MỞ ĐẦU Sốt rét (SR) vẫn là căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với con ngƣời, bệnh phổ biến tại nhiều quốc gia, đặc biệt ở các nƣớc nghèo, các nƣớc đang phát triển.Theo báo cáo năm 2014 của Tổ chức Y tế thế giới(WHO), hiện có 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sốt rét lƣu hành với khoảng 3,3 tỉ ngƣời sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét, trong đó khoảng 1,2 tỉ ngƣời có nguy cơ mắcsốt rét cao [52]. Tại Việt Nam, năm 2014 có 27.868 trƣờng hơ ̣p mắc sốt rét, 06 ca tử vong do sốt rét. Sốt rét lƣu hành chủ yếu tại các vùng biên giới thuộc khu vực Miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ nơiđồng bào dân tộc ít ngƣời sinh sống với điều kiện kinh tế, xã hội còn nhiều khó khăn[1]. Trên thế giới hiện có 5 loài KSTSR gây bệnh cho ngƣời là P.
falciparumlà loài phổ biến và gây tử vong cao nhất. Hơn nữa, khó khăn rất lớn trong phòng chống và loại trừ sốt rét là do ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc. Đến nay,đãghi nhậnkháng thuốc sốt rétở 3 loài làP. malariae, đặc biệt loài P.
falciparumđã kháng với nhiều loại thuốc sốt rét [52]. Artemisinin và dẫn xuất là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị cho bệnh nhân sốt rét nhiễm P. falciparum chƣa biến chứng, đƣợc sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia từ những năm 1990 nhƣng đã có những bằng chứng cho thấy P. falciparum phát triển kháng thuốc sau hơn 10 năm đƣợc sử dụng rộng rãi.Do vậy,từ năm 2001 WHO đã khuyến cáo các quốc gia sử dụng các thuốc sốt rét phối phợp nhiều thành phần (ACTs – Artemisinine base Combination Therapy) trong đó artemisinin đóng vai trò là thành phần quan trọng nhất nhằm làm chậm lại tốc độ phát triển của KSTSR kháng thuốc[48].
Những nghiên cứu gần đây đã ghi nhận P. falciparum kháng với artemisinin tại Cam-pu-chia, Mi-an-ma, Thái Lan và Việt Nam [31, 50]. Đây là một vấn đề đáng báo động, đặc biệt nguy hiểm vì đến nay thế giới chƣa có một loại thuốc SR mới nào có hiệu lực cao, an toàn hơn để thay thế.Chính vì Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 1 vậy, WHO đã yêu cầu các quốc gia cần có các biện pháp để giám sát, can thiệp nhằm ngăn chặn KSTSR kháng thuốc phát triển và lan rộnghơn. Ba phƣơng pháp chủ yếu để phát hiện và giám sát sự lan rộng của KSTSR kháng thuốc là theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét trên bệnh nhân (in vivo), đánh giá mức độ nhạy cảm của KSTSR trên in vitro và phân tích các đột biến gen.Năm 2013, gen PF3D7_1343700 (gọi là gen K13) của P.
falciparum đƣợc xác định là gen đích có các đột biến điểm liên quan đến xác định kháng artemisinin tại vùng sốt rét kháng thuốc ở Cam-pu- chia [19]. Đây là một phát hiện mới, có giá trị ứng dụng trong phát hiện và theo dõi sự lan rộng của P. falciparum kháng artemisinin. Bình Phƣớc là tỉnh có sốt rét lƣu hành nặng và đƣợc ghi nhận là nơi đầu tiên tại Việt Namcó ký sinh trùng sốt rét P.
falciparum kháng artemisininvào năm 2009. Đến nay, đã ghi nhận thêm nhiều tỉnh có ký sinh trùng P. falciparum nghi ngờ kháng artemisinin nhƣGia Lai, Đăk Nông, Quảng Nam, Khánh Hòa. Sử dụng kỹ thuật giải trình tự ADN để nghiên cứu đột biến gen K13, nhằm xác định vị trí và tần suất của các điểm đột biến K13 của P.
falciparumphân lập từ bệnh nhân sốt rét và đánh giá khả năng ứng dụng các đột biến điểm này vào giám sát ký sinh trùng P. falciparum kháng artemisininlà cần thiết, có giá trị khoa học và thực tiễn.Chúng tôi tiến hànhđề tài: “Nghiên cứu xác định đột biến kháng artemisinin trên gen K13 của Plasmodium falciparum tại vùng sốt rét lƣu hành nặng tỉnh Bình Phƣớc, năm 2014 - 2015” với các mục tiêu sau: 1. Xác địnhvị trí, tần suất các đột biến điểm trên gen K13 của P. falciparumphân lập từ bệnh nhân sốt rét tại tỉnh Bình Phƣớc, năm 2014-2015.
Đánh giá mối tƣơng quan giữađột biến gen K13 với tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét dƣơng tính kéo dài trên bệnh nhân ngày D3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có 5 loài Plasmodium spp.
gây bệnh cho ngƣời trong đó gây bệnh nghiêm trọng và dẫn đến tử vong nhiều nhất là do loàiP. falciparum, số còn lại do P.knowlesi có thể gây bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong. Bệnh đƣợc lây truyền qua vết đốt của muỗi cái Anopheles nhiễm ký sinh trùng. Số liệu thống kê của WHO năm 2014 cho thấy hiện có 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sốt rét lƣu hành với khoảng 3,3 tỉ ngƣời có nguy cơ nhiễm sốt rét, trong đó khoảng 1,2 tỉ ngƣời có nguy cơ nhiễm cao.
Năm 2013, trên toàn thế giới ghi nhận 198 triệu ca mắc sốt rét và 584 nghìn trƣờng hợp tử vong do sốt rét, phần lớn số ca tử vong xảy ra tại Châu Phi với 528 nghìn ngƣời, chiếm 90% trong đó trẻ em dƣới 5 tuổi chiếm 78%, tại khu vực Đông Nam Á có khoảng 41 nghìn ngƣời chết chiếm khoảng 7%[52]. Bản đồ các quốc gia và vùng lãnh thổ có lan truyền sốt rét (theo nguồn WHO, 2014) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 3 Việt Nam nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng là nơi có lƣu hành sốt rét với tỷ lệ mắc cao. Theo thống kê của WHO, hiện có khoảng 712 triệu ngƣời trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, chiếm khoảng 40% dân số sống trong những vùng có nguy cơ sốt rét. Tại Việt Nam,mặc dù số ca xác nhận sốt rét đã giảm hơn 75%, số ca tử vong do sốt rét giảm hơn 90% trong khoảng thời gian từ 2000 đến 2013 tuy nhiên vẫn còn khoảng 11,7 triệu ngƣời đang sống trong các khu vực có sốt rét lƣu hành.
Theo báo cáo tổng kết công tác phòng chống bệnh sốt rét năm 2014, toàn quốc có 27.868 bệnh nhân sốt rét, giảm 21,29% so với năm 2013, có 6 trƣờng hợp tử vong do sốt rét. Tại khu vực Đông Nam Bộ,số bệnh nhân sốt rét đã giảm so với năm 2013 là 18,15%. Tuy nhiên vẫn còn duy trì ở mức cao, ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc còn diễn biến rất phức tạp. Bình Phƣớc là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ KSTSR cao nhất cả nƣớc (Bảng 1.Danh sách 10 tỉnh có tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét lƣu hành cao năm 2014 Ký sinh Dân số Dân số Ký sinh TT Tỉnh trùng/1000dân chung SRLH trùng số chung 1 Gia Lai 1.033 1,76 3 Bình Phƣớc 944.869 413 0,61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.
Tình hình ký sinh trùng số t rét P. falciparumkháng thuốc trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình kháng các thuốc sốt rét của P. falciparumtrên thế giới Trong vòng vài thập kỷ gần đây, vấn đề KSTSR kháng thuốc đã trở thành một trong những cản trở chính đối với chiến lƣợc phòng chống và loại trừsốt rét trên toàn thế giới.
Tình trạng kháng thuốc đã đƣợc ghi nhận đối với 3 trong số 5 loài KSTSR gây bệnh cho ngƣời là P. falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc sốt rét, kể cả artemisinin và các liệu pháp kết hợp artemisinin (ACTs) chống kháng. Kháng thuốc là rất phức tạp vì thực tế cho thấy KSTSR đã kháng chéo giữa các thuốc có cùng thành phần hóa học hoặc có cùng cơ chế tác động. Đa kháng thuốc xảy ra với P.
falciparum khi mà ký sinh trùng này kháng với nhiều loại thuốc khác nhau về thành phần hóa chất hoặc cơ chế tác động. Tốc độ phát triển kháng và mức độ lan rộng kháng thuốc diễn biến phức tạp và có sự khác nhau giữa các thuốc sốt rét. Báo cáo tổng kết của WHO giai đoạn 2000 -2010 cho thấy đã có sự gia tăng có ý nghĩa về mức độ kháng thuốc của KSTSR [49]. Trong đó: Kháng quinin: P.
falciparum kháng thuốc quinin phát hiện đầu tiên tại Bra-xin từ những năm 1908 - 1910. Đến những năm 1960 cũng đã ghi nhận kháng tại khu vực Đông Nam Á. Theo kết quả của 9 nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị tại 6 quốc gia (giai đoạn 2002 đến 2007) cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị cao (>20%) tại 2 điểm nghiên cứu ở Bô-li-vi-a và Vê-nê-du-ê-la, tuy nhiên thuốc vẫn còn hiệu lực điều trị 100% tại Pa-ki-xtan và Cam-pu-chia [48]. Kháng chloroquin: Chloroquin đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới những năm 1950.
Ca bệnh nghi ngờ kháng chloroquin đƣợc nghi nhận đầu tiên tại Thái Lan năm 1957, đến năm 1960 một số trƣờng hợp kháng đƣợc xác định Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 5 đồng thời tại Cô-lôm-bi-a và Thái Lan. Tại Châu Phi, ca kháng đầu tiên đƣợc xác định tại vùng Đông Phi vào năm 1978, sau đó phát hiện tại vùng Trung, Nam và cuối cùng là vùng Tây Phi năm 1983. falciparum kháng chloroquin đƣợc phát hiện tại hầu hết các vùng sốt rét lƣu hành trên thế giới [33, 49]. Các nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của chloroquin đối với P.
falciparum giai đoạn từ 2000 đến năm 2009 cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại từ 9,2% đến 100% tại hầu hết các quốc gia ngoại trừ một số nƣớc nhƣ Hon-đu- rát, Ma-la-uy, Ni-ca-ra-goa (có tỷ lệ thất bại từ 0 -1,3%). Chloroquin vẫn còn hiệu lực điều trị tại một số quốc gia Nam Mỹ, tỷ lệ điều trị khỏi đạt 100% quan sát đƣợc tại một số điểm nghiên cứu ở Hon-đu-rát và Ni-ca-ra-goa [49]. Kháng sulfadoxin –pyrimethamin: Từ những năm 1960, sulfadoxin và pyrimethamin đƣợc sử dụng riêng lẻ để điều trị P. falciparum kháng chloroquin.
Sau đó, thuốc này đƣợc sử dụng phối hợp với tên gọi là Fansidar. falciparum đã kháng với thuốc này tại vùng biên giới Thái Lan và Cam-pu-chia. Tiếp đó các trƣờng hợp kháng đƣợc thông báo ở hầu hết các quốc gia Đông Nam Á, Vân Nam của Trung Quốc và vùng A-ma-dôn. Mức độ kháng thấp hơn đƣợc ghi nhận tại vùng Nam và Trung Mỹ, Địa Trung Hải, Châu Đại Dƣơng.
Tại Châu Phi, kháng Fansidar xuất hiện muộn hơn vào cuối những năm 1980. Mức độ kháng tại các vùng thuộc khu vực phía Đông Phi cao hơn phía Tây Phi [24]. Trong 162 nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của thuốc Fansidar trong giai đoạn từ 2000 đến 2007 cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại thấp (từ 4,7 đến 5%) tại một số quốc gia Nam Mỹ, Trung Đông và Trung Á. Tỷ lệ điều trị thất bại trung bình tại khu vực Đông Phi là 52,8%, Tây Phi là 18,7%, vùng Trung Phi là 23%, Nam Phi là 23,2%.
Tại Lào và Việt Nam tỷ lệ thất bại < 40% [49].