Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

• Tác giả: Đỗ Văn Chiến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.2. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 1.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.7. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• 1.8. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.9. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
• 1.10. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về rung nhĩ và nhĩ trái

Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp tim phổ biến, đặc trưng bởi sự hoạt động điện hỗn loạn và không đồng bộ của nhĩ. Nhĩ trái (NT) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của RN, đặc biệt là trong việc hình thành huyết khối và nguy cơ đột quỵ. Siêu âm tim là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng để đánh giá đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng siêu âm tim đánh dấu mô để phân tích chi tiết các thay đổi cấu trúc và chức năng của NT, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ

Rung nhĩ được định nghĩa là một rối loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi sự hoạt động điện hỗn loạn của nhĩ. Phân loại RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, và RN vĩnh viễn. Mỗi loại có đặc điểm lâm sàng và chiến lược điều trị khác nhau, đặc biệt là trong việc quản lý nguy cơ đột quỵ.

1.2. Vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ

Nhĩ trái là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của RN. Sự rối loạn co bóp của NT dẫn đến hình thành huyết khối, đặc biệt là trong tiểu nhĩ trái. Siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chính xác các thay đổi về hình thái và chức năng nhĩ trái, từ đó dự đoán nguy cơ đột quỵ và hướng dẫn điều trị.

II. Phương pháp siêu âm tim trong đánh giá nhĩ trái

Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn, cung cấp thông tin chi tiết về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là kỹ thuật tiên tiến, cho phép đánh giá sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành NT. Nghiên cứu này sử dụng cả siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản để đánh giá toàn diện các thông số về NT, bao gồm kích thước, thể tích, và chức năng co bóp.

2.1. Siêu âm tim qua thành ngực

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp phổ biến, cung cấp thông tin về kích thước và thể tích NT. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh giá chức năng NT còn hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân RN mạn tính.

2.2. Siêu âm tim đánh dấu mô

Siêu âm tim đánh dấu mô là kỹ thuật mới, cho phép đánh giá chính xác sự biến dạng và di động của lớp cơ NT. Phương pháp này giúp phát hiện sớm các thay đổi cấu trúc và chức năng NT, từ đó dự đoán nguy cơ huyết khối và đột quỵ.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi rõ rệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Siêu âm tim đánh dấu mô giúp phát hiện sớm các bất thường về cấu trúc và chức năng NT, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. Các thông số siêu âm có mối liên quan chặt chẽ với thang điểm CHA2DS2-VASc, giúp dự đoán nguy cơ đột quỵ và hướng dẫn điều trị chống đông.

3.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự gia tăng đáng kể về kích thước và thể tích NT ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chính xác các thay đổi này, từ đó dự đoán nguy cơ huyết khối và đột quỵ.

3.2. Đánh giá chức năng nhĩ trái

Chức năng nhĩ trái bị suy giảm đáng kể ở bệnh nhân RN, đặc biệt là khả năng co bóp và tống máu. Siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chi tiết các thay đổi này, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Rung nhĩ (Atrial Fibrillation - AF) là dạng rối loạn nhịp tim nhanh trên thất phổ biến nhất trong thực hành tim mạch lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 tổng số bệnh nhân nhập viện vì rối loạn nhịp. Dữ liệu dịch tễ học ghi nhận khoảng 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu người dân châu Âu đang sống chung với rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính; tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể chung dao động từ 1% đến 2% và gia tăng theo tuổi thọ (dưới 1% ở người dưới 60 tuổi nhưng lên tới trên 8% ở nhóm trên 80 tuổi). Hệ quả nghiêm trọng nhất của rung nhĩ là biến cố thuyên tắc mạch do huyết khối: bệnh nhân rung nhĩ đối mặt với nguy cơ đột quỵ não tăng gấp 5 lần, chịu trách nhiệm cho 15% tổng số ca đột quỵ toàn cầu với tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế di chứng vượt trội so với đột quỵ không do rung nhĩ.

Công trình luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Văn Chiến với tiêu đề "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim" (chuyên ngành Nội khoa, mã số 9720107, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn) đã giải quyết trực diện một khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu trong tim mạch học hiện đại: Sự thiếu hụt các chỉ số định lượng khách quan, không xâm lấn về cơ học cơ tim nhĩ trái (Left Atrium - LA) nhằm khắc phục hạn chế của các thang điểm lâm sàng kinh điển và siêu âm 2D thông thường trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái (Left Atrial Appendage - LAA).

Mặc dù thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$ được các hiệp hội tim mạch hàng đầu thế giới (ACC/AHA, ESC, VNHA) khuyến cáo rộng rãi, thang điểm này chỉ phản ánh các yếu tố nguy cơ lâm sàng tích lũy mà bỏ qua các biến đổi cấu trúc vi thể và động học nhĩ nội tại. Luận án đặt ra hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Hình thái và các pha chức năng nhĩ trái (trữ máu, dẫn máu, co bóp) biến đổi như thế nào trên siêu âm đánh dấu mô 2D (Speckle Tracking Echocardiography - STE) ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim (Non-Valvular Atrial Fibrillation - NVAF)?
2. Các thông số sức căng ($\varepsilon$) và tốc độ căng ($SR$) của nhĩ trái có mối liên quan và giá trị gia tăng độc lập ra sao khi kết hợp với thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$, hiện tượng âm cuộn tự nhiên (Spontaneous Echo Contrast - SEC) và huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản (Transesophageal Echocardiography - TEE)?

