ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT.
Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn.
Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6. Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7.
Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng 2 rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau. Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật.
Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu.
Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi). Mục tiêu cụ thể: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất và so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi). Khảo sát các đặc điểm điện sinh lý học của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn. Đánh giá các thông số kỹ thuật trong cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter, tỉ lệ thành công, biến chứng và tái phát trong thời gian theo dõi 6 tháng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi 1. Khái niệm về nhịp nhanh kịch phát trên thất Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là thuật ngữ chung dùng để chỉ những rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ trên chỗ chia đôi của bó His với tần số nhĩ và/hoặc tần số thất lớn hơn 100 lần/phút khi nghỉ nhưng không bao gồm rung nhĩ. NNTT gồm có 3 nhóm chính là: nhịp nhanh xuất phát từ mô cơ nhĩ (nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ một ổ và nhiều ổ, cuồng nhĩ điển hình và không điển hình), nhịp nhanh vùng bộ nối nhĩ thất (nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh bộ nối) và nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ9. Ở người cao tuổi, tần suất NNTT cao gấp 5 lần so với người trẻ10.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng đặc biệt của NNTT đặc trưng bởi tần số tim đều, khởi phát và kết thúc cơn đột ngột. NNKPTT chỉ bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Một nghiên cứu dựa trên quần thể dân số chung cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về phân bố các loại NNKPTT theo tuổi. Tuổi càng cao thì tần suất nhịp nhanh liên quan đường phụ càng giảm trong khi đó nhịp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu hướng tăng lên11.
Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi “Nguồn: Issa ZF, 2019”11 5 1. Cơ chế hình thành nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi Có ba cơ chế chính được đề cập bao gồm: cơ chế vòng vào lại, tăng tính tự động và hoạt động lẫy cò12-14. Vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến rối loạn dẫn truyền xung động. Theo kinh điển, vòng vào lại chia thành 2 thể là vòng vào lại giải phẫu khi có sự phân định rõ ràng về cấu trúc mô học của các đường trong vòng vào lại và vòng vào lại chức năng xảy ra ngẫu nhiên, không phân biệt rõ ràng về mặt giải phẫu.
Vòng vào lại cổ điển đòi hỏi phải có 2 đường dẫn truyền điện học khác nhau về mặt giải phẫu hoặc chức năng. Cơn nhịp nhanh khởi phát khi có một kích thích sớm bị nghẽn dẫn truyền trên một đường và dẫn truyền tương đối chậm trên đường còn lại vốn có thời gian trơ tuyệt đối ngắn. Khi sóng dẫn truyền đi xuống đủ chậm sẽ cho phép đường bị nghẽn lúc đầu hồi phục và có thể dẫn ngược trở lên để hoàn tất một vòng vào lại. Nếu vòng này tiếp tục duy trì sẽ tạo nên cơn nhịp nhanh.
Trong thăm dò điện sinh lý tim, nhịp nhanh do cơ chế này thường được khởi phát và kết thúc bằng kích thích ngoại tâm thu, có thể gia tốc khi làm nghiệm pháp kích thích cuốn theo (entrainment pacing) hoặc rút ngắn độ dài chu kì nhịp nhanh (resetting) khi kích thích mức độ sớm dần do sự xâm nhập của xung kích thích vào trong khoảng ghép của vòng vào lại. Cơ chế tự động tính: xảy ra do khử cực bất thường trong pha 4 của điện thế hoạt động ở màng tế bào cơ tim. Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này sẽ không thể ức chế hoặc chỉ ức chế một phần bằng kích thích tim vượt tần số. Cơ chế lẫy cò (khởi kích): Một đám tế bào cơ tim tự phát nhịp khi bị kích thích bởi các xung động trước đó trong giai đoạn hậu khử cực làm giảm điện thế màng đến ngưỡng sinh ra rối loạn nhịp.
Hậu khử cực có thể xuất hiện sớm trong pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động (gọi là hậu khử cực sớm) hoặc xảy ra sau khi tái cực đã hoàn tất (hậu khử cực muộn). Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này khi kích thích tim vượt tần số sẽ bị gia tốc theo ngay cả khi đã ngừng kích thích. Kích thích ngoại tâm thu có thể khởi phát hay chấm dứt nhịp nhanh do cơ chế hậu khử cực muộn nhưng không có tính lặp lại như trong cơ chế vòng vào lại. Các loại cơ chế gây nhịp nhanh “Nguồn: Kusumoto, 2010”15 1.
Các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp ở người cao tuổi 1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) Là dạng nhịp nhanh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% NNKPTT ở NCT16. Do những thay đổi về tính trơ và tính dẫn truyền của các đường ra và đường vào nút nhĩ thất gây ra bởi quá trình lão hoá cùng với sự gia tăng xuất hiện các yếu tố khởi kích theo tuổi như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất làm cho vòng vào lại nút nhĩ thất dễ xảy ra hơn. Cơn nhịp nhanh thường khởi phát đột ngột ngay sau một ngoại tâm thu nhĩ với khoảng PR kéo dài. Ở đa số trường hợp, hoạt hoá nhĩ và thất xảy ra cùng lúc nên không nhìn thấy được sóng P hoặc nếu có sóng P thì sóng này thường âm ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) và dương ở chuyển đạo V1, nằm sát phức bộ QRS với khoảng RP ngắn ≤60 mili-giây, tạo nên hình ảnh giả sóng s ở chuyển đạo DII, 7 DIII, aVF và giả sóng r ở chuyển đạo V117-19.