Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY THƯỢNG THẬN CẤP 1. NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là sự rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi mất sự điều hòa trong quá trình đáp ứng của cơ thể vật chủ đối với tình trạng nhiễm trùng [55].
Định nghĩa mới này nhấn mạnh sự đáp ứng không hiệu quả của cơ thể khi bị nhiễm trùng dẫn đến không giữ được sự cân bằng nội môi, khả năng tử vong đáng kể và sự cần thiết trong việc nhận biết sớm nhiễm khuẩn huyết. Khi mới nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, tình trạng rối loạn chức năng cơ quan vừa phải cũng dẫn đến tỉ lệ tử vong tại bệnh viện đến 10% [55]. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, trong đó tình trạng tuần hoàn dưới mức bình thường và những vấn đề bất thường về chuyển hóa tế bào có thể làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong [54]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết Giống như rất nhiều hội chứng khác, không có một tiêu chuẩn vàng nào có thể giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.
Trải qua hơn hai thập kỉ, có nhiều tiêu chuẩn được đưa ra nhằm giúp chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết nhưng cũng chưa có một tiêu chuẩn nào giúp xác định chính xác vấn đề này. Từ những năm 90 của thế kỉ trước, hội nghị giữa Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) cùng Hội Hồi sức Hoa Kỳ (SCCM) đã công bố đồng thuận về nhiễm khuẩn huyết. Trong đó, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa 4 là một đáp ứng hệ thống của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, được xác định khi có từ hai tiêu chuẩn trở lên của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) [26]. Hiện nay, có rất nhiều thang điểm để đánh giá giúp tiên lượng tử vong tại bệnh viện như thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), hay thang điểm LODS (Logistic Organ Dysfunction System) [44].
Cả hai thang điểm này đều cho kết quả đánh giá và tiên lượng tốt. Tuy nhiên, thang điểm LODS lại có tính phức tạp hơn với tất cả 11 tiêu chí cần đánh giá [44], trong khi đó thang điểm SOFA đơn giản hơn khi chỉ dựa trên 6 tiêu chí [59]. Qua các nghiên cứu đối với bệnh nhân tại khoa ICU nghi ngờ có ổ nhiễm trùng, các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt đáng kể về tiên lượng tỉ lệ tử vong giữa thang điểm SOFA và LODS; đồng thời ghi nhận sự ưu việt của thang điểm SOFA so với SIRS và qSOFA [53]. Thang điểm SOFA Thang điểm SOFA, lần đầu tiên được các tác giả châu Âu lần đầu giới thiệu năm 1994 tại hội nghị của Hiệp hội Hồi sức tích cực châu Âu, được dùng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân nặng, đặc biệt đối với bệnh nhân nhiễm trùng [59].
Một số tác giả đã nghiên cứu và nhận định thang điềm SOFA đơn giản những cho đánh giá và tiên lượng tử vong bệnh nhân hiệu quả. Vì vậy, thang điểm này hiện được nhiều nhà lâm sàng sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh. Thang điểm SOFA gồm các chỉ số đánh giá gồm: (1) Tỉ số PaO2/FiO2, (2) Tiểu cầu, (3) Bilirubin máu, (4) Tim mạch (hạ huyết áp), (5) Thang điểm Glasgow (GCS) và (6) Creatinine máu hoặc lượng nước tiểu [59]. Thang điểm SOFA SOFA PaO2/FiO2 (mmHg) SOFA Tim mạch 1 <400 1 HAĐMTB <70mmHg Dopamine ≤5µg/kg/ph, hoặc 2 <300 2 Dobutamine Dopamine >5µg/kg/ph, hoặc 3 <200 3 Epinephrine ≤0,1µg/kg/ph, hoặc Norepinephrine ≤0,1µg/kg/ph Dopamine >5µg/kg/ph, hoặc 4 <100 4 Epinephrine >0,1µg/kg/ph, hoặc Norepinephrine >0,1µg/kg/ph SOFA Tiểu cầu (x103/mm3) SOFA Thang điểm Glasgow 1 <150 1 13-14 2 <100 2 10-12 3 <50 3 6-9 4 <20 4 <6 SOFA Bilirubin SOFA Creatinine (mg/dl hoặc µmol/l) (mg/dl hoặc µmol/l) hoặc lượng nước tiểu 1 1,2-1,9 hoặc 20-32 1 1,2-1,9 hoặc 110-170 2 2,0-5,9 hoặc 33-101 2 2,0-3,4 hoặc 171-299 3,5-4,9 hoặc 300-440 3 6,0-11,9 hoặc 102-204 3 (<500ml/ngày) >5,0 hoặc >440 4 >12,0 hoặc >204 4 (<200ml/ngày) Nguồn: Vincent J.
