Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein ở bệnh nhân nhồi máu não tại Viện 108 năm 2022

Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Cẩm Thạch
• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Hoàng Ngọc
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm đột quỵ não
• 1.2. Phân loại nhồi máu não
• 1.3. Giải phẫu động mạch não
• 1.4. Hệ động mạch cảnh
• 1.5. Hệ động mạch đốt sống thân nền
• 1.6. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não
• 1.7. Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não
• 1.8. Xơ vữa động mạch não
• 1.8.1. Cơ chế xơ vữa động mạch
• 1.8.2. Dịch tễ học xơ vữa động mạch não
• 1.8.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não
• 1.8.4. Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc
• 1.8.5. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.1. Đại cương về các apolipoprotein
• 1.8.5.2. Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.3. Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch
• 1.9. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 1.9.1. Các nghiên cứu nước ngoài
• 1.9.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Dụng cụ, phương tiện
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi
• 3.3. Đặc điểm phân bố theo BMI
• 3.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 3.5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.5.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 3.6. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 3.6.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng
• 3.6.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm
• 3.6.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm
• 3.6.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ
• 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não
• 3.7.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ
• 3.7.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch
• 3.7.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch
• 3.7.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch
• 3.8. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
• 3.9. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
• 3.10. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ apolipoprotein trong nhồi máu não

Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Nhồi máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Việc hiểu rõ về nồng độ apolipoprotein A1 và apolipoprotein B có thể giúp xác định nguy cơ và tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ apoB/apoA-I có thể là chỉ số dự đoán hiệu quả cho tình trạng xơ vữa động mạch.

1.1. Định nghĩa và vai trò của apolipoprotein

Apolipoprotein là các protein liên kết với lipid trong huyết tương, đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa lipid. Apolipoprotein A1 và apolipoprotein B là hai loại chính, trong đó apoA-I có tác dụng bảo vệ mạch máu, còn apoB liên quan đến sự hình thành mảng xơ vữa.

1.2. Tình hình nghiên cứu apolipoprotein ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về nồng độ apolipoprotein trong nhồi máu não còn hạn chế. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ apolipoprotein A1 có thể là dấu ấn sinh học quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ nhồi máu não.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu nhồi máu não

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về nhồi máu não, nhưng việc xác định chính xác nồng độ apolipoprotein vẫn gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tình trạng sức khỏe có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Hơn nữa, việc áp dụng các chỉ số này trong lâm sàng còn chưa phổ biến.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ apolipoprotein

Nồng độ apolipoprotein có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và các bệnh lý nền. Việc hiểu rõ các yếu tố này là cần thiết để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

2.2. Khó khăn trong việc áp dụng apolipoprotein vào lâm sàng

Mặc dù apolipoprotein có tiềm năng lớn trong việc dự đoán nguy cơ nhồi máu não, nhưng việc áp dụng chúng vào thực tiễn lâm sàng vẫn còn nhiều khó khăn. Các bác sĩ cần được đào tạo và cập nhật kiến thức về các chỉ số này.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ apolipoprotein

Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương thường sử dụng các phương pháp xét nghiệm sinh hóa hiện đại. Các chỉ số như apoA-I và apoB được đo lường để đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo độ chính xác của kết quả.

3.1. Các phương pháp xét nghiệm apolipoprotein

Các phương pháp xét nghiệm như ELISA và miễn dịch huỳnh quang thường được sử dụng để đo nồng độ apolipoprotein. Những phương pháp này cho phép xác định chính xác nồng độ apolipoprotein trong huyết tương.

3.2. Thiết kế nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu cần được thiết kế chặt chẽ với mẫu nghiên cứu đủ lớn để đảm bảo tính đại diện. Dữ liệu cần được thu thập một cách hệ thống và phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ apolipoprotein ở bệnh nhân nhồi máu não

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ apolipoprotein A1 và B có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch. Nồng độ apoB cao có thể là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến nhồi máu não. Những phát hiện này mở ra hướng đi mới trong việc dự đoán và điều trị bệnh.

4.1. Sự thay đổi nồng độ apolipoprotein theo nhóm bệnh

Nghiên cứu cho thấy nồng độ apolipoprotein A1 ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não thấp hơn so với nhóm chứng. Ngược lại, nồng độ apolipoprotein B lại cao hơn, cho thấy mối liên hệ giữa apolipoprotein và tình trạng xơ vữa động mạch.

