Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

• Tác giả: Đỗ Văn Chiến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.2. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 1.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
• 1.7. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• 1.8. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.9. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
• 1.10. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về rung nhĩ và nhĩ trái

Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp tim phổ biến, đặc trưng bởi sự hoạt động điện hỗn loạn và không đồng bộ của nhĩ. Nhĩ trái (NT) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của RN, đặc biệt là trong việc hình thành huyết khối và nguy cơ đột quỵ. Siêu âm tim là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng để đánh giá đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng siêu âm tim đánh dấu mô để phân tích chi tiết các thay đổi cấu trúc và chức năng của NT, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ

Rung nhĩ được định nghĩa là một rối loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi sự hoạt động điện hỗn loạn của nhĩ. Phân loại RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, và RN vĩnh viễn. Mỗi loại có đặc điểm lâm sàng và chiến lược điều trị khác nhau, đặc biệt là trong việc quản lý nguy cơ đột quỵ.

1.2. Vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ

Nhĩ trái là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của RN. Sự rối loạn co bóp của NT dẫn đến hình thành huyết khối, đặc biệt là trong tiểu nhĩ trái. Siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chính xác các thay đổi về hình thái và chức năng nhĩ trái, từ đó dự đoán nguy cơ đột quỵ và hướng dẫn điều trị.

II. Phương pháp siêu âm tim trong đánh giá nhĩ trái

Siêu âm tim là phương pháp không xâm lấn, cung cấp thông tin chi tiết về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là kỹ thuật tiên tiến, cho phép đánh giá sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành NT. Nghiên cứu này sử dụng cả siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản để đánh giá toàn diện các thông số về NT, bao gồm kích thước, thể tích, và chức năng co bóp.

2.1. Siêu âm tim qua thành ngực

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp phổ biến, cung cấp thông tin về kích thước và thể tích NT. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh giá chức năng NT còn hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân RN mạn tính.

2.2. Siêu âm tim đánh dấu mô

Siêu âm tim đánh dấu mô là kỹ thuật mới, cho phép đánh giá chính xác sự biến dạng và di động của lớp cơ NT. Phương pháp này giúp phát hiện sớm các thay đổi cấu trúc và chức năng NT, từ đó dự đoán nguy cơ huyết khối và đột quỵ.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi rõ rệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Siêu âm tim đánh dấu mô giúp phát hiện sớm các bất thường về cấu trúc và chức năng NT, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. Các thông số siêu âm có mối liên quan chặt chẽ với thang điểm CHA2DS2-VASc, giúp dự đoán nguy cơ đột quỵ và hướng dẫn điều trị chống đông.

3.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự gia tăng đáng kể về kích thước và thể tích NT ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim. Siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chính xác các thay đổi này, từ đó dự đoán nguy cơ huyết khối và đột quỵ.

3.2. Đánh giá chức năng nhĩ trái

Chức năng nhĩ trái bị suy giảm đáng kể ở bệnh nhân RN, đặc biệt là khả năng co bóp và tống máu. Siêu âm tim đánh dấu mô giúp đánh giá chi tiết các thay đổi này, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim" do nghiên cứu sinh Đỗ Văn Chiến thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Nguyên Sơn, bảo vệ tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (năm 2018), thuộc chuyên ngành Nội khoa (Mã số: 9720107).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm xấp xỉ một phần ba tổng số bệnh nhân nhập viện vì rối loạn nhịp. Dữ liệu dịch tễ học ghi nhận khoảng 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu người châu Âu mắc rung nhĩ; tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng từ 1% đến 2% và tăng rõ rệt theo tuổi (đạt tới 8% ở nhóm người trên 80 tuổi). Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ thiếu máu não tăng gấp 5 lần so với người không mắc, chiếm khoảng 15% tổng số các ca đột quỵ, đồng thời tỷ lệ tử vong và di chứng tàn phế do đột quỵ liên quan đến rung nhĩ cũng cao hơn đáng kể.

