ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là các bất thường về chức năng và hình thể của hệ tĩnh mạch diễn biến kéo dài, hiểu hiện bằng các triệu chứng giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù và các thay đổi ở da tùy theo mức độ nặng của bệnh. Hậu quả ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [4, 12, 55, 89]. Ở Hoa Kỳ, khoảng 23% người trưởng thành bị giãn tĩnh mạch và 6% bị suy tĩnh mạch mạn tính nặng, bao gồm những thay đổi da và các vết loét liền sẹo hoặc đang tiến triển [84]. Tại các nước phương Tây, suy tĩnh mạch mạn tính được xem là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội bởi vì tỉ lệ mắc bệnh khá cao chiếm khoảng 20- 40% dân số người trưởng thành, bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ, tỉ lệ mắc bệnh gia tăng với sự phát triển của nền văn minh hiện đại.
Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh và cs tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính chiếm 43,9% ở người trên 50 tuổi ở TP Hồ Chí Minh [2]. Nghiên cứu 545 người trên 50 tuổi ở Hà Nội và Hải Dương bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến đã phát hiện 14,1% có dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn và hoặc hiển bé [10, 13, 14]. Trước đây, giãn tĩnh mạch được coi là một vấn đề thẩm mỹ chỉ ảnh hưởng tới cảm giác thoải mái chứ không phải là nguyên nhân gây tàn tật. Tuy nhiên, giãn tĩnh mạch thường gây khó chịu, đau đớn, nghỉ việc, tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống [84, 167].
Bệnh suy tĩnh mạch mạn tính nặng có thể dẫn tới mất chi hoặc tử vong [93]. Việc đánh giá suy tĩnh mạch đã có nhiều tiến bộ trong hai thập kỷ qua với việc sử dụng rộng rãi siêu âm duplex [42]. 2 Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có nhiều yếu tố nguy cơ nên quá trình điều trị cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau bao gồm: thay đổi thói quen sinh hoạt, lối sống, đi tất áp lực, dùng thuốc uống, các biện pháp can thiệp qua da và phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy. Trong các thập kỷ trước, phương pháp phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị suy tĩnh mạch mạn tính triệt để có hiệu quả, đã được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển.
Phẫu thuật loại tĩnh mạch suy phải được thực hiện dưới gây mê, thường gây đau, có thể có các biến chứng do vết thương và phải nghỉ làm việc vài ngày. Với sự xuất hiện của các kỹ thuật triệt tiêu tĩnh mạch nội mạch qua da, bao gồm liệu pháp Laser nội tĩnh mạch (EVLA) [73, 119], đốt tĩnh mạch bằng sóng cao tần (RFA) [104] và liệu pháp gây xơ bằng bọt hoặc dung dịch [76, 103], điều trị suy tĩnh mạch mạn tính đã thực sự có rất nhiều thay đổi. Khoảng hơn 10 năm trở lại đây, phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy hầu như đã bị thay thế bằng các kỹ thuật can thiệp qua da đơn giản này, chỉ cần gây tê tại chỗ đem lại kết quả tương tự trong thời gian sớm hoặc trung hạn nhưng bệnh nhân đỡ khó chịu hơn, cải thiện sớm chất lượng cuộc sống và nhanh chóng trở lại làm việc hơn [102, 111, 120]. Ở nước ta phương pháp gây xơ tĩnh mạch bằng chất tạo bọt và Laser nội tĩnh mạch cũng đã được ứng dụng để điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính nhưng chưa có công bố nào nghiên cứu dài hạn và đầy đủ của cả 2 phương pháp này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch” với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. 3 Chương1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1. Định nghĩa suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính Các thuật ngữ giãn tĩnh mạch (TM), rối loạn chức năng tĩnh mạch mạn tính và suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính được định nghĩa theo khuyến cáo của của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2011 như sau [36]: Giãn tĩnh mạch chi dưới là các tĩnh mạch dưới da bị giãn to với đường kính ≥3 mm đo ở tư thế đứng thẳng [89]. Các từ đồng nghĩa bao gồm varix, varices, và varicosities. Giãn TM có thể liên quan tới các TM nông, các nhánh chính của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) hoặc tĩnh mạch hiển bé (TMHB) hoặc bất kỳ TM phụ nào của chi dưới.
Hầu hết các TM giãn là do bệnh TM nguyên phát. Nguyên nhân hay gặp nhất là các bất thường sinh hóa hoặc hình thể nội sinh trong thành TM, mặc dù nguyên nhân cũng có thể do nhiều yếu tố. Theo Labropoulos và cs, nguồn gốc của dòng trào ngược TM ở bệnh nhân giãn TM nguyên phát có thể do yếu cấu trúc thành TM ở một điểm hoặc nhiều điểm và điều này có thể xảy ra cùng hoặc độc lập với suy van TM hiển. Giãn TM có thể phát triển thứ phát, như sau huyết khối TM sâu, tắc TM sâu, huyết khối TM nông hoặc lỗ dò động TM.
Các TM giãn có thể bẩm sinh do dị dạng TM. Giãn TM là biểu hiện của rối loạn TM mạn tính chi dưới [36, 55]. Rối loạn TM mạn tính chi dưới bao gồm các bất thường về chức năng và hình thể của hệ TM diễn biến kéo dài, hiểu hiện bằng các triệu chứng hoặc dấu hiệu (hoặc cả hai) cho thấy cần phải thăm khám và điều trị. Thuật ngữ Rối loạn TM mạn tính được dành cho toàn bộ các bất thường của TM và bao gồm cả giãn TM trong da và tiểu TM có đường kính 1 đến 3 mm (các TM mạng nhện, TM lưới, giãn mao mạch).