Dựa trên khung lý thuyết về tái cấu trúc nhĩ (atrial remodeling) và tam chứng Virchow, nghiên cứu thiết lập các giả thuyết kiểm định ($H_1$: Sức căng dọc nhĩ trái pha trữ máu $LASp/\varepsilon_R$ suy giảm tương quan nghịch với mức độ âm cuộn tự nhiên; $H_2$: Sự kết hợp giữa chỉ số biến dạng nhĩ $LASp$ và thể tích nhĩ trái $LAVi$ tối ưu hóa độ chính xác mô hình dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái so với chỉ dùng thang điểm lâm sàng đơn thuần). Luận án được triển khai trên cỡ mẫu bệnh nhân rung nhĩ mạn tính và nhóm chứng thuần tập tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thiết lập một bước tiến định lượng có giá trị ứng dụng cao cho chiến lược dự phòng đột quỵ cá thể hóa.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ đã trải qua nhiều thập kỷ phát triển với các trường phái tiếp cận khác nhau:

• Trường phái dịch tễ học và kích thước hình học nhĩ: Nghiên cứu kinh điển Framingham Heart Study của Benjamin và cộng sự (1994) trên 1.924 đối tượng theo dõi trong 7,2 năm đã chứng minh rằng: "Nguy cơ khởi phát rung nhĩ khi kích thước nhĩ trái theo chiều trước - sau trên siêu âm tăng lên mỗi 5mm là 39% (RR = 1,39; 95% CI: 1,14 - 1,68)". Tiếp đó, Cardiovascular Health Study do Psaty và cộng sự (1997) thực hiện trên 5.201 đối tượng ghi nhận bệnh nhân có đường kính nhĩ trái $> 5,0\text{ cm}$ có nguy cơ mắc rung nhĩ cao gấp 4 lần nhóm $\le 5,0\text{ cm}$. Tại Mayo Clinic, Tsang và cộng sự (2002) tại Olmsted County trên 2.200 đối tượng chỉ ra rằng chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAVi$) đo theo phương pháp diện tích - chiều dài biplane phản ánh tái cấu trúc nhĩ chính xác hơn nhiều so với đường kính trước - sau trục dọc cạnh ức ($LAd$).
• Trường phái huyết động và cơ học nhĩ bằng hình ảnh học nâng cao: Khi chuyển từ siêu âm 2D sang siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging - TDI) và siêu âm đánh dấu mô (STE), các nhà khoa học bắt đầu phân tích sâu sắc các pha cơ học nhĩ. Saha và cộng sự (2011) trên 36 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính đã chứng minh sức căng toàn bộ nhĩ trái giảm rõ rệt và là yếu tố dự báo biến cố tim mạch độc lập khi tích hợp vào thang điểm $CHADS_2$ ($p < 0,003$). Shih và cộng sự (2011) so sánh 66 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính có và không có đột quỵ, chỉ ra đỉnh sức căng dọc pha trữ máu ($LASp$) và đỉnh tốc độ căng ($LASRr$) suy giảm nghiêm trọng ở nhóm đột quỵ ($10,44 \pm 4,2%$ so với $15,69 \pm 5,1%$, $p < 0,001$). Azemi và cộng sự (2012) tại Mỹ nghiên cứu 57 bệnh nhân rung nhĩ có điểm $CHADS_2 \le 1$ khẳng định biến dạng nhĩ trái là chỉ số dự báo đột quỵ vượt trội, với đỉnh sức căng âm suy giảm mang tỷ suất chênh $OR = 2,15$ ($p < 0,001$).

                      TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH HỌC VÀ CƠ HỌC NHĨ TRÁI
                      
                                  Xây dựng mô hình đa tầng dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái

Trong nước, Bùi Thúc Quang (2015) khảo sát 127 bệnh nhân NVAF ghi nhận $LAVi \ge 38\text{ mL/m}^2$ hoặc tỷ số $LVEF/LAVi \le 1,5$ làm tăng nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trái ($OR = 7,2; p < 0,001$). Nguyễn Hồng Sơn (2014) khảo sát biến đổi thể tích nhĩ trên 299 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, các công trình trong nước trước năm 2018 hầu như chỉ dừng lại ở các chỉ số siêu âm 2D quy ước hoặc Doppler xung qua van hai lá.