Biến cố thuyên tắc mạch não trong rung nhĩ bắt nguồn chủ yếu từ sự hình thành cục máu đông tại buồng nhĩ trái và tiểu nhĩ trái theo cơ chế tam chứng Virchow (tổn thương nội mạc, rối loạn huyết động dòng chảy quẩn và tình trạng tăng đông). Tình trạng mất đồng bộ co bóp nhĩ dẫn đến quá trình tái cấu trúc, giãn buồng nhĩ trái và suy giảm chức năng cơ học của nhĩ. Mặc dù thang điểm lâm sàng $CHA_2DS_2-VASc$ được sử dụng phổ biến để phân tầng nguy cơ tắc mạch và chỉ định thuốc chống đông, việc tích hợp các thông số hình thái và chức năng nhĩ trái nhằm lượng hóa nguy cơ huyết khối vẫn còn những khoảng trống. Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp có độ chính xác cao trong phát hiện huyết khối tiểu nhĩ trái nhưng mang tính bán xâm nhập, không thể thực hiện thường quy cho toàn bộ người bệnh. Trong khi đó, siêu âm tim qua thành ngực thông thường (2D, M-mode) chỉ phản ánh hạn chế kích thước buồng tim mà chưa định lượng được chính xác chức năng biến dạng của thành cơ nhĩ. Kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography - STE) dựa trên hình ảnh 2D cho phép đánh giá khách quan sự biến dạng (sức căng và tốc độ căng) của lớp cơ thành nhĩ trái không phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm, mở ra khả năng đánh giá sâu về chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim (nhóm bệnh) và các đối tượng không có bệnh lý tim mạch thực thể (nhóm chứng).
• Phạm vi không gian: Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Công trình hoàn thành và bảo vệ năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về hình thái, chức năng nhĩ trái và nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu về kích thước và thể tích nhĩ trái:
  • Benjamin và cộng sự (1994) trong nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 1.924 đối tượng từ 59 đến 90 tuổi trong 7,2 năm, ghi nhận khi đường kính nhĩ trái theo chiều trước - sau trên siêu âm tăng mỗi 5 mm thì nguy cơ khởi phát rung nhĩ tăng 39% ($RR = 1{,}39$; $95% \text{ CI}: 1{,}14 - 1{,}68$).
  • Psaty và cộng sự (1997) trong nghiên cứu Cardiovascular Heart Study theo dõi 5.201 đối tượng nhận thấy nhóm có đường kính nhĩ trái $> 5{,}0\text{ cm}$ có nguy cơ mắc rung nhĩ cao gấp 4 lần nhóm có kích thước $\le 5{,}0\text{ cm}$.
  • Tsang và cộng sự tại Olmsted (Minnesota, Hoa Kỳ) trên 2.200 đối tượng chứng minh thể tích nhĩ trái là yếu tố dự báo độc lập của rung nhĩ; thể tích nhĩ trái tăng 30% làm tăng 43% nguy cơ mắc bệnh, có giá trị dự báo vượt trội so với đường kính nhĩ trái trước - sau.
• Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái và nguy cơ huyết khối:
  • Szymanska (2015) khảo sát 582 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, ghi nhận 86,2% có giãn nhĩ trái; kích thước nhĩ trái tương quan thuận với điểm $CHADS_2$ và $CHA_2DS_2-VASc$.
  • Faustino và cộng sự (2014) chỉ ra diện tích nhĩ trái 4 buồng hiệu chỉnh theo diện tích da có liên quan chặt chẽ với huyết khối tiểu nhĩ trái ($AUC = 0{,}708$; $95% \text{ CI}: 0{,}644 - 0{,}772$), dòng chảy vận tốc thấp ($AUC = 0{,}733$) và âm cuộn tự nhiên ($AUC = 0{,}693$).
  • Saha và cộng sự (2011) nghiên cứu 36 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính và 41 người chứng, chứng minh sức căng nhĩ trái giảm có ý nghĩa ($p < 0{,}001$) và là yếu tố dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở nhóm $CHADS_2 \ge 2$ ($OR = 0{,}86$; $p < 0{,}02$).
  • Shih và cộng sự (2011) trên 66 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính ghi nhận các chỉ số sức căng dọc dương ($LAS_p$) và đỉnh tốc độ căng ($LASR_r$) ở nhóm có đột quỵ thấp hơn rõ rệt so với nhóm không đột quỵ ($LAS_p$: $10{,}44 \pm 4{,}2%$ so với $15{,}69 \pm 5{,}1%$; $p < 0{,}001$), với $LAS_p$ liên quan đột quỵ ($OR = 0{,}797$; $p < 0{,}05$) và $LASR_r$ ($OR = 0{,}019$; $p < 0{,}05$).
  • Azemi và cộng sự (2012) khảo sát 57 bệnh nhân rung nhĩ có điểm $CHADS_2 \le 1$, xác định đỉnh sức căng âm nhĩ trái liên quan độc lập với đột quỵ ($OR = 2{,}15$; $p < 0{,}001$).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Bùi Thúc Quang nghiên cứu trên 127 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim so với nhóm chứng, ghi nhận đường kính nhĩ trái ($4{,}4 \pm 0{,}7\text{ cm}$ so với $3{,}2 \pm 0{,}4\text{ cm}$) và chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAV_i$: $37{,}2 \pm 11{,}6\text{ mL/m}^2$ so với $20{,}3 \pm 4{,}1\text{ mL/m}^2$) tăng cao, trong khi phân số co hồi nhĩ trái ($LAEF$) và tỷ số $LVEF/LAV_i$ giảm có ý nghĩa ($p < 0{,}001$). Điểm cắt $LAV_i \ge 38\text{ mL/m}^2$ hoặc $LVEF/LAV_i \le 1{,}5$ làm tăng nguy cơ huyết khối, âm cuộn tự nhiên và đột quỵ với $OR$ lần lượt là 7,2; 2,3 và 3,5.
• Nguyễn Hồng Sơn khảo sát 299 bệnh nhân tăng huyết áp, chứng minh sự gia tăng chỉ số thể tích nhĩ trái theo thời gian mắc bệnh tăng huyết áp trên 5 năm.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Tổng hợp các nghiên cứu cho thấy, mặc dù vai trò của kích thước nhĩ trái và thang điểm lâm sàng đã được nghiên cứu, việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô (2D-STE) để định lượng chức năng cơ học nhĩ trái trong điều kiện mất sóng P (rung nhĩ mạn tính) và kết nối với các biến số siêu âm qua thực quản (âm cuộn tự nhiên, vận tốc đổ đầy/làm rỗng, huyết khối tiểu nhĩ trái) cũng như thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$ tại Việt Nam chưa được nghiên cứu toàn diện. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách xây dựng quy trình khảo sát tích hợp siêu âm qua thành ngực, siêu âm đánh dấu mô và siêu âm qua thực quản.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh bệnh học

