Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa khớp cắn và phân loại khớp cắn theo Angle 1. Định nghĩa khớp cắn Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng. Khớp cắn trung tâm là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm (là một vị trí tương quan răng - răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định cơ học cao nhất [2].
Phân loại khớp cắn theo Angle Angle căn cứ vào tương quan khớp cắn của răng cối lớn (RCL) vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và RCL vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới khi hai hàm cắn khớp để xếp thành 4 nhóm khớp [7]. Khớp cắn bình thường có múi ngoài gần của RCL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của RCL thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn và liên tục. Sai khớp cắn loại I có quan hệ trước sau của RCL thứ nhất bình thường, múi ngoài gần của RCL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của RCL thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng phía trước mọc sai chỗ, lệch khỏi cung răng, răng xoay hoặc do những nguyên nhân khác. Sai khớp cắn loại II, khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần của RCL thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của RCL thứ nhất hàm dưới.
Ngược lại, ở sai khớp cắn loại III, múi ngoài gần của RCL thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của RCL thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn chéo vùng răng cửa). Khớp cắn bình thường và phân loại sai khớp cắn theo Angle (Nguồn: Contemporary Orthodontics, 2012 [40]) 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sai khớp cắn loại I Angle 1.
Đặc điểm lâm sàng sai khớp cắn loại I theo Angle - Ngoài mặt Mặt cân đối hay lệch, kiểu mặt nghiêng dạng thẳng, lồi hoặc lõm. Môi có thể bình thường hoặc không khép kín [3]. Khớp thái dương hàm bình thường hoặc có thể có biểu hiện loạn năng thái dương hàm như đau mỏi, tiếng kêu khớp. do tình trạng sai khớp cắn.
- Trong miệng: Tương quan RCL thứ nhất loại I theo Angle, tương quan răng nanh loại I, loại II hoặc loại III. Sai khớp cắn biểu hiện trong không gian ba chiều thường gặp trên lâm sàng là: + Sai lệch khớp cắn theo chiều trước - sau: Đỉnh múi ngoài gần RCL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài RCL thứ nhất hàm dưới. Tuy nhiên, đường cắn sai do răng xoay, mọc sai vị trí… Độ cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một hay nhiều răng ở phía trước [5]. Sai khớp cắn loại I Angle, cắn chéo răng trước (Nguồn: K.
Chung và cộng sự, 2011 [17]) + Sai lệch khớp cắn theo chiều dọc: Trong sai khớp cắn loại I, lệch lạc theo chiều dọc thường gặp là cắn hở, cắn sâu các răng cửa hoặc răng sau một bên hoặc hai bên [5]. Nguyên nhân cắn hở có thể do tật mút tay, đẩy lưỡi… Cắn sâu thường do nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển sọ mặt hay do nhổ sớm răng nanh sữa. Sai khớp cắn loại I Angle, cắn hở răng trước (Nguồn: C. Alexander và cộng sự, 1999 [13]) + Sai lệch khớp cắn theo chiều ngang: Tương quan RCL thứ nhất bình thường, có thể hẹp hàm do kém phát triển xương hàm trên theo chiều ngang dẫn đến cắn chéo phía sau một bên hoặc hai bên.
Cũng có thể do xương hàm dưới kém phát triển theo chiều ngang tạo thành khớp cắn kéo [3]. Sai khớp cắn loại I Angle, cắn kéo răng sau 6 (Nguồn: S. Lee và cộng sự, 2018 [34]) + Sai lệch khớp cắn trong từng cung hàm: Răng chen chúc, răng xoay, thừa hoặc thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ, răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn loại I. Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng [5].
Sai khớp cắn loại I Angle, răng chen chúc (Nguồn: M. Abbassy và cộng sự, 2020 [10]) 1. Đặc điểm cận lâm sàng sai khớp cắn loại I theo Angle - Mẫu hàm: Tương quan RCL thứ nhất loại I một bên hoặc hai bên. - X quang: Trên phim đo sọ nghiêng, đánh giá vị trí trước sau của xương hàm trên (XHT) và xương hàm dưới (XHD) so với nền sọ.
Xương hạng I có giá trị góc ANB từ 0-4°. Nghiên cứu của Trần Tuấn Anh (2017), ghi nhận góc này ở người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa là 3,2±0,9° [1]. Góc ANB tăng hoặc giảm biểu thị mức độ bất hài hòa giữa hai hàm theo chiều trước sau [7], [46]. Hô và cắn chìa răng cửa: trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương hàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với giá trị trung bình là U1/NA: 22o, L1/NB: 25°.
Răng cửa trên và răng cửa dưới nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng cách từ rìa cắn răng cửa trên đến NA cũng như khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến NB lớn hơn so với bình thường, trung bình 4mm. Dẫn đến góc giữa trục răng cửa trên và răng cửa dưới 7 giảm so với giá trị trung bình. Ở người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa, góc này có giá trị 123,90±8,26 (nam) và 122,49±7,84 (nữ) [7].
Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này còn ảnh hưởng đến độ nhô của môi. Nếu góc này nhỏ chứng tỏ ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai nhô ra trước, do đó làm tăng độ nhô môi. Cắn chéo răng cửa xảy ra ở một răng hoặc nhiều răng. Điều quan trọng trên phim sọ nghiêng là phân biệt cắn chéo răng cửa là do nguyên nhân xương hàm (hàm trên kém phát triển hoặc hàm dưới phát triển quá mức) hay do sự di chuyển của răng [8].
