Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi

Chuyên khảo kỹ thuật phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Lương Cao Sơn
• Người hướng dẫn: GS. Đặng Vạn Phước
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Điều Trị Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất Ở Người Cao Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
• 3. THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
• 4. THỜI GIAN BÁN HUỶ CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG NGỪA CƠN NHỊP NHANH
• 5. BỆNH ÁN MINH HOẠ THĂM DÒ VÀ CẮT ĐỐT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI
• 6. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất Tổng Quan Thách Thức

Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp phổ biến ở người cao tuổi, với tần suất mắc bệnh cao gấp 5 lần so với người trẻ. NNTT có thể gây ra các triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng ở người cao tuổi, đặc biệt khi có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính đi kèm. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một nhóm phổ biến của NNTT, bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ. Việc xử trí NNKPTT ở người cao tuổi còn nhiều thách thức, nhất là khi điều trị bằng thuốc thường kém hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ. Bài viết này sẽ đi sâu vào đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho đối tượng này.

1.1. Định nghĩa Phân loại Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất

NNKPTT là một dạng đặc biệt của NNTT, đặc trưng bởi tần số tim đều, khởi phát và kết thúc cơn đột ngột. NNKPTT bao gồm NNVLNNT, NNVLNT qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ. Các cơ chế hình thành nhịp nhanh bao gồm vòng vào lại, tăng tính tự động và hoạt động lẫy cò. Vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến rối loạn dẫn truyền xung động. Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi rõ rệt về phân bố các loại NNKPTT theo tuổi, tuổi càng cao thì tần suất nhịp nhanh liên quan đường phụ càng giảm trong khi đó nhịp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu hướng tăng lên.

1.2. Tỷ lệ Mắc Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất ở Người Cao Tuổi

Tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT. Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng Nhịp Nhanh Cách Nhận Biết Sớm

Triệu chứng của nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) ở người cao tuổi có thể khác biệt so với người trẻ. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực, khó thở, chóng mặt, ngất, và suy tim. Đánh giá đặc điểm lâm sàng một cách kỹ lưỡng, kết hợp với điện tâm đồ (ECG) là bước quan trọng để chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất chính xác. Việc chẩn đoán sớm và chính xác giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị nhịp nhanh phù hợp và hiệu quả.

2.1. Triệu Chứng Thường Gặp ở Người Cao Tuổi

Người cao tuổi có thể gặp các triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, ngất, mệt mỏi, suy giảm khả năng hoạt động thể chất. Các triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột và kết thúc đột ngột. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt là những người có bệnh nền tim mạch. Việc khai thác tiền sử bệnh và thực hiện khám lâm sàng kỹ lưỡng là rất quan trọng để phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ nhịp nhanh kịch phát trên thất.

2.2. Vai Trò của Điện Tâm Đồ ECG Trong Chẩn Đoán

Điện tâm đồ (ECG) là công cụ chẩn đoán không thể thiếu trong việc xác định nhịp nhanh kịch phát trên thất. ECG giúp xác định tần số tim, hình thái sóng P, QRS, khoảng PR, RP và các dấu hiệu khác để phân loại loại nhịp nhanh. Trong một số trường hợp, ECG có thể ghi lại được cơn nhịp nhanh, giúp chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cơn nhịp nhanh chỉ xuất hiện thoáng qua, đòi hỏi sử dụng các phương pháp theo dõi ECG kéo dài như Holter ECG hoặc Event recorder để ghi lại cơn nhịp nhanh.

III. Phương Pháp Điều Trị Nhịp Nhanh Nội Khoa Đến Ngoại Khoa

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi, từ điều trị nội khoa nhịp nhanh bằng thuốc đến điều trị ngoại khoa nhịp nhanh bằng thủ thuật đốt điện (ablation). Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại nhịp nhanh, mức độ triệu chứng, bệnh nền và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Điều trị bằng thuốc nhịp nhanh có thể giúp kiểm soát triệu chứng, nhưng không chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Đốt điện (ablation) là phương pháp điều trị triệt để, với tỷ lệ thành công cao.

3.1. Điều Trị Nội Khoa Lựa Chọn Thuốc và Lưu Ý Quan Trọng

Điều trị nội khoa nhịp nhanh bao gồm sử dụng các thuốc chống loạn nhịp tim như Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Beta-blockers, và Amiodarone. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các thuốc này có thể gây ra tác dụng phụ, đặc biệt ở người cao tuổi do chức năng gan thận suy giảm và tương tác thuốc. Bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng lợi ích và nguy cơ trước khi chỉ định thuốc, đồng thời theo dõi sát sao các tác dụng phụ có thể xảy ra.

3.2. Đốt Điện Ablation Giải Pháp Triệt Để Hiệu Quả

Điều trị bằng đốt điện (ablation) là phương pháp triệt để để điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặc biệt là NNVLNNT và NNVLNT qua đường dẫn truyền phụ. Thủ thuật này sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để phá hủy các đường dẫn truyền bất thường gây ra nhịp nhanh. Đốt điện (ablation) có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ.

IV. Đánh Giá Điện Sinh Lý Bí Quyết Tìm Ra Thủ Phạm Nhịp Nhanh

Đánh giá điện sinh lý tim là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặc biệt khi xem xét điều trị bằng đốt điện (ablation). Quá trình này giúp xác định cơ chế gây ra nhịp nhanh, vị trí của các đường dẫn truyền bất thường, và đánh giá hiệu quả của điều trị nhịp nhanh. Thông tin này rất quan trọng để bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tối ưu hóa kết quả điều trị.