• Định nghĩa và phân loại rung nhĩ: Luận án dựa trên định nghĩa chuẩn của ACC/AHA/ESC và Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA). Rung nhĩ là rối loạn nhịp nhanh trên thất với đặc trưng điện tâm đồ: khoảng R-R không đều, mất sóng P thay bằng sóng f tần số $> 300\text{ chu kỳ/phút}$ (chu kỳ nhĩ $< 200\text{ ms}$). Phân loại gồm: rung nhĩ phát hiện lần đầu, rung nhĩ cơn ($< 48\text{ giờ}$ đến 7 ngày), rung nhĩ dai dẳng ($> 7\text{ ngày}$), rung nhĩ dai dẳng kéo dài ($> 1\text{ năm}$) và rung nhĩ vĩnh viễn.
• Cơ chế bệnh sinh:
  • Ổ phát nhịp ngoại vị (Ectopic firing): Mất cân bằng giữa dòng $I_{K1}$ và $I_f$, dòng calci qua kênh $I_{CaL}$, giải phóng $Ca^{2+}$ từ lưới tương bào qua thụ thể Ryanodine (RyRs) và trao đổi $Na^+-Ca^{2+}$ gây hiện tượng khử cực sớm/muộn sau điện thế hoạt động.
  • Vòng vào lại vi mô (Microreentry): Hoạt động theo mô hình vòng dẫn dắt (leading circle) hoặc sóng xoắn ốc (spiral wave), phụ thuộc vào bước sóng xung điện $WL = RP \times CV$ (với $RP$ là thời kỳ trơ và $CV$ là vận tốc dẫn truyền).
• Biến đổi nhĩ trái và vòng xoắn "Rung nhĩ gây nên rung nhĩ" (AF begets AF):
  • Điện học: Bất hoạt kênh $I_{CaL}$, thay đổi kênh $I_{to}$, suy giảm kênh $I_{Na}$, biến đổi protein connexin.
  • Cấu trúc: Tế bào phì đại, tăng dự trữ glycogen, tiêu sợi cơ, tăng sinh nguyên bào sợi và lắng đọng collagen gian bào qua trung gian Angiotensin II và TGF-$\beta 1$.
  • Chức năng: Suy giảm chức năng trữ máu (reservoir), dẫn máu (conduit) và mất hoàn toàn chức năng tống máu chủ động (booster pump); biến đổi bài tiết peptid lợi niệu nhĩ (ANP).
• Cơ chế huyết khối và hình thái tiểu nhĩ trái:
  • Tam chứng Virchow trong rung nhĩ: tổn thương nội mạc tiểu nhĩ trái sần sùi, ứ trệ dòng máu tạo âm cuộn tự nhiên (ACTN), tăng đông máu (tăng D-dimer, Prothrombin fragment 1 và 2, phức hợp Thrombin-Antithrombin III, yếu tố von Willebrand).
  • Phân loại hình thái tiểu nhĩ trái (TNT): hình cánh gà (chicken wing - 48%), hình hoa xương rồng (cactus - 30%), hình ống gió (windsock - 19%) và hình hoa súp lơ (cauliflower - 3%, nguy cơ đột quỵ cao nhất).

