Luận án nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate ở một số vùng sốt rét lưu hành tại việt nam

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin tại Việt Nam.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Phân Tử Gen K13 Và Đáp Ứng Của Plasmodium Falciparum Với Dihydroartemisinin Piperaquin Phosphate Tại Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2016 - 2018
• Địa điểm: Việt Nam

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Tình hình tử vong do sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.3. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc
• 1.4. Đột biến gen K13 - Đặc điểm cấu trúc gen PF3D7_1343700 (gen K13) của P. falciparum và cơ chế kháng artemisinin

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Bệnh sốt rét, do ký sinh trùng Plasmodium falciparum gây ra, là một trong những bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng nhất trên thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số ca mắc sốt rét toàn cầu đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây, đặc biệt là trong bối cảnh đại dịch Covid-19. Tại Việt Nam, số ca mắc sốt rét chủ yếu tập trung ở các tỉnh ven biển miền Trung và Tây Nguyên. Một trong những thách thức lớn nhất trong việc loại trừ sốt rét là tình trạng kháng thuốc của ký sinh trùng, đặc biệt là kháng với các thuốc có gốc artemisinin. Việc nghiên cứu dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate là cần thiết để đánh giá tình hình kháng thuốc tại các vùng sốt rét lưu hành.

II. Tình hình dịch tễ học sốt rét tại Việt Nam

Tình hình sốt rét tại Việt Nam đã có những biến đổi đáng kể trong những năm qua. Theo số liệu từ chương trình phòng chống sốt rét, số ca mắc sốt rét đã giảm mạnh từ năm 2016 đến 2020. Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc vẫn là một vấn đề nghiêm trọng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng lâm sàng của thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate đã giảm, với tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 tăng lên nhanh chóng. Việc xác định các đột biến trong gen K13 là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về cơ chế kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Các đột biến này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn có thể dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do sốt rét.

III. Đột biến gen K13 và kháng thuốc

Đột biến gen K13 đã được xác định là một chỉ điểm quan trọng trong việc đánh giá kháng thuốc của Plasmodium falciparum đối với artemisinin. Các nghiên cứu cho thấy rằng những đột biến này có liên quan chặt chẽ đến thời gian sạch ký sinh trùng trong các thử nghiệm lâm sàng. Việc phát hiện các đột biến như C580Y, R539T, Y493H và I543T tại Việt Nam cho thấy sự gia tăng kháng thuốc trong quần thể ký sinh trùng. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn đặt ra thách thức lớn trong việc kiểm soát dịch bệnh. Việc theo dõi và phân tích các đột biến gen K13 là cần thiết để điều chỉnh các chiến lược điều trị và phòng ngừa sốt rét hiệu quả hơn.

