MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là hai bệnh lý phổ biến trong nhóm bệnh không lây nhiễm trên toàn thế giới. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế năm 2019, ước tính có khoảng 9,3% dân số thế giới (463 triệu người) mắc đái tháo đường vào năm 2019, dự đoán sẽ tăng lên 10,2% (578 triệu người) vào năm 2030 và 10,9% (700 triệu người) vào năm 2045 [55]. Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế Việt Nam, có khoảng 6% người trưởng thành mắc đái tháo đường với tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán là 69,9%; trong số những người được chẩn đoán chỉ có 28,9% người bệnh đái tháo đường đang được quản lý tại cơ sở y tế [9]. Tăng huyết áp là một bệnh lý thường đi kèm ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường với tỷ lệ hiện lên đến 2/3 số bệnh nhân và có thể xuất hiện vào thời điểm người bệnh đái tháo đường đã được chẩn đoán hoặc thậm chí trước khi bắt đầu tăng đường huyết [23], [51].
Tăng huyết áp làm tăng tỷ lệ mắc các biến chứng liên quan đến mạch máu gấp 2 lần trên bệnh nhân đái tháo đường và sự hiện diện cùng lúc hai bệnh lý này làm gia tăng nguy cơ tim mạch gấp 4 lần, tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong gấp 7,2 lần [28], [51]. Tăng huyết áp là yếu tố làm tăng mức độ nặng của đái tháo đường, ngược lại đái tháo đường cũng làm cho tăng huyết áp khó điều trị hơn. Đây là thách thức lớn đối với các nhà điều trị trong việc kê đơn thuốc để đảm bảo tối ưu nhất cho từng cá thể bệnh nhân [46]. Mặc dù việc điều trị bằng thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý đái tháo đường và tăng huyết áp nhưng thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy trên 60% bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng huyết áp chưa đạt được mức đường huyết và huyết áp mục tiêu [46], [63].
Chính vì bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp là những đối tượng thường xuyên sử dụng nhiều thuốc và có nhiều bệnh lý kèm theo nên thường xuất hiện các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc (Drug-related problems, DRPs) [28], [46]. Theo nghiên 2 cứu của Huri HZ và cộng sự năm 2013 được thực hiện ở Malaysia trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp thì 90,5% nhóm bệnh nhân này gặp ít nhất một DRP, nghiên cứu của Belayneah K và cộng sự năm 2020 thì tỷ lệ này là 62,4% [28], [35]. DRPs đã đặt ra nhiều thách thức lớn cho hệ thống y tế, ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ tử vong và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [60]. Nhận biết các thuốc có nguy cơ cao gây ra DRPs rất quan trọng trong việc điều trị bằng thuốc và có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra, tỷ lệ tử vong do liên quan đến thuốc.
Xác định sớm các loại DRPs và các yếu tố liên quan giúp phòng ngừa và quản lý DRPs cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp [60]. Hiện nay, tại Việt Nam, đặc biệt ở địa bàn Bạc Liêu chưa có nghiên cứu (NC) về DRPs trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp điều trị ngoại trú. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2020” với các mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm sử dụng thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp.
Xác định các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc trong kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc trong kê đơn thuốc không phù hợp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đƣờng có tăng huyết áp 1.
Định nghĩa Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 thì đái tháo đường được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế năm 2010 thì tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg [4], [9]. Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về đái tháo đường có tăng huyết áp.
Định nghĩa đái tháo đường có tăng huyết áp được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý đái tháo đường và tăng huyết áp. Nghĩa là trên người bệnh hiện diện cả hai bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp. BN có thể bị đái tháo đường trước hoặc bị tăng huyết áp trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này. Chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng có tăng huyết áp Tiêu chí để chẩn đoán ĐTĐ ở BN có tăng huyết áp khác với người bệnh ĐTĐ đơn thuần.
Tương tự, chỉ số để chẩn đoán THA trên người ĐTĐ có khác biệt so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không ĐTĐ. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [5] và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 theo Quyết định số 5481 QĐ-BYT năm 2020 4 của Bộ trưởng Bộ Y tế [9], cụ thể như sau: THA ở bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán khi huyết áp (HA) tâm thu 130 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương 80mmHg sau hai lần đo ở hai ngày khác nhau, người bệnh ở tư thế ngồi và được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: (1) Glucose huyết tương lúc đói 126 mg dL (hay 7 mmol L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ). Chẩn đoán xác định nếu có hai kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng một mẫu máu xét nghiệm hoặc ở hai thời điểm khác nhau đối với tiêu chí (1), (2) hoặc (3); riêng tiêu chí (4) chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp Đái tháo đường và tăng huyết áp thường kết hợp với nhau – tỷ lệ này gia tăng theo lứa tuổi. Tăng huyết áp làm nặng thêm tình trạng bệnh lý đái tháo đường và ngược lại. Tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường được đặc trưng bởi: (1) Sự tăng thể tích huyết tương; (2) Tăng giữ muối; (3) Tăng sức cản mạch ngoại vi; (4) Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong hệ thống renin-angiotensin; (5) Kháng insulin và (6) Tăng insulin máu [13], [32], [41], [52]. Cụ thể như sau: 1.
Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối Ở BN đái tháo đường, THA phụ thuộc vào hệ thống huyết tương: 5 - Tăng glucose máu làm gia tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương. - Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn nhiều muối có thể gây tăng áp lực máu. Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [2], [14]. Hệ thống renin- angiotensin Tác dụng của hệ thống renin-angiotensin lên tăng huyết áp qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua trung tâm trung gian nhất là AT2 gây ra: - Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần. - Tăng các chất dẫn truyền thần kinh noradrenergic ở thận và ngoại vi. - Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm. - Kích thích bài tiết catecholamin.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với AT2 hoặc bradykinin do thể tích máu quá tăng, do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng hệ thần kinh tự động [41], [42]. Kháng insulin và tăng insulin máu Đây là một hội chứng bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu với cơ chế: (1) Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp; (2) Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch; (3) Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu tế bào ống thận; (4) Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu; (4) Kháng insulin và béo phì kết hợp rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của oxid nitric) [41], [52]. Nguyên tắc điều trị Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp được xếp vào nhóm có nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [5], [9], [14]: - Đích hạ huyết áp tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ có THA là tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương <80 mmHg nếu chưa có biến chứng thận và huyết áp <130/80 mmHg nếu đã có biến chứng thận. - Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực.
- Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng. - Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ. - Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp. - Kiểm soát rối loạn lipid máu và chống đông.
- Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc. Các phƣơng pháp điều trị: Việc điều trị BN đái tháo đường có tăng huyết áp phải bao gồm cả chế độ không dùng thuốc và dùng thuốc [5], [9]. Phương pháp điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống là phương pháp điều trị không dùng thuốc áp dụng cho cả BN đái tháo đường có tăng huyết áp. Thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [5], [9], [14]: - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn ít nhất 30 phút, hầu hết các ngày trong tuần.
- Hạn chế natri < 2 g mỗi ngày.