Rung nhĩ mạn tính

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có so sánh đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:
  • Nhóm bệnh: Bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim (không có hẹp van hai lá cơ học hoặc hậu thấp, không mang van nhân tạo), đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Nhóm chứng: Đối tượng không có tiền sử bệnh tim mạch, điện tâm đồ nhịp xoang, chức năng tim bình thường.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh van tim nặng do thấp, bệnh nhân có chống chỉ định siêu âm tim qua thực quản, chất lượng hình ảnh siêu âm không đạt tiêu chuẩn phân tích.

Phương tiện và công cụ thu thập số liệu

1. Thiết bị siêu âm: Máy siêu âm tim chuyên dụng VIVID 7 Dimension (GE Healthcare) trang bị đầu dò qua thành ngực và đầu dò qua thực quản đa tần số.
2. Hệ thống xử lý hình ảnh: Trạm phân tích phần mềm EchoPAC 112 (GE Healthcare) dùng cho siêu âm đánh dấu mô và tính toán tự động.
3. Quy trình siêu âm tim qua thành ngực (TTE):
   • Đo đường kính trước - sau nhĩ trái ($LAd$) trên TM/2D trục dọc cạnh ức theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE).
   • Đo thể tích nhĩ trái tối đa ($LA_{max}$), tối thiểu ($LA_{min}$) và tính chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAV_i = LAV / BSA$) theo phương pháp diện tích - chiều dài trục kép (mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm): $$\text{Thể tích NT} = \frac{8}{3\pi} \times \frac{A_1 \times A_2}{L}$$
   • Khảo sát chức năng tâm thu thất trái ($LVEF$) trên siêu âm TM/Simpson.
4. Quy trình siêu âm tim đánh dấu mô (STE):
   • Thu nhận hình ảnh 2D nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm với tốc độ khung hình ổn định ($60 - 90\text{ khung hình/giây}$).
   • Đặt điểm tham chiếu trên điện tâm đồ tại đỉnh phức bộ QRS (do bệnh nhân rung nhĩ không có sóng P).
   • Phần mềm tự động chia thành các phân đoạn cơ tim, theo dõi dịch chuyển mô hình đốm (speckle patterns) và tính biến dạng theo công thức Lagrangian: $$\varepsilon = \frac{\Delta L}{L_0} \times 100%$$
   • Đo các chỉ số sức căng dọc đỉnh pha trữ máu ($\varepsilon_R$ / $LAS_p$), tốc độ căng pha trữ máu ($SR_R$ / $LASR_r$) và pha dẫn máu ($SR_{CD}$ / $LASR_c$).

Giai đoạn chu chuyển tim	Chức năng nhĩ trái	Điểm tham chiếu QRS (Rung nhĩ)	Đơn vị đo
Tâm thu thất	Trữ máu (Reservoir)	Đỉnh sức căng dương ($\varepsilon_R$ hoặc $LAS_p$)	$%$
Tâm thu thất	Trữ máu (Reservoir)	Đỉnh tốc độ căng dương ($SR_R$ hoặc $LASR_r$)	$s^{-1}$
Tâm trương sớm	Dẫn máu (Conduit)	Đỉnh tốc độ căng âm sớm ($SR_{CD}$ hoặc $LASR_c$)	$s^{-1}$

5. Quy trình siêu âm tim qua thực quản (TEE):
   • Quan sát hình thái tiểu nhĩ trái ở các góc quét từ $0^\circ$ đến $180^\circ$ (mặt cắt giữa thực quản trục dọc và ngang).
   • Đánh giá âm cuộn tự nhiên (ACTN) trong buồng nhĩ trái và tiểu nhĩ trái theo các mức độ.
   • Phát hiện huyết khối buồng nhĩ và tiểu nhĩ trái (phân biệt với sợi cơ lược và mỡ rãnh nhĩ thất).
   • Đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí cách lỗ vào tiểu nhĩ trái 1 cm để đo vận tốc dòng chảy làm rỗng và đổ đầy tiểu nhĩ trái.
   • Khảo sát mảng xơ vữa động mạch chủ ngực (đoạn lên, quai và đoạn xuống).