IV. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp phân tích gen và thử nghiệm in vitro để đánh giá tình hình kháng thuốc của Plasmodium falciparum tại các tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận và Quảng Trị. Các mẫu ký sinh trùng được thu thập từ bệnh nhân sốt rét và được phân tích để xác định các đột biến trong gen K13. Kết quả từ các thử nghiệm in vitro sẽ cung cấp thông tin quan trọng về độ nhạy và kháng thuốc của ký sinh trùng, từ đó giúp đánh giá chính xác tình hình kháng thuốc tại các vùng sốt rét lưu hành. Việc kết hợp giữa phân tích gen và theo dõi hiệu quả điều trị sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân sốt rét.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu về dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin piperaquin phosphate tại Việt Nam là rất cần thiết trong bối cảnh kháng thuốc ngày càng gia tăng. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để điều chỉnh các chiến lược điều trị và phòng ngừa sốt rét. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan y tế và nghiên cứu để theo dõi tình hình kháng thuốc và đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng chống sốt rét cũng là một yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát dịch bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu dịch tễ học phân tử và kháng thuốc sốt rét là một trong những trụ cột then chốt nhằm hiện thực hóa mục tiêu toàn cầu về loại trừ bệnh sốt rét. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), toàn cầu năm 2020 ghi nhận khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét và 627.000 ca tử vong, trong đó khu vực châu Phi chiếm tới 90% gánh nặng bệnh tật. Tại Việt Nam, sự phân bố bệnh tập trung chủ yếu tại dải ven biển Miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ với loài Plasmodium falciparum chiếm ưu thế từ 60% đến 70% tổng số ca mắc. Thách thức mang tính sống còn đối với lộ trình loại trừ sốt rét là tình trạng ký sinh trùng phát triển cơ chế kháng đối với các liệu pháp phối hợp có dẫn xuất artemisinin (Artemisinin-based Combination Therapies - ACTs), cụ thể là dihydroartemisinin-piperaquin phosphat (DHA-PPQ).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu nằm ở sự thiếu hụt các dữ liệu tích hợp đa chiều giữa chỉ điểm di truyền phân tử (phân tích đột biến gen K13), đáp ứng hiệu lực điều trị in vivo chuẩn thức kéo dài 42 ngày và thử nghiệm độ nhạy cảm in vitro trên cùng một quần thể ký sinh trùng thực địa tại các điểm nóng dịch tễ không đồng nhất về mặt tiếp xúc biên giới. Dù WHO ghi nhận hiện tượng giảm nhạy cảm ACTs từ năm 2005 và kháng artemisinin tại Pailin (Campuchia) năm 2008 lan rộng ra Tiểu vùng sông Mê Kông, các nghiên cứu trong nước trước đây thường tiếp cận đơn lẻ, thiếu sự chuẩn hóa phân định tái phát - tái nhiễm bằng đa locus vi vệ tinh.

Luận án "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam" được thiết kế nhằm giải quyết 3 câu hỏi và giả thuyết khoa học cốt lõi:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Đặc điểm dịch tễ học phân tử và tỷ lệ đột biến gen K13 của P. falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm phân bố như thế nào? Giả thuyết 1 (H1): Tần suất đột biến K13-propeller (đặc biệt là đột biến C580Y) có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng có giao lưu biên giới (Bình Phước, Quảng Trị) so với vùng nội địa (Gia Lai, Ninh Thuận, Khánh Hòa).
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Hiệu lực điều trị lâm sàng và tỷ lệ làm sạch ký sinh trùng thể vô tính ngày D3 của DHA-PPQ biến thiên ra sao sau khi điều chỉnh phác đồ? Giả thuyết 2 (H2): Sự suy giảm tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) có mối tương quan thuận trực tiếp với sự hiện diện của đột biến kháng K13.
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (Q3): Mức độ nhạy cảm của các chủng phân lập in vitro tại thực địa phản ánh điều gì về ngưỡng kháng thuốc? Giả thuyết 3 (H3): Các chủng P. falciparum mang đột biến gen biểu hiện khả năng chịu đựng nồng độ ức chế cao hơn trong thử nghiệm nuôi cấy chuẩn.

Khung lý thuyết của nghiên cứu dựa trên lý thuyết tiến hóa chọn lọc áp lực thuốc (Drug-pressure Selection Theory), mô hình cơ chế điều hòa protein PfPI3K gắn với K13 của Ariey và cs. (2014), cùng hướng dẫn giám sát kháng thuốc chuẩn của WHO (2009, 2018). Đóng góp mang tính đột phá của luận án là xác lập bản đồ dịch tễ học phân tử cập nhật trên cỡ mẫu 292 mẫu bệnh phẩm phân tử và 195 bệnh nhân theo dõi in vivo tại 5 tỉnh (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị) trong giai đoạn 2016–2018, cung cấp bằng chứng thực nghiệm trực tiếp dẫn tới quyết định thay đổi chính sách thuốc sốt rét quốc gia của Bộ Y tế Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu kháng thuốc sốt rét toàn cầu đã trải qua nhiều bước chuyển dịch lý thuyết quan trọng. Dòng nghiên cứu khởi đầu ghi nhận lịch sử đơn trị liệu bằng chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine thất bại hoàn toàn do sự tích lũy đột biến trên các gen pfcrt và pfdhfr (Wernsdorfer, 1980; White, 2004). Sự ra đời của artemisinin chiết xuất từ cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua) đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị sốt rét thể phân liệt trong máu. Tuy nhiên, việc lạm dụng đơn trị liệu và áp lực thuốc kéo dài đã dẫn đến tình trạng ký sinh trùng suy giảm độ nhạy cảm.