4.1. Thăm Dò Điện Sinh Lý Tim Quy Trình Thực Hiện Chi Tiết

Thăm dò điện sinh lý tim là một thủ thuật xâm lấn, trong đó các điện cực được đưa vào tim qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch để ghi lại hoạt động điện của tim. Thủ thuật này giúp xác định các thông số điện sinh lý quan trọng như khoảng AH, HV, thời gian trơ của nút nhĩ thất, và các đường dẫn truyền phụ. Bằng cách kích thích tim với các xung điện khác nhau, bác sĩ có thể tái tạo cơn nhịp nhanh và xác định cơ chế gây ra nhịp nhanh.

4.2. Xác Định Vị Trí Đường Dẫn Truyền Bất Thường

Trong quá trình thăm dò điện sinh lý tim, bác sĩ sẽ sử dụng bản đồ điện học để xác định vị trí của các đường dẫn truyền bất thường gây ra nhịp nhanh kịch phát trên thất. Ví dụ, trong NNVLNNT, bác sĩ sẽ tìm kiếm vị trí của đường chậm và đường nhanh trong nút nhĩ thất. Trong NNVLNT qua đường dẫn truyền phụ, bác sĩ sẽ xác định vị trí của đường phụ ở nhĩ hoặc thất. Thông tin này rất quan trọng để lên kế hoạch đốt điện (ablation) chính xác và hiệu quả.

V. Cắt Đốt Điện Nhịp Nhanh Kinh Nghiệm Kết Quả Nghiên Cứu

Kỹ thuật cắt đốt điện (ablation) bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp tim, trong đó có nhịp nhanh kịch phát trên thất, với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%). Một số nghiên cứu gần đây trên đối tượng người cao tuổi cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ.

5.1. Tỷ Lệ Thành Công Biến Chứng Trong Đốt Điện

Tỉ lệ thành công của thủ thuật đốt điện (ablation) trong điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất thường rất cao, đặc biệt là trong điều trị nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT). Tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng của thủ thuật này tương đối thấp, thường dưới 2%. Các biến chứng có thể gặp bao gồm chảy máu, tụ máu tại vị trí đặt catheter, thủng tim, và rối loạn nhịp tim khác.

5.2. Theo Dõi Sau Đốt Điện Ngăn Ngừa Tái Phát

Sau khi thực hiện thủ thuật đốt điện (ablation), bệnh nhân cần được theo dõi sát sao để phát hiện sớm các biến chứng và đánh giá hiệu quả điều trị. Bệnh nhân thường được chỉ định sử dụng thuốc chống đông máu trong một thời gian ngắn. Theo dõi tái phát nhịp nhanh là rất quan trọng, bằng cách sử dụng ECG định kỳ hoặc Holter ECG. Nếu có dấu hiệu tái phát nhịp nhanh, cần đánh giá lại và xem xét các phương pháp điều trị khác.

VI. Tiên Lượng Chất Lượng Sống Sau Điều Trị Nhịp Nhanh

Tiên lượng của nhịp nhanh kịch phát trên thất sau điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại nhịp nhanh, phương pháp điều trị, bệnh nền và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Điều trị bằng đốt điện (ablation) thường cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giảm triệu chứng, giảm nhu cầu sử dụng thuốc và giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị tái phát nhịp nhanh sau điều trị.

6.1. Ảnh Hưởng Của Điều Trị Đến Chất Lượng Cuộc Sống

Việc điều trị thành công nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Giảm triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, ngất, giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và có thể tham gia vào các hoạt động hàng ngày mà không bị giới hạn. Ngoài ra, việc giảm nhu cầu sử dụng thuốc chống loạn nhịp cũng giúp giảm tác dụng phụ và cải thiện sức khỏe tổng thể.

6.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Tái Phát Nhịp Nhanh

Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tiên lượng tái phát nhịp nhanh sau điều trị, bao gồm loại nhịp nhanh, vị trí của đường dẫn truyền bất thường, kỹ thuật đốt điện (ablation), và bệnh nền của bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, bệnh phổi mạn tính, hoặc các bệnh lý khác có thể có nguy cơ tái phát nhịp nhanh cao hơn. Việc theo dõi sát sao và điều trị tích cực các bệnh nền là rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát nhịp nhanh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sự gia tăng tỷ lệ người cao tuổi (NCT) là xu hướng nhân khẩu học rõ rệt trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục Thống kê, Việt Nam có khoảng 7.000.000 người từ 65 tuổi trở lên (chiếm 7,6% dân số) và dự kiến đạt 12.000.000 người (chiếm 11,9% dân số) vào năm 2030. Tuổi thọ trung bình của người dân đã tăng từ 65,2 tuổi (năm 1989) lên 73,6 tuổi (năm 2019). Cùng với quá trình già hóa dân số, các bệnh lý tim mạch mạn tính và rối loạn nhịp tim ở người cao tuổi có xu hướng gia tăng đáng kể. Trong đó, nhịp nhanh trên thất (NNTT) là dạng rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp với tần suất hiện mắc ước tính khoảng 120/100.000 dân, cao gấp 5 lần so với người trẻ tuổi. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) – bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường phụ và nhịp nhanh nhĩ – tuy ít đe dọa tính mạng trực tiếp ở người trẻ nhưng lại gây ra nhiều biến cố lâm sàng nặng nề ở NCT do suy giảm khả năng thích nghi huyết động và sự hiện diện của nhiều bệnh lý tim phổi đồng mắc.

