Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về nhồi máu não 1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1. Định nghĩa đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ.
Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [161]. Định nghĩa nhồi máu não Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Về mặt lâm sàng nhồi máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người. Các trường hợp thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não [16],[55],[140].
Phân loại nhồi máu não - Phân loại nhồi máu não theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10-1992 (ICD-10) [163]: + I63- Nhồi máu não.0- Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não.1- Nhồi máu não do tắc các mạch trước não.2 - Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước não.3- Nhồi máu não do huyết khối các mạch não.4- Nhồi máu não do tắc các mạch máu não.5- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não.6- Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ.8- Nhồi máu não không đặc hiệu. - Phân loại nhồi máu não dựa trên sinh lý bệnh học, chia làm năm loại trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172" của Hoa Kỳ [44] Loại 1: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn. Loại 2: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim. Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.
Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác. Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết. - Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não ở Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project/OCSP) [56] dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại: Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một phần hệ động mạch cảnh. Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa.
Loại 3: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạch sống-nền. Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết. Những đặc điểm chính về giải phẫu tuần hoàn não, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não 1. Giải phẫu động mạch não Não được cấp máu thông qua hai hệ thống động mạch chính gồm hệ động mạch cảnh trong tạo thành tuần hoàn phía trước và hệ động mạch đốt sống - thân nền tạo thành tuần hoàn phía sau của não.
5 - Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 bán cầu đại não (các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán-đỉnh và một phần lớn của thùy thái dương). Động mạch cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là động mạch mắt và 4 ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. - Hệ thống động mạch đốt sống-thân nền: Cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương. - Tưới máu não được bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba mức khác nhau: + Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền qua đa giác Willis. + Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ đốt sống thân nền vùng vỏ [74],[88]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Nguyên nhân của nhồi máu não Theo “Thử nghiệm Điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ thì nhồi máu não gồm 5 nhóm nguyên nhân sau đây [44]: - Vữa xơ các động mạch vùng cổ và não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặc biệt là ở những người có tuổi. Các nguy cơ gây vữa xơ động mạch chủ yếu là tăng huyết áp, đái tháo, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá.
Chẩn đoán nguyên nhân do vữa xơ động mạch của nhồi máu não dựa vào: Không có bệnh tim gây huyết khối, nghe có thể có tiếng thổi trong thì tâm thu. Chụp cắt lớp đa dãy mạch máu não, chụp động mạch não, siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh, thấy hình ảnh vữa xơ mạch máu vùng cổ và não. Các động mạch cấp máu cho não và tuần hoàn bàng hệ [131] B. Các nguyên nhân gây nhồi máu não [94] - Nhồi máu não do huyết khối từ tim chiếm khoảng 25% nhồi máu não tuy nhiên, đối với người trẻ tỷ lệ này cao hơn nhiều.
Huyết khối từ tim di chuyển theo dòng máu di chuyển lên não gây lên nhồi máu não. Có nhiều bệnh tim gây ra nhồi máu não như rung nhĩ, hẹp van hai lá do thấp, hội chứng nút xoang bệnh lý, cuồng động nhĩ, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… Trong đó, rung nhĩ là nguyên nhân phổ biến nhất. Chẩn đoán nhồi máu não do huyết khối từ tim dựa vào các yếu tố như: Các triệu chứng bắt đầu đột ngột, có mất ý thức, cơn động kinh khởi phát, chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tính chất chảy máu của ổ nhồi máu, nhiều ổ nhũn nhỏ ở vỏ não. - Nhồi máu não do bệnh mạch máu nhỏ chiếm 20% tổng số trường hợp nhồi máu.
Các tổn thương nhỏ “ổ khuyết” sâu trong não gọi là "nhồi máu ổ 7 khuyết”. Do tắc các nhánh tận, nhánh xiên kích thước dưới 2 mm như các nhánh cung cấp cho thể vân của động mạch não giữa, nhánh cho đồi thị của động mạch não sau, và nhánh cho cầu não của động mạch thân nền. Thông thường nhồi máu não do bệnh mạch nhỏ có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu. Lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết được biết đến như hội chứng ổ khuyết cổ điển bao gồm rối loạn vận động hoặc cảm giác đơn thuần, rối loạn điều phối liệt nửa người, nói khó-bàn tay vụng về, thiếu sót vận động cảm giác một bên, các triệu chứng này thường không kết hợp với tổn thương vỏ não, chẳng hạn như mất ngôn ngữ, hoặc bán manh.
Việc chẩn đoán nhồi máu ổ khuyết được thực hiện bằng cách xác định hội chứng trên lâm sàng như đã mô tả, có các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có ổ nhồi máu não đường kính dưới 1,5cm. Nhưng tốt nhất phát hiện nhồi máu não ổ khuyết bằng chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DW-MRI). - Các nguyên nhân khác: + Viêm mạch máu, bóc tách động mạch não.
+ Bệnh mạch máu thoái hóa, bệnh moyamoya, bệnh tế bào hình liềm. + Thuốc tránh thai. - Không xác định được nguyên nhân. Ngay cả sau khi nghiên cứu đầy đủ, một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, tỷ lệ này có thể lên tới 30% trong một số nghiên cứu.
Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Bình thường não cần một lượng máu cố định để cung cấp đủ oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo sự hoạt động của não. Lưu lượng tuần hoàn trung bình ở người lớn là 49,8±5,4/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là 79,7±10,7ml/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 18-20 ml/100g não/phút. Trung tâm ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu khoảng 10-15 ml/100g não/phút.
Còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20-25 ml/100g não/phút, các tế bào 8 não còn sống nhưng không hoạt động. Đây là vùng “tranh tối tranh sáng” có thể hồi phục nếu tăng cường tưới máu não cho vùng này, do vậy nó còn gọi là vùng điều trị. Khi sự cung cấp oxy không đầy đủ, các ty lạp thể của các tế bào thần kinh đệm không đảm bảo được vai trò tổng hợp ATP, mà ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não. Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 mol ATP nhưng ở môi trường thiếu oxy mỗi mol glucose chuyển hóa chỉ sản xuất được 2 mol ATP và sự phân giải glucose trong môi trường thiếu oxy còn tạo ra acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu và gây chết tế bào.
Ngoài ra khi nồng độ ATP giảm đi năng lượng cung cấp cho tế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng tế bào. Ion K+ sẽ đi ra ngoài khoảng kẽ, còn ion Na+ đi vào trong tế bào. Hậu quả nước sẽ di chuyển từ khoảng kẽ vào trong tế bào làm tế bào phồng to gây hiện tượng phù não. Đồng thời sự thay đổi nồng độ calcium trong tế bào, sự giải phóng glutamat, sự hoạt hoá men tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do cũng là những nhân tố quan trọng làm chết tế bào não.
Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não Bệnh cảnh lâm sàng của nhồi máu não rất phong phú, tuỳ thuộc khu vực động mạch não bị tắc mà triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau [68]. Nhồi máu não do tổn thương động mạch não giữa Nhồi máu não động mạch não giữa thường gặp nhất do phần mô não được động mạch não giữa cấp máu nhiều nhất. - Do tổn thương nhánh nông trước: Liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người đối bên ưu thế mặt tay, thất ngôn Broca, thiếu hụt sự nhận thức. - Do tổn thương nhánh nông sau: + Ở bán cầu ưu thế: Bán manh bên cùng tên, thất ngôn Wernicke; hội chứng Gerstmann: Mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải-trái, mất khả năng tính toán, mất khả năng viết.
9 + Ở bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton-Babinski, mất nhận thức nửa người liệt, mất thực dụng mặc áo, mất nhận biết không gian đối bên.