4.2. Mối liên quan giữa apolipoprotein và tình trạng xơ vữa

Nồng độ apolipoprotein có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng xơ vữa động mạch. Các chỉ số như tỷ số apoB/apoA-I có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ nhồi máu não ở bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu apolipoprotein

Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch mở ra nhiều triển vọng trong việc dự đoán và điều trị bệnh. Việc áp dụng các chỉ số apolipoprotein vào lâm sàng có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của apolipoprotein trong y học

Apolipoprotein không chỉ là chỉ số dự đoán nguy cơ nhồi máu não mà còn có thể giúp theo dõi hiệu quả điều trị. Việc nghiên cứu sâu hơn về apolipoprotein sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của apolipoprotein trong nhồi máu não. Các nghiên cứu này sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là vấn đề sức khỏe cộng đồng mang tính toàn cầu, giữ vị trí thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong sau bệnh lý tim mạch và ung thư, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng tàn tật ở người trưởng thành. Trong cơ cấu đột quỵ não, nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ chủ yếu từ 80% đến 85%. Khoảng 8% đến 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày đầu tính từ thời điểm khởi phát. Những bệnh nhân sống sót thường phải đối mặt với các di chứng suy giảm chức năng tâm thần kinh, tạo gánh nặng kinh tế - xã hội. Bệnh lý này có tỷ lệ tái phát đáng kể: từ 15% đến 30% trong 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng gấp đôi sau 10 năm. Ngay cả khi được áp dụng các biện pháp điều trị tái thông hiện đại như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối cơ học, vẫn có khoảng 50% bệnh nhân gánh chịu di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong.

Xơ vữa động mạch (XVĐM) được xác định là nguyên nhân căn bản và phổ biến nhất dẫn tới nhồi máu não. Việc đánh giá và dự phòng xơ vữa động mạch truyền thống dựa chủ yếu vào các chỉ số lipid và lipoprotein huyết tương thường quy như cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C và triglycerid. Tuy nhiên, các chỉ số này không phản ánh đầy đủ nguy cơ gây bệnh và có sự dao động nồng độ đáng kể giữa các lần xét nghiệm gần nhau. Trong khi đó, các chỉ số apolipoprotein huyết tương như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I phản ánh trực tiếp sự cân bằng giữa thành phần gây xơ vữa và thành phần chống xơ vữa, đồng thời có độ ổn định và tính chính xác cao. Hiện nay, việc nghiên cứu ứng dụng các apolipoprotein trong dự phòng và tiên lượng bệnh lý mạch máu não tại Việt Nam vẫn còn hạn chế, đa số các công trình trước đây mới chỉ tập trung vào lĩnh vực tim mạch.

Xuất phát từ thực tiễn trên, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Cẩm Thạch với tiêu đề "Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch" (chuyên ngành Thần kinh, mã số: 62720147) được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu não và nhóm chứng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Hà Nội), bảo vệ hoàn thành vào năm 2022 dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Ngọc.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng dịch tễ học, giải phẫu, cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch não và vai trò sinh học của các apolipoprotein trên thế giới và tại Việt Nam.

Về mặt dịch tễ học xơ vữa động mạch não, các công trình quốc tế chỉ ra sự khác biệt rõ rệt về vị trí tổn thương giữa các chủng tộc:

• Nghiên cứu của M. Fareed (2016) tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ xơ vữa động mạch trong sọ (ICAS) là 31%, trong đó 9% gây hẹp trên 50% lòng mạch; tỷ lệ hẹp trên 50% ở người da trắng là 8% và người Mỹ gốc Phi là 12%.
• Nghiên cứu đa chủng tộc Bắc Manhattan xác định tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch não có triệu chứng ở người da trắng, người gốc Tây Ban Nha và người da đen lần lượt là 8, 22 và 32 trên 100.000 dân; tỷ lệ xơ vữa động mạch trong sọ tương ứng là 3, 13 và 15 trên 100.000 dân.
• Nghiên cứu của Uehara và cộng sự tại Nhật Bản sử dụng MRA ghi nhận 11,5% người có xơ vữa hẹp gốc động mạch cảnh và 14,7% xơ vữa hẹp động mạch trong sọ. Matsui R. theo dõi dọc 2.807 tình nguyện viên trong thời gian trung bình 64,5 tháng, ghi nhận tỷ lệ xơ vữa hẹp động mạch trong sọ không triệu chứng là 5,9%.
• Tổng hợp của Liu và cộng sự tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ xơ vữa động mạch trong sọ nặng qua tử thiết tại Hồng Kông là 31,4%; tác giả Wong ghi nhận tỷ lệ này tại Liangbei là 6,9%; Huang và cộng sự ghi nhận tỷ lệ xơ vữa hẹp động mạch não giữa tại Quảng Đông là 5,9%.
• Tổng quan của Gorelick (2016) chỉ ra xơ vữa động mạch trong sọ xuất hiện ở 33% - 50% bệnh nhân đột quỵ và trên 50% cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA) tại Trung Quốc; tỷ lệ này ở Thái Lan là 47%, Hàn Quốc từ 28% đến 60%, Singapore khoảng 48%.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ về xơ vữa động mạch não còn hạn chế:

• Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) so sánh tổn thương xơ vữa động mạch ngoài sọ (ECAS) giữa 102 bệnh nhân Pháp, 96 bệnh nhân Việt Nam và 127 người Việt Nam trên 45 tuổi, cho thấy nhóm bệnh nhân Pháp có tỷ lệ hẹp động mạch cảnh cao hơn; tỷ lệ hẹp động mạch cảnh không triệu chứng ở người Việt Nam trên 45 tuổi là 3,94%.
• Nguyễn Công Hoan và cộng sự (2008) nghiên cứu 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp do xơ vữa hệ mạch cảnh trong tại Bệnh viện Bạch Mai, ghi nhận tỷ lệ hẹp trên 70% chiếm 76%, vị trí tổn thương hay gặp nhất là chỗ chia đôi động mạch cảnh (43,1%).
• Lê Đình Toàn (2016) công bố 78,3% bệnh nhân nhồi máu não có xơ vữa hẹp tắc động mạch, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ chiếm 59,4% và ngoài sọ chiếm 11,6%.

Về hóa sinh và sinh học phân tử, Didonato và cộng sự phát hiện apoA-I tích tụ trong các mảng xơ vữa gấp hơn 100 lần so với mô động mạch bình thường nhưng phần lớn ở dạng nghèo lipid hoặc không có lipid, làm mất khả năng đào thải cholesterol. Huang L. và cộng sự chỉ ra sự biến đổi oxy hóa tại vị trí Trp72 của apoA-I làm suy giảm chức năng đào thải cholesterol tế bào thông qua thụ thể ABCA1. Đồng thời, protein desmocollin 1 (DSC1) liên kết với apoA-I trong mảng xơ vữa làm giảm hoạt tính sinh học của HDL.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn là thiết lập dữ liệu thực nghiệm về nồng độ apoA-I, apoB và tỷ số apoB/apoA-I ở bệnh nhân nhồi máu não Việt Nam, phân tích mối tương quan giữa các chỉ số này với vị trí (trong sọ so với ngoài sọ), số lượng vị trí và mức độ hẹp tắc lòng mạch được lượng hóa bằng hình ảnh học mạch máu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung khái niệm

• Khái niệm đột quỵ não: Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1989), xác định tổn thương chức năng não phát triển nhanh chóng kéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong có nguồn gốc mạch máu, loại trừ TIA, khối u, ngộ độc, chấn thương hoặc tụ máu dưới màng cứng.
• Tiêu chuẩn phân loại căn nguyên TOAST (1993): Phân chia nhồi máu não thành 5 nhóm: xơ vữa mạch máu lớn (LAA), tắc mạch từ tim (CE), tắc mạch máu nhỏ (SAO), căn nguyên xác định khác (OD) và đột quỵ không xác định nguyên nhân (UD).

