MỞ ĐẦU: Đột quỳ là một vấn đề cấp thiết của xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, tử vong cao và sống sót để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh làm giảm, mất khả năng sống độc lập của cá nhân ngƣời bệnh (NB) và tạo gánh nặng kinh tế đáng kể cho gia đình và xã hội. Trong 10 -15 năm qua những tiến bộ khoa học trong điều trị giai đoạn cấp nhƣ dùng thuốc tiêu sợi huyết trong trƣờng hợp đột quỳ thiếu máu (hay nhồi máu não = NMN) thời gian từ 3 - 4,5 giờ sau khởi phát [37], cũng nhƣ phục hồi vận động (PHVĐ) sau đột quỳ giúp NB hạn chế tối đa tàn phế và mang lại chất lƣợng sống tốt hơn. Tỷ lệ tử vong chung của đột quỳ trên thế giới khoảng 20%, tại các Bệnh viện lớn ở các nƣớc phát triển khoảng 10%. Ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong còn cao, đứng đầu theo thống kê của Bộ Y tế (BYT).
[57] Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 795.000 ngƣời bị đột quỳ, trong đó 610.000 trong số này là đột quỳ đầu tiên hoặc mới là 130.000 ngƣời tử vong [32]. Theo báo cáo của "Hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam", năm 2015.000 NB mới mắc, hàng năm tử vong khoảng 117. Trong đó khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ khoảng 51,9%, khó khăn về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn chiếm 12,2%, khó khăn về nghe là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2%, động kinh là 6,9%. [28], [43] Chính vì thế, việc điều trị theo Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT) nhƣ thế nào để giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống NB và phục hồi chức năng vận động tay chân liệt? Điều trị theo YHHĐ tùy từng giai đoạn NB đến điều trị sẽ có phƣơng pháp khác nhau, nhƣ giai đoạn cấp, nếu NB không có chống chỉ định sẽ đƣợc sử dụng rTPA[48], nếu có chống chỉ định hoặc NB đến sau giai đoạn này sẽ đƣợc điều trị nội khoa ổn định huyết áp, ổn định đƣờng huyết, ổn định mảng xơ vữa và thuốc chống kết tập tiểu cầu phòng tái phát, kết hợp PHVĐ.
Điều trị theo YHCT từ lâu đời có nhiều. 2 phƣơng pháp điều trị chứng bán thân bất toại, nếu giai đoạn cấp NB nên điều trị theo YHHĐ sẽ tốt hơn, sau đó tùy theo thể bệnh NB đang bị tổn thƣơng sẽ có phép chữa khác nhau nhƣ thể can, thận, đàm thấp hoặc khí huyết ứ trệ kinh lạc sẽ có bài thuốc phù hợp, ngoài ra kết hợp điều trị không dùng thuốc và phục hồi chức năng vận động. Có nhiều nghiên cứu trong PHVĐ cho NB sau NMN đƣợc chứng minh có hiệu quả nhƣ dùng bài thuốc cổ phƣơng, Hoa đà tái tạo hoàn, thể châm, điện châm, nhĩ châm…. Do đó, những nghiên cứu mới giúp tăng cƣờng PHVĐ cho NB sau NMN luôn đƣợc khuyến khích.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của châm cứu trong việc cải thiện chức năng cân bằng, giảm độ co cứng, tăng sức mạnh cơ bắp và sức khỏe sau NMN. Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến trong phục hồi vận động cho ngƣời bệnh sau đột quỳ với tỉ lệ tốt khá theo xếp loại Barthel là 62%. [29], [30], [34], [38], [52], [54], [56] Tại Bệnh viện Y Học Cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh (BV YHCT TPHCM) đã xây dựng phác đồ điều trị kết hợp YHHĐ và YHCT các bệnh Nội khoa (nói chung) và di chứng NMN, chứng bán thân bất toại (nói riêng), ngoài điều trị cơ bản ổn định bệnh nền theo YHHĐ còn phối hợp thể châm trên kinh Dƣơng minh ở tay chân liệt, thuốc thang, vật lý trị liệu (VLTL) đã đem lại hiệu quả cải thiện vận động tay chân liệt giúp NB hòa nhập cuộc sống. Nhƣng đó là phƣơng pháp đơn trị liệu, còn phối hợp nhĩ châm với điện thể châm trên kinh dƣơng minh thì hiệu quả ra sao, có tốt hơn, hay hiệu quả nhƣ nhau? Nghi vấn này đã ấp ủ trong tôi một mong muốn làm sao có phƣơng pháp phối hợp đem lại hiệu quả nhanh hơn, tốt hơn cho NB? Quay lại tìm hiểu lý luận YHCT, lý luận YHHĐ, phác đồ điều trị của BYT[6]và qua thực tế điều trị tại khoa Nội Tổng Hợp, BV YHCT TP HCM trong 06 tháng qua, vận dụng nhĩ châm huyệt Dƣới vỏ kết hợp với thể châm cổ điển, chúng tôi.