Cuộc tranh luận học thuật lớn diễn ra xung quanh bản chất của sự thất bại điều trị ACTs:

• Trường phái 1 (Ariey và cs., 2014; Dondorp và cs., 2009): Khẳng định hiện tượng kháng artemisinin khởi phát từ sự đột biến trên vùng propeller của gen Kelch 13 (K13 - locus PF3D7_1343700), làm biến đổi chức năng phức hợp enzyme ubiquitin ligase E3, giảm giáng hóa và tăng nồng độ kinase PfPI3K, dẫn tới sự gia tăng sản sinh lipid PfPI3P bảo vệ ký sinh trùng ở thể nhẫn trẻ (0-3 giờ).
• Trường phái 2 (Pharath Lim và cs., 2013; Witkowski và cs., 2017): Cho rằng sự thất bại điều trị của phác đồ phối hợp DHA-PPQ trên thực tế là hệ quả kép của cả kháng artemisinin (chậm sạch ký sinh trùng) lẫn kháng thuốc đi kèm piperaquin (tái phát muộn), liên quan mật thiết đến sự khuếch đại số lượng bản sao gen plasmepsin 2/3 và đột biến gen pfcrt mới.

Luận án định vị chính xác vào giao điểm của hai trường phái này tại Việt Nam. So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Tại Tây Campuchia (Pailin), Ariey và cs. (2014) cùng Pharath Lim và cs. (2013) ghi nhận sự suy giảm mạnh của kiểu dại và sự chiếm lĩnh tuyệt đối của alen đột biến C580Y, R539T, Y493H gắn liền với tỷ lệ ký sinh trùng dương tính ngày D3 tăng vọt từ 26% (2010) lên 46% (2013).
• Tại Myanmar, nghiên cứu của Myat Phone Kyaw (2009–2010) tại Kawthaung cho thấy dù tỷ lệ D3 dương tính đạt 18,7% đến 20,5%, tỷ lệ ACPR vẫn duy trì ở mức cao 95% - 97,4% nhờ thuốc đi kèm vẫn phát huy tác dụng.
• Tại Lào (Champasack), ghi nhận 22,2% bệnh nhân mang đột biến K13 sau điều trị Artemether-Lumefantrine.

Tại Việt Nam, các công trình của Lý Bá Lộc (2006), Tạ Thị Tĩnh (2011), Huỳnh Hồng Quang (2014) và Bùi Quang Phúc (2015) từng bước phản ánh diễn tiến suy giảm hiệu lực: từ giai đoạn 2005-2010 đạt ACPR 97,8% - 100%, đến năm 2012 tỷ lệ D3 tại Bình Phước tăng lên 30,6%, năm 2014 là 36%, Gia Lai năm 2015 là 24,1%, và Khánh Hòa đạt 17,4%. Luận án này nâng tầm các quan sát cục bộ bằng việc khảo sát đồng bộ trên 5 vùng dịch tễ, chứng minh sự lan rộng của các dòng đột biến kháng thuốc không chỉ ở vùng biên giới mà đã xâm nhập sâu vào các quần thể ký sinh trùng nội địa.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm lý thuyết động học kháng thuốc (Pharmacodynamic Resistance Theory) và thuyết chọn lọc dòng ưu thế dưới áp lực thuốc của White (2004) và Ariey (2014). Cụ thể:

1. Làm sáng tỏ cơ chế kháng một phần (Artemisinin Partial Resistance): Cung cấp bằng chứng thực địa khẳng định sự hiện diện của đột biến điểm trên exon mã hóa 726 axit amin của protein Kelch 13 là chỉ điểm phân tử trực tiếp giải thích hiện tượng kéo dài thời gian làm sạch ký sinh trùng (D3 > 10% hoặc thời gian giảm 50% mật độ KST ≥ 5 giờ).
2. Xác nhận mô hình sụp đổ hiệu lực phối hợp: Chứng minh rằng khi tỷ lệ đột biến kháng K13 đạt ngưỡng cao trong quần thể (ví dụ 90% đột biến C580Y tại Bình Phước), thuốc phối hợp mất đi lớp bảo vệ kép, dẫn đến tỷ lệ thất bại điều trị in vivo tăng vọt lên tới 50% khi ký sinh trùng kháng chéo cả thành phần piperaquin (kết hợp với đột biến khuếch đại plasmepsin 2/3).
3. Mệnh đề lý thuyết mới: Đột biến gen K13 không chỉ phát sinh đơn lẻ do áp lực thuốc tại chỗ mà còn lan truyền qua các vector truyền bệnh (Anopheles dirus, An. minimus, An. epiroticus) giữa các tiểu quần thể dân di biến động, tạo nên hiện tượng "selective sweep" quét sạch các alen kiểu dại trong môi trường sốt rét lưu hành nặng.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên hoàn 3 trụ cột phương pháp luận dịch tễ học bệnh truyền nhiễm:

[Mẫu máu bệnh nhân P. falciparum thực địa]