Phân nhóm TOAST	Đặc điểm lâm sàng chính	Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh	Đánh giá mạch máu / tim mạch
Xơ vữa mạch máu lớn (LAA)	Tổn thương chức năng vỏ não, thân não hoặc tiểu não	Ổ nhồi máu vỏ não, tiểu não, thân não hoặc dưới vỏ đường kính > 1,5 cm	Hẹp > 50% hoặc tắc động mạch nuôi tương ứng; loại trừ nguồn gốc từ tim
Tắc mạch từ tim (CE)	Biểu hiện lâm sàng vỏ não hoặc thân não/tiểu não tương tự LAA	Tổn thương vỏ não, bán cầu hoặc thân não kích thước > 1,5 cm	Có ít nhất một bằng chứng nguy cơ tim mạch cao hoặc trung bình gây huyết khối
Tắc mạch máu nhỏ (SAO)	Hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình; không có dấu hiệu tổn thương vỏ não	CT/MRI bình thường hoặc ổ tổn thương thân não/dưới vỏ đường kính < 1,5 cm	Không có bệnh lý tim mạch nặng; không hẹp > 50% đường kính mạch lớn liên quan
Nguyên nhân khác (OD)	Lâm sàng đa dạng theo nguyên nhân chuyên biệt	Kích thước và vị trí tổn thương đa dạng trên CT/MRI	Không có xơ vữa mạch máu lớn và không có huyết khối từ tim (viêm mạch, tăng đông...)
Chưa rõ nguyên nhân (UD)	Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu hoặc có nhiều triệu chứng chồng lấp	Hình ảnh tổn thương nhồi máu não cấp tính	Đánh giá chưa đầy đủ, không phát hiện nguyên nhân hoặc có từ hai căn nguyên tiềm ẩn trở lên