Luận án của Đỗ Văn Chiến định vị ở điểm giao thoa tiên tiến nhất: lần đầu tiên tại Việt Nam áp dụng công nghệ siêu âm đánh dấu mô đa mặt cắt ($2$ buồng, $4$ buồng) đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng siêu âm tim qua thực quản (TEE) và thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$, tạo lập một cầu nối hoàn chỉnh giữa cơ học sinh học nhĩ và phân tầng nguy cơ tắc mạch thực hành.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và hợp nhất ba học thuyết nền tảng trong bệnh học tim mạch và cơ học chất lưu sinh học:

1. Học thuyết "Rung nhĩ tự duy trì" ("AF begets AF") của Wijffels, Allessie và cộng sự (1995): Luận án cung cấp bằng chứng định lượng sinh thể khẳng định rằng quá trình mất hoàn toàn sóng khử cực $P$ đồng bộ trên điện tâm đồ dẫn đến sự sụp đổ của chức năng tống máu chủ động nhĩ ($booster\ pump$). Sự ứ trệ thể tích làm tăng ứng suất căng thành ($wall\ stress$), kích hoạt dòng thác tín hiệu nội bào $TGF-\beta1$ và Angiotensin II, thúc đẩy tăng sinh nguyên bào sợi ($fibroblasts$) và tích tụ collagen gian bào. Dữ liệu từ luận án chứng minh quá trình xơ hóa cơ nhĩ làm giảm vận tốc dẫn truyền xung động ($CV$), rút ngắn thời kỳ trơ ($RP$), làm suy giảm độ dài bước sóng điện học ($WL = RP \times CV$) theo mô hình vi vòng vào lại ($microreentry\ leading\ circle$).
2. Lý thuyết quá tải Canxi nội bào và tính tự động dị thường: Minh định cơ chế phân tử liên quan đến bất hoạt kênh Canxi kiểu L ($I_{CaL}$) và rò rỉ $Ca^{2+}$ qua thụ thể Ryanodine ($RyR2$) tại lưới tương chất, tạo ra các điện thế sớm ($EAD$) và muộn sau khử cực ($DAD$) dẫn đến suy kiệt khả năng co cơ nhĩ.
3. Mở rộng Tam chứng Virchow (Virchow's Triad) trong buồng tim: Rudolf Virchow (1856) thiết lập ba trụ cột hình thành huyết khối gồm: tổn thương nội mô, ứ trệ dòng chảy và rối loạn tăng đông. Luận án đã hiện đại hóa tam chứng này bằng công nghệ chẩn đoán hình ảnh:
   • Tổn thương nội mô: Phản ánh gián tiếp qua sự sần sùi, xơ sợi bề mặt tiểu nhĩ trái và nồng độ yếu tố von Willebrand huyết tương.
   • Ứ trệ dòng chảy: Được lượng hóa chính xác bằng hiện tượng âm cuộn tự nhiên (SEC) độ III-IV trên TEE và phổ Doppler xung vận tốc làm rỗng tiểu nhĩ trái $< 20\text{ cm/s}$.
   • Rối loạn cơ học nhĩ: Được đo lường trực tiếp qua sự sụt giảm sức căng dọc $LASp$ và tốc độ căng $LASRr$, biến đổi trạng thái từ dòng chảy tầng ($laminar\ flow$) sang dòng xoáy quẩn hình thành cục máu đông.

                   KHUNG PHÂN TÍCH TÍCH HỢP ĐỘNG HỌC NHĨ TRÁI VÀ HUYẾT KHỐI
                   

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp phương trình biến dạng cơ học liên tục Lagrangian vào phân tích chu chuyển tim ba pha của nhĩ trái: $$\varepsilon = \frac{L - L_0}{L_0} = \frac{\Delta L}{L_0}\quad (%)$$

Trong đó $L_0$ là chiều dài cơ sở tại thời điểm tham chiếu phức bộ QRS và $L$ là chiều dài tức thời trong chu chuyển tim. Luận án chuẩn hóa quy trình phân tích biến dạng dọc thành cơ nhĩ ($Longitudinal\ Strain$) trên hai mặt cắt chuẩn trục dọc ($2$ buồng và $4$ buồng từ mỏm), loại bỏ hoàn toàn sự phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm vốn là nhược điểm chí mạng của Doppler mô quy ước. Các điều kiện biên ($boundary\ conditions$) được xác lập chặt chẽ: loại trừ triệt để rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp hai lá do thấp, van nhân tạo), hở van hai lá mức độ nặng làm biến dạng dòng phụt ngược, và chất lượng hình ảnh cửa sổ âm kém.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ mô hình nghiên cứu quan sát tiến cứu, đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang và phân tích phân tầng nguy cơ theo triết lý thực chứng thực nghiệm y học ($positivism$).

• Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim nhập viện tại Viện Tim mạch và Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn ($Inclusion\ criteria$):
  • Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi, có rung nhĩ mạn tính (rung nhĩ dai dẳng kéo dài $> 1\text{ năm}$ hoặc rung nhĩ vĩnh viễn) được khẳng định bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn hoặc Holter ECG 24 giờ (khoảng R-R hoàn toàn không đều, mất sóng P thay bằng sóng rung nhĩ f, tần số nhĩ $> 300\text{ chu kỳ/phút}$).
  • Đồng thuận thực hiện cả hai quy trình siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và siêu âm tim qua thực quản (TEE).
• Tiêu chuẩn loại trừ ($Exclusion\ criteria$):
  • Rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp van hai lá hậu thấp mọi mức độ, bệnh nhân đã thay van tim cơ học hoặc sinh học, đã sửa van tim).
  • Hẹp hở van động mạch chủ mức độ vừa đến nặng, hở van hai lá nặng nguyên phát.
  • Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, viêm màng ngoài tim co thắt.
  • Tiền sử can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) hoặc phẫu thuật Maze.
  • Chất lượng hình ảnh siêu âm 2D không đạt chuẩn để phần mềm theo dõi đốm mô nhận diện nội mạc (tracking $> 2$ phân đoạn thất bại).
  • Chống chỉ định tuyệt đối của siêu âm thực quản (thủng thực quản, hẹp thực quản, túi thừa Zenker, giãn tĩnh mạch thực quản độ cao, xuất huyết tiêu hóa trên đang tiến triển).
• Nhóm chứng ($Control\ group$): Gồm những người không có tiền sử bệnh lý tim mạch, nhịp xoang đều trên điện tâm đồ, tương đồng về phân bố tuổi và giới tính.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và phân tích dữ liệu hình ảnh được chuẩn hóa theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI):

                        QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU RIGOROUS
                        

Quy trình bảo đảm tính tin cậy ($reliability$): Kiểm định độ biến thiên nội người đo ($intra-observer$) và liên người đo ($inter-observer$) trên $15$ bệnh nhân chọn ngẫu nhiên bằng hệ số tương quan nội lớp ($Intraclass\ Correlation\ Coefficient - ICC > 0,85$), bảo đảm tính tái lập cao của các phép đo sức căng.

Data và phân tích

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS 20.0 và MedCalc.

• Các biến định lượng phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), so sánh giữa các nhóm bằng Independent Student's $t$-test hoặc One-way ANOVA kèm kiểm định sau đó ($post-hoc\ Bonferroni$).
• Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm ($n, %$), so sánh bằng Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• Phân tích mối tương quan tuyến tính Pearson ($r$) hoặc thứ bậc Spearman ($\rho$) giữa các chỉ số biến dạng nhĩ với điểm số $CHA_2DS_2-VASc$.
• Phân tích hồi quy Logistic đa biến ($Multivariable\ Binary\ Logistic\ Regression$) theo phương pháp Forward Stepwise (Wald) để xác định các yếu tố dự báo độc lập đối với âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái, tính toán Tỷ suất chênh hiệu chỉnh ($Adjusted\ Odds\ Ratio - OR$) và Khoảng tin cậy 95% ($95%\ CI$).
• Đánh giá độ chính xác chẩn đoán thông qua phân tích đường cong đặc trưng hoạt động máy thu (Receiver Operating Characteristic - ROC), xác định diện tích dưới đường cong ($Area\ Under\ Curve - AUC$), lựa chọn điểm cắt tối ưu ($cut-off\ value$) theo chỉ số Youden ($J = Sensitivity + Specificity - 1$), độ nhạy ($Se$), độ đặc hiệu ($Sp$), giá trị dự báo dương tính ($PPV$) và giá trị dự báo âm tính ($NPV$). Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Sự suy giảm toàn diện và mất đồng bộ cơ học nhĩ trái trên STE ở bệnh nhân NVAF: Khác biệt hoàn toàn với nhóm chứng nhịp xoang, bệnh nhân rung nhĩ mạn tính mất hoàn toàn pha tống máu chủ động của nhĩ (sóng co bóp âm cuối tâm trương triệt tiêu). Các chỉ số pha trữ máu và pha dẫn máu suy giảm nghiêm trọng: Đỉnh sức căng dọc dương nhĩ trái ($LASp$) trung bình ở nhóm rung nhĩ giảm sâu so với nhóm chứng ($12,18 \pm 4,62%$ so với $38,8 \pm 6,5%$, $p < 0,001$). Tốc độ căng pha trữ máu ($LASRr$) giảm tương ứng từ $1,48 \pm 0,36\text{ s}^{-1}$ xuống còn $0,92 \pm 0,28\text{ s}^{-1}$ ($p < 0,001$).
2. Mối tương quan nghịch tuyến tính chặt chẽ giữa biến dạng cơ học nhĩ và thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$: Khi phân tầng bệnh nhân theo thang điểm nguy cơ đột quỵ lâm sàng, điểm $CHA_2DS_2-VASc$ càng cao thì kích thước và thể tích nhĩ trái càng giãn lớn ($LAVi$ tăng dần), đồng thời sức căng $LASp$ và tốc độ căng $LASRr$ càng sụt giảm rõ rệt ($r = -0,564, p < 0,001$). Điều này minh chứng rằng tình trạng xơ hóa nhĩ tỷ lệ thuận với mức độ tích lũy các yếu tố bệnh nền chuyển hóa - tim mạch (suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao).
3. Giá trị vượt trội của siêu âm đánh dấu mô trong dự báo âm cuộn tự nhiên (SEC) nhĩ trái: Hiện tượng âm cuộn tự nhiên trên TEE là tiền thân của huyết khối thực sự. Phân tích ROC cho thấy chỉ số sức căng pha trữ máu $LASp$ có giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên mức độ vừa - nặng rất cao với $AUC = 0,812$ ($95%\ CI: 0,735 - 0,889; p < 0,001$), vượt trội so với đường kính $LAd$ ($AUC = 0,698$) và tương đương chỉ số thể tích $LAVi$ ($AUC = 0,785$). Tại điểm cắt $LASp \le 11,5%$, độ nhạy đạt $82,4%$ và độ đặc hiệu đạt $76,8%$.
4. $LASp$ và vận tốc tống máu tiểu nhĩ trái là hai yếu tố dự báo độc lập đối với huyết khối tiểu nhĩ trái: Ở những bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái phát hiện qua TEE, $LASp$ giảm xuống mức cực kỳ thấp ($8,42 \pm 2,15%$ so với $13,65 \pm 4,31%$ ở nhóm không huyết khối, $p < 0,001$). Vận tốc dòng tống máu Doppler xung tiểu nhĩ trái ở nhóm có huyết khối $< 20\text{ cm/s}$ ($16,2 \pm 3,8\text{ cm/s}$). Phân tích hồi quy đa biến khẳng định $LASp \le 9,8%$ là yếu tố dự báo độc lập cho sự hiện diện của huyết khối tiểu nhĩ trái ($OR = 4,86; 95%\ CI: 1,92 - 12,31; p = 0,001$) sau khi đã hiệu chỉnh với tuổi, tiền sử đột quỵ và điểm $CHA_2DS_2-VASc$.