• Tính tích hợp lý thuyết: Kết hợp lý thuyết di truyền học quần thể (Population Genetics), dược lý học lâm sàng (Clinical Pharmacology) và dịch tễ học vector (Vectorial Epidemiology).
• Cách tiếp cận mới: Sử dụng hệ thống phân tích đa locus (msp1, msp2, glurp) kết hợp phân tích đối chiếu kiểu gen ban đầu (D0) và ngày tái xuất hiện ký sinh trùng để loại trừ hoàn toàn yếu tố nhiễu do tái nhiễm từ môi trường, bảo đảm tính giá trị tuyệt đối của chỉ số thất bại điều trị.
• Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung phân tích áp dụng cho bệnh nhân nhiễm đơn thuần P. falciparum chưa biến chứng trong dải tuổi 2–70, mật độ ký sinh trùng từ 1.000 đến dưới 100.000 KST/µl máu, không áp dụng cho phụ nữ mang thai hoặc ca bệnh sốt rét ác tính.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng luận (Positivism) kết hợp chủ nghĩa hiện thực phản biện (Critical Realism) trong y sinh học, dựa trên việc lượng hóa chính xác các biến số di truyền, nồng độ ức chế và chỉ số lâm sàng.
• Thiết kế tổng thể: Nghiên cứu mô tả cắt ngang dịch tễ học phân tử kết hợp thử nghiệm lâm sàng can thiệp không ngẫu nhiên, không đối chứng theo dõi dọc 42 ngày (in vivo) và nuôi cấy tế bào thực địa (in vitro).
• Cỡ mẫu phân tử: Tính toán theo công thức cỡ mẫu ước tính tỷ lệ quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$), độ chính xác $d = 0,05$, tỷ lệ ước tính $p = 0,25$. Cỡ mẫu lý thuyết $n = 288$. Cỡ mẫu thực thu đạt 292 mẫu P. falciparum phân bố tại 5 tỉnh:
  • Bình Phước: 39 mẫu (xã Bù Gia Mập và Đắk Ơ, huyện Bù Gia Mập).
  • Gia Lai: 108 mẫu (xã Chư Rcăm, huyện Krông Pa).
  • Khánh Hòa: 52 mẫu (xã Sơn Thái, huyện Khánh Vĩnh).
  • Ninh Thuận: 44 mẫu (xã Phước Thắng - Bắc Ái, xã Ma Nới - Ninh Sơn).
  • Quảng Trị: 49 mẫu (xã Xy và xã Thanh, huyện Hướng Hóa).
• Cỡ mẫu theo dõi lâm sàng in vivo: Xác định dựa trên bảng cỡ mẫu WHO (2009) với tỷ lệ thất bại giả định $p = 10%$, $d = 10%$, dự phòng mất theo dõi 10%, tương đương 39 bệnh nhân/tỉnh $\times$ 5 tỉnh = 195 bệnh nhân.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Thu thập mẫu và bảo quản: Máu toàn phần được thấm trên giấy thấm chuyên dụng Whatman 3MM (mỗi mẫu 2 giọt đường kính 1,5 cm, tương đương 100 µl), làm khô tự nhiên, lưu trữ trong túi zip kín kèm hạt hút ẩm silica gel và bảo quản ở nhiệt độ âm sâu trước khi chiết tách DNA.
2. Chiết tách và khuếch đại DNA:
   • Chiết tách DNA bộ gen bằng kit QIAamp Blood DNA Mini Kit (Qiagen).
   • Đo nồng độ và độ tinh sạch DNA bằng máy quang phổ vi thể NanoPhotometer.
   • Khuếch đại đoạn gen K13 (kích thước 849 bp bao phủ vùng propeller) bằng kỹ thuật PCR lồng (Nested-PCR) theo mồi thiết kế của Ariey và cs. (2014):
     • Cặp mồi vòng 1: K13_PCR_F (5'-CGGAGTGACCAAATCTGGGA-3') và K13_PCR_R (5'-GGGAATCTGGTGGTAACAGC-3').
     • Cặp mồi vòng 2: K13_N_F (5'-GCCAAGCTGCCATTCATTTG-3') và K13_N_R (5'-GCCTTGTTGAAAGAAGCAGA-3').
     • Sử dụng enzyme Taq DNA Polymerase Hot-start hoạt hóa nhiệt, chu trình luân nhiệt tối ưu trên máy PCR Mastercycler.
3. Giải trình tự Sanger và Tin sinh học:
   • Tinh sạch sản phẩm PCR bằng kit Norgen.
   • Phản ứng giải trình tự chuỗi bằng BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit.
   • Điện di mao quản trên Hệ thống phân tích di truyền ABI 3500 (Applied Biosystems).
   • Dóng hàng, hiệu chỉnh và phân tích đột biến bằng phần mềm BioEdit v7.3 đối chiếu với trình tự chuẩn chủng tham chiếu P. falciparum 3D7 trên Ngân hàng gen NCBI (Mã số truy cập: >XM_001350122.1).
4. Quy trình In Vivo 42 ngày:
   • Bệnh nhân uống thuốc Arterakin (mỗi viên nén bao phim chứa 40 mg Dihydroartemisinin + 320 mg Piperaquin phosphat, Lô SX: 16001, HSD: 05/03/2020 do Pharbaco sản xuất) theo phân liều chuẩn của Bộ Y tế (2016) trong 3 ngày dưới sự giám sát trực tiếp (DOT) của cán bộ y tế.
   • Theo dõi lâm sàng và ký sinh trùng học nghiêm ngặt tại các mốc: D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42.
   • Đọc lam máu giọt dày/giọt mỏng nhuộm Giemsa 5% (pH 7,2) bằng phương pháp mù đôi bởi 2 kỹ thuật viên độc lập đếm trên 200–500 bạch cầu; kiểm định bởi kỹ thuật viên thứ ba nếu sai số vượt quá 25%.
   • Phân tích đa hình chiều dài khuếch đại 3 locus gen msp1, msp2 và glurp để phân biệt tái phát (recrudescence) và tái nhiễm (re-infection).
5. Kỹ thuật nuôi cấy In Vitro Microtest 48 giờ:
   • Dựa trên môi trường RPMI 1640 (chuẩn Trager & Jensen, 1976) với nồng độ hồng cầu 4% trong bình nuôi cấy vi hiếu khí (đốt nến, 37°C), theo dõi sự ức chế phát triển thể phân liệt (schizont) từ $\ge 3$ nhân so với giếng chứng. Xử lý thống kê liều - đáp ứng qua phần mềm Probit của Wernsdorfer.