• Giải phẫu học mạch máu não: Phân đoạn hệ thống động mạch cảnh trong theo Fisher (1938) gồm 5 đoạn (C1 đến C5); phân đoạn động mạch não giữa (M1 đến M4); phân đoạn động mạch não trước (A1 đến A5); phân đoạn hệ động mạch đốt sống - thân nền (V1 đến V4, thân nền và P1 đến P3).
• Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch: Quá trình hình thành mảng xơ vữa qua 3 giai đoạn: vệt mỡ (lắng đọng LDL, hoạt hóa nội mô, hoạt hóa bạch cầu qua yếu tố phiên mã NF-κB/NF-αβ và chemokine, hình thành tế bào bọt qua đại thực bào bắt giữ Ox-LDL), mảng xơ vữa đơn thuần (tăng sinh tế bào cơ trơn, tổng hợp collagen tạo nắp xơ), và mảng xơ vữa tiến triển/biến chứng (tiết metalloproteinase, hoại tử lipid trung tâm, nứt vỡ nắp xơ hình thành huyết khối).
• Đặc tính sinh học của Apolipoprotein: Hạt lipoprotein có đường kính 100 - 500 Å. Vỏ phân cực dày khoảng 1 nm chứa phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein. ApoA-I gồm 243 acid amin, gen trên nhiễm sắc thể 11 (cụm APOA1/C3/A4/A5), chiếm 70% protein của HDL, hoạt hóa enzyme lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT). ApoB tồn tại ở hai dạng: ApoB-100 (4.536 acid amin, khối lượng 550 kDa / 513 kDa sau khi cắt đoạn 27 acid amin đầu N) và ApoB-48 (2.152 acid amin, khối lượng 264 kDa do biến đổi khử amin cytidine 6666 thành uridine tại ruột non).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, so sánh giữa các nhóm bệnh nhân nhồi máu não (phân nhóm theo TOAST thành nhóm xơ vữa mạch máu lớn và nhóm tắc mạch máu nhỏ) và nhóm chứng người khỏe mạnh.
• Phương tiện và thiết bị:
  • Máy phân tích sinh hóa tự động AU 5800 tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Máy ly tâm Rotofix 32A dùng xử lý mẫu huyết tương.
  • Hóa chất xét nghiệm định lượng apoA-I và apoB chuyên biệt.
  • Thiết bị chẩn đoán hình ảnh: Máy chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA đa dãy đầu thu dựng hình MIP và 3D), máy chụp cộng hưởng từ (MRI chuỗi xung DWI, Perfusion, T1, T2) và cộng hưởng từ mạch máu não (MRA TOF 3D, MRA có thuốc đối quang), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), máy siêu âm Doppler mạch máu.
• Chỉ tiêu và kỹ thuật phân tích:
  • Lượng hóa mức độ đột quỵ bằng thang điểm NIHSS; đánh giá mức độ hồi phục chức năng.
  • Đánh giá mạch máu não: xác định vị trí tổn thương (nội sọ - ICAS, ngoại sọ - ECAS), số vị trí tổn thương, mức độ hẹp lòng mạch (hẹp vừa, hẹp nặng, tắc hoàn toàn), đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CTA theo thang điểm 4 mức (0 đến 3 điểm của Byung Rhae Yoo).
  • Phân tích thống kê: Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan độc lập đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và xơ vữa mạch máu trong sọ; xây dựng đường cong ROC tính diện tích dưới đường cong (AUC) để đánh giá giá trị tiên lượng của tỷ số apoB/apoA-I so với các tỷ số sinh xơ vữa truyền thống (LDL/HDL, TC/HDL); phân tích tương quan tuyến tính giữa apoB/apoA-I với các chỉ số lipid máu (TC, TG, LDL, HDL) và phần trăm hẹp lòng mạch.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng hợp toàn diện các cơ sở lý luận về nhồi máu não, giải phẫu tuần hoàn não, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mạch máu hiện đại và cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch. Tác giả phân tích chi tiết cấu trúc giải phẫu và mô học phân biệt giữa động mạch trong sọ và động mạch ngoài sọ. Động mạch trong sọ là động mạch loại cơ, có lớp áo giữa và màng chun ngoài mỏng hơn, ít sợi đàn hồi nhưng lớp chun trong phát triển, đồng thời bề mặt nội mô có lớp glycocalyx và hệ thống enzyme chống oxy hóa nội sinh (catalase, superoxide dismutase) mạnh hơn, khiến cho các mảng xơ vữa trong sọ có kiểu hình xơ hóa ổn định hơn, ít mảng xơ vữa phức tạp dễ vỡ so với ngoài sọ. Chương này cũng phân tích vai trò cấu trúc và chức năng của các thụ thể sinh học, các hạt lipoprotein gây xơ vữa chứa apoB tương tác với proteoglycan thành mạch thông qua các acid amin tích điện dương (arginine và lysine), và cơ chế bảo vệ của apoA-I qua con đường vận chuyển ngược cholesterol về gan.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (LAA), nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (SAO) và nhóm chứng. Luận án thiết lập quy trình thu thập mẫu máu tĩnh mạch lúc đói, ly tâm tách huyết tương bằng máy Rotofix 32A và định lượng nồng độ apoA-I, apoB trên hệ thống máy AU 5800. Quy trình chẩn đoán hình ảnh xác định tổn thương hẹp tắc mạch não trên CTA/MRA/DSA được chuẩn hóa theo các phương pháp đo mạch quốc tế. Các biến số nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới tính, BMI, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, điểm NIHSS lúc vào viện, tình trạng ý thức, sức cơ, mức độ hồi phục, số lượng vị trí hẹp tắc, phần trăm hẹp mạch và nồng độ các chỉ số lipid, apolipoprotein. Các thuật toán thống kê kiểm định giả thuyết, hồi quy logistic đa biến và phân tích ROC được mô tả chi tiết nhằm bảo đảm tính khách quan của dữ liệu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm thông qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tỷ lệ mắc các bệnh nền (tăng huyết áp, đái tháo đường) và nồng độ các chỉ số sinh hóa máu thường quy.
• Lâm sàng và hình ảnh học: Thống kê thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện, mức độ rối loạn ý thức, phân bố liệt sức cơ tay chân, mức độ nặng theo thang điểm NIHSS khi vào viện và mức độ hồi phục; phân bố tỷ lệ hẹp tắc theo từng phân đoạn động mạch trong sọ và ngoài sọ, tỷ lệ số lượng vị trí tổn thương (đơn ổ, đa ổ) và mức độ hẹp (hẹp vừa, hẹp nặng, tắc hoàn toàn).
• Sự thay đổi nồng độ apolipoprotein: Nồng độ apoA-I ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn giảm có ý nghĩa so với nhóm tắc mạch nhỏ và nhóm chứng; ngược lại, nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I tăng cao rõ rệt ở nhóm xơ vữa mạch máu lớn. Sự biến đổi này được phân tích chi tiết theo từng phân nhóm tuổi, giới tính và mức độ nặng lâm sàng theo điểm NIHSS.
• Mối liên quan và giá trị tiên lượng: Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến chứng minh tỷ số apoB/apoA-I là yếu tố liên quan độc lập với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và xơ vữa hẹp động mạch trong sọ (ICAS). Đường cong ROC chỉ ra tỷ số apoB/apoA-I có giá trị tiên lượng tổn thương xơ vữa mạch máu lớn và xơ vữa trong sọ vượt trội hơn so với các chỉ số lipid truyền thống (TC/HDL, LDL/HDL). Luận án cũng ghi nhận mối tương quan thuận giữa tỷ số apoB/apoA-I với phần trăm mức độ hẹp lòng mạch và các chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải các kết quả nghiên cứu trong mối tương quan với các y văn trong nước và quốc tế. Tác giả bàn luận về cơ chế khiến tỷ số apoB/apoA-I tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, phản ánh sự mất cân bằng giữa lượng hạt lipoprotein chứa apoB gây lắng đọng cholesterol tại nội mô mạch máu não và sự suy giảm khả năng dọn dẹp lipid của các hạt HDL chứa apoA-I. Bàn luận làm rõ sự khác biệt về vị trí tổn thương mạch máu não của bệnh nhân Việt Nam (tỷ lệ ICAS chiếm ưu thế tương tự các quần thể dân cư châu Á khác), đồng thời lý giải mối liên hệ giữa nồng độ apolipoprotein với số lượng vị trí hẹp tắc và mức độ hẹp trên hình ảnh học CTA/MRA. Chương này khẳng định tính ưu việt của việc định lượng trực tiếp apolipoprotein so với xét nghiệm lipid thông thường trong đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu não.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về sự biến đổi nồng độ các apolipoprotein huyết tương (apoA-I, apoB) và tỷ số apoB/apoA-I trên bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam được phân loại theo tiêu chuẩn TOAST.
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa nồng độ các chỉ số apolipoprotein với vị trí tổn thương xơ vữa động mạch não (trong sọ so với ngoài sọ), mức độ hẹp lòng mạch và số lượng vị trí mạch máu bị tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh.
• Chứng minh giá trị sinh học của tỷ số apoB/apoA-I như một chỉ số phản ánh mức độ tiến triển xơ vữa động mạch não, có giá trị tiên lượng tổn thương xơ vữa mạch máu lớn và tổn thương động mạch trong sọ cao hơn các chỉ số lipid truyền thống (LDL-C/HDL-C, TC/HDL-C).