Về mặt điều trị, các thuốc chống loạn nhịp truyền thống thường đạt hiệu quả ngừa cơn thấp (dao động từ 33% đến 55%), tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn cao (từ 24% đến 47%) do những thay đổi dược động học và dược lực học ở NCT (giảm chức năng lọc cầu thận, giảm chuyển hóa qua gan, giảm thể tích phân bố và gắn kết protein). Mặc dù kỹ thuật triệt đốt cơ chất loạn nhịp bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency - RF) qua ống thông (catheter) đã trở thành phương pháp điều trị triệt căn chuẩn mực trên thế giới với tỷ lệ thành công cao (>90%), tại Việt Nam phương pháp này vẫn thường bị trì hoãn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi do e ngại biến chứng thủ thuật liên quan đến cấu trúc tim lão hóa và bệnh nền phức tạp. Các nghiên cứu trước đây trong nước (như nghiên cứu hồi cứu của Lê Đức Sĩ năm 2015 tại Bệnh viện Tâm Đức) còn hạn chế về cỡ mẫu, chỉ theo dõi ngắn hạn trong 1 tháng và chưa mô tả chi tiết các thông số điện sinh lý chuyên sâu. Do đó, việc thực hiện một nghiên cứu tiến cứu, toàn diện về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và can thiệp điều trị bằng RF ở người cao tuổi tại Việt Nam là hết sức cần thiết.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

• Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi).
• Mục tiêu cụ thể:
  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất và so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi).
  2. Khảo sát các đặc điểm điện sinh lý học của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn.
  3. Đánh giá các thông số kỹ thuật trong cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter, tỉ lệ thành công, biến chứng và tái phát trong thời gian theo dõi 6 tháng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị nhịp nhanh kịch phát trên thất có chỉ định thăm dò điện sinh lý và cắt đốt bằng sóng RF qua catheter, được phân chia thành 2 nhóm: nhóm người cao tuổi (≥60 tuổi) và nhóm đối chứng người trẻ hơn (<60 tuổi).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và các trung tâm can thiệp tim mạch liên kết.
• Phạm vi thời gian: Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc kết quả điều trị và biến cố sau thủ thuật trong thời gian 6 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các y văn kinh điển và cập nhật về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị nội khoa và can thiệp điện sinh lý tim đối với NNKPTT ở người cao tuổi:

1. Khái niệm và dịch tễ học: NNKPTT là dạng rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc trên chỗ phân đôi của bó His với tần số nhĩ hoặc thất >100 lần/phút lúc nghỉ (ngoại trừ rung nhĩ), đặc trưng bởi tính chất khởi phát và kết thúc đột ngột. Phân bố các dạng NNKPTT thay đổi theo lứa tuổi theo tổng kết của Issa Z.F. (2019): tuổi càng cao thì tỷ lệ nhịp nhanh liên quan đến đường dẫn truyền phụ càng giảm, trong khi NNVLNNT và nhịp nhanh nhĩ lại gia tăng rõ rệt. NNVLNNT chiếm khoảng 70-80% các trường hợp NNKPTT ở người cao tuổi.

2. Cơ chế điện sinh lý: Luận án trình bày ba cơ chế bệnh sinh chính theo phân loại của Kusumoto (2010):

   • Cơ chế vòng vào lại (Reentry): Cơ chế phổ biến nhất, yêu cầu sự tồn tại của hai đường dẫn truyền có tính trơ và vận tốc dẫn truyền khác nhau (vào lại giải phẫu hoặc chức năng).
   • Cơ chế tăng tính tự động (Enhanced automaticity): Xuất phát từ sự khử cực bất thường trong pha 4 của điện thế hoạt động tế bào cơ tim.
   • Cơ chế lẫy cò (Triggered activity): Do các dao động điện thế màng xuất hiện trong pha 2/3 (hậu khử cực sớm) hoặc sau khi hoàn tất tái cực (hậu khử cực muộn).

3. Điều trị nội khoa và những khó khăn ở NCT: Thuốc chống loạn nhịp có tỷ lệ thành công hạn chế và nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng. Theo các thống kê quốc tế được luận án trích dẫn, phản ứng bất lợi do thuốc tim mạch là nguyên nhân nhập viện ở 12,5% bệnh nhân từ 60-69 tuổi tại Australia và chiếm tới 45% người cao tuổi nhập viện tại Ý.

4. Kỹ thuật triệt đốt RF qua catheter: Kỹ thuật này phát triển từ các dấu mốc lịch sử như Scheinman (1982) dùng sốc điện trực tiếp phá hủy nút nhĩ thất, Huang (1987) ứng dụng năng lượng sóng RF. Tổn thương nhiệt do RF (dòng điện xoay chiều tần số 500-1000 kHz) tạo ra hiệu ứng sấy khô mô và biến tính protein khi đạt nhiệt độ ≥50°C, kiểm soát tổn thương khu trú trong vài milimet (John M., 2017).