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu xác lập bối cảnh gia tăng tỷ lệ mắc và gánh nặng đột quỵ do rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim trong thực hành tim mạch. Tác giả chỉ ra hạn chế của các phương pháp đánh giá hình thái nhĩ trái kinh điển và đặt nền tảng cho việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô (STE) kết hợp siêu âm qua thực quản (TEE) nhằm khảo sát sâu cấu trúc, chức năng nhĩ trái và lượng hóa nguy cơ tắc mạch.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Nội dung chương 1 bao quát 3 phần lớn:

1. Lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, hình thái và chức năng nhĩ trái: Phân tích chi tiết sinh lý bệnh học phân tử của rung nhĩ, các kênh ion ($I_{K1}, I_f, I_{CaL}$), thuyết ổ phát nhịp ngoại vị, thuyết vi vào lại; quá trình tái cấu trúc cơ học - điện học; giải phẫu học nhĩ trái và tiểu nhĩ trái; tam chứng Virchow và các yếu tố tăng đông huyết tương (D-dimer, Prothrombin F1+2, vWF). Phân tích cấu trúc thang điểm $CHADS_2$ và $CHA_2DS_2-VASc$ cùng khuyến cáo điều trị chống đông của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016).
2. Phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô và siêu âm qua thực quản: Trình bày nguyên lý vật lý của siêu âm đánh dấu mô 2D, công thức Lagrangian tính sức căng ($\varepsilon$) và tốc độ căng ($SR$); phương pháp đo thể tích nhĩ trái Simpson/diện tích - chiều dài; tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối, âm cuộn tự nhiên và Doppler xung lỗ vào tiểu nhĩ trái qua TEE.
3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: Điểm luận các công trình từ Framingham Heart Study, Cardiovascular Heart Study, các nghiên cứu của Tsang, Szymanska, Faustino, Saha, Shih, Azemi, Bùi Thúc Quang và Nguyễn Hồng Sơn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho nhóm bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim và nhóm chứng.
• Thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng định lượng.
• Các bước tiến hành: khám lâm sàng, tính điểm $CHADS_2$ và $CHA_2DS_2-VASc$, xét nghiệm sinh hóa - huyết học.
• Quy trình chuẩn hóa đo đạc TTE, STE trên máy VIVID 7 Dimension và trạm EchoPAC 112; quy trình TEE khảo sát tiểu nhĩ trái và động mạch chủ.
• Phương pháp xử lý thống kê y học: phân tích tương quan, hồi quy logistic đa biến, phân tích đường cong đặc trưng hoạt động máy thu (ROC) xác định diện tích dưới đường cong ($AUC$), độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt tối ưu ($Cut-off$).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ danh mục bảng biểu và đồ thị, kết quả nghiên cứu được trình bày theo các nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm chung: Phân bố về tuổi, giới, các chỉ số nhân trắc (BMI, BSA), mạch, huyết áp, triệu chứng lâm sàng khi nhập viện, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm (tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ não) và các nhóm thuốc điều trị.
• Hình thái nhĩ trái trên siêu âm: Sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của đường kính nhĩ trái trước - sau ($LAd$), thể tích nhĩ trái tối đa ($LA_{max}$), tối thiểu ($LA_{min}$) và chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAV_i$) ở nhóm rung nhĩ so với nhóm chứng; sự khác biệt về hình thái nhĩ trái ở các phân nhóm bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ và theo các nhóm tuổi.
• Chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô (STE): Sự suy giảm rõ rệt của các thông số sức căng dọc đỉnh pha trữ máu ($\varepsilon_R$), tốc độ căng pha trữ máu ($SR_R$) và pha dẫn máu ($SR_{CD}$) ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính so với người bình thường; mối liên quan giữa suy giảm sức căng với mức độ suy tim, đái tháo đường và đột quỵ.
• Đặc điểm siêu âm qua thực quản (TEE): Tỷ lệ xuất hiện âm cuộn tự nhiên (ACTN) và huyết khối tiểu nhĩ trái; sự biến đổi hình thái và vận tốc dòng chảy Doppler xung lỗ vào tiểu nhĩ trái ở các nhóm bệnh nhân có bệnh phối hợp.
• Mối liên quan và giá trị dự báo:
  • Tương quan giữa kích thước nhĩ trái ($LAd, LAV_i$) và chức năng cơ học nhĩ trái ($\varepsilon_R, SR_R$) với thang điểm $CHA_2DS_2-VASc$.
  • Mối liên quan giữa các thông số siêu âm thành ngực, đánh dấu mô với các mức độ âm cuộn tự nhiên trên TEE.
  • Phân tích giá trị của các chỉ số siêu âm hình thái ($LAV_i$) và chức năng ($\varepsilon_R, SR_R$) trong việc dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái thông qua phân tích đường cong ROC ($AUC$) và mô hình hồi quy đa biến phối hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các cơ chế sinh bệnh học giải thích cho các kết quả quan sát được:

• Biện luận về sự tương đồng và khác biệt giữa kết quả của luận án với các công trình quốc tế (Saha, Shih, Azemi, Faustino) và trong nước (Bùi Thúc Quang).
• Cơ chế của hiện tượng suy giảm sức căng nhĩ trái do quá trình xơ hóa tế bào cơ nhĩ và lắng đọng collagen, làm mất tính đàn hồi ngay cả trong pha trữ máu thụ động.
• Ý nghĩa của chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAV_i$) và sức căng nhĩ trái ($\varepsilon_R$) như những dấu ấn độc lập phản ánh tình trạng ứ trệ huyết động, giải thích mối liên quan mật thiết với sự hình thành âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái.
• Đánh giá vai trò bổ sung của các thông số siêu âm đánh dấu mô vào thang điểm lâm sàng $CHA_2DS_2-VASc$ nhằm tối ưu hóa phân tầng nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án đã cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về sự biến đổi hình thái và suy giảm chức năng cơ học của nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim tại Việt Nam bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm đánh dấu mô 2D-STE kết hợp siêu âm qua thực quản TEE).
• Chứng minh tính khả thi và độ tin cậy của việc sử dụng điểm tham chiếu phức bộ QRS trên điện tâm đồ để phân tích sức căng ($\varepsilon$) và tốc độ căng ($SR$) của thành nhĩ trái trong điều kiện mất hoàn toàn sóng P do rung nhĩ.
• Cung cấp bằng chứng khoa học khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ suy giảm sức căng nhĩ trái, giãn thể tích nhĩ trái với tình trạng tăng đông nội tại buồng tim (biểu hiện qua âm cuộn tự nhiên và huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản).

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập giá trị dự báo của các chỉ số siêu âm không xâm lấn qua thành ngực ($LAV_i, \varepsilon_R, SR_R$) đối với nguy cơ tồn tại huyết khối tiểu nhĩ trái, hỗ trợ đắc lực cho các trường hợp không thể thực hiện siêu âm qua thực quản.
• Xây dựng mô hình phối hợp giữa thang điểm lâm sàng $CHA_2DS_2-VASc$ với các thông số siêu âm hình thái và chức năng nhĩ trái, giúp nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ đột quỵ và hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị chống đông tối ưu cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Siêu âm tim qua thực quản là một kỹ thuật bán xâm nhập, phụ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh và có thể gặp khó khăn ở một số đối tượng nhạy cảm.
• Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh siêu âm 2D qua thành ngực; do thành nhĩ trái mỏng nên phương pháp chỉ đo đạc được sức căng theo chiều dọc mà không đánh giá được sức căng theo chiều bán kính hay chu vi.
• Do bệnh nhân rung nhĩ không còn sóng P, việc phân tích biến dạng nhĩ trái bắt buộc phải chọn mốc tham chiếu sóng QRS, phản ánh gián tiếp pha trữ máu và dẫn máu chứ không thể đo lường pha co bóp chủ động của nhĩ.
• Kỹ thuật siêu âm qua thực quản có thể gặp khó khăn trong việc phát hiện các huyết khối có kích thước rất nhỏ ($< 2\text{ mm}$) hoặc phân biệt huyết khối với các biến thể giải phẫu như sợi cơ lược ở đáy tiểu nhĩ trái và tổ chức mỡ rãnh nhĩ thất.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập quy mô lớn hơn nhằm đánh giá sự phục hồi chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô sau các can thiệp chuyển nhịp (sốc điện, triệt đốt rung nhĩ bằng sóng có tần số radio - RF).
• Ứng dụng kết hợp siêu âm tim 3D và siêu âm đánh dấu mô 3D để khảo sát toàn diện hình học không gian buồng nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
• Đánh giá hiệu quả của các nhóm thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs/DOACs) trong việc làm giảm kích thước nhĩ trái, cải thiện sức căng nhĩ và làm mất huyết khối tiểu nhĩ trái theo thời gian.

---

Giá trị tham khảo

Công trình luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp thêm cơ sở lâm sàng để đánh giá toàn diện nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính; hỗ trợ nhận định các trường hợp có nguy cơ cao hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái ngay cả khi điểm $CHA_2DS_2-VASc$ ở mức thấp hoặc trung bình.
• Bác sĩ chuyên ngành Thăm dò chức năng và Siêu âm tim: Nắm vững quy trình kỹ thuật chuẩn hóa đánh giá thể tích nhĩ trái theo phương pháp diện tích - chiều dài và quy trình thực hiện siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái (2D-STE) sử dụng mốc tham chiếu QRS.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và giảng viên y khoa: Là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị về sinh lý bệnh học rung nhĩ, cơ chế hình thành huyết khối tim mạch và phương pháp luận nghiên cứu kết hợp chẩn đoán hình ảnh nâng cao với thực hành lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao trong rung nhĩ mạn tính, siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái phải sử dụng điểm tham chiếu là phức bộ QRS trên điện tâm đồ?

