kết quả của nghiên cứu Presence thực hiện năm 2008 trên 17634 người tuổi trung bình 47, tỉ lệ nữ 63% và nam 37% ở cả 3 vùng Bắc Trung Nam nhằm phát hiện tỉ lệ mắc các triệu chứng sớm của suy TM mạn tính cho thấy có đến 25 – 29% bị suy TM mạn tính ở các giai đoạn khác nhau. Cao Văn Thịnh và cs tỉ lệ suy TM mạn tính chi dưới chiếm 43,9% ở người trên 50 tuổi ở TP Hồ Chí Minh. Nghiên cứu 545 người trên 50 tuổi ở Hà Nội và Hải Dương bằng siêu âm Doppler TM chi dưới, Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến đã phát hiện tỉ lệ 14,1% có dòng trào ngược trong TMHL và hoặc TMHB [10].