ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỉ qua, với sự phát triển của phƣơng pháp tiếp cận qua nội soi đƣờng mũi, đã có sự gia tăng trong việc cắt bỏ hàng loạt khối u vùng nền sọ. Năm 1987, phẫu thuật nội soi đƣờng mũi qua xoang bƣớm cắt bỏ adenoma tuyến yên đƣợc giới thiệu lần đầu bởi Griffith. Từ đó, số lƣợng các cuộc phẫu thuật, các kỹ thuật tiếp cận nền sọ qua nội soi cũng nhƣ hiểu biết về phƣơng diện giải phẫu đã tăng lên đáng kể và đƣợc ứng dụng trong nhiều bệnh lý nhƣ rò dịch não tủy, u tuyến yên và là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang. So sánh với phƣơng pháp mở sọ não, cách tiếp cận qua nội soi đƣờng mũi giúp tránh đƣợc tổn thƣơng não, giảm đáng kể các tổn thƣơng trực tiếp đến các dây thần kinh sọ và mạch máu.
Trong những năm gần đây, với các tiến bộ về hiểu biết giải phẫu cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sàn sọ tăng lên nhanh chóng. Những nghiên cứu trên đều chỉ ra rằng, so với phƣơng pháp mở sọ truyền thống, tiếp cận qua nội soi đƣờng mũi có ƣu điểm là ít biến chứng và thời gian nằm viện ngắn. Tƣơng quan giải phẫu trong phƣơng pháp tiếp cận nội soi đƣờng mũi rất phức tạp. Do đó, một loạt các công tình nghiên cứu tập trung vào giải phẫu ứng dụng đã đƣợc thực hiện.
Tuy nhiên tại Việt Nam, chúng ta vẫn chƣa có nhiều các nghiên cứu về các mốc giải phẫu, đặt biệt là trên xác ngƣời. Nghiên cứu các mốc giải phẫu và mối liên quan với các cấu trúc xung quanh giúp định hình vị trí bình thƣờng của các mốc trong suốt quá trình phẫu thuật.Vì thế, khảo sát đặc điểm các mốc giải phẫu vùng nền sọ qua nội soi trên xác tƣơi giúp cho các phẫu thuật viên trên thực tế đạt đƣợc hiệu quả cao hơn trong điều trị. Vùng xƣơng bản vuông và hố chân bƣớm khẩu cái là một khu vực nhỏ và là trung tâm của nền sọ với khả năng tiếp cận phẫu thuật hạn chế và các bệnh lý liên quan nhiều đến các cấu trúc xung quanh.Mà hiện nay, nghiên cứu về giải. phẫu ứng dụng vùng xƣơng bản vuông và chân bƣớm khẩu cái vẫn còn ít.
Đặc biệt, mỗi chủng tộc lại có hình thái, cấu trúc thay đổi khác nhau. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC GIẢI PHẪU VÙNG XƢƠNG BẢN VUÔNG - CHÂN BƢỚM QUA NỘI SOI PHẪU TÍCH XÁC TƢƠI TẠI BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP.HCM TỪ 2020 - 2021” để góp phần hiểu rõ đặc điểm các mốc giải phẫu vùng sàn sọ và hố chân bƣớm khẩu cái qua nội soi đƣờng mũi. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Nghiên cứu đặc điểm các mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông và hố chân bƣớm khẩu cái qua nội soi phẫu tích xác tƣơi. MỤC TIÊU CỤ THỂ Khảo sát đặc điểm một số mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông qua nội soi.
Khảo sát đặc điểm một số mốc giải phẫu vùng hố chân bƣớm khẩu cái qua nội soi. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng xƣơng bản vuông, hố chân bƣớm khẩu cái và các cấu trúc liên quan 1. Khoang mũi Là 1 khoang rộng ở phía dƣới hơn phía trên, đƣợc bao bọc ở trên là hố sọ trƣớc, phía ngoài là xoang hàm và ổ mắt và bên dƣới là phần khẩu cái.