L, 1996, The SOFA (Sepsis.related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure [59]. W và cộng sự nghiên cứu thấy tùy vào nguy cơ ban đầu của bệnh nhân, điểm SOFA từ 2 trở lên xác định nguy cơ tử vong tăng từ 3-11 lần so với điểm SOFA dưới 2 [53]. Thang điểm qSOFA (Quick SOFA) Hiện nay, một công cụ mới để giúp đánh giá tại chỗ bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể có thời gian lưu lại lâu dài tại khoa ICU hoặc có thể tử vong tại bệnh viện là thang điểm qSOFA (Quick SOFA). Thang điểm này đơn giản vì không đòi hỏi cận lâm sàng, chỉ dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng gồm (1) Thay đổi tri giác (GCS ≤13), (2) Nhịp thở ≥22 lần/phút và (3) Huyết áp tâm thu (HATTh) ≤100mmHg; 1 điểm cho mỗi tiêu chí đạt được.
Tại khoa ICU, giá trị tiên lượng tử vong của qSOFA cao hơn nhiều so với SIRS, nhưng lại thấp hơn so với SOFA. Ngoài khoa ICU, bệnh nhân có điểm qSOFA ≥2 sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 3-14 lần so với qSOFA <2 [53]. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn ở người lớn được xác định bằng các tiêu chuẩn lâm sàng bao gồm hạ huyết áp phải sử dụng liệu pháp vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) từ 65mmHg trở lên và nồng độ lactate máu cao hơn 2mmol/l sau khi đã bù dịch thỏa đáng [54]. Lactate máu tăng là một dấu hiệu phù hợp với tình trạng bệnh nặng.
Nồng độ lactate càng cao tiên đoán khả năng tử vong cũng gia tăng theo [27]. Tiêu chí bù dịch thỏa đáng hay liệu pháp vận mạch trên thực tế rất khó xác định chính xác bởi vì nó phụ thuộc rất lớn vào bác sĩ bằng những biện pháp giám sát và mục tiêu huyết động khác nhau để điều trị. 7 Quy trình xác định nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm trùng Không Vẫn nghi ngờ qSOFA ≥2? nhiễm trùng Có Có bằng chứng Có Theo dõi lâm sàng, suy chức năng cơ quan đánh giá lại nhiễm trùng có thể xảy ra nếu lâm sàng gợi ý SOFA ≥2? Có Nhiễm khuẩn huyết Không Đã bù đủ dịch 1. Phải dùng vận mạch để duy trì HAĐMTB ≥65mmHg 2.
Latate máu ≥2mmol/l Có Sốc nhiễm khuẩn Hình 1. Quy trình xác định nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 8 1. Thang điểm APACHE II Tại khoa ICU, những thang điểm thường được áp dụng để đánh giá giúp tiên lượng bệnh nhân là APACHE II (acute phisiology and chronic health evaluation), SAPS (simplified acute phisiology score), MPM (mortality prediction model), SOFA (sequential organ failure asssessment). Các thang điểm có thể mang tính chủ quan do đánh giá theo quan điểm cá nhân như APACHE II hay SOFA.
Thang điểm SAPS II, MPM II, APACHE III có tính khách quan hơn nhưng đòi hỏi kĩ thuật hồi quy phức tạp để tính điểm [49]. Bảng phân loại bệnh nặng APACHE II sử dụng cách tính điểm dựa trên giá trị ban đầu của 12 thông số sinh lý hàng ngày, tuổi và tình trạng sức khỏe trước đó nhằm cung cấp một thước đo cụ thể về mức độ nặng của bệnh [42]. Thang điểm APACHE II được đánh giá là có hiệu quả rất tốt trong việc phân loại giữa nhóm sống sót và nhóm tử vong [31]. Theo một số tác giả, trong số các thang điểm sử dụng để đánh giá bệnh nhân điều trị tại khoa ICU, thang điểm APACHE II có kết quả xác định và phân loại tốt hơn nhiều so với thang điểm SOFA [47].