     SO SÁNH DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG (AUC) DỰ BÁO HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
     
  Chỉ số Siêu âm         AUC (95% CI)                      Độ chính xác
  LASp (STE)             0.846 [0.772 - 0.920]  ████████████████████ (Vượt trội)
  Vận tốc Doppler TNT   0.824 [0.745 - 0.903]  ███████████████████  (Cao)
  LAVi (2D Biplane)      0.768 [0.681 - 0.855]  ████████████████     (Khá)
  LAd (M-Mode/2D)        0.654 [0.552 - 0.756]  ██████████           (Trung bình)
  CHA2DS2-VASc đơn thuần 0.712 [0.618 - 0.806]  ████████████         (Trung bình khá)

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết học thuật: Công trình khẳng định cơ học cơ tim nhĩ (độ biến dạng và tốc độ biến dạng) phản ánh bản chất xơ hóa mô nhĩ nhạy bén hơn nhiều so với biến đổi thể tích hình học đơn thuần. Luận án bổ sung dữ liệu sinh lý bệnh học cho thấy sự suy giảm sức căng dọc $LASp$ chính là biểu hiện cơ học của sự thất bại chức năng tế bào trước khi buồng nhĩ giãn nở cực đại.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình đo lường STE nhĩ trái với tham chiếu sóng R phức bộ QRS trong điều kiện rung nhĩ, chứng minh tính khả thi, độ lặp lại cao và giá trị lâm sàng vững chắc của một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn.
• Về mặt ứng dụng lâm sàng và chính sách y tế: Luận án đề xuất một giải pháp chẩn đoán đột phá: đối với những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ lâm sàng trung bình hoặc thấp ($CHA_2DS_2-VASc = 0$ ở nam hoặc $1$ ở nữ) nhưng có $LASp \le 9,8%$ hoặc $LAVi \ge 40\text{ mL/m}^2$, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác cao độ về nguy cơ tồn tại âm cuộn tự nhiên hoặc huyết khối tiểu nhĩ tiềm ẩn, từ đó chỉ định siêu âm thực quản kịp thời hoặc cân nhắc khởi trị thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC/NOAC) sớm hơn để bảo vệ bệnh nhân khỏi đột quỵ thiếu máu não thảm khốc.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn về thiết kế đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm tim mạch lớn tuyến cuối (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), có thể tồn tại sai số lựa chọn đối tượng ($referral\ bias$), tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phối hợp phức tạp cao hơn quần thể cộng đồng.
2. Giới hạn kỹ thuật của STE 2 chiều: Phân tích đốm mô 2D phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh thành sau và vách liên nhĩ, có thể gặp hiện tượng rơi rụng tín hiệu ($drop-out$) tại các vùng thành mỏng hoặc chuyển động ngoài mặt phẳng cắt ($out-of-plane\ motion$).
3. Hạn chế trong theo dõi dọc biến cố: Thiết kế cắt ngang mô tả phân tích chưa theo dõi dọc bệnh nhân trong 3 - 5 năm để đánh giá tỷ lệ đột quỵ tích lũy thực tế sau khi đã can thiệp chống đông dựa trên chỉ số $LASp$.
4. Chưa tích hợp hình ảnh học cộng hưởng từ tim (CMR): Nghiên cứu chưa đối chiếu trực tiếp sức căng nhĩ trái với mức độ xơ hóa ngấm thuốc đối quang từ muộn ($Late\ Gadolinium\ Enhancement - LGE\ CMR$) để xác thực vi thể tuyệt đối.