Các TM giãn có thể tiến triển thành 4 dạng nặng hơn của rối loạn chức năng TM mạn tính gọi là suy TM mạn tính chi dưới [54, 148]. Trong suy TM mạn tính chi dưới, tăng áp trong TM khi di chuyển sẽ khởi đầu cho một loạt các thay đổi trong mô dưới da và trên mặt da: hoạt hóa các tế bào nội mạc mạch, thoát quản các phân tử kích thước lớn và hồng cầu, phù nhu mô và các thay đổi do phản ứng viêm mạn tính rất hay gặp ở vị trí phía trên hai mắt cá. Phù chi, thay đổi sắc tố da, xơ cứng da nhiễm mỡ, chàm, hoặc loét do tổn thương TM có thể phát triển ở các bệnh nhân này [89, 129]. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính Bệnh TM mạn tính là bệnh lý thường gặp ở phương Tây và Hoa Kỳ.
Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh dao động lớn tùy thuộc vào các vùng địa lý khác nhau, tỉ lệ này được báo cáo cao nhất ở các nước phương Tây. Sự dao động của tỉ lệ mắc bệnh của bệnh phản ánh sự khác nhau về phân bố yếu tố nguy cơ của quần thể, mức độ chính xác của việc ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, chất lượng và sự sẵn có của các phương tiện chẩn đoán và điều trị bệnh [23]. Nhìn chung, tỉ lệ mắc bệnh bệnh ở các nước phát triển cao hơn các nước kém phát triển. Mekkey và cs cho thấy rằng sự khác biệt này gấp 5 lần ở Anh so với Hy Lạp.
Beaglehole đã ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc bệnh bệnh giãn TM được chuẩn hóa theo tuổi ở 5 quần thể khác nhau ở Nam Thái Bình Dương. Nghiên cứu San Diego cho thấy tỉ lệ mắc bệnh giãn TM cao nhất ở người Hispanics (26%) và thấp nhất ở những người châu Á (18,7%). Tuy nhiên, những biến đổi do loạn dưỡng (loét, tăng sắc tố, phù và xơ mỡ da) và triệu chứng cơ năng thường gặp ở những người da trắng không có nguồn gốc Hispanics [43, 79]. Trong quần thể người trưởng thành phương Tây, tỉ lệ hiện mắc giãn TM khoảng 20% (dao động từ 21,8% - 29,4%) và khoảng 5% (dao động từ 3,6% - 8,6%) bị phù TM, thay đổi da hoặc loét do tổn thương TM.
Các vết 5 loét TM đang tiến triển chiếm tỉ lệ 0,5%, và từ 0,6% đến 1,4% có các vết loét đã liền sẹo [145]. Theo nghiên cứu dịch tễ học San Diego, có trên 11 triệu nam và 22 triệu phụ nữ độ tuổi từ 40 đến 80 ở Hoa Kỳ bị giãn TM và khoảng 2 triệu người bị suy TM mạn tính nặng, với các biểu hiện thay đổi trên da và loét do TM [84]. Ở Pháp tỉ lệ giãn TM ở nam giới là 23,7% và 46,3% ở nữ giới [38]. Giãn TM và loét do TM có thể là gánh nặng kinh tế rất lớn cho bệnh nhân và xã hội.
Giãn TM và các biến chứng kèm theo có thể dẫn tới đau mạn tính, tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống (QOL), mất việc, và nghỉ hưu sớm. Ở Hoa kỳ, chi phí y tế trực tiếp của suy TM mạn tính được ước tính từ 150 triệu đến 1 tỉ đô la Mỹ hàng năm [93]. Ở Vương quốc Anh, 2% ngân sách quốc gia dành cho y tế một năm (1 tỉ đô la Mỹ) được dùng để xử trí các vết loét ở chân [84]. Loét TM chưa được phát hiện đầy đủ và điều trị đúng mức.
Trong một phụ chương của tạp chí Journal of Vascular Surgery xuất bản gần đây đã nêu chi tiết mục tiêu của hội thảo mạch máu Thái Bình Dương lần thứ 6 (PVS6) nhằm kêu gọi hành động để thiết kế một kế hoạch khả thi nhằm giảm 50% tỉ lệ mới mắc các vết loét do TM ở Hoa Kỳ trong vòng 10 năm tới [71]. Ở Việt Nam, theo kết quả của nghiên cứu Presence thực hiện năm 2008 trên 17634 người tuổi trung bình 47, tỉ lệ nữ 63% và nam 37% ở cả 3 vùng Bắc Trung Nam nhằm phát hiện tỉ lệ mắc các triệu chứng sớm của suy TM mạn tính cho thấy có đến 25 – 29% bị suy TM mạn tính ở các giai đoạn khác nhau. Cao Văn Thịnh và cs tỉ lệ suy TM mạn tính chi dưới chiếm 43,9% ở người trên 50 tuổi ở TP Hồ Chí Minh. Nghiên cứu 545 người trên 50 tuổi ở Hà Nội và Hải Dương bằng siêu âm Doppler TM chi dưới, Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến đã phát hiện tỉ lệ 14,1% có dòng trào ngược trong TMHL và hoặc TMHB [10].