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Đề xuất việc ứng dụng xét nghiệm định lượng apoA-I, apoB và tính toán tỷ số apoB/apoA-I trên hệ thống máy sinh hóa tự động thường quy trong thực hành lâm sàng thần kinh và đột quỵ.
• Cung cấp thêm công cụ cận lâm sàng hỗ trợ phân tầng nguy cơ, chẩn đoán sớm căn nguyên xơ vữa mạch máu lớn ở bệnh nhân nhồi máu não, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng định hướng chỉ định chẩn đoán hình ảnh mạch máu chuyên sâu (CTA, MRA, DSA).
• Hỗ trợ xây dựng chiến lược theo dõi, kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid và điều trị dự phòng tiên phát cũng như thứ phát nhồi máu não do xơ vữa động mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu thu thập tại một trung tâm y tế lớn (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa bao phủ toàn diện các tuyến y tế hoặc cộng đồng dân cư đa dạng ở các vùng địa lý khác nhau.
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích cho phép xác định mối liên quan và giá trị tiên lượng tại thời điểm vào viện nhưng chưa theo dõi dọc biến thiên nồng độ apolipoprotein trong suốt quá trình điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch kéo dài nhiều năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá sự thay đổi nồng độ apoA-I, apoB và tỷ số apoB/apoA-I theo thời gian sau các can thiệp điều trị hạ lipid máu tích cực.
• Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của các biến thể phân tử apolipoprotein chuyên biệt (như apoA-I đơn peptide - apoA1 UP) trong chẩn đoán sớm nhồi máu não giai đoạn tối cấp.
• Đánh giá mối tương quan giữa các chỉ số apolipoprotein với nguy cơ tái phát đột quỵ dài hạn (sau 1 năm, 3 năm, 5 năm) ở bệnh nhân nhồi máu não có xơ vữa động mạch trong sọ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y học:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Thần kinh và Đột quỵ: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá toàn diện nguy cơ xơ vữa mạch máu não, lựa chọn các dấu ấn sinh học bổ trợ bên cạnh bộ mỡ máu thông thường nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị và phòng ngừa tái phát.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Hóa sinh lâm sàng: Cung cấp dữ liệu đối chiếu giữa hình thái tổn thương mạch máu não trên CTA/MRA/DSA với các thông số hóa sinh apolipoprotein trên máy xét nghiệm tự động AU 5800.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Là nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu đột quỵ não, cách thức áp dụng phân loại TOAST, giải phẫu phân đoạn mạch não theo Fisher, và kỹ thuật phân tích thống kê y học (hồi quy đa biến, phân tích đường cong ROC).

