Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate ở một số vùng sốt rét lưu hành tại việt nam

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate tại Việt Nam.

• Tác giả: Đỗ Mạnh Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Quang Phúc
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Phân Tử Gen K13 Của Plasmodium falciparum Tại Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét
• 1.3. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc
• 1.3.1. Đột biến gen K13
• 1.3.2. Tình hình ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc sốt rét
• 1.3.2.1. Trên thế giới
• 1.3.2.2. Tại Việt Nam
• 1.3.3. Hiệu lực điều trị, tính dung nạp và độ an toàn của DHA-PPQ
• 1.3.3.1. Tính dung nạp của phối hợp thuốc DHA-PPQ
• 1.3.3.2. Hiệu lực điều trị và độ an toàn của phối hợp DHA-PPQ
• 1.3.4. Các kỹ thuật đánh giá kháng thuốc do quần thể P.
• 1.3.4.1. Kỹ thuật in vivo đánh giá nhạy - kháng thuốc trên lâm sàng
• 1.3.4.2. Kỹ thuật in vitro đánh giá ký sinh trùng P. falciparum kháng thuốc
• 1.3.4.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử
• 1.3.5. Một số yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát triển và hình thành kháng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 2.2. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum
• 2.5. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum
• 2.8. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum
• 3.3. Phân tích đặc điểm các vị trí đột biến trên gen K13 của P.
• 3.4. Đặc điểm về đột biến gen K13 của quần thể P.
• 3.5. Tỷ lệ đột biến gen K13 của 5 tỉnh thực hiện nghiên cứu
• 3.6. So sánh tỷ lệ đột biến gen K13 của các quần thể P.
• 3.7. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với
• 3.7.1. Đặc điểm chung về dân số của nhóm nghiên cứu
• 3.7.2. Tỷ lệ, đặc điểm đột biến gen K13 của nhóm nghiên cứu in vivo
• 3.7.3. Thời gian làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt sau điều trị DHA-PPQ
• 3.7.4. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P.
• 3.8. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét trên in vitro
• 3.8.1. Đặc điểm đột biến gen K13 của ký sinh trùng P.
• 3.8.2. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét
• 3.8.3. Mối liên quan giữa đột biến gen k13 của ký sinh trùng P.
• 3.8.4. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K 13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh có sốt rét lưu hành nặng
• 3.9. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu
• 3.10. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng P. falciparum với một số thuốc sốt rét trên thử nghiệm in vitro tại Gia Lai
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI
• MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Gen K13

Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học của gen K13 trong Plasmodium falciparum tại Việt Nam là một vấn đề quan trọng trong việc hiểu rõ tình hình kháng thuốc sốt rét. Gen K13 đã được xác định là một chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng thuốc artemisinin. Việc phân tích gen này giúp xác định tỷ lệ kháng thuốc và đưa ra các biện pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Tình Hình Sốt Rét Tại Việt Nam

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt rét cao, đặc biệt là ở các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên. Theo báo cáo của WHO, số ca mắc sốt rét tại Việt Nam vẫn còn đáng lo ngại, với nhiều ca tử vong liên quan đến bệnh này.

1.2. Vai Trò Của Gen K13 Trong Kháng Thuốc

Gen K13 đóng vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Các đột biến trong gen này đã được ghi nhận là nguyên nhân chính dẫn đến sự giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị dựa trên artemisinin.

II. Vấn Đề Kháng Thuốc Sốt Rét Tại Việt Nam

Kháng thuốc là một trong những thách thức lớn nhất trong việc điều trị sốt rét. Plasmodium falciparum đã phát triển khả năng kháng với nhiều loại thuốc, đặc biệt là artemisinin. Việc nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học của gen K13 sẽ giúp hiểu rõ hơn về tình hình kháng thuốc tại các vùng sốt rét lưu hành.

2.1. Tình Hình Kháng Thuốc Trên Thế Giới

Trên thế giới, kháng thuốc sốt rét đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là ở khu vực Tiểu vùng Mê Kông. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ kháng thuốc đang gia tăng, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

2.2. Thách Thức Trong Điều Trị Sốt Rét

Việc điều trị sốt rét ngày càng trở nên khó khăn do sự xuất hiện của các chủng Plasmodium falciparum kháng thuốc. Điều này đòi hỏi các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả để kiểm soát tình hình.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Gen K13

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp sinh học phân tử để phân tích gen K13 của Plasmodium falciparum. Các mẫu bệnh phẩm được thu thập từ nhiều tỉnh khác nhau, giúp cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình kháng thuốc tại Việt Nam.

3.1. Kỹ Thuật Phân Tích Gen K13

Kỹ thuật PCR được sử dụng để xác định các đột biến trong gen K13. Phân tích này giúp phát hiện các biến thể gen có liên quan đến kháng thuốc, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp.

3.2. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate (DHA-PPQ) là một phần quan trọng trong nghiên cứu. Kết quả sẽ giúp xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và khả năng kháng thuốc của Plasmodium falciparum.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Gen K13

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen K13 ở các tỉnh nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt. Những thông tin này sẽ giúp các nhà khoa học và bác sĩ có cái nhìn sâu sắc hơn về tình hình kháng thuốc tại Việt Nam.

4.1. Tỷ Lệ Đột Biến Gen K13

Tỷ lệ đột biến gen K13 ở các tỉnh như Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa cho thấy sự gia tăng đáng kể. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi thường xuyên tình hình kháng thuốc.

4.2. Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Điều Trị

Sự gia tăng tỷ lệ đột biến gen K13 đã ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị của DHA-PPQ. Các bác sĩ cần điều chỉnh phác đồ điều trị để đảm bảo hiệu quả tối ưu.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Gen K13 Tại Việt Nam

Nghiên cứu về gen K13 của Plasmodium falciparum tại Việt Nam đã chỉ ra những thách thức lớn trong việc điều trị sốt rét. Việc theo dõi và phân tích các đột biến gen là cần thiết để cải thiện hiệu quả điều trị và kiểm soát bệnh sốt rét.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn, đồng thời tiếp tục theo dõi tình hình kháng thuốc.

5.2. Đề Xuất Chính Sách Y Tế

Cần có các chính sách y tế phù hợp để kiểm soát tình hình kháng thuốc, bao gồm việc tăng cường giám sát và nghiên cứu về gen K13 của Plasmodium falciparum.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây ra, lan truyền qua vết đốt của muỗi cái Anopheles. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), toàn cầu năm 2020 ghi nhận khoảng 241 triệu ca mắc và 627.000 ca tử vong do sốt rét, tập trung chủ yếu tại khu vực châu Phi (chiếm khoảng 90%). Tại Việt Nam, theo số liệu Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét năm 2015, cả nước ghi nhận 9.331 bệnh nhân sốt rét, phân bố chủ yếu ở khu vực ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ.

Thách thức lớn đối với lộ trình loại trừ sốt rét là tình trạng ký sinh trùng Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng lại hầu hết các thuốc sốt rét thông thường. Phác đồ phối hợp thuốc có dẫn chất artemisinin (ACTs), cụ thể là dihydroartemisinin - piperaquin phosphat (DHA-PPQ), từng đạt tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100% trong giai đoạn 2005–2010 tại Việt Nam. Tuy nhiên, thời gian sạch ký sinh trùng có xu hướng kéo dài và tỷ lệ người bệnh còn tồn tại thể vô tính vào ngày D3 tăng cao (Bình Phước 30,6% năm 2012 và 36% năm 2014; Gia Lai 24,1% năm 2015; Khánh Hòa 17,4% năm 2014). Sự xuất hiện của các đột biến trên vùng propeller của gen K13 (PF3D7_1343700) được xác định là chỉ điểm phân tử quan trọng liên quan đến kiểu hình kháng artemisinin. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Mạnh Hà, chuyên ngành Dịch tễ học, mang tên "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphate ở một số vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam", được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu tích hợp giữa dịch tễ phân tử, thử nghiệm lâm sàng in vivo và nuôi cấy in vitro.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm ba nội dung:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018.
2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.
3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Mẫu máu giấy thấm và bệnh nhân mắc sốt rét do nhiễm đơn thuần ký sinh trùng P. falciparum chưa có biến chứng, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Thực địa tại 5 tỉnh có tình hình sốt rét lưu hành nặng và phức tạp, gồm Bình Phước (xã Bù Gia Mập và Đắk Ơ, huyện Bù Gia Mập), Gia Lai (xã Chư Rcăm, huyện Krông Pa), Khánh Hòa (xã Sơn Thái, huyện Khánh Vĩnh), Ninh Thuận (xã Phước Thắng, huyện Bác Ái và xã Ma Nới, huyện Ninh Sơn), Quảng Trị (xã Xy và xã Thanh, huyện Hướng Hóa). Các phân tích phòng thí nghiệm được triển khai tại Khoa Nghiên cứu Lâm sàng và Thực nghiệm, Khoa Sinh học Phân tử thuộc Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và mẫu bệnh phẩm từ năm 2016 đến năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật lịch sử diễn biến dịch tễ sốt rét và hiện tượng kháng thuốc trên phạm vi toàn cầu và khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS):