Data và phân tích

• Phân loại kết cục điều trị theo chuẩn WHO:
  • Thất bại điều trị sớm (ETF): Xuất hiện dấu hiệu nguy hiểm/sốt rét ác tính ngày D1-D3; Mật độ KST ngày D2 > D0; KST tồn tại ngày D3 kèm sốt $\ge 37,5^\circ C$; Mật độ KST ngày D3 $\ge 25%$ so với D0.
  • Thất bại lâm sàng muộn (LCF): KST tái xuất hiện kèm sốt từ D4 đến D42 không thuộc ETF.
  • Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF): KST tái xuất hiện không sốt từ D7 đến D42.
  • Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR): Sạch KST hoàn toàn đến ngày D42 không rơi vào ETF/LCF/LPF sau khi hiệu chỉnh PCR.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích dịch tễ trên phần mềm chuyên dụng; kiểm định sự khác biệt tỷ lệ bằng Chi-square ($\chi^2$) và Fisher's exact test; mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Bức tranh phân bố đột biến gen K13 đa dạng và cục bộ hóa cao độ: Kết quả phân tích 292 mẫu tại 5 tỉnh phát hiện tỷ lệ đột biến gen K13 dao động mạnh. Đột biến C580Y chiếm ưu thế tuyệt đối tại Bình Phước (vượt trên 50%, có thời điểm chạm 90% ở các mẫu thất bại điều trị), trong khi các đột biến khác như R539T, Y493H, I543T xuất hiện rải rác. Tại Ninh Thuận, ghi nhận đột biến đa hình K13-propeller ở mức khoảng 20% trên đồng bào dân tộc Răglay. Ngược lại, tại Quảng Trị (tiếp giáp Lào), các đột biến có xu hướng phân tán hơn, phản ánh áp lực thuốc và nguồn gốc chủng du nhập khác biệt.
2. Bằng chứng sụp đổ hiệu lực điều trị của DHA-PPQ tại điểm nóng Bình Phước: Dữ liệu theo dõi cho thấy sự tụt giảm nghiêm trọng của tỷ lệ ACPR tại Bình Phước. Từ chỗ đạt hiệu lực 100% (năm 2007, 2010), ACPR giảm xuống 68,2% năm 2015 và chạm mức báo động 37% năm 2016 đối với các phác đồ cũ. Đáng chú ý, "năm 2015 thì hiệu lực giảm rõ ràng với tỷ lệ ACPR chỉ là 68,2%, kèm theo tỷ lệ thất bại điều trị cao (50%), kèm theo 90% số ca có đột biến gen K13 propeller xác định C580Y và có cả đột biến Plasmepsin 2/3".
3. Hiện tượng kéo dài thời gian làm sạch ký sinh trùng (Ký sinh trùng ngày D3 dương tính): Tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính tồn tại vào ngày D3 sau điều trị duy trì ở mức cao trên nhiều địa bàn: Bình Phước dao động 19,4% - 50%, Gia Lai đạt 23% - 44,2%, Nam Trà My (Quảng Nam) đạt 29,2% và Khánh Hòa đạt 17,4%. "Giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhưng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phước)". Đây là tiêu chuẩn xác định vùng nghi ngờ và khẳng định kháng artemisinin theo tiêu chuẩn WHO.
4. Phát hiện sự lan rộng kháng tại vùng nội địa không giao lưu biên giới: Nghiên cứu chứng minh huyện Krông Pa và Phú Thiện (Gia Lai) – nơi không có đường biên giới trực tiếp với Campuchia – vẫn ghi nhận tỷ lệ D3 dương tính lên tới 24,1% - 44,2% và ACPR suy giảm. Điều này bác bỏ giả định cho rằng kháng thuốc chỉ khu trú tại vùng vành đai biên giới Tây Nam, chỉ ra sự di chuyển của các dòng ký sinh trùng kháng thuốc theo dòng người di biến động (lâm tặc, người đi rừng, ngủ rẫy).
5. Hiệu lực cải thiện khi điều chỉnh phác đồ tăng liều: Việc áp dụng phác đồ DHA-PPQ theo hướng dẫn Bộ Y tế 2016 (nâng tổng liều từ 8 viên lên 9–12 viên tùy theo cân nặng) giúp cải thiện tỷ lệ sạch ký sinh trùng tại một số điểm có mức độ kháng nhẹ như Ninh Thuận (tỷ lệ D3 dương tính giảm từ 10,9% năm 2015 xuống 3% năm 2017), tuy nhiên không thể đảo ngược hoàn toàn tình trạng đa kháng tại các ổ dịch lõi.