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn TOAST phân loại nhồi máu não thành những nhóm căn nguyên nào?
Hệ thống phân loại TOAST (1993) chia nhồi máu não thành 5 nhóm căn nguyên:

• Xơ vữa mạch máu lớn (LAA)
• Tắc mạch từ tim (CE)
• Tắc mạch máu nhỏ hay nhồi máu lỗ khuyết (SAO)
• Nhồi máu não do nguyên nhân xác định khác (OD)
• Đột quỵ không xác định nguyên nhân (UD)

2. Tại sao các chỉ số apolipoprotein (apoA-I, apoB) có ưu thế hơn các chỉ số lipid thường quy trong đánh giá xơ vữa động mạch?
Các chỉ số lipid truyền thống (cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C) có thể dao động giữa các lần xét nghiệm gần nhau và không phản ánh chính xác số lượng các hạt lipoprotein gây xơ vữa. Mỗi hạt lipoprotein sinh xơ vữa (VLDL, IDL, LDL) đều mang một phân tử apoB, do đó nồng độ apoB phản ánh trực tiếp tổng số lượng hạt gây xơ vữa trong máu. Ngược lại, apoA-I là thành phần protein chủ yếu của HDL (chiếm 70%), đóng vai trò hoạt hóa enzyme LCAT và vận chuyển ngược cholesterol về gan. Tỷ số apoB/apoA-I phản ánh trực tiếp sự cân bằng giữa các yếu tố sinh xơ vữa và chống xơ vữa với độ chính xác và độ ổn định kỹ thuật cao.

3. Động mạch trong sọ có những đặc điểm cấu trúc giải phẫu và mô học nào khác biệt so với động mạch ngoài sọ?
Động mạch trong sọ là loại động mạch cơ, có lớp áo giữa và màng chun ngoài mỏng hơn, ít sợi đàn hồi, nhưng lớp chun trong dày. Bề mặt nội mô có lớp glycocalyx ức chế sự bẫy lipoprotein và có hoạt tính của các enzyme chống oxy hóa (catalase, superoxide dismutase) cao hơn. Những yếu tố này giúp động mạch trong sọ chống lại quá trình oxy hóa lipid tốt hơn, khiến mảng xơ vữa trong sọ thường xơ hóa ổn định và ít xảy ra các biến chứng nứt vỡ phức tạp hơn so với động mạch ngoài sọ.

4. CTA có giá trị chẩn đoán như thế nào đối với tổn thương hẹp tắc mạch máu não?
CTA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ nhạy từ 97% đến 100% và độ đặc hiệu từ 98% đến 100% trong phát hiện hẹp, tắc động mạch trong sọ; đối với động mạch ngoài sọ, độ nhạy đạt 95% - 97% và độ đặc hiệu đạt 90% - 99%. CTA cho phép khảo sát toàn bộ từ cung động mạch chủ đến đa giác Willis, đánh giá hình thái mảng xơ vữa và tính điểm tuần hoàn bàng hệ (Collateral score từ 0 đến 3 điểm).

5. Protein desmocollin 1 (DSC1) có vai trò gì trong sinh bệnh học mảng xơ vữa liên quan đến apoA-I?
Desmocollin 1 (DSC1) là một protein liên kết có mặt nhiều trong các mảng xơ vữa động mạch (đặc biệt trong các tế bào bọt biểu hiện CD68). Khi liên kết với apoA-I, DSC1 ngăn chặn hoạt động bình thường của apoA-I trong phân tử HDL, từ đó làm suy giảm khả năng vận chuyển và đào thải cholesterol ra khỏi tế bào của HDL tại vị trí tổn thương xơ vữa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Cẩm Thạch là công trình nghiên cứu y học chuyên sâu về mối liên quan giữa các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não ở bệnh nhân nhồi máu não Việt Nam. Kết quả nghiên cứu xác lập vai trò độc lập của nồng độ apoA-I, apoB và đặc biệt là tỷ số apoB/apoA-I trong việc phản ánh mức độ hẹp tắc và vị trí tổn thương mạch máu não trên chẩn đoán hình ảnh. Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc, góp phần hoàn thiện cơ sở lý luận và định hướng ứng dụng xét nghiệm apolipoprotein trong thực hành chẩn đoán, tiên lượng và dự phòng bệnh lý mạch máu não.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não khu trú (hoặc toàn thể) phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu”. Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12]. Đột quỵ não gồm hai thể là nhồi máu não và chảy máu não.

Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến nhồi máu não (NMN). Phân loại nhồi máu não Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993). Cách phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não. Theo đó, nhồi máu não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ không xác định nguyên nhân.

Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình trạng huyết khối [13]: - Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan.vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng tiểu não. Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm là những bổ sung triệu chứng lâm sàng. Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5 cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch.

Có hình ảnh hẹp trên 50% của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ). Cần loại trừ các nguyên nhân tim mạch. Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi. - Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim.

Nguy cơ tim mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến huyết khối. Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ; Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vôi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6 tháng). Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch.

Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 như trong bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn. Tiền sử có cơn TIA hoặc đột quỵ do tổn thương trên một mạch hoặc huyết khối hệ thống là những triệu chứng hỗ trợ. Đột quỵ khi có yếu tố nguy cơ tim mạch ở mức trung bình mà không thấy nguyên nhân khác thì có thể xác định là nguồn gốc từ tim. - Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO) Bao gồm những trường hợp được gọi là nhồi máu lỗ khuyết trong các cách phân loại khác.

Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình, không có dấu hiệu tổn thương vỏ não. Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp là các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán. Hình ảnh CT hoặc MRI bình thường hoặc hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương dưới 1,5 cm. Không có bệnh lý tim mạch, không hẹp trên 50% đường kính mạch não ảnh hưởng.

- Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD) Bao gồm những bệnh nhân có nguyên nhân ít gặp, như các trường hợp viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, các rối loạn huyết học. Kết quả CT hoặc MRI như nhồi máu não cấp tính, có các kích thước và vị trí nhồi máu khác nhau. Không có bằng chứng tắc mạch tim và xơ vữa mạch máu lớn. - Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD) Đột quỵ không xác định được nguyên nhân có thể gồm: + Bệnh nhân không xác định được nguyên nhân dù đã khám toàn diện.

+ Bệnh nhân không được đánh giá đầy đủ. + Bệnh nhân có 2 hoặc nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định được nguồn gốc đột quỵ. Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ và hẹp trên 50% động mạch ảnh hưởng hoặc bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết và có hẹp 50% động mạch cảnh. Phân loại theo TOAST giúp xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ để tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST Đặc điểm LAA CE SAO Khác Lâm sàng Chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/- Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh Vỏ não, tiểu não, thân não + + - +/- hoặc tổn thương dưới vỏ > 1,5cm Nhồi máu vỏ não hoặc thân não < - - +/- +/- 1,5cm Đánh giá Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ + - - - Huyết khối nguồn gốc tim mạch - + - - Kiểm tra các bất thường khác - - - + Nguồn: theo Adams H. và cộng sự [13]. Giải phẫu động mạch não Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống thân nền.

Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não * Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ - Động mạch cảnh chung - Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh. * Động mạch cảnh đoạn trong sọ - Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ Theo phân loại của Fisher năm 1938, động mạch cảnh trong đoạn trong sọ gồm 5 đoạn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 + Đoạn màng não gồm: C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau. + Đoạn xoang hang gồm: C3 đoạn gối; C4 đoạn nằm ngang; C5 đoạn xuống.

Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh. Các ngành bên quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ: + Động mạch mắt + Động mạch thông sau + Động mạch màng mạch trước - Động mạch não giữa Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4. + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh xuyên là động mạch đậu - vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.

+ Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa. + Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau. - Động mạch não trước + Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước.

+ Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ A2 đến A5. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Ngành bên quan trọng của động mạch não trước: + Động mạch thông trước + Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não. * Đoạn ngoài sọ: từ đoạn V1 đến V3 ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1).

Đến cuối đoạn ngoài sọ ĐM đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ. * Đoạn trong sọ - Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4) Khi vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Ngành bên quan trọng: động mạch tủy sống trước; động mạch tiểu não sau dưới; động mạch tủy sống sau. - Động mạch thân nền: chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau.

Ngành bên: động mạch tiểu não trước dưới; động mạch tiểu não trên. - Động mạch não sau Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra động mạch thông sau. Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3. Ngành bên quan trọng: động mạch thông sau [14], [15].

Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não 1. Lâm sàng  Huyết khối động mạch não: Đa số các bệnh nhân có triệu chứng báo trước khi huyết khối xảy ra. Đó LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.