Vách ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi. Khoang mũi thông với bên ngoài qua lỗ mũi trƣớc và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau đƣợc giới hạn phía trên là mặt trƣớc XB, bên dƣới là mảnh nằm ngang của xƣơng khẩu cái, phía trong là phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bƣớm trong [1],[2],[67]. Khung xƣơng của khoang mũi: bao gồm: - Trần mũi: đƣợc hình thành bởi xƣơng mũi, mỏm trán của xƣơng mũi, mảnh sàng của xƣơng sàng và phần trƣớc của thân xƣơng bƣớm.
- Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xƣơng hàm trên và mảnh nằm ngang của xƣơng khẩu cái, đƣợc niêm mạc che phủ. Khung xƣơng của khoang mũi “Nguồn: Netter F. - Thành trong hay vách ngăn mũi: đƣợc hình thành bởi mảnh thẳng của xƣơng sàng ở phía trƣớc và phía trên, xƣơng lá mía ở bên dƣới và phía sau. Phần trƣớc của vách ngăn mũi không có xƣơng mà thay thế bằng sụn vách.
- Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi. Cuốn mũi dƣới là một xƣơng riêng biệt. Cuốn mũi giữa và trên là phần của xƣơng sàng. Xoang hàm, xoang trán và phần trƣớc của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt.
Lớp lót của khoang mũi: Mũi là một phần của đƣờng hô hấp trên nên đƣợc lót chủ yếu bởi biểu mô của đƣờng hô hấp. Tiền đình mũi là ngoại lệ đƣợc lót bởi biểu mô vảy keratin hóa. Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện đƣợc lót bởi biểu mô khứu giác. Mạch máu của khoang mũi: Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi.
ĐM mắt cho nhánh sàng trƣớc và sau. ĐM sàng trƣớc cung cấp máu bên trong mũi đến phần trƣớc các cuốn mũi. ĐM sàng sau cung cấp máu cho cuốn mũi trên và nửa trƣớc của cuốn mũi giữa. ĐM hàm cho nhánh bƣớm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dƣới và 2/3 sau của vách ngăn mũi.
TM thƣờng đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM. Thần kinh chi phối khoang mũi:` Hình 1. Mạch máu và thần kinh của khoang mũi “Nguồn: Netter F.H, 1997” [3] Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới hành khứu làm nhiệm vụ ngửi. Thần kinh sinh ba và hạch chân bƣớm khẩu cái cung cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các nhánh mũi của thần kinh sàng trƣớc, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi sau dƣới ngoài, thần kinh mũi khẩu cái.
Vùng xƣơng bản vuông 1. Xƣơng bƣớm Xƣơng bƣớm, tạo nên một phần nền sọ và một phần nhỏ hố thái dƣơng. Gồm có các phần: thân, hai cánh lớn, hai cánh nhỏ và hai mỏm chân bƣớm. Thân bƣớm: hình hộp 6 mặt.
Bên trong thân xƣơng bƣớm có xoang bƣớm thông với ngách mũi trên. Cánh lớn: tạo nên hố sọ giữa ở nền sọ trong, hố dƣới thái dƣơng ở nền sọ ngoài, hố thái dƣơng ở mặt bên vòm sọ. Ở cánh lớn có ba lỗ:. Lỗ tròn: có thần kinh hàm trên đi qua.
Lỗ bầu dục: có thần kinh hàm dƣới đi qua. Lỗ gai: có động mạch màng não giữa đi từ ngoài sọ vào trong sọ. Phía sau lỗ gai là mỏm gai. Cánh nhỏ: có ống thị giác, cánh nhỏ góp phần tạo nên thành trên của ổ mắt, mặt ngòai của cánh nhỏ có rãnh trên ổ mắt để cho mạch máu và thần kinh cùng tên đi qua.
Mỏm chân bƣớm: hƣớng xuống dƣới tạo nên thành ngòai của lỗ mũi sau. Xƣơng chẩm: Nằm ở phía sau dƣới của hộp sọ. Một phần nhỏ tham gia cấu tạo vòm sọ, phần lớn tham gia cấu tạo nền sọ. Ở giữa và phía dƣới có lỗ chẩm: có hành não, động mạch đốt sống và dây thần kinh gai đi qua.
Dựa vào lỗ chẩm làm mốc, xƣơng chẩm chia làm 3 phần: phần nền, phần trai chẩm và hai khối bên: Phần nền: trƣớc khớp với thân xƣơng bƣớm, hai bên khớp vƣới xƣơng thái dƣơng. Mặt ngoài hình vuông có củ hầu, trƣớc có hố hầu chứa hạch nhân hầu. Mặt trong có rãnh nền chứa hành cầu não và động mạch nền. Phần trai: Ở sau trên lỗ chẩm.Mặt ngoài: Ở giữa có ụ chẩm ngoài, dƣới ụ chẩm có mào chẩm ngoài, hai bên có đƣờng cong chẩm trên và dƣới.Mặt trong: Ở giữa có ụ chẩm trong, dƣới ụ chẩm có mào chẩm trong, trên ụ chẩm có rãnh xoang tĩnh mạch dọc trên.
Hai bên có rãnh xoang tĩnh mạch ngang, trên rãnh ngang có hố đại não, dƣới rãnh ngang có hố tiểu não Hai khối bên nằm ở hai bên lỗ chẩm và giữa hai phần trên. Mặt ngoài có hai lồi cầu xƣơng chẩm khớp với đốt sống cổ I. Phía trƣớc lồi cầu có 2 lỗ lồi cầu trƣớc ( thần kinh XII chui qua). Phía sau lồi cầu có lỗ lồi cầu sau (tĩnh mạch liên lạc chui qua).
Xoang bƣớm: XB nằm trong phần thân của xƣơng bƣớm, là trung tâm của sàn sọ và đƣợc bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng. XB ngăn cách với XH, ĐM cảnh trong, dây II. Đồng thời nó cũng ngăn cách TY với khoang mũi [75]. Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ.
Nó phát triển dần nhƣng chủ yếu sau thời kỳ dậy thì. Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thành xƣơng mỏng đi. XB có hình dạng, kích thƣớc thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau. Hammer và cộng sự phân mức độ tạo khoang khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trƣớc yên và loại yên.
Phân loại này vẫn còn đƣợc áp dụng cho đến ngày nay. Theo Rhoton, ở ngƣời trƣởng thành, loại yên là loại thƣờng gặp nhất chiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất. XB thƣờng bị chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình thái, kích thƣớc, vị trí và số lƣợng. Theo Rhoton, XB có 1 vách chính ngăn xoang thành 2 khoang rộng chiếm 68 %, những vách này thƣờng nằm lệch khỏi đƣờng giữa hoặc nằm hẳn về một bên.
Loại thƣờng gặp nhất của XB có nhiều khoang nhỏ trong một đôi xoang lớn. Hình ảnh nội soi XB “Nguồn: Unlu A, 2008” [72] (A) XB và các cấu trúc liên quan nhìn qua nội soi: lồi ĐM cảnh (cap), dây thị (on), tuyến yên (p), mặt dốc (clv) và thành XB (ssw). (B) Các khoảng cách giữa các cấu trúc giải phẫu trong XB thƣờng đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật: a-khoảng cách giữa bờ trong của dây thị ở mức ngang mấu cảnh thị; c-bề rộng của thành trƣớc hố yên; d-khoảng cách giữa bờ trong của hai lồi ĐM cảnh; e-khoảng cách giữa bờ ngoài của hai lồi ĐM cảnh; b-bề cao của thành trƣớc hố yên; f-khoảng cách giữa mỏm xƣơng bƣớm và thành trƣớc hố yên Liên quan của XB với 2 bên là ĐM cảnh trong đoạn XH và các dây thần kinh XH. ĐM cảnh trong thƣờng tạo nên lồi cảnh vào trong thành XB.
Lồi ĐM cảnh đƣợc phân thành 3 đoạn: sau yên, dƣới yên và trƣớc yên. Đoạn sau yên nằm ở phần sau ngoài của xoang, đoạn dƣới yên nằm bên dƣới sàn yên, đoạn trƣớc yên nằm ở phần trƣớc ngoài so với thành trƣớc hố yên.