3 quan sát thấy NB cải thiện vận động tay chân liệt nhanh hơn phác đồ hiện tại sau liệu trình 14 ngày, đồng thời chúng tôi tìm kiếm những nghiên cứu liên quan về nhĩ châm (trong và ngoài nƣớc), nhận thấy hiệu quả tác dụng PHVĐ tay chân liệt rõ rệt [33], [41], [42], [46]. Mặt khác, muốn xây dựng bổ sung vào phác đồ của BV YHCT TPHCM. Vì vậy, chúng tôi muốn khảo sát nhĩ châm có thật sự hiệu quả khi kết hợp thể châm cổ điển không? Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu. Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả cải thiện vân động của nhĩ châm kết hợp thể châm trên NB NMN giai đoạn phục hồi Mục tiêu cụ thể: 1- Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.
2- Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ. 3- Xác định tỷ lệ NB phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo thang đo Barthel. 4- Xác định tỷ lệ NB gặp tác dụng ngoài ý muốn trên NB NMN giai đoạn phục hồi cả hai nhóm. 4 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
ĐỘT QUỲ NÃO THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ: 1. Định nghĩa: Đột quỳ là một chấn thƣơng cấp tính khu trú hệ Thần kinh Trung ƣơng phát triển nhanh chóng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu [32]. Phân loại: Đột quỳ não có hai dạng: NMN và xuất huyết não (XHN). NMN là tình trạng mạch máu bị hẹp, phổ biến nhất chiếm 87%, xuất huyết não (13%).
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ: 1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm: - Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền. - Các đặc điểm của các yếu tố nguy cơ nhóm này nhƣ sau: + Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi (tỷ lệ Nam/Nữ là 2,2/1). + Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột quỳ cao nhất sau đó đến ngƣời da vàng và cuối cùng là ngƣời da trắng.
+ Khu vực địa lý: Cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều hơn Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn cả là ở các cƣ dân Tây Âu và Bắc Mỹ. Dân thành phố mắc bệnh nhiều hơn nông thôn. + Lứa tuổi: Ngƣời già mắc bệnh nhiều nhất sau đó đến tuổi trung niên và giảm dần ở lứa tuổi thanh thiếu niên, cuối cùng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là thấp nhất. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm: Tăng huyết áp (THA), đái tháo đƣờng, tăng Cholesterol máu, thuốc lá, Migraine, thuốc tránh thai, béo phì, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, ít vận động.
