Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, toàn cầu có khoảng 9,3% dân số tương đương 463 triệu người mắc đái tháo đường, dự kiến con số này sẽ chạm mức 10,9% với 700 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế ghi nhận khoảng 6% người trưởng thành mắc đái tháo đường, trong đó tỷ lệ chưa được chẩn đoán lên tới 69,9% và chỉ có 28,9% người bệnh được quản lý tại cơ sở y tế. Tăng huyết áp là bệnh lý đồng mắc phổ biến xuất hiện ở khoảng 66,7% bệnh nhân đái tháo đường, làm gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch gấp 4 lần và nguy cơ tử vong do đột quỵ gấp 7,2 lần.

Sự kết hợp giữa đái tháo đường típ 2 và tăng huyết áp tạo nên gánh nặng điều trị phức tạp, khiến hơn 60% bệnh nhân không đạt được mục tiêu kiểm soát huyết áp và đường huyết đồng thời. Việc người bệnh phải sử dụng đồng thời nhiều nhóm thuốc trị liệu làm gia tăng rõ rệt các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc (DRPs), gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị, gia tăng chi phí y tế và nguy cơ nhập viện.

Đề tài được thực hiện nhằm xác định đặc điểm sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú, nhận diện các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc theo hệ thống chuẩn hóa quốc tế và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trên 644 đơn thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong giai đoạn từ tháng 4 năm 2020 đến tháng 12 năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng giúp giảm thiểu tỷ lệ 32,8% đơn thuốc gặp sai sót, nâng cao chất lượng chăm sóc dược và bảo đảm an toàn người bệnh tại tuyến điều trị địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống phân loại vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc của Mạng lưới Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE phiên bản 9.1). Theo định nghĩa từ PCNE, vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến quá trình trị liệu bằng thuốc có khả năng gây cản trở kết quả sức khỏe mong muốn của người bệnh. Hệ thống phân loại này tập trung vào các nhóm nguyên nhân cơ bản gồm lựa chọn thuốc, dạng thuốc, liều lượng, tần suất, thời điểm sử dụng và tương tác thuốc.

Khung đối chiếu chuyên môn được xây dựng dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT năm 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế kết hợp cùng Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018.

Về cơ chế bệnh sinh, sự cộng hưởng giữa đái tháo đường và tăng huyết áp được thúc đẩy bởi tình trạng tăng thể tích huyết tương, tăng tái hấp thu muối natri ở ống lượn gần, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hội chứng kháng insulin. Bệnh nhân đồng mắc thường xuyên phải tiếp nhận các phác đồ phối hợp đa hoạt chất bao gồm các thuốc hạ đường huyết như Biguanid, Sulfonylurea, ức chế DPP-4 kết hợp cùng các nhóm thuốc tim mạch như chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Việc sử dụng đồng thời từ 5 loại thuốc trở lên trên nền suy giảm chức năng sinh lý tạo ra nguy cơ tương tác và sai sót trị liệu rất cao.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức sai số cho phép d = 0,04 và độ tin cậy 95% tương ứng trị số Z = 1,96. Dựa vào tỷ lệ xuất hiện ít nhất một DRP từ nghiên cứu thử nghiệm là 33,8%, cỡ mẫu tính toán ban đầu là 537 đơn thuốc. Tác giả đã bổ sung thêm 20% cỡ mẫu dự phòng tương đương 107 đơn để hạn chế sai số, xác định cỡ mẫu nghiên cứu thực tế chính thức là 644 đơn thuốc.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo khoảng cách K được áp dụng đều đặn qua 9 tháng thu thập dữ liệu tại các phòng khám nội khoa thuộc Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu, bảo đảm thu thập chính xác 72 đơn thuốc mỗi tháng. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các đơn thuốc của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định đái tháo đường típ 2 kèm tăng huyết áp; tiêu chuẩn loại trừ áp dụng đối với phụ nữ có thai và các đơn thuốc tái khám lặp lại giữ nguyên chỉ định của lần khám trước đó.

Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm Excel 2019 và phân tích thống kê chuyên sâu trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Thống kê mô tả được sử dụng để tính toán tỷ lệ phần trăm và giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn. Để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm biến số định tính, tác giả áp dụng kiểm định Chi-bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher. Mô hình hồi quy logistic nhị phân (Binary Logistic Regression) đơn biến và đa biến được lựa chọn thực hiện nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra DRPs với mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị p < 0,05 và khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 644 bệnh nhân ngoại trú ghi nhận độ tuổi trung bình là 66,3 ± 11,1 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ vượt trội với 57,3% (369 người bệnh) và nhóm dưới 65 tuổi chiếm 42,7% (275 người bệnh). Nữ giới chiếm tỷ lệ 57,1% (368 bệnh nhân), cao gấp 1,3 lần so với nam giới với 42,9% (276 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế chiếm 83,1% (535 bệnh nhân). Đáng chú ý, có tới 93,5% bệnh nhân (602 người) có ít nhất một bệnh mắc kèm ngoài tăng huyết áp, nổi bật nhất là rối loạn lipid máu chiếm 62,8% (398 bệnh nhân) và bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim chiếm 51,2%. Số lượng thuốc trung bình được kê trong một đơn là 5,8 ± 1,6 thuốc, trong đó nhóm bệnh nhân dùng từ 5 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo 78,1% (503 đơn thuốc), đơn có số lượng thuốc nhiều nhất ghi nhận lên tới 12 loại.

Về mô hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2, Metformin thuộc nhóm Biguanid là hoạt chất được chỉ định phổ biến nhất với tỷ lệ 74,8% (482 đơn), tiếp theo là nhóm Sulfonylurea chiếm 57,9% (Gliclazid chiếm 36,6%, Glimepirid chiếm 21,3%), Insulin chiếm 25,5% và nhóm ức chế DPP-4 chiếm 16,4%. Phác đồ phối hợp hai thuốc hạ đường huyết chiếm 50,0% đơn thuốc, trong đó phối hợp Metformin và Sulfonylurea chiếm tỷ trọng lớn nhất với 37,3%.

Đối với điều trị tăng huyết áp, nhóm chẹn thụ thể angiotensin II được kê đơn nhiều nhất với 76,7% (Losartan chiếm 49,8%, Candesartan chiếm 26,9%), nhóm chẹn kênh canxi chiếm 47,5% (Amlodipin chiếm 34,6%), nhóm lợi tiểu chiếm 28,9% và nhóm chẹn beta giao cảm chiếm 26,2%. Phác đồ phối hợp hai thuốc hạ áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,6%, phổ biến nhất là cặp phối hợp giữa chẹn thụ thể và chẹn kênh canxi chiếm 15,2%. Bộ ba phối hợp điều trị đồng thời hai bệnh phổ biến nhất là phối hợp 2 thuốc đái tháo đường (Biguanid + SU) kết hợp đơn trị liệu tăng huyết áp (chẹn thụ thể) chiếm 9,8%.

Tổng số vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc được phát hiện là 365 vấn đề trên 644 đơn thuốc, trung bình đạt 0,57 ± 0,98 DRPs trên mỗi bệnh nhân. Có 32,8% đơn thuốc (211 đơn) ghi nhận xuất hiện ít nhất một DRP, số DRPs tối đa trong một đơn lên tới 5 vấn đề. Phân loại theo nguyên nhân cho thấy:

  • Vấn đề về thời điểm dùng thuốc trong ngày không phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 15,4% (99 trường hợp), tập trung chủ yếu ở Bisoprolol (6,1%), Amlodipin (5,7%), Felodipin (1,2%) và Perindopril (0,8%).
  • Vấn đề về tần suất dùng thuốc cao hơn khuyến cáo chiếm 15,1% (97 trường hợp), xuất hiện tại các hoạt chất có thời gian bán thải kéo dài như Bisoprolol (6,1%), Amlodipin (5,7%) và Losartan (0,8%) bị chỉ định uống 2 lần mỗi ngày thay vì 1 lần duy nhất.
  • Vấn đề về liều dùng không theo khuyến cáo chiếm 5,1% (33 trường hợp), trong đó liều thấp hơn khuyến cáo chiếm 4,2% (chủ yếu là Sitagliptin với 22 trường hợp, chiếm 3,4%) và liều cao hơn khuyến cáo chiếm 0,9% (Losartan chiếm 0,7%, Metformin chiếm 0,2%).
  • Vấn đề lựa chọn thuốc chưa phù hợp chẩn đoán chỉ chiếm 0,9% (6 trường hợp) và không ghi nhận trường hợp nào kê đơn chống chỉ định với người bệnh.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện nghiên cứu phản ánh toàn diện thực trạng điều trị ngoại trú thông qua các công cụ biểu diễn số liệu trực quan. Dữ liệu dịch tễ có thể được trình bày rõ ràng qua biểu đồ cột thể hiện sự chênh lệch giữa nhóm tuổi trên 65 chiếm 57,3% và tỷ lệ bệnh mắc kèm phức tạp vượt mức 93,5%. Biểu đồ cơ cấu nhóm thuốc minh chứng xu hướng ưu tiên sử dụng chẹn thụ thể angiotensin II và Biguanid phù hợp với khuyến cáo bảo vệ tim mạch và thận của Bộ Y tế.

Tỷ lệ đơn thuốc có DRPs đạt 32,8% tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu thấp hơn đáng kể so với một số nghiên cứu quốc tế trên cùng đối tượng, tiêu biểu như nghiên cứu tại Malaysia của Huri và cộng sự năm 2013 ghi nhận tỷ lệ 90,5% (trung bình 1,9 DRPs/bệnh nhân) hay nghiên cứu tại Ethiopia của Belayneh và cộng sự năm 2020 ghi nhận tỷ lệ 62,4% (trung bình 1,86 DRPs/bệnh nhân). Sự khác biệt này bắt nguồn từ phạm vi thu thập dữ liệu; nghiên cứu tại Bạc Liêu tập trung đánh giá trực tiếp trên các lỗi kê đơn ngoại trú theo hệ thống PCNE phiên bản 9.1 dựa trên hồ sơ bệnh án và đơn thuốc giấy, chưa bao gồm các yếu tố tuân thủ điều trị thực tế tại nhà của người bệnh.

Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sai sót về thời điểm (15,4%) và tần suất dùng thuốc (15,1%) xuất phát từ thói quen chia nhỏ liều các thuốc hạ áp có tác dụng kéo dài như Amlodipin hay Bisoprolol sang 2 lần uống trong ngày, hoặc chỉ định uống thuốc vào buổi chiều tối thay vì buổi sáng, làm tăng gánh nặng dùng thuốc và nguy cơ hạ huyết áp quá mức về đêm. Mặt khác, tình trạng kê thiếu liều Sitagliptin chiếm 3,4% cho thấy bác sĩ điều trị chưa kịp thời hiệu chỉnh liều đạt ngưỡng điều trị tối ưu theo chức năng thận, dẫn đến suy giảm khả năng kiểm soát glucose huyết tương mục tiêu.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tối đa các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú, bốn nhóm giải pháp can thiệp trọng tâm được đề xuất:

  1. Tích hợp tính năng cảnh báo kê đơn tự động trên hệ thống thông tin bệnh viện: Ban Giám đốc chỉ đạo Phòng Công nghệ thông tin phối hợp Khoa Dược hoàn thiện module kiểm tra tự động về liều tối đa, liều tối thiểu, tần suất và thời điểm dùng thuốc cho hệ thống phần mềm kê đơn trong thời gian 6 tháng. Mục tiêu đặt ra là cắt giảm tối thiểu 60% các lỗi kê sai tần suất và thời điểm dùng thuốc tim mạch ngoại trú.

  2. Triển khai quy trình duyệt đơn của Dược sĩ lâm sàng tại Khoa Khám bệnh: Khoa Dược thiết lập vị trí dược sĩ lâm sàng túc trực thường xuyên tại các buồng khám nội tiết và tim mạch từ quý 1 năm sau. Dược sĩ thực hiện rà soát 100% các đơn thuốc chứa từ 5 hoạt chất trở lên hoặc bệnh nhân từ 65 tuổi có đa bệnh lý đồng mắc, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện DRPs xuống dưới mức 15%.

  3. Chuẩn hóa và ban hành Hướng dẫn sử dụng thuốc ngoại trú chuyên khoa: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng các bác sĩ chuyên khoa xây dựng Sổ tay phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp định kỳ 12 tháng một lần. Tài liệu cần quy định cụ thể hướng dẫn dùng thuốc 1 lần trong ngày đối với Bisoprolol, Amlodipin và quy tắc chỉnh liều nhóm ức chế DPP-4 theo mức lọc cầu thận.

  4. Tổ chức đào tạo y khoa liên tục và thiết lập bàn tư vấn sử dụng thuốc: Phòng Kế hoạch tổng hợp tổ chức các buổi tập huấn chuyên đề mỗi quý một lần về dược lý lâm sàng và cập nhật tương tác thuốc cho toàn bộ bác sĩ kê đơn. Đồng thời, Khoa Khám bệnh vận hành góc tư vấn dược ngoại trú nhằm hướng dẫn trực tiếp cho người bệnh về thời điểm uống thuốc, nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt trên 85% trong vòng 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

  1. Bác sĩ điều trị chuyên khoa Nội tiết và Tim mạch: Bác sĩ có thể sử dụng các dữ liệu dịch tễ và mô hình kê đơn thực tế trong luận văn để nhận diện những bẫy sai sót thường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là lỗi chia nhỏ liều thuốc hạ áp kéo dài và chỉ định liều dưới khuyến cáo của nhóm ức chế DPP-4. Từ đó, bác sĩ tối ưu hóa phác đồ cá thể hóa an toàn cho hơn 78% bệnh nhân cao tuổi mắc đa bệnh lý.

  2. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý Dược bệnh viện: Luận văn cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về quy trình thẩm định đơn thuốc theo bộ công cụ PCNE phiên bản 9.1. Dược sĩ có thể ứng dụng trực tiếp các tiêu chí này để xây dựng danh mục kiểm tra tương tác thuốc, tổ chức hoạt động can thiệp dược lâm sàng ngoại trú và giám sát chất lượng kê đơn định kỳ.

  3. Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các cơ sở y tế: Các nhà quản lý y tế có thể sử dụng tỷ lệ 32,8% đơn có DRPs làm bằng chứng thực tiễn để phê duyệt kế hoạch nâng cấp hệ thống cảnh báo kê đơn thông minh, ban hành quy chế phối hợp giữa dược sĩ và bác sĩ, đồng thời phân bổ nguồn lực nâng cao chỉ tiêu an toàn dùng thuốc trong toàn viện.

  4. Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Dược học: Công trình là tài liệu tham khảo giá trị về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo khoảng cách K trên 644 mẫu, phương pháp tra cứu bằng chứng y khoa đa tầng và kỹ thuật phân tích hồi quy logistic đa biến trên phần mềm SPSS.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc (DRPs) trong nghiên cứu là bao nhiêu? Nghiên cứu ghi nhận 32,8% đơn thuốc (211 trên tổng số 644 đơn) xuất hiện ít nhất một vấn đề bất lợi, với tổng cộng 365 DRPs và trung bình 0,57 DRPs trên mỗi bệnh nhân. Tỷ lệ này phản ánh sự cần thiết phải kiểm soát chặt chẽ quy trình kê đơn ngoại trú cho nhóm bệnh nhân mạn tính.

  2. Nhóm vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc nào xuất hiện phổ biến nhất trong đơn thuốc? Vấn đề về thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 15,4% (99 trường hợp), bám sát phía sau là tần suất dùng thuốc cao hơn khuyến cáo chiếm 15,1% (97 trường hợp). Hai nhóm lỗi này tập trung nhiều nhất ở các thuốc hạ huyết áp như Bisoprolol (6,1%) và Amlodipin (5,7%) do thói quen chia liều nhiều lần trong ngày.

  3. Hoạt chất hạ đường huyết nào thường gặp sai sót về liều lượng nhiều nhất? Hoạt chất Sitagliptin thuộc nhóm ức chế DPP-4 chiếm tỷ lệ kê liều thấp hơn khuyến cáo cao nhất với 22 trường hợp, tương đương 3,4% trên tổng số 644 đơn thuốc. Tình trạng này chủ yếu do bác sĩ chưa cập nhật đầy đủ mức liều chuẩn hoặc giảm liều không đúng hướng dẫn chuyên môn theo chức năng thận của người bệnh.

  4. Những đặc điểm bệnh nhân nào làm gia tăng nguy cơ xuất hiện DRPs? Bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp có nguy cơ cao do đặc điểm tuổi cao (57,3% từ 65 tuổi trở lên), tỷ lệ bệnh lý đồng mắc phức tạp lên tới 93,5% và việc sử dụng phác đồ đa thuốc kéo dài (78,1% đơn chứa từ 5 thuốc trở lên). Những yếu tố này khiến phác đồ điều trị trở nên phức tạp và dễ phát sinh sai sót.

  5. Hệ thống phân loại PCNE phiên bản 9.1 có ưu thế gì trong việc đánh giá DRPs? Hệ thống PCNE phiên bản 9.1 cung cấp cấu trúc phân loại chuẩn hóa quốc tế với mã định danh chi tiết theo từng nguyên nhân từ lựa chọn thuốc, liều lượng, dạng dùng đến tần suất và thời điểm. Khung phân loại này giúp nhận diện chính xác nguyên nhân gốc rễ của sai sót, tạo cơ sở đối sánh dữ liệu khoa học tin cậy.

Kết luận

  • Nghiên cứu khảo sát thành công 644 đơn thuốc ngoại trú điều trị đái tháo đường típ 2 có tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu với độ tuổi trung bình 66,3 tuổi và 93,5% bệnh nhân có bệnh kèm theo.
  • Tỷ lệ kê đơn phối hợp thuốc điều trị đái tháo đường đạt 62,5% (chủ yếu là Biguanid kết hợp Sulfonylurea) và phối hợp thuốc hạ áp đạt 65,0% (chủ yếu là chẹn thụ thể kết hợp chẹn kênh canxi).
  • Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện ít nhất một vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc (DRPs) là 32,8%, ghi nhận tổng cộng 365 DRPs với trung bình 0,57 DRPs trên mỗi bệnh nhân.
  • Các vấn đề bất lợi phổ biến nhất gồm sai thời điểm dùng thuốc (15,4%), tần suất dùng cao hơn khuyến cáo (15,1%) và liều lượng chưa phù hợp (5,1%), tập trung ở các thuốc Bisoprolol, Amlodipin và Sitagliptin.
  • Số lượng thuốc từ 5 loại trở lên trong đơn (78,1%) là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sự gia tăng các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú.

Đóng góp quan trọng nhất của luận văn là cung cấp bức tranh toàn cảnh thực chứng về mô hình sử dụng thuốc và định lượng chi tiết các sai sót kê đơn ngoại trú theo chuẩn quốc tế PCNE phiên bản 9.1 tại tuyến bệnh viện tỉnh. Trong lộ trình 12 tháng tới, các cơ sở y tế cần khẩn trương tích hợp phần mềm cảnh báo kê đơn tự động và mở rộng quy trình duyệt đơn của dược sĩ lâm sàng. Hãy chủ động ứng dụng ngay các kết quả nghiên cứu này vào hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện để bảo đảm an toàn trị liệu tối đa cho người bệnh.