• Báo cáo của WHO (2009, 2011, 2014, 2018, 2021) ghi nhận ca kháng artemisinin lâm sàng đầu tiên vào năm 2006 tại Pailin (Campuchia) và lan rộng sang các quốc gia lân cận gồm Thái Lan, Lào, Myanmar và Việt Nam. Tỷ lệ thất bại điều trị với artesunat-mefloquin (AS-MQ) và dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) tăng dần tại Campuchia (tỷ lệ còn ký sinh trùng ngày D3 tăng từ 26% năm 2010 lên 46% năm 2013).
• Nghiên cứu của Ariey và cộng sự (2014) phát hiện đột biến trên gen K13 (vùng propeller) liên quan trực tiếp đến khả năng sống sót của P. falciparum trong thử nghiệm in vitro (RSA0-3h) và thời gian sạch ký sinh trùng kéo dài trên in vivo.
• Công trình của Pharath Lim và cộng sự (2013) tại Campuchia ghi nhận các đột biến K13 phổ biến gồm C580Y, R539T, Y493H và chỉ điểm gia tăng số lượng bản sao gen plasmepsin 2/3 hoặc vùng X5r trên nhiễm sắc thể số 5 liên quan đến giảm nhạy piperaquin.
• Các nghiên cứu tại Myanmar của Myat Phone Kyaw (2009, 2010) ghi nhận tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 từ 18,7% đến 20,5% nhưng tỷ lệ ACPR vẫn duy trì trên 95%.
• Tại Việt Nam, các tác giả Đoàn Hạnh Nhân và cộng sự (2000), Lý Bá Lộc và cộng sự (2006) ghi nhận hiệu lực ban đầu của ACTs đạt xấp xỉ 100%. Tạ Thị Tĩnh và cộng sự (2011), Bùi Quang Phúc và cộng sự (2013, 2015), Trần Tịnh Hiền và cộng sự (2014), Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2014, 2017), Kamala Thriemer và cộng sự (2015), Nguyễn Thanh Thùy Nhiên và cộng sự đã ghi nhận các ca thất bại điều trị sớm và muộn tại Bình Phước, Gia Lai, Đắk Nông, Quảng Nam, Ninh Thuận, Khánh Hòa, đồng thời phát hiện tỷ lệ cao đột biến C580Y.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu bằng cách đánh giá đồng thời trên diện rộng 5 tỉnh đại diện cho các vùng sinh thái sốt rét khác nhau (biên giới phía Nam, Tây Nguyên, duyên hải Nam Trung Bộ, biên giới miền Trung), kết hợp ba trục dữ liệu: tần suất và phân bố đột biến gen K13, hiệu lực điều trị lâm sàng in vivo theo chuẩn WHO (theo dõi 42 ngày có hiệu chỉnh PCR) và đánh giá độ nhạy cảm in vitro (IC50) với 4 loại thuốc sốt rét.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Cấu trúc gen PF3D7_1343700 (K13): Nằm trên nhiễm sắc thể số 13 của P. falciparum, mã hóa protein Kelch 13 dài 726 axit amin. Gen kiểm soát nồng độ protein PfPI3K thông qua phức hợp gắn enzym E3 ligase. Ở chủng đột biến, sự liên kết bị gián đoạn làm gia tăng nồng độ PfPI3K và sản phẩm lipid PfPI3P, từ đó giúp ký sinh trùng chống lại tác động của artemisinin.
• Phân loại đột biến theo WHO (2018):
  • 9 đột biến xác định kháng artemisinin: F446I, N458Y, M476I, Y493H, R539T, I543T, P553L, R561H, C580Y.
  • 11 đột biến ứng viên hoặc có liên quan: P441L, G449A, C469F, A481V, P527H, N537I, G538V, V568G, P574L, F673I, A675V.
  • Các đột biến khác: K189T, E252Q, A578S.
• Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị in vivo (WHO, 2009):
  • Thất bại điều trị sớm (ETF): Có dấu hiệu nguy hiểm/sốt rét ác tính ngày D1-D3 kèm ký sinh trùng; mật độ ký sinh trùng ngày D2 cao hơn D0; còn ký sinh trùng ngày D3 kèm sốt ≥ 37,5°C; mật độ ký sinh trùng ngày D3 ≥ 25% so với D0.
  • Thất bại lâm sàng muộn (LCF): Xuất hiện ký sinh trùng kèm sốt ≥ 37,5°C từ ngày D4 đến D28/D42 mà không thỏa mãn ETF.
  • Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF): Có ký sinh trùng từ ngày D7 đến D28/D42 nhưng thân nhiệt < 37,5°C.
  • Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR): Sạch ký sinh trùng đến ngày D28/D42 mà không có biểu hiện thất bại.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng và thực nghiệm phòng xét nghiệm:

Hợp phần	Phương pháp thực tế	Công cụ và kỹ thuật phân tích
Dịch tễ học phân tử	Tách chiết DNA từ mẫu máu thấm trên giấy Whatman 3MM của bệnh nhân nhiễm P. falciparum tại 5 tỉnh.	- Kít tách chiết QIAamp Blood DNA Mini Kit. - Kỹ thuật PCR lồng (nested PCR) khuếch đại đoạn gen K13 (cặp mồi thiết kế theo Ariey và cs, 2014). - Tinh sạch sản phẩm PCR bằng kít Norgen, định lượng bằng máy quang phổ Nanophotometer. - Giải trình tự chuỗi Sanger trên hệ thống ABI 3500. - Gióng hàng và phân tích đột biến bằng phần mềm BioEdit v7.3 so với trình tự chuẩn NCBI XM_001350122 (chủng 3D7).
Thử nghiệm in vivo	Thử nghiệm hiệu lực điều trị 42 ngày theo hướng dẫn của WHO (2009) trên bệnh nhân P. falciparum chưa biến chứng uống phác đồ DHA-PPQ (Arterakin).	- Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm lam máu giọt đặc/giọt mỏng tại các ngày D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42. - Kỹ thuật nested PCR đa hình trên 3 locus msp1, msp2, glurp để phân biệt tái phát (recrudescence) và tái nhiễm (re-infection). - Phân tích sống sót Kaplan-Meier xác định xác suất ACPR hiệu chỉnh PCR.
Thử nghiệm in vitro	Đánh giá độ nhạy cảm ký sinh trùng với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật nuôi cấy ngắn hạn 48 giờ tại Gia Lai.	- Môi trường nuôi cấy RPMI 1640 cải tiến với 4% hồng cầu. - Ủ ấm 37°C ± 0,5°C trong bình nến (candle jar) từ 24–30 giờ đến 48 giờ. - Thử nghiệm với 4 thuốc: artesunat (AS), dihydroartemisinin (DHA), chloroquin (CQ), piperaquin phosphat (PPQ). - Nhuộm Giemsa, đếm tỷ lệ thể phân liệt có ≥ 3 nhân trên 200 ký sinh trùng, xác định IC50 bằng phần mềm Probit của Wernsdorfer.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về dịch tễ học bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam, đặc điểm sinh học của các loài Plasmodium, muỗi truyền bệnh Anopheles, cũng như gánh nặng bệnh tật giai đoạn 2000–2020. Tác giả phân tích chi tiết các định nghĩa kháng thuốc, kháng chéo, đa kháng và thất bại điều trị; phân biệt các mốc định nghĩa kháng artemisinin của WHO từ năm 2011, 2014 đến 2018 (kháng một phần dựa trên thời gian bán hủy diệt ký sinh trùng $t_{1/2} \ge 5$ giờ hoặc tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 $\ge 10%$, hoặc tỷ lệ đột biến K13 $\ge 5%$). Chương 1 cũng trình bày chi tiết về cấu trúc protein Kelch 13, cơ chế sinh học phân tử qua trục PfPI3K/PfPI3P, danh mục 9 đột biến khẳng định kháng và 11 đột biến ứng viên, đồng thời tổng kết toàn diện các thử nghiệm lâm sàng pha 3 quốc tế và các nghiên cứu theo dõi hiệu lực của thuốc phối hợp DHA-PPQ tại Việt Nam từ những năm 1990 đến năm 2020. Các nguyên lý kỹ thuật in vivo 42 ngày, in vitro microtest 48 giờ và sinh học phân tử (nested PCR, giải trình tự Sanger) được mô tả đầy đủ làm cơ sở cho phương pháp luận của đề tài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tại 5 điểm nghiên cứu thực địa (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị). Tác giả cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm địa lý, khí hậu, giao lưu biên giới và diễn biến dịch tễ sốt rét tại từng địa bàn. Chương này trình bày phác đồ liều dùng thuốc Arterakin (DHA-PPQ) theo cân nặng, bảng ước tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng dự kiến, quy trình lấy lam máu, thu thập mẫu giấy thấm Whatman 3MM và lịch trình theo dõi bệnh nhân trong 42 ngày. Đối với kỹ thuật sinh học phân tử, tác giả cung cấp bảng trình tự các cặp mồi cho 3 locus gen đa hình (msp1, msp2, glurp) gồm mồi ngoài và mồi lồng để phân biệt tái phát và tái nhiễm:

Gen đích	Ký hiệu mồi	Trình tự mồi ($5' \rightarrow 3'$)
MSP1	M1-OF / M1-OR M1-2KF / M1-2KR M1-2MF / M1-2MR M1-2RF / M1-2RR	CTAGAAGCTTTAGAAGATGCAGTATTG / CTTAAATAGTATTCTAATTCAAGTGGATCA AAATGAAGAAGAAATTACTACAAAAGGTGC / GCTTGCATCAGCTGGAGGGCTTGCACCAGA AAATGAAGGAACAAGTGGAACAGCTGTTAC / ATCTGAAGGATTTGTACGTCTTGAATTACC TAAAGGATGGAGCAAATACTCAAGTTGTTG / CATCTGAAGGATTTGCAGCACCTGGAGATC
MSP2	M2-0F / M2-0R M2-ICF / M2-ICR M2-FCF / M2-FCR	ATGAAGGTAATTAAAACATTGTCTATTATA / CTTTGTTACCATCGGTACATTCTT AGAAGTATGGCAGAAAGTAAKCCTYCTACT / GATTGTAATTCGGGGGATTCAGTTTGTTCG AATACTAAGAGTGTAGGTGCARATGCTCCA / TTTTATTTGGTGCATTGCCAGAACTTGAAC
GLURP	G-OF / G-OR G-FN	TGAATTTGAAGATGTTCACACTGAAC / GTGGAATTGCTTTTTCTTCAACACTAA GTGTCACACTGAACAATTAGATTTAGATCA

Đối với quy trình nuôi cấy in vitro tại Gia Lai, tác giả mô tả kỹ thuật lấy 2 ml máu tĩnh mạch, xử lý chống đông, pha loãng hỗn dịch hồng cầu 4% trong môi trường RPMI 1640, ủ trong bình nến có nồng độ $CO_2$ thích hợp ở 37°C, sau đó thu hoạch cặn hồng cầu làm tiêu bản giọt đặc để đếm thể phân liệt và tính toán IC50 bằng phần mềm Probit.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu qua các bảng số liệu, biểu đồ và hình ảnh phân tích sinh học phân tử:

• Đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13: Tác giả xác định các vị trí đột biến trên chuỗi DNA và chuỗi axit amin bằng phần mềm BioEdit, bao gồm đột biến nucleotide 1739 tương ứng C580Y, nucleotide 1658 tương ứng P553L, nucleotide 1406 tương ứng C469F. Tỷ lệ đột biến gen K13 có sự phân hóa rõ rệt giữa các vùng nghiên cứu: Bình Phước và Gia Lai ghi nhận tỷ lệ đột biến rất cao (đặc biệt là đột biến C580Y), trong khi Ninh Thuận ghi nhận đột biến C580Y dao động quanh mức 20% trên nhóm bệnh nhân người Raglai; các điểm Khánh Hòa và Quảng Trị có tỷ lệ đột biến thấp hơn hoặc xuất hiện các dạng đột biến khác. Tác giả phân tích phân bố đột biến theo nhóm tuổi và giới tính (nam giới chiếm ưu thế do hoạt động đi rừng, ngủ rẫy).
• Đáp ứng in vivo với DHA-PPQ: Phân tích thời gian cắt sốt (FCT) và thời gian sạch ký sinh trùng (PCT). Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại ký sinh trùng thể vô tính vào ngày D3 tăng cao tại Bình Phước và Gia Lai. Phân tích phân biệt tái phát và tái nhiễm bằng PCR đa hình (msp1, msp2, glurp) cho thấy sự xuất hiện của các ca thất bại điều trị muộn (LPF và LCF). Đường cong phân tích sống sót Kaplan-Meier tại Bình Phước và Gia Lai phản ánh sự sụt giảm hiệu lực ACPR của phác đồ DHA-PPQ. Có sự tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diện của đột biến K13 (đặc biệt C580Y) với tình trạng ký sinh trùng dương tính ngày D3 và thất bại điều trị.
• Kết quả thử nghiệm in vitro tại Gia Lai: Nuôi cấy thành công các chủng P. falciparum phân lập từ thực địa, xác định tỷ lệ ức chế và nồng độ ức chế 50% (IC50) đối với artesunat, dihydroartemisinin, chloroquin và piperaquin phosphat. Kết quả cho thấy các mẫu mang đột biến gen K13 có giá trị IC50 với artesunat và DHA tăng cao hơn so với các mẫu mang kiểu gen hoang dại (wild-type), đồng thời ghi nhận sự biến động về độ nhạy cảm của ký sinh trùng với piperaquin.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các kết quả thu được trong mối tương quan với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về dịch tễ học phân tử: Sự phân bố và tần suất lưu hành của alen đột biến C580Y tại Bình Phước và Gia Lai tương đồng với mô hình lan truyền kháng thuốc tại khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông (đặc biệt là Campuchia và Thái Lan), phản ánh áp lực chọn lọc thuốc kéo dài do sử dụng các dẫn chất artemisinin trong nhiều năm. Sự xuất hiện của các đột biến K13 tại Ninh Thuận ở nhóm đồng bào thiểu số phản ánh sự tồn lưu của các ổ bệnh nội địa.
• Bàn luận về thử nghiệm in vivo: Sự suy giảm hiệu lực của phác đồ DHA-PPQ tại Bình Phước và Gia Lai chứng minh hiện tượng kháng thuốc kép (kháng cả thành phần dẫn chất artemisinin và thuốc phối hợp đi kèm piperaquin). Tác giả so sánh hiệu lực của phác đồ DHA-PPQ liều cũ (8 viên theo hướng dẫn năm 2013) với phác đồ điều chỉnh liều cao hơn (9–12 viên theo hướng dẫn năm 2016 của Bộ Y tế), chỉ ra rằng việc tăng liều không thể đảo ngược hoàn toàn tình trạng thất bại điều trị khi ký sinh trùng đã mang các đột biến kháng phân tử.
• Bàn luận về thử nghiệm in vitro: Tác giả thảo luận về tính phù hợp giữa kết quả IC50 in vitro và đáp ứng lâm sàng in vivo, khẳng định giá trị dự báo sớm của thử nghiệm in vitro trong việc phát hiện giảm độ nhạy cảm thuốc của P. falciparum.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Đóng góp về mặt khoa học và lý luận:

   • Cung cấp bộ dữ liệu toàn diện về dịch tễ học phân tử của gen K13 trên quần thể P. falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét của Việt Nam giai đoạn 2016–2018.
   • Xác định được các điểm đột biến gen K13 phổ biến tại thực địa (C580Y, P553L, C469F...) và chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các đột biến này với kiểu hình chậm sạch ký sinh trùng (dương tính ngày D3) và thất bại điều trị in vivo của phác đồ DHA-PPQ.
   • Xác lập dữ liệu thực nghiệm in vitro về nồng độ IC50 của 4 loại thuốc sốt rét (AS, DHA, CQ, PPQ) trên các chủng P. falciparum phân lập tại Gia Lai, làm sáng tỏ mối liên hệ giữa kiểu gen đột biến K13 và mức độ nhạy cảm thuốc ở mức độ tế bào.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn:

   • Cung cấp bằng chứng khoa học phục vụ Bộ Y tế và Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét trong việc đánh giá lại hiệu lực của phác đồ phối hợp DHA-PPQ.
   • Cung cấp cơ sở dữ liệu thực địa phục vụ việc thay đổi chính sách thuốc sốt rét tại Việt Nam từ năm 2020, bao gồm việc đưa phác đồ thay thế (như Pyramax) vào điều trị tại các vùng có tỷ lệ thất bại điều trị cao và tỷ lệ đột biến K13 vượt ngưỡng cảnh báo của WHO.

Kiến nghị và giải pháp

• Duy trì và mở rộng hệ thống giám sát dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 và các chỉ điểm liên quan đến kháng thuốc đi kèm (như plasmepsin 2/3) định kỳ tại các vùng sốt rét lưu hành nặng.
• Thay đổi phác đồ điều trị ưu tiên tại các địa bàn đã khẳng định có P. falciparum kháng DHA-PPQ (Bình Phước, Gia Lai, Đắk Nông, Đắk Lắk).
• Tăng cường quản lý, giám sát điều trị đối với nhóm dân di biến động, người đi rừng, ngủ rẫy qua biên giới nhằm hạn chế sự lan rộng của các dòng ký sinh trùng đột biến kháng thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thử nghiệm nuôi cấy in vitro xác định IC50 chỉ thực hiện được tại một địa bàn (tỉnh Gia Lai) do điều kiện kỹ thuật phức tạp của việc thiết lập phòng thí nghiệm nuôi cấy ký sinh trùng tại thực địa.
  • Nghiên cứu chỉ tập trung trên bệnh nhân mắc sốt rét do P. falciparum thể đơn nhiễm chưa biến chứng tại 5 tỉnh trọng điểm, chưa bao phủ toàn bộ các tỉnh có sốt rét lưu hành khác trong cả nước.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng phạm vi thử nghiệm in vitro và in vivo đa trung tâm trên các địa bàn khác.
  • Nghiên cứu sâu hơn về các chỉ điểm phân tử phối hợp, đặc biệt là sự gia tăng số lượng bản sao gen plasmepsin 2/3 liên quan đến kháng piperaquin.
  • Đánh giá theo dõi hiệu lực điều trị và độ nhạy cảm của các phác đồ ACTs mới thay thế (như Pyramax - artesunat-pyronaridin) sau khi đưa vào áp dụng thực tế.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị đối với:

• Cán bộ nghiên cứu và nghiên cứu sinh/học viên chuyên ngành Dịch tễ học, Ký sinh trùng học, Sinh học phân tử, Truyền nhiễm: Tham khảo về quy trình chuẩn tích hợp giữa điều tra dịch tễ thực địa, theo dõi lâm sàng in vivo 42 ngày theo chuẩn WHO, kỹ thuật PCR phân biệt tái phát - tái nhiễm và phương pháp giải trình tự gen Sanger.
• Cán bộ y tế làm việc trong Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét (CTQGPCSR) và Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng (NIMPE): Cung cấp bản đồ dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 và thực trạng đáp ứng thuốc DHA-PPQ tại các vùng trọng điểm.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách y tế công cộng: Sử dụng bằng chứng khoa học của luận án để đưa ra các quyết định điều chỉnh phác đồ thuốc điều trị sốt rét tuyến quốc gia và xây dựng chiến lược ngăn chặn sốt rét kháng thuốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu chính của luận án là gì?
Luận án thực hiện 3 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của P. falciparum tại 5 tỉnh (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị) giai đoạn 2016–2018; (2) Đánh giá đáp ứng của P. falciparum với thuốc DHA-PPQ bằng thử nghiệm in vivo; (3) Đánh giá độ nhạy cảm in vitro của P. falciparum với một số thuốc sốt rét tại Gia Lai.

2. Đột biến gen nào trên P. falciparum được xác định là chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng artemisinin?
Đột biến trên vùng propeller của gen K13 (PF3D7_1343700) mã hóa protein Kelch 13 (726 axit amin) được xác định là chỉ điểm phân tử kháng artemisinin. Trong đó, các đột biến phổ biến được ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm C580Y, P553L, C469F.

3. Luận án sử dụng phương pháp nào để phân biệt giữa tái phát (recrudescence) và tái nhiễm (re-infection) trong thử nghiệm in vivo?
Tác giả sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử nested PCR để phân tích đa hình alen trên 3 locus gen của ký sinh trùng gồm msp1, msp2 và glurp, so sánh mẫu máu thu thập vào ngày D0 với ngày ký sinh trùng xuất hiện trở lại trong 42 ngày theo dõi.

4. Kỹ thuật nuôi cấy in vitro tại Gia Lai được tiến hành như thế nào và thử nghiệm với những thuốc nào?
Kỹ thuật nuôi cấy in vitro 48 giờ được thực hiện trong môi trường RPMI 1640 với 4% hồng cầu, ủ ấm 37°C ± 0,5°C trong bình nến từ 24–30 giờ đến 48 giờ. Bốn loại thuốc được thử nghiệm độ nhạy cảm và xác định IC50 (qua phần mềm Probit) gồm artesunat (AS), dihydroartemisinin (DHA), chloroquin (CQ) và piperaquin phosphat (PPQ).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Mạnh Hà đã hoàn thành toàn diện các mục tiêu nghiên cứu về dịch tễ học phân tử gen K13, đáp ứng lâm sàng in vivo với phác đồ DHA-PPQ và độ nhạy cảm in vitro của ký sinh trùng Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét của Việt Nam giai đoạn 2016–2018. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra sự lưu hành với tỷ lệ cao của đột biến K13 (đặc biệt là alen C580Y) tại Bình Phước và Gia Lai, có mối tương quan chặt chẽ với tình trạng chậm sạch ký sinh trùng ngày D3 và tỷ lệ thất bại điều trị của thuốc DHA-PPQ. Đây là nguồn dữ liệu khoa học thực chứng quan trọng phục vụ công tác giám sát dịch tễ, đồng thời cung cấp căn cứ để Bộ Y tế cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và điều chỉnh chính sách thuốc sốt rét quốc gia hướng tới mục tiêu loại trừ sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp. của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên toàn thế giới năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.

Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới [107], [108]. Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phòng chống sốt rét năm 2015 cả nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].

Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp (ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc [28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi nhận P.

falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P. falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phƣớc) [16], Gia Lai 24,1% (2015) [12], Khánh Hòa 17,4% D3 (2014) [17].

Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phòng thí nghiệm [40]. Việc kết hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác tình hình P. falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Ngoài thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro đóng vai trò quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P. falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40]. Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P. falciparum kháng artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Để đánh giá tình hình nhạy- kháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.

Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam 1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký sinh trùng Plasmodium spp.

thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu. Bệnh sốt rét tồn tại trong cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp. truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội.

Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh hay không triệu chứng. Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp. nhƣng hiện nay có ít nhất 62 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên thế giới [4]. Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 loài Plasmodium spp.

gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất là P. falciparum, số còn lại P. knowlesi có thể gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt Nam, có 2 loài chủ yếu P.

falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong. vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét cách nhật, tái phát xa, loài P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P. knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4].

Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An. epiroticus và một số vector phụ nhƣ An. Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của 4 muỗi qua ngƣời [4]. Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp.

Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78% so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015 đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau năm 2015. Toàn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%), Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00% tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108].

Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống 225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số. Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ ngƣời trong năm 2019 [107], [108]. Ở Khu vực Đông Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh nặng trên toàn cầu. Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019.

Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4 trƣờng hợp trong năm 2019 [107]. Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận không có bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo không có sốt rét trong năm 2018 và 2019 [107], [108]. 5 Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019.

Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan. Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp. Quốc gia Iran không có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019.

Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000. Trong cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét nội địa từ năm 2017.

Malaysia đã không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét trong năm 2018 và 2019 [108]. Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ 1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467. Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt rét ở khu vực này [107].

Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có 4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1. Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có 715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hòa năm 2016 có 294 trƣờng hợp bệnh nhân P. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng hợp P.

falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P. falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. 6 Quảng trị Gia Lai Khánh Hòa Bình phƣớc Ninh Thuận Hình 1. Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam 1.