Thông số theo dõi	Nhịp nhanh nhĩ	NNVLNNT	NNVLNT (đường phụ)
Tỷ lệ thành công cấp	85%	97%	92%
Tỷ lệ tái phát	20%	2%	8%
Tỷ lệ biến chứng	1,4%	0,3%	1,5%
Tỷ lệ tử vong	0,1%	0,01%	0,1%

(Nguồn tổng hợp y văn dân số chung: Brugada và cộng sự)

5. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước:
   • Chen S-A và cộng sự (1994): Khảo sát 92 bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 68,8), ghi nhận tỷ lệ thành công tương đương người trẻ nhưng tỷ lệ biến chứng có xu hướng cao hơn.
   • Boulos M. và cộng sự (1998): Nghiên cứu trên 271 bệnh nhân NNVLNNT, ghi nhận tỷ lệ blốc nhĩ thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở người cao tuổi cao hơn người trẻ (8% so với 2%, p < 0,01).
   • Zado E.S. và cộng sự (2000): Khảo sát 695 bệnh nhân chia thành 3 nhóm tuổi (<60, 60-74, ≥75 tuổi), cho thấy tỷ lệ thành công và biến chứng tương đương nhau giữa các nhóm.
   • Calkins H. và cộng sự (1999): Nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm trên 1.050 bệnh nhân tại 18 trung tâm Hoa Kỳ khẳng định tuổi cao đơn thuần không phải yếu tố nguy cơ độc lập gây biến chứng trong phân tích đa biến.
   • Lê Đức Sĩ (2015): Nghiên cứu hồi cứu 7 năm tại Bệnh viện Tâm Đức cho thấy hiệu quả can thiệp tốt ở người cao tuổi nhưng thời gian theo dõi sau thủ thuật chỉ giới hạn trong 1 tháng.

Khoảng trống nghiên cứu: Luận án của NCS Lương Cao Sơn giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam thông qua thiết kế tiến cứu, phân tích đồng thời và so sánh trực tiếp cả 3 khía cạnh: lâm sàng, điện sinh lý học chuyên sâu và các thông số kỹ thuật can thiệp RF giữa nhóm NCT (≥60 tuổi) và nhóm người trẻ (<60 tuổi), với thời gian theo dõi sau thủ thuật kéo dài 6 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên ngành

Luận án vận dụng các tiêu chuẩn và phân loại điện sinh lý học tim mạch quốc tế:

• Đường kép nút nhĩ thất (Dual AV Nodal Pathways): Xác định khi có hiện tượng "bước nhảy AH" (khoảng AH tăng đột ngột ≥50 ms khi khoảng ghép kích thích nhĩ sớm giảm 10 ms).
• Phân loại NNVLNNT:
  • Thể điển hình (chậm - nhanh): Chiếm khoảng 90%, dẫn truyền xuôi qua đường chậm (AH > 180 ms) và dẫn ngược qua đường nhanh (VA tại His < 60 ms hoặc HA < 70 ms).
  • Thể không điển hình: Gồm thể chậm - chậm (VA > 60 ms, AH/HA > 1), nhanh - chậm (VA > 60 ms, AH/HA < 1), và thể đường chậm bên trái (chỉ triệt đốt thành công từ phía nhĩ trái).
• Phân loại đường dẫn truyền phụ (Accessory Pathway - AP): Đường phụ hiện (có sóng delta, khoảng PR ngắn trên ECG bề mặt) và đường phụ ẩn (chỉ dẫn truyền ngược thất - nhĩ). Vị trí giải phẫu được chia theo vòng van 2 lá và van 3 lá: thành tự do thất trái, vách sau, thành tự do thất phải, trước vách, cạnh His.
• Tiêu chuẩn phân loại biến chứng can thiệp: Chia làm 3 mức độ: nghiêm trọng (tử vong, nhồi máu cơ tim, blốc nhĩ thất độ III cần tạo nhịp vĩnh viễn, thủng tim gây chèn ép, bóc tách mạch máu lớn), nặng không để lại di chứng (blốc nhĩ thất thoáng qua, tràn dịch màng tim nhẹ không chèn ép), và nhẹ (tụ máu nông vị trí chọc mạch <5 cm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, phân tích so sánh giữa hai nhóm theo lứa tuổi: nhóm người cao tuổi (≥60 tuổi) và nhóm đối chứng người trẻ hơn (<60 tuổi).
• Quy trình thăm dò điện sinh lý và cắt đốt:
  • Bệnh nhân được ngừng thuốc chống loạn nhịp đủ thời gian bán hủy (theo bảng chuẩn ở Phụ lục 4).
  • Sử dụng hệ thống chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), máy kích thích tim theo chương trình, hệ thống đa kênh ghi điện đồ buồng tim và máy phát năng lượng sóng tần số radio.
  • Luồn catheter qua đường tĩnh mạch/động mạch đùi đến các vị trí giải phẫu: tâm nhĩ phải cao (HRA), vùng bó His (HB), xoang vành (CS) và mỏm thất phải (RV).
  • Thực hiện các nghiệm pháp kích thích nhĩ và thất có lập trình (đo thời gian trơ, kích thích sớm, kích thích vượt tần số, nghiệm pháp cuốn theo - entrainment) trước và sau khi dùng thuốc tăng cường dẫn truyền (Isoproterenol, Atropine) nếu cần.
  • Kỹ thuật cắt đốt NNVLNNT: Tiếp cận giải phẫu và phối hợp điện học (tìm điện thế đường chậm ở phần dưới tam giác Koch, tỉ lệ A/V 0,1-0,5). Năng lượng khởi đầu 20-30W, tăng dần lên 50W, nhiệt độ 50-60°C, theo dõi sự xuất hiện của nhịp bộ nối gia tốc.
  • Kỹ thuật cắt đốt đường phụ: Tiếp cận qua đường tĩnh mạch đùi vào tim phải/vách liên nhĩ, hoặc ngược dòng động mạch chủ vào thất trái. Định vị vị trí khử cực sớm nhất hoặc điện thế đường phụ, phát năng lượng 60W ở 60°C trong 60-120 giây.
  • Tiêu chuẩn thành công tức thời: Mất hoàn toàn sóng delta, mất dẫn truyền xuôi/ngược qua đường phụ, không còn khởi phát được cơn nhịp nhanh dù kích thích chương trình kết hợp truyền Isoproterenol/Atropine.

Hạng mục phương pháp	Nội dung chi tiết trong luận án
Thiết kế	Tiến cứu, theo dõi dọc, so sánh 2 nhóm tuổi
Cỡ mẫu & Tiêu chí phân nhóm	Bệnh nhân NNKPTT chia làm: NCT (≥60 tuổi) và nhóm trẻ (<60 tuổi)
Công cụ can thiệp	Hệ thống DSA, máy ghi điện sinh lý đa kênh, máy phát sóng RF
Thời gian theo dõi	6 tháng sau thủ thuật can thiệp
Xử lý số liệu	Thống kê y sinh học, kiểm định khác biệt tỷ lệ và giá trị trung bình
Đạo đức nghiên cứu	Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả nêu bật bối cảnh già hóa dân số nhanh chóng tại Việt Nam và tính chất phức tạp của rối loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi. Khác với người trẻ, người cao tuổi có ngưỡng dung nạp kém đối với cơn tim nhanh, dễ khởi phát suy tim cấp, tụt huyết áp và ngất. Điều trị thuốc chống loạn nhịp dài hạn gặp nhiều rào cản do độc tính và tương tác thuốc. Mặc dù triệt đốt bằng sóng RF qua catheter là biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả, thực tế lâm sàng tại Việt Nam vẫn tồn tại tâm lý e ngại nguy cơ biến chứng ở người cao tuổi. Luận án xác định rõ 3 mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và kết quả can thiệp ở nhóm đối tượng này.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận chuyên sâu gồm 5 phần chính:

1. Đại cương về NNTT ở người cao tuổi: Định nghĩa, phân loại NNTT, tần suất bệnh sinh và các cơ chế hình thành loạn nhịp (vòng vào lại, tăng tính tự động, hoạt động lẫy cò).
2. Chẩn đoán NNKPTT ở người cao tuổi: Phân tích bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, tình trạng dễ bị chẩn đoán nhầm với cơn hoảng loạn/rối loạn lo âu (chiếm tới 54-67% ở bệnh nhân nữ chưa rõ chẩn đoán). Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoài cơn (tỷ lệ bất thường điện học nền như blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I tăng theo tuổi) và trong cơn nhịp nhanh; vai trò của điện tâm đồ buồng tim.
3. Điều trị NNKPTT ở người cao tuổi: Đánh giá các biện pháp cắt cơn (nghiệm pháp kích thích phế vị, adenosine, sốc điện chuyển nhịp) và ngừa cơn lâu dài; phân tích các khuyến cáo can thiệp của ACC/AHA/HRS/ESC (Page và cộng sự, 2015).
4. Thăm dò điện sinh lý tim và cắt đốt bằng RF qua catheter: Mô tả chi tiết nguyên lý nhiệt cơ học của sóng RF, tiêu chuẩn nhận diện đường kép nút nhĩ thất, các thể NNVLNNT (chậm-nhanh, chậm-chậm, nhanh-chậm, thể bên trái), kỹ thuật cắt đốt đường chậm theo giải phẫu và tín hiệu điện học; kỹ thuật định vị và triệt đốt các vị trí đường dẫn truyền phụ; nhận diện các yếu tố tiên lượng tái phát và phân loại biến chứng can thiệp.
5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: Tổng kết y văn thế giới (Calkins, Belhassen, Nakagawa, Boulos, Zado, Chen S-A, Hoffmann...) và thực trạng nghiên cứu trong nước (Lê Đức Sĩ).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu khoa học:

• Quy định tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân có cơn NNKPTT nhập viện được chỉ định khảo sát điện sinh lý và triệt đốt. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các rối loạn nhịp khác không thuộc nhóm NNKPTT, bệnh lý cấp cứu đe dọa tính mạng hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Định nghĩa chuẩn hóa các biến số nghiên cứu: các khoảng thời gian điện sinh lý (AH, HV, VA, khoảng cách độ dài chu kỳ nhịp nhanh - TCL, thời gian trơ hiệu quả nút nhĩ thất và đường phụ), các biến số lâm sàng (triệu chứng đánh trống ngực, mệt, ngất, tụt huyết áp, tiền sử dùng thuốc, bệnh đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim thiếu máu cục bộ, COPD) và các thông số kỹ thuật (thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X, số nhát đốt RF, mức năng lượng tiêu thụ).
• Quy trình an toàn can thiệp, phác đồ kích thích tim trong phòng điện sinh lý, các bước xử lý số liệu thống kê y học và cam kết bảo vệ quyền lợi đối tượng nghiên cứu theo chuẩn mực đạo đức y sinh.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày kết quả nghiên cứu có cấu trúc theo 4 cụm nội dung chính:

1. Đặc điểm chung và lâm sàng của dân số nghiên cứu:

   • Phân bố tuổi, giới tính: NNVLNNT chiếm tỷ lệ vượt trội ở người cao tuổi (70-80%), trong khi tỷ lệ nhịp nhanh liên quan đường phụ thấp hơn rõ rệt so với nhóm trẻ.
   • Tỷ lệ các bệnh lý nội khoa đồng mắc (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục bộ) ở nhóm NCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm người trẻ. Phân suất tống máu thất trái (EF) ở nhóm NCT có xu hướng thấp hơn nhóm trẻ.
   • Biểu hiện lâm sàng trong cơn: Nhóm người cao tuổi có tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng nặng như khó thở, choáng váng, gần ngất hoặc ngất cao hơn nhóm trẻ, mặc dù tần số tim trung bình trong cơn nhịp nhanh ở NCT thường chậm hơn người trẻ.

2. Đặc điểm điện sinh lý học:

   • Các thông số dẫn truyền nhĩ thất nền: Khoảng AH cơ bản ở người cao tuổi dài hơn so với người trẻ, phản ánh sự biến đổi thoái hóa của mô nút nhĩ thất do quá trình lão hóa.
   • Bằng chứng đường kép và đường chậm nút nhĩ thất: Tỷ lệ ghi nhận hiện tượng bước nhảy AH và nhịp dội nhĩ; phân loại các thể NNVLNNT (thể điển hình chậm-nhanh chiếm đa số, ghi nhận tỷ lệ nhỏ các thể không điển hình nhanh-chậm, chậm-chậm).
   • Đặc điểm đường dẫn truyền phụ: Phân bố số lượng, chiều dẫn truyền (đường phụ hiện và đường phụ ẩn) và vị trí giải phẫu (thành tự do thất trái, vách sau, thành tự do thất phải...).

3. Kết quả điều trị bằng sóng RF qua catheter:

   • Tỷ lệ thành công tức thời trong triệt đốt NNVLNNT và triệt đốt đường phụ ở người cao tuổi đạt mức rất cao, tương đương với nhóm người trẻ.
   • Thông số kỹ thuật: Thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X ở nhóm NCT không có sự khác biệt bất lợi đáng kể so với nhóm trẻ khi được thực hiện bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm, dù vị trí giải phẫu đường chậm ở NCT có thể có sự dịch chuyển nhẹ so với lỗ xoang vành và bó His.

4. Tỷ lệ biến chứng và tái phát sau 6 tháng:

   • Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng (như blốc nhĩ thất độ III phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, tràn máu màng tim) ở nhóm người cao tuổi duy trì ở mức rất thấp, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ.
   • Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng theo dõi ở nhóm NCT ở mức thấp (<10%), tương đương với kết quả trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.

Chương 4. Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với các công trình quốc tế và trong nước:

• Về đặc điểm lâm sàng: Lý giải cơ chế giảm khả năng dung nạp cơn nhịp nhanh ở NCT do giảm tính đàn hồi thất trái, giảm đáp ứng giao cảm và hiện diện bệnh mạch vành đồng mắc. Phân tích nguyên nhân NCT thường nhập viện muộn và phải dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài trước khi được chuyển can thiệp.
• Về đặc tính điện sinh lý: Bàn luận về sự thay đổi các khoảng dẫn truyền nhĩ thất (AH kéo dài) và các biến đổi giải phẫu học của tam giác Koch do hiện tượng dãn buồng tim và xơ hóa mô ở người già.
• Về kết quả can thiệp và tính an toàn: So sánh kết quả của luận án với các nghiên cứu của Calkins, Zado, Belhassen và Boulos. Luận giải nguyên nhân tỷ lệ blốc nhĩ thất trong nghiên cứu này không tăng cao như nghiên cứu cổ điển của Boulos (1998), nhấn mạnh vai trò của việc kiểm soát nhiệt độ, nhận diện nhịp bộ nối gia tốc và cải tiến trang thiết bị can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và lý luận

1. Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam phân tích một cách có hệ thống, toàn diện và chuyên sâu về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và hiệu quả can thiệp triệt đốt bằng sóng RF ở bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) bị NNKPTT.
2. Cung cấp dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác về các thông số điện sinh lý tim cơ bản và trong cơn nhịp nhanh ở người cao tuổi Việt Nam, xác lập bằng chứng về sự biến đổi thời gian dẫn truyền nhĩ thất (khoảng AH) và phân bố các thể NNVLNNT cũng như vị trí đường phụ ở người cao tuổi.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn cao của phương pháp triệt đốt NNKPTT bằng năng lượng sóng RF qua catheter ở người cao tuổi với tỷ lệ thành công tức thời cao, tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp trong 6 tháng theo dõi, hoàn toàn tương đương với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.
2. Cung cấp cơ sở khoa học vững chắc giúp các bác sĩ tim mạch lâm sàng xóa bỏ tâm lý e ngại, khuyến khích chỉ định can thiệp triệt đốt sớm bằng catheter cho bệnh nhân cao tuổi, tránh việc duy trì thuốc chống loạn nhịp dài ngày kém hiệu quả và tiềm ẩn nhiều nguy cơ ngộ độc thuốc.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất

• Khuyến nghị đưa kỹ thuật triệt đốt bằng catheter thành lựa chọn điều trị ưu tiên ở người cao tuổi bị NNKPTT có triệu chứng hoặc không dung nạp thuốc, không nên xem đây là biện pháp cuối cùng sau khi điều trị nội khoa thất bại.
• Khi tiến hành thủ thuật ở người cao tuổi, thủ thuật viên cần đánh giá kỹ các mốc giải phẫu điện học (đặc biệt là mối liên quan giữa vị trí đường chậm, lỗ xoang vành và bó His), theo dõi sát nhịp bộ nối trong quá trình phát năng lượng RF để phòng ngừa biến chứng tổn thương nút nhĩ thất.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu có thời gian theo dõi dọc sau thủ thuật là 6 tháng; mặc dù đã đủ để phát hiện hầu hết các trường hợp tái phát sớm và biến chứng muộn thường gặp, việc theo dõi trong thời gian dài hơn (từ 1 đến vài năm) sẽ giúp đánh giá toàn diện hơn nữa độ bền vững của can thiệp.
  • Tỷ lệ bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ ở người cao tuổi theo quy luật dịch tễ học tự nhiên là khá thấp so với NNVLNNT, do đó số lượng ca bệnh đường phụ ở nhóm NCT còn giới hạn hơn so với nhóm trẻ.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn ở phân nhóm bệnh nhân rất cao tuổi (≥75 hoặc ≥80 tuổi) có nhiều bệnh nền phức tạp.
  • Ứng dụng các hệ thống lập bản đồ điện giải phẫu 3 chiều (3D Electroanatomical Mapping) thế hệ mới kết hợp ống thông có cảm ứng lực tiếp xúc (contact force) nhằm tối ưu hóa hơn nữa hiệu quả triệt đốt và giảm thiểu tối đa thời gian chiếu tia X cho bệnh nhân cao tuổi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và chuyên gia điện sinh lý tim: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về kỹ thuật định vị, điều chỉnh thông số công suất - nhiệt độ, kỹ thuật tiếp cận giải phẫu đường chậm và đường dẫn truyền phụ ở cấu trúc tim người cao tuổi.
• Bác sĩ Nội Tim mạch và Lão khoa: Cung cấp bằng chứng thực tiễn giúp cá thể hóa phác đồ điều trị, chẩn đoán phân biệt chính xác các triệu chứng cơn nhịp nhanh ở người già và đưa ra quyết định chuyển tuyến can thiệp kịp thời.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Tim mạch: Là tài liệu mẫu mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp điện sinh lý học tim mạch, thu thập và xử lý các biến số điện đồ trong buồng tim.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn phân chia nhóm tuổi trong luận án của NCS Lương Cao Sơn là gì?
Luận án lấy mốc 60 tuổi để phân định hai nhóm nghiên cứu: nhóm người cao tuổi gồm các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên (≥60 tuổi) và nhóm đối chứng là các bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi).

2. Dạng nhịp nhanh kịch phát trên thất nào chiếm tỷ lệ cao nhất ở người cao tuổi?
Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) là dạng thường gặp nhất ở người cao tuổi, chiếm khoảng 70% đến 80% tổng số các ca NNKPTT, trong khi tỷ lệ nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ giảm dần theo tuổi.

3. Triệu chứng lâm sàng của cơn tim nhanh ở người cao tuổi khác biệt như thế nào so với người trẻ?
Người cao tuổi thường có tần số tim trong cơn chậm hơn người trẻ nhưng khả năng dung nạp huyết động kém hơn rõ rệt. Do đó, người cao tuổi có tỷ lệ gặp các triệu chứng nặng như khó thở, suy tim cấp, choáng váng, gần ngất hoặc ngất cao hơn, và thường có nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm.

4. Tỷ lệ thành công và biến chứng của kỹ thuật cắt đốt bằng RF ở người cao tuổi có khác biệt so với người trẻ không?
Kết quả nghiên cứu trong luận án cho thấy tỷ lệ thành công tức thời, tỷ lệ tái phát trong 6 tháng và tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở nhóm người cao tuổi hoàn toàn tương đương với nhóm người trẻ, khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp này ở người cao tuổi.

5. Cơ sở điện sinh lý quan trọng nhất để chẩn đoán NNVLNNT trong buồng tim là gì?
Đó là sự hiện diện của đường kép nút nhĩ thất, được xác định khi kích thích nhĩ theo chương trình với khoảng ghép giảm dần 10 ms làm xuất hiện hiện tượng "bước nhảy AH" (khoảng AH tăng đột ngột ít nhất 50 ms) do xung động bị nghẽn ở đường nhanh và chuyển sang dẫn truyền qua đường chậm.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lương Cao Sơn đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu đề ra, cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp triệt đốt bằng sóng tần số radio qua catheter ở bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất tại Việt Nam. Công trình khẳng định can thiệp triệt đốt bằng sóng RF là phương pháp điều trị triệt căn an toàn, hiệu quả cao, giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi và giảm thiểu gánh nặng dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài. Đây là công trình học thuật có giá trị khoa học và thực tiễn lâm sàng sâu sắc, đóng góp thiết thực cho chuyên ngành Nội Tim mạch và Điện sinh lý học tim mạch nước nhà.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT.

Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn.

Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6. Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7.

Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng 2 rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau. Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật.

Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu.

Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi). Mục tiêu cụ thể: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất và so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi). Khảo sát các đặc điểm điện sinh lý học của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn. Đánh giá các thông số kỹ thuật trong cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter, tỉ lệ thành công, biến chứng và tái phát trong thời gian theo dõi 6 tháng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi 1. Khái niệm về nhịp nhanh kịch phát trên thất Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là thuật ngữ chung dùng để chỉ những rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ trên chỗ chia đôi của bó His với tần số nhĩ và/hoặc tần số thất lớn hơn 100 lần/phút khi nghỉ nhưng không bao gồm rung nhĩ. NNTT gồm có 3 nhóm chính là: nhịp nhanh xuất phát từ mô cơ nhĩ (nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ một ổ và nhiều ổ, cuồng nhĩ điển hình và không điển hình), nhịp nhanh vùng bộ nối nhĩ thất (nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh bộ nối) và nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ9. Ở người cao tuổi, tần suất NNTT cao gấp 5 lần so với người trẻ10.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng đặc biệt của NNTT đặc trưng bởi tần số tim đều, khởi phát và kết thúc cơn đột ngột. NNKPTT chỉ bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Một nghiên cứu dựa trên quần thể dân số chung cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về phân bố các loại NNKPTT theo tuổi. Tuổi càng cao thì tần suất nhịp nhanh liên quan đường phụ càng giảm trong khi đó nhịp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu hướng tăng lên11.

Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi “Nguồn: Issa ZF, 2019”11 5 1. Cơ chế hình thành nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi Có ba cơ chế chính được đề cập bao gồm: cơ chế vòng vào lại, tăng tính tự động và hoạt động lẫy cò12-14. Vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến rối loạn dẫn truyền xung động. Theo kinh điển, vòng vào lại chia thành 2 thể là vòng vào lại giải phẫu khi có sự phân định rõ ràng về cấu trúc mô học của các đường trong vòng vào lại và vòng vào lại chức năng xảy ra ngẫu nhiên, không phân biệt rõ ràng về mặt giải phẫu.

Vòng vào lại cổ điển đòi hỏi phải có 2 đường dẫn truyền điện học khác nhau về mặt giải phẫu hoặc chức năng. Cơn nhịp nhanh khởi phát khi có một kích thích sớm bị nghẽn dẫn truyền trên một đường và dẫn truyền tương đối chậm trên đường còn lại vốn có thời gian trơ tuyệt đối ngắn. Khi sóng dẫn truyền đi xuống đủ chậm sẽ cho phép đường bị nghẽn lúc đầu hồi phục và có thể dẫn ngược trở lên để hoàn tất một vòng vào lại. Nếu vòng này tiếp tục duy trì sẽ tạo nên cơn nhịp nhanh.

Trong thăm dò điện sinh lý tim, nhịp nhanh do cơ chế này thường được khởi phát và kết thúc bằng kích thích ngoại tâm thu, có thể gia tốc khi làm nghiệm pháp kích thích cuốn theo (entrainment pacing) hoặc rút ngắn độ dài chu kì nhịp nhanh (resetting) khi kích thích mức độ sớm dần do sự xâm nhập của xung kích thích vào trong khoảng ghép của vòng vào lại. Cơ chế tự động tính: xảy ra do khử cực bất thường trong pha 4 của điện thế hoạt động ở màng tế bào cơ tim. Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này sẽ không thể ức chế hoặc chỉ ức chế một phần bằng kích thích tim vượt tần số. Cơ chế lẫy cò (khởi kích): Một đám tế bào cơ tim tự phát nhịp khi bị kích thích bởi các xung động trước đó trong giai đoạn hậu khử cực làm giảm điện thế màng đến ngưỡng sinh ra rối loạn nhịp.

Hậu khử cực có thể xuất hiện sớm trong pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động (gọi là hậu khử cực sớm) hoặc xảy ra sau khi tái cực đã hoàn tất (hậu khử cực muộn). Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này khi kích thích tim vượt tần số sẽ bị gia tốc theo ngay cả khi đã ngừng kích thích. Kích thích ngoại tâm thu có thể khởi phát hay chấm dứt nhịp nhanh do cơ chế hậu khử cực muộn nhưng không có tính lặp lại như trong cơ chế vòng vào lại. Các loại cơ chế gây nhịp nhanh “Nguồn: Kusumoto, 2010”15 1.

Các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp ở người cao tuổi 1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) Là dạng nhịp nhanh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% NNKPTT ở NCT16. Do những thay đổi về tính trơ và tính dẫn truyền của các đường ra và đường vào nút nhĩ thất gây ra bởi quá trình lão hoá cùng với sự gia tăng xuất hiện các yếu tố khởi kích theo tuổi như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất làm cho vòng vào lại nút nhĩ thất dễ xảy ra hơn. Cơn nhịp nhanh thường khởi phát đột ngột ngay sau một ngoại tâm thu nhĩ với khoảng PR kéo dài. Ở đa số trường hợp, hoạt hoá nhĩ và thất xảy ra cùng lúc nên không nhìn thấy được sóng P hoặc nếu có sóng P thì sóng này thường âm ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) và dương ở chuyển đạo V1, nằm sát phức bộ QRS với khoảng RP ngắn ≤60 mili-giây, tạo nên hình ảnh giả sóng s ở chuyển đạo DII, 7 DIII, aVF và giả sóng r ở chuyển đạo V117-19.