Các nguyên nhân hàng đầu của NMN là xơ vữa động mạch (XVĐM), THA , sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, rối loạn (RL) nhịp tim), các bệnh gây RL đông máu và một số bệnh nội - ngoại khoa khác. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMN:[20] - Bệnh lý động mạch (ĐM) lớn: chủ yếu là huyết khối XVĐM, hiếm gặp hơn là bóc tách ĐM, viêm mạch, bệnh moyamoya, theo cơ chế: + Lấp mạch ―từ ĐM tới ĐM‖ đặc điểm thuận lợi đƣợc ghi nhận là loét mảng xơ, xuất huyết trong mảng xơ, đây là cơ chế ƣu thế và quan trọng ở các NB hẹp ĐM trong sọ; tắc mạch tại chỗ: huyết khối thành lập ở khu vực mảng xơ gây tắc hoàn toàn ĐM tại chỗ, tắc ĐM cảnh ngoài sọ thƣờng không quá nặng do có bàng hệ phong phú ở đa giác Willis, nhƣng sẽ nặng nề nếu bàng hệ không đủ hoặc có tắc sẵn bên kia. Huyết khối tắc mạch tại chỗ của các ĐM nội sọ thƣờng gây nhồi máu nặng do bàng hệ khu vực này hiệu lực kém hơn. Tuy nhiên, so với lấp mạch từ tim, huyết khối tắc mạch tại chỗ ít gây nhồi máu đột ngột toàn bộ vùng tƣới máu do quá trình xơ vữa diễn ra từ từ trƣớc khi tắc hãn, tạo điều kiện phát triển tuần hoàn bàng hệ.
+ Tắc gốc các ĐM nhánh (ĐM xuyên) là cơ chế xảy ra trong hẹp ĐM nội sọ, mảng xơ và huyết khối làm tắc các lỗ xuất phát các ĐM xuyên và gây NMN vùng dƣới vỏ. Cơ chế này gặp ở tuần hoàn sau nhiều hơn tuần hoàn trƣớc và là cơ chế chính của đột quỳ thân não, tắc gốc các nhánh xuyên thƣờng biểu hiện lâm sàng nhƣ nhồi máu lỗ khuyết, tuy nhiên chúng thƣờng. 6 gây nhồi máu dƣới vỏ kích thƣớc lớn hơn và kéo xuống tới vùng nhân nền, thƣờng có lâm sàng không ổn định, dễ trở nặng và thƣờng có kèm xơ vữa ở các vùng ĐM khác. + Giảm tƣới máu phần xa (cơ chế huyết động): mảng xơ gây hẹp ĐM ngày càng nặng, gây ra dòng xoáy và cuối cùng giảm tƣới máu đoạn xa, phía sau chỗ hẹp.
Các NB hẹp nặng ĐM với bàng hệ kém có thể có các cơn thoáng thiếu máu liên quan huyết động. Điển hình là triệu chứng yếu nửa ngƣời, mất ngôn ngữ, mù một mắt, lắc chi choáng váng, nhìn đôi, rối loạn thị giác xảy ra thoáng qua và định hình khi NB bị mất nƣớc, mệt mỏi hoặc khi đứng dậy đột ngột. NMN do giảm tƣới máu đơn thuần thƣờng hiếm gặp trên lâm sàng, cơ chế này đóng vai trò cộng thêm với các cơ chế khác trong phát sinh NMN. - Bệnh lý ĐM nhỏ (NMN lỗ khuyết): Chủ yếu do THA, xảy ra ở các ĐM và tiểu ĐM có đƣờng kính từ 40 – 400µm, chủ yếu ảnh hƣởng các nhánh xuyên đậu vân từ ĐM não giữa, các nhánh xuyên đồi thị từ ĐM não sau và các nhánh xuyên từ ĐM thân nền hoặc do tổn thƣơng lipohyalinosis ở các ĐM xuyên gây tắc mạch, RL cấu trúc thành mạch, lắng đọng chất fibrin và đôi khi có thoát mạch gây xuất huyết.
Ngoài ra, tổn thƣơng các mạch máu nhỏ do xơ vữa tắc gốc nhánh xuyên. - Lấp mạch từ tim: Chiếm 20-25% các nguyên nhân gây NMN, nguy cơ cao gồm rung nhĩ lâu dài hoặc cơn, hội chứng suy nút xoang, van tim nhân tạo.