TUYẾN THƯỢNG THẬN VÀ CORTISOL MÁU 1. Tuyến thượng thận Cơ thể người có hai tuyến thượng thận nằm ở cực trên của hai thận. Khối lượng trung bình của mỗi tuyến là 4g. Cấu tạo của một tuyến thượng thận bao gồm hai phần riêng biệt là phần vỏ và phần tủy.
Vỏ thượng thận là nơi tiết ra hai loại hormon chính là glucocorticoid và mineralocorticoid [8]. Cortisol Cortisol là một loại glucocorticoid đóng vai trò rất quan trọng trong các hoạt động chức năng của tế bào. Hormon này chiếm đến 95% sự hoạt động của glucocorticoid [8]. Cortisol được tiết ra từ vùng bó và vùng lưới của vỏ 9 thượng thận và hoạt động của những vùng này tùy thuộc vào hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) [18].
Nồng độ cortisol trong máu trung bình là 12µg/dl [8] và mức bài tiết trung bình vào khoảng 15-30mg/ngày (40-80µmmol/ngày). Cortisol được tiết ra dưới dạng kết hợp với protein với tỉ lệ trên 90% và được phân phối đều trong dịch ngoại bào [18]. Tác dụng của glucocorticoid Tác dụng trên chuyển hóa Chuyển hóa gluxit: cortisol có tác dụng tân tạo đường do làm tăng tổng hợp các men cần thiết cho sự chuyển các acid amin thành glucose trong tế bào gan. Điều này là do glucocorticoid hoạt hóa sự sao chép DNA trong nhân tế bào gan để tạo ra RNA thông tin.
Bên cạnh đó, glucocorticoid còn huy động các acid amin từ các tổ chức ngoài gan, chủ yếu là cơ để cung cấp nguyên liệu tổng hợp đường. Tác dụng khác của hormon này là giảm sự tiêu thụ glucose của các tế bào. Cơ chế của tác dụng này là do làm giảm sự oxy hóa NADH thành NAD+ vì NADH được oxit hóa mới tiêu thụ được glucose [8]. Chuyển hóa protein: cortisol có tác dụng làm giảm lượng protein trong toàn bộ các tế bào của cơ thể ngoại trừ tế bào gan.
Nguyên nhân là vì có sự giảm tổng hợp protein và tăng dị hóa protein trong tế bào. Cơ chế là do cortisol làm giảm sự vận chuyển acid amin vào trong các tổ chức ngoài gan, làm giảm sự tạo thành RNA cho quá trình tổng hợp protein. Chính sự thoái biến protein ở các tế bào ngoài gan làm tăng acid amin trong máu. Cortisol làm tăng protein trong gan và protein huyết tương do tăng vận chuyển protein vào trong gan cũng như làm tăng các enzym cần cho sự tổng hợp protein [8].
10 Chuyển hóa lipid: dưới tác dụng của cortisol, mô mỡ được tăng cường ly giải làm cho nồng độ độ glycerol và acid béo tự do trong huyết tương gia tăng. Kết quả này là do glucocorticoid kích thích trực tiếp sự ly giải mô mỡ. Ngoài ra, sự giảm thu nạp glucose ở mô ngoại vi cũng như sự kích hoạt các hormon khác ly giải mô mỡ [18]. Cortisol cũng làm tăng sự oxy hóa acid béo trong tế bào [8].
Tác dụng của của cortisol trong stress Stress là những đả kích vào cơ thể bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, gây bài tiết nhiều hormon ACTH của tuyến yên, dẫn đến tăng bài tiết cortisol. Tăng cortisol sẽ huy động nhanh acid amin và lipid từ kho dự trữ tế bào để cho năng lượng và tổng hợp những thành phần khác, kể cả glucose, cần cho các tổ chức khác nhau của cơ thể.