Định hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn tại nhiều bệnh viện trên toàn quốc nhằm thiết lập bộ giá trị tham chiếu chuẩn ($normative\ data$) về sức căng nhĩ trái cho người Việt Nam.
• Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô 3 chiều (3D Speckle Tracking) để đo lường toàn diện sức căng theo chu vi, sức căng diện tích ($area\ strain$) mà không phụ thuộc vào mặt phẳng cắt 2D.
• Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của chiến lược điều trị chống đông có hướng dẫn bởi chỉ số sức căng nhĩ trái $LASp$ kết hợp với thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$ so với chiến lược chuẩn đơn thuần.
• Tích hợp thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI deep learning) tự động hóa hoàn toàn quy trình viền nội mạc nhĩ và tính toán $LASp$ theo thời gian thực trên máy siêu âm.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án của Tiến sĩ Đỗ Văn Chiến đã tạo ra những tác động khoa học và thực tiễn sâu rộng:

• Tác động học thuật: Cung cấp nguồn tài liệu dẫn chứng chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học (bác sĩ chuyên khoa II, thạc sĩ, nghiên cứu sinh tiến sĩ chuyên ngành Tim mạch và Chẩn đoán hình ảnh tại Học viện Quân y, Đại học Y Hà Nội, Viện 108). Các bài báo công bố từ luận án trên các tạp chí y học uy tín trong nước đã thúc đẩy phong trào ứng dụng kỹ thuật đánh dấu mô trong nghiên cứu bệnh học cơ tim.
• Chuyển giao công nghệ lâm sàng: Đã chuyển giao thành công quy trình siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái vào hoạt động khám chữa bệnh thường quy tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, giúp nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ tắc mạch trước khi tiến hành chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ huyết khối cao mà thang điểm lâm sàng bỏ sót, ngăn ngừa các biến cố đột quỵ tàn phế nặng nề, giảm bớt gánh nặng chi phí điều trị phục hồi chức năng và chăm sóc y tế dài hạn cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch: Nắm vững cơ sở lý thuyết, cơ chế bệnh sinh phân tử, quy trình vận hành máy siêu âm tim nâng cao ($Vivid\ 7$, $EchoPAC$) và phương pháp phân tích thống kê đa biến, đường cong ROC trong nghiên cứu tim mạch.
• Bác sĩ lâm sàng thực hành: Có thêm công cụ định lượng tin cậy ($LASp, LAVi$) để ra quyết định điều trị chống đông chính xác hơn, đặc biệt trong các tình huống lâm sàng "vùng xám" ($gray\ zone$) khi điểm $CHA_2DS_2-VASc = 1$.
• Bác sĩ siêu âm tim can thiệp: Ứng dụng các thông số TEE (hình thái tiểu nhĩ, vận tốc dòng tống máu, mức độ SEC) để đánh giá an toàn trước khi thực hiện các thủ thuật bít tiểu nhĩ trái (LAA closure bằng dụng cụ Watchman/Amplatzer) hoặc chuyển nhịp xoang.
• Nhà hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm: Có cơ sở khoa học để đưa chỉ định siêu âm đánh dấu mô vào danh mục kỹ thuật được bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân rung nhĩ, tối ưu hóa nguồn lực dự phòng đột quỵ quốc gia.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Luận án đã mở rộng Học thuyết Tái cấu trúc cơ học - điện học nhĩ trong rung nhĩ ("AF begets AF") và Tam chứng Virchow hiện đại. Nghiên cứu chứng minh rằng sự suy giảm sức căng dọc pha trữ máu ($LASp$) trên siêu âm STE phản ánh trực tiếp quá trình xơ hóa vi thể và mất tính đàn hồi của cơ nhĩ trái. Đây là mắt xích cơ học then chốt liên kết giữa rối loạn điện học (mất sóng P) với sự hình thành dòng máu quẩn (âm cuộn tự nhiên) và huyết khối tiểu nhĩ, cung cấp một chỉ dấu sinh học hình ảnh định lượng thay thế cho các đánh giá hình học thô sơ trước đây.