Cắn sâu răng cửa thể hiện mức độ phủ ngoài của răng cửa hàm trên đối với hàm dưới. Nguyên nhân cắn sâu thường do mặt hướng dẫn của răng cửa hàm trên đứng khiến răng cửa hàm dưới trượt lên trên và ra sau; kèm theo là răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi, độ cắn phủ tăng, góc mặt phẳng khớp cắn và góc mặt phẳng hàm dưới giảm hoặc vị trí xương hàm dưới lùi sau hơn [8]. Cắn hở răng cửa khi phân tích trên phim sọ nghiêng có thể giúp xác định nguyên nhân của cắn hở là do chức năng hay do hướng phát triển của xương hàm dưới. Cắn hở do chức năng thường xảy ra ở vùng răng trước hơn ở vùng răng sau.
Tình trạng này là do thói quen xấu như chêm lưỡi giữa hai cung răng [8]. Trên phim đo sọ nghiêng, người sai khớp cắn loại I có nét mặt nhìn nghiêng có thể hài hòa hoặc không tùy theo mức độ và kiểu lệch lạc răng, đặc biệt vùng răng trước ảnh hưởng trực tiếp đến vị trí môi. Tăng độ cắn chìa răng cửa trên và dưới có thể khiến môi nhô ra trước so với đường thẩm mỹ E hoặc không khép kín. Cắn chéo răng cửa lại làm môi trên lui sau so với môi dưới, đảo ngược tương quan hai môi theo chiều trước sau.
Kèm theo là góc mũi môi tăng và vị trí cằm cũng nhô trước hơn [8]. Tuy nhiên mức độ lồi của mặt còn 8 phụ thuộc vào từng chủng tộc. Người da đen thường có kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng. Điều trị chỉnh hình không nhổ răng ở bệnh nhân sai khớp cắn loại I Angle bằng khí cụ cố định 1.
Chỉ định điều trị chỉnh hình không nhổ răng sai khớp cắn loại I Angle Ngày nay, càng có nhiều bệnh nhân đến khám chỉnh hình răng mặt mặc dù có khớp cắn lệch lạc ít. Vẫn còn nhiều tranh cãi xoay quanh vấn đề có nhổ răng hay không và chỉ định thế nào. Profitt, trong các trường hợp răng chen chúc loại I Angle thì thiếu khoảng ít hơn 4mm, nhổ răng hiếm khi được chỉ định, chỉ khi có nhô răng cửa nghiêm trọng hoặc trong một vài trường hợp sự sai lệch nghiêm trọng theo chiều dọc. Thiếu khoảng từ 5 đến 9mm, không nhổ răng hay nhổ răng phải được xem xét.
Trong trường hợp thiếu khoảng trên 10mm, thường phải nhổ răng. Quyết định phụ thuộc vào đặc điểm mô cứng và mô mềm và làm thế nào vị trí cuối cùng của răng cửa có thể kiểm soát. Điều trị không nhổ răng thường yêu cầu mở rộng hàm hoặc di xa răng cối để tăng chiều dài cung răng [40]. Một số tác giả chỉ định không nhổ răng trong điều trị sai khớp cắn loại I khi việc nới ra trước của các răng cửa hàm dưới không gây ra các vấn đề nha chu, hô răng quá mức, căng cơ; cắn sâu do răng và việc nghiêng các răng cửa ra trước sẽ giúp điều trị cắn sâu; bệnh nhân có mặt nhìn nghiêng dạng lõm; răng thưa hở kẽ… Đồng thời đưa ra những chống chỉ định cho điều trị không nhổ răng.
Cụ thể, các trường hợp cắn hở do xương; nguy cơ cắn hở do nới các răng cửa ra trước; nướu mặt ngoài răng cửa dưới mỏng; môi hở ở trạng thái nghỉ hoặc có thể hở nếu nới răng cửa ra trước. Trần Ngọc Quảng Phi (2018) cũng đưa ra nhận định có thể xem xét lựa chọn không nhổ răng trong trường hợp chen chúc <8mm, răng sau nghiêng trong và nghiêng gần trầm trọng hay hẹp hàm [6]. Di xa răng cối với sự hỗ trợ của mini-implant (Nguồn: Hugo Trevisi, 2011 [48]) Một số giải pháp giải quyết thiếu khoảng cho lựa chọn không nhổ răng khi bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì bao gồm: nong rộng cung răng kết hợp với di xa được thực hiện cùng lúc khi điều trị toàn diện với khí cụ cố định. Nhiều khí cụ có tác dụng nong cung răng như các khí cụ nong với ốc nới rộng.
Sử dụng dây cung với tính năng siêu đàn hồi cũng có tác dụng nong rộng cung răng [52]. Nong cung răng có thể chỉ là việc làm nghiêng răng tác động lên răng, xương ổ răng hoặc nong xương có tác dụng mở khớp đường giữa. Nhiều hệ thống khí cụ ngoài mặt và trong miệng đã được sử dụng để di xa răng cối như khí cụ headgear, Pendulum, cung di xa Wilson, mắc cài và lò xo di xa…[6].