Ở người có nhịp xoang bình thường, chức năng cơ học nhĩ trái có thể được phân tích dựa trên sóng P (thể hiện thời điểm co bóp nhĩ chủ động) hoặc phức bộ QRS (thời điểm tâm thu thất). Ở bệnh nhân rung nhĩ, hoạt động điện học nhĩ bị hỗn loạn, trên điện tâm đồ không còn sóng P mà chỉ có các sóng lăn tăn (sóng f). Do đó, phần mềm siêu âm đánh dấu mô bắt buộc phải sử dụng điểm bắt đầu của phức bộ QRS làm mốc tham chiếu chuẩn để tính toán chu chuyển biến dạng của thành nhĩ trái (gồm pha trữ máu và pha dẫn máu).

2. Công thức Lagrangian được ứng dụng như thế nào để tính toán sức căng cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô?

Sức căng cơ tim ($\varepsilon$) là đại lượng không thứ nguyên biểu thị mức độ biến dạng (co ngắn hoặc giãn dài) của đoạn sợi cơ tim so với chiều dài ban đầu. Theo công thức Lagrangian: $$\varepsilon = \frac{\Delta L}{L_0} = \frac{L - L_0}{L_0} \times 100%$$ Trong đó:

• $L_0$: Chiều dài ban đầu của đoạn cơ tim ở thời điểm tham chiếu.
• $L$: Chiều dài của đoạn cơ tim tại thời điểm khảo sát.
• $\Delta L$: Độ biến thiên chiều dài. Sức căng mang giá trị âm khi cơ co ngắn lại (tâm thu) và mang giá trị dương khi cơ giãn dài ra (tâm trương/pha trữ máu).

3. Phương pháp diện tích - chiều dài đo thể tích nhĩ trái trên siêu âm 2D được thực hiện như thế nào?

Để hạn chế sai số của việc đo đường kính nhĩ trái trước - sau một chiều (do buồng nhĩ trái có dạng hình học không đối xứng), thể tích nhĩ trái được tính theo phương pháp diện tích - chiều dài trục kép dựa trên hình ảnh thu được ở mặt cắt 4 buồng ($A_1$) và 2 buồng ($A_2$) từ mỏm tim tại thời điểm cuối tâm thu thất (khi nhĩ trái đạt thể tích lớn nhất). Kỹ thuật viên viền theo bờ nội mạc nhĩ trái (loại trừ tiểu nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi), xác định chiều dài trục dọc ($L$) từ mặt phẳng vòng van hai lá đến đáy nhĩ, và áp dụng công thức: $$\text{Thể tích NT} = \frac{8}{3\pi} \times \frac{A_1 \times A_2}{L}$$ Chỉ số thể tích nhĩ trái ($LAV_i$) sau đó được tính bằng cách chia thể tích cho diện tích da cơ thể ($BSA$, đơn vị $\text{mL/m}^2$).

4. Vận tốc dòng chảy tại lỗ vào tiểu nhĩ trái trên siêu âm Doppler xung có ý nghĩa gì đối với nguy cơ huyết khối?

Tiểu nhĩ trái là vị trí ứ trệ dòng máu phổ biến nhất trong rung nhĩ. Đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí cách lỗ vào tiểu nhĩ trái 1 cm cho phép đo vận tốc làm rỗng và đổ đầy của tiểu nhĩ. Khi vận tốc sóng làm rỗng trên Doppler xung $< 20\text{ cm/s}$, dòng chảy qua tiểu nhĩ bị chậm nghiêm trọng, có mối liên quan rất chặt chẽ với sự hình thành âm cuộn tự nhiên (ACTN) và huyết khối tiểu nhĩ trái. Ngược lại, vận tốc làm rỗng $\ge 40\text{ cm/s}$ phản ánh chức năng cơ học tiểu nhĩ còn bảo tồn tốt và là yếu tố dự báo khả năng duy trì nhịp xoang thành công sau khi sốc điện chuyển nhịp.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Văn Chiến là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô (STE) kết hợp siêu âm qua thực quản (TEE) trong đánh giá hình thái và chức năng cơ học nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. Kết quả nghiên cứu khẳng định sự gia tăng thể tích buồng nhĩ và suy giảm rõ rệt sức căng cơ học nhĩ trái có mối liên quan chặt chẽ với thang điểm lâm sàng $CHA_2DS_2-VASc$, hiện tượng âm cuộn tự nhiên và sự hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái. Luận án mang lại giá trị khoa học và thực tiễn cao, cung cấp các thông số định lượng không xâm lấn giúp nâng cao hiệu quả phân tầng nguy cơ tắc mạch và định hướng chiến lược điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dƣới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80.

Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ƣớc tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tƣợng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não.

Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã đƣợc Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trƣớc [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133].

Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái 2 còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133].

Siêu âm tim qua thực quản là một phƣơng pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phƣơng pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thƣờng qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đƣợc phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đƣa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trƣớc đây chƣa làm đƣợc bằng siêu âm thông thƣờng.

Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đƣợc chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chƣa đƣợc đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô.

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. Định nghĩa Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trƣng bởi sự hoạt động nhĩ hỗn loạn và không đồng bộ dẫn đến là sự suy giảm chức năng co bóp cơ học của nhĩ.

Đặc điểm đặc trƣng trên điện tim bao gồm: 1 - Khoảng R-R không đều (trong điều kiện vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). 2 - Không còn sóng P đặc trƣng và đƣợc thay thế bởi các sóng RN (f) do hoạt động điện mất đồng bộ của nhĩ, sóng này đƣợc nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1. 3 - Độ dài của chu kì nhĩ (hay còn đƣợc gọi là khoảng cách giữa hai chu kì hoạt hóa nhĩ) thƣờng dao động và nhỏ hơn 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71]. Phân loại Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới nhƣ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]: - Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN đƣợc ghi nhận và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN cũng nhƣ các triệu chứng do RN gây ra.

- Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thƣờng trong vòng 48 giờ đầu tiên. Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhƣng mốc 48 giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn và cần đƣợc điều trị chống đông. 4 - Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và thƣờng phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện. - Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo dài trên 1 năm và chiến lƣợc điều trị là kiểm soát tần số.

- Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài đƣợc ngƣời bệnh và thầy thuốc chấp nhận. Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không còn hiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp. Nguyên nhân gây rung nhĩ 1. Rung nhĩ hồi phục Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhân tạm thời nhƣ uống rƣợu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cƣờng giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác.

Rung nhĩ do bệnh van tim Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất. Hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai lá và có van nhân tạo cơ học [132]. Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đƣa ra khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim do thấp và van cơ học [33]. Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đƣa ra định nghĩa RN do bệnh van tim là những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học và sau sửa van [71].

Rung nhĩ không do bệnh van tim RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau. Những bệnh tim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN. Các bệnh đi kèm với RN không chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thƣơng của cơ tim. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 1.

Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing) Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào cơ nhĩ có điện thế hoạt động khi nghỉ sau khi tái cực. Điện thế khi nghỉ của tế bào cơ nhĩ đƣợc duy trì thông qua hoạt động của kênh vận chuyển K+ đƣa các ion K+ từ ngoài tế bào vào bên trong. Các tế bào phát nhịp trong điều kiện bình thƣờng chủ yếu là dòng điện IK1 và rất ít dòng điện If và không có biểu hiện tăng tính tự động. Khi có sự mất cân bằng giữa hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm và dòng If tăng sẽ dẫn đến sự tăng cƣờng tính tự động của tế bào [135].

Điện thế sớm sau khử cực xuất hiện do hiện tƣợng khử cực thứ phát bất thƣờng ở màng tế bào trong thì tái cực. Nguyên nhân chính là thời gian điện thế hoạt động kéo dài ra tạo điều kiện cho dòng điện của kênh ICaL hồi phục từ trạng thái bất hoạt và dẫn đến dòng ion Ca2+ chạy vào tế bào. Hiện tƣợng điện thế sớm sau khử cực do sự kéo dài của điện thế hoạt động ở tế bào cơ nhĩ giải thích ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh thƣờng có tỉ lệ RN cao. Điện thế muộn sau khử cực xuất hiện là do hiện tƣợng giải phóng ion Ca2+ bất thƣờng từ hệ lƣới tƣơng bào.

Các kênh vận chuyển đặc biệt trên bề mặt của hệ lƣới tƣơng bào là RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca2+ để đáp lại hiện tƣợng dòng Ca2+ chạy vào tế bào. Trong điều kiện bình thƣờng các kênh này đóng trong thì tâm trƣơng và chỉ mở ra nếu có hiện tƣợng quá tải Ca2+ trong tƣơng bào. Khi một ion Ca2+ đƣợc giải phóng thì sẽ có ba ion Na+ đi vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na+ - Ca2+ exchanger tạo ra hiện tƣợng khử cực dƣơng liên hoàn. Suy tim ứ dịch đƣợc coi là nguyên nhân gây quá tải dòng Ca2+ và tạo điện thế muộn sau khử cực và là những nguyên nhân gây RN ở bệnh nhân không có bệnh van tim.

Lý thuyết về vòng vào lại (microreentry) Vòng vào lại trong RN có thể đƣợc chia thành hai mô hình, mô hình vòng dẫn dắt (leading circle) hoặc dạng xoắn ốc (spiral wave). Để duy trì đƣợc hoạt động điện trên cả hai mô hình trên đều phụ thuộc vào tính chất 6 của chất nền (substrate) và sự cân bằng giữa thời kì trơ và thời kì kích thích.