2. Kỹ thuật nghiên cứu của luận án có điểm gì đổi mới so với các nghiên cứu quốc tế trước đây? So sánh với các nghiên cứu quốc tế của Saha và cộng sự (2011) hay Azemi và cộng sự (2012), luận án của Đỗ Văn Chiến có tính toàn diện vượt trội khi:

• Đồng thời phân tích cả 3 pha chức năng nhĩ trái trên STE (trữ máu $LASp$, dẫn máu $LASRc$, co bóp $LASVactive$) với chuẩn hóa cổng tín hiệu điện tim QRS gating.
• Đối chiếu trực tiếp từng thông số biến dạng với tiêu chuẩn vàng siêu âm qua thực quản đa bình diện (TEE) khảo sát chi tiết 4 dạng hình thái tiểu nhĩ, mức độ âm cuộn tự nhiên (độ I-IV) và vận tốc Doppler xung tại lỗ vào tiểu nhĩ.
• Xây dựng mô hình hồi quy đa biến kết hợp đồng thời: Yếu tố lâm sàng ($CHA_2DS_2-VASc$) + Cấu trúc 2D ($LAVi$) + Chức năng STE ($LASp$) + Động học TEE (Vận tốc TNT).

3. Phát hiện nào trong dữ liệu gây bất ngờ nhất và có ý nghĩa lâm sàng ra sao? Phát hiện bất ngờ nhất là: Ngay cả ở những bệnh nhân có kích thước nhĩ trái chưa giãn nhiều trên siêu âm 2D ($LAd < 40\text{ mm}$), sức căng $LASp$ đã có thể sụt giảm nghiêm trọng dưới $10%$ và xuất hiện âm cuộn tự nhiên độ II-III trong tiểu nhĩ trái. Điều này bác bỏ quan niệm truyền thống cho rằng "chỉ khi buồng nhĩ giãn to mới có nguy cơ ứ trệ dòng máu và hình thành huyết khối", khẳng định suy giảm chức năng cơ học nhĩ xuất hiện trước và nguy hiểm hơn so với biến đổi thể tích hình học đơn thuần.

4. Luận án có cung cấp quy trình chuẩn hóa có khả năng tái lập ($Replication\ Protocol$) không? Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật: từ cài đặt tần số khung hình ($60 - 90\text{ fps}$ trên máy GE Vivid 7), lấy mặt cắt 4 buồng và 2 buồng không bị vát mỏm, viền bờ nội mạc tự động và hiệu chỉnh thủ công bề dày thành cơ nhĩ, chọn điểm tham chiếu đỉnh sóng R trên điện tâm đồ, đến vị trí đặt cửa sổ Doppler xung $1\text{ cm}$ tại lỗ vào tiểu nhĩ trên TEE. Kiểm định thống kê xác nhận độ tin cậy liên người đo và nội người đo đều đạt hệ số $ICC > 0,85$.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được định hình như thế nào từ nền tảng này? Nền tảng luận án mở ra lộ trình nghiên cứu 10 năm bao gồm:

• Giai đoạn 1 (1 - 3 năm): Triển khai nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm theo dõi dọc biến cố thuyên tắc mạch thực tế trong 5 năm ở bệnh nhân NVAF được phân tầng bằng $LASp$.
• Giai đoạn 2 (3 - 6 năm): Ứng dụng công nghệ siêu âm đánh dấu mô 3D và đối chiếu với bản đồ điện học nội mạc 3D (3D Electroanatomical Mapping - Carto/EnSite) trong triệt đốt rung nhĩ.
• Giai đoạn 3 (6 - 10 năm): Thử nghiệm lâm sàng can thiệp đánh giá lợi ích của thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOACs) ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ $CHA_2DS_2-VASc$ thấp nhưng có suy giảm sức căng nhĩ trái nặng.

Kết luận

Công trình luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Văn Chiến đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu đề ra với 5 đóng góp học thuật cốt lõi:

1. Xác lập bức tranh toàn diện về suy giảm hình thái và cơ học nhĩ trái: Chứng minh bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bị tổn thương sâu sắc cả cấu trúc ($LAVi$ tăng cao) và chức năng cơ học (mất hoàn toàn pha co bóp chủ động, $LASp$ và $LASRr$ pha trữ máu suy giảm hơn $60%$ so với người bình thường).
2. Khẳng định tính ưu việt của siêu âm đánh dấu mô 2D: STE là công cụ chẩn đoán không xâm lấn, khách quan, có độ lặp lại cao, khắc phục triệt để các nhược điểm phụ thuộc góc tia của Doppler mô quy ước trong đánh giá thành cơ nhĩ mỏng.
3. Chứng minh mối liên quan độc lập giữa $LASp$ với âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái: Xác định điểm cắt $LASp \le 9,8%$ là chỉ số dự báo độc lập nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trái với tỷ suất chênh $OR = 4,86$ ($p = 0,001$) và diện tích dưới đường cong vượt trội ($AUC = 0,846$).
4. Tối ưu hóa mô hình phân tầng nguy cơ đột quỵ: Đề xuất tích hợp chỉ số biến dạng nhĩ $LASp$ vào thang điểm lâm sàng $CHA_2DS_2-VASc$, khắc phục triệt để các "vùng xám" trong chỉ định điều trị chống đông dự phòng.
5. Mở ra hướng nghiên cứu ứng dụng chuyên sâu: Đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu tim mạch can thiệp, phẫu thuật bít tiểu nhĩ và ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong xử lý hình ảnh động học buồng tim tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dƣới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80.

Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ƣớc tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tƣợng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não.

Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã đƣợc Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trƣớc [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133].

Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái 2 còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133].

Siêu âm tim qua thực quản là một phƣơng pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phƣơng pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thƣờng qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đƣợc phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đƣa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trƣớc đây chƣa làm đƣợc bằng siêu âm thông thƣờng.

Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đƣợc chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chƣa đƣợc đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô.

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. Định nghĩa Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trƣng bởi sự hoạt động nhĩ hỗn loạn và không đồng bộ dẫn đến là sự suy giảm chức năng co bóp cơ học của nhĩ.

Đặc điểm đặc trƣng trên điện tim bao gồm: 1 - Khoảng R-R không đều (trong điều kiện vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). 2 - Không còn sóng P đặc trƣng và đƣợc thay thế bởi các sóng RN (f) do hoạt động điện mất đồng bộ của nhĩ, sóng này đƣợc nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1. 3 - Độ dài của chu kì nhĩ (hay còn đƣợc gọi là khoảng cách giữa hai chu kì hoạt hóa nhĩ) thƣờng dao động và nhỏ hơn 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71]. Phân loại Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới nhƣ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]: - Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN đƣợc ghi nhận và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN cũng nhƣ các triệu chứng do RN gây ra.

- Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thƣờng trong vòng 48 giờ đầu tiên. Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhƣng mốc 48 giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn và cần đƣợc điều trị chống đông. 4 - Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và thƣờng phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện. - Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo dài trên 1 năm và chiến lƣợc điều trị là kiểm soát tần số.

- Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài đƣợc ngƣời bệnh và thầy thuốc chấp nhận. Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không còn hiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp. Nguyên nhân gây rung nhĩ 1. Rung nhĩ hồi phục Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhân tạm thời nhƣ uống rƣợu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cƣờng giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác.

Rung nhĩ do bệnh van tim Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất. Hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai lá và có van nhân tạo cơ học [132]. Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đƣa ra khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim do thấp và van cơ học [33]. Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đƣa ra định nghĩa RN do bệnh van tim là những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học và sau sửa van [71].

Rung nhĩ không do bệnh van tim RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau. Những bệnh tim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN. Các bệnh đi kèm với RN không chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thƣơng của cơ tim. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 1.

Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing) Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào cơ nhĩ có điện thế hoạt động khi nghỉ sau khi tái cực. Điện thế khi nghỉ của tế bào cơ nhĩ đƣợc duy trì thông qua hoạt động của kênh vận chuyển K+ đƣa các ion K+ từ ngoài tế bào vào bên trong. Các tế bào phát nhịp trong điều kiện bình thƣờng chủ yếu là dòng điện IK1 và rất ít dòng điện If và không có biểu hiện tăng tính tự động. Khi có sự mất cân bằng giữa hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm và dòng If tăng sẽ dẫn đến sự tăng cƣờng tính tự động của tế bào [135].

Điện thế sớm sau khử cực xuất hiện do hiện tƣợng khử cực thứ phát bất thƣờng ở màng tế bào trong thì tái cực. Nguyên nhân chính là thời gian điện thế hoạt động kéo dài ra tạo điều kiện cho dòng điện của kênh ICaL hồi phục từ trạng thái bất hoạt và dẫn đến dòng ion Ca2+ chạy vào tế bào. Hiện tƣợng điện thế sớm sau khử cực do sự kéo dài của điện thế hoạt động ở tế bào cơ nhĩ giải thích ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh thƣờng có tỉ lệ RN cao. Điện thế muộn sau khử cực xuất hiện là do hiện tƣợng giải phóng ion Ca2+ bất thƣờng từ hệ lƣới tƣơng bào.

Các kênh vận chuyển đặc biệt trên bề mặt của hệ lƣới tƣơng bào là RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca2+ để đáp lại hiện tƣợng dòng Ca2+ chạy vào tế bào. Trong điều kiện bình thƣờng các kênh này đóng trong thì tâm trƣơng và chỉ mở ra nếu có hiện tƣợng quá tải Ca2+ trong tƣơng bào. Khi một ion Ca2+ đƣợc giải phóng thì sẽ có ba ion Na+ đi vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na+ - Ca2+ exchanger tạo ra hiện tƣợng khử cực dƣơng liên hoàn. Suy tim ứ dịch đƣợc coi là nguyên nhân gây quá tải dòng Ca2+ và tạo điện thế muộn sau khử cực và là những nguyên nhân gây RN ở bệnh nhân không có bệnh van tim.

Lý thuyết về vòng vào lại (microreentry) Vòng vào lại trong RN có thể đƣợc chia thành hai mô hình, mô hình vòng dẫn dắt (leading circle) hoặc dạng xoắn ốc (spiral wave). Để duy trì đƣợc hoạt động điện trên cả hai mô hình trên đều phụ thuộc vào tính chất 6 của chất nền (substrate) và sự cân bằng giữa thời kì trơ và thời kì kích thích.