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết: Khẳng định vai trò của chỉ điểm K13 trong giám sát phân tử, củng cố mô hình kháng kép (dual resistance) artemisinin + partner drug.
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình PCR lồng kết hợp Sanger và giải mã vi vệ tinh 3 locus (msp1/msp2/glurp) thành bộ công cụ thường quy có thể chuyển giao cho hệ thống giám sát dịch tễ khu vực.
• Ứng dụng thực tiễn và chính sách:
  • Cung cấp cơ sở khoa học trực tiếp để Bộ Y tế ban hành quyết định loại bỏ phác đồ DHA-PPQ tại các tỉnh kháng thuốc nặng (Bình Phước, Đắk Nông, Gia Lai, Đắk Lắk).
  • Thúc đẩy đưa thuốc thế hệ mới Pyronaridine-Artesunate (Pyramax) và phác đồ phối hợp thay thế (Quinine + Doxycycline/Clindamycin) vào phác đồ điều trị ưu tiên chống kháng từ năm 2020.
  • Tăng cường kiểm soát thuốc sốt rét trôi nổi, chấm dứt hoàn toàn lưu hành artesunate đơn trị liệu trên thị trường y tế tư nhân.

Limitations và Future Research

1. Giới hạn không gian và địa bàn: Nghiên cứu chỉ tập trung tại 5 tỉnh trọng điểm, chưa bao phủ toàn bộ các dải rừng biên giới phía Bắc và biên giới Tây Nam giáp Campuchia/Lào, nơi có nguy cơ lưu hành các biến thể K13 hiếm gặp.
2. Hạn chế về chỉ điểm đối tác piperaquin: Luận án tập trung sâu vào giải trình tự gen K13, việc định lượng số lượng bản sao gen plasmepsin 2/3 và đột biến pfcrt mới chủ yếu dựa trên tổng hợp phân tích đối chiếu, chưa thực hiện giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS) trên diện rộng.
3. Mất dấu theo dõi cơ học: Do đặc thù bệnh nhân là đồng bào dân tộc thiểu số và dân di biến động đi rừng ngủ rẫy, việc duy trì lịch hẹn khám ngày D35, D42 đòi hỏi cán bộ phải trực tiếp đến tận nương rẫy, tiềm ẩn nguy cơ sai số do mất dấu mẫu.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) để phát hiện sớm các đột biến mới nổi trên toàn bộ hệ gen P. falciparum.
• Nghiên cứu cơ chế dung nạp và dược động học (PK/PD) của các thuốc phối hợp mới như Pyramax và Artemether-Lumefantrine trên các cơ địa đặc thù (trẻ em dưới 5 tuổi, người suy dinh dưỡng).
• Thiết lập hệ thống giám sát kháng thuốc dựa trên kỹ thuật sinh học phân tử thời gian thực (Real-time PCR) tích hợp dữ liệu dịch tễ không gian GIS tại tất cả các trạm y tế xã vùng sâu.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án đóng góp nguồn dữ liệu phân tử chuẩn xác cho mạng lưới giám sát kháng thuốc sốt rét toàn cầu (WWARN - WorldWide Antimalarial Resistance Network), dự kiến tạo ra hàng chục lượt trích dẫn trong các công trình nghiên cứu dịch tễ học nhiệt đới quốc tế.
• Tác động chính sách quốc gia: Trở thành cứ liệu cốt lõi giúp Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương (NIMPE) tham mưu cho Bộ Y tế thay đổi Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét tại Việt Nam, trực tiếp góp phần duy trì thành quả giảm số ca tử vong do sốt rét về mức 0 vào năm 2019.
• Lợi ích xã hội và y tế công cộng: Bảo vệ sức khỏe cho hàng triệu người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng, đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số nghèo tại Tây Nguyên và duyên hải miền Trung, giảm thiểu chi phí điều trị do thất bại thuốc và ngăn chặn nguy cơ bùng phát đại dịch sốt rét đa kháng.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Nhà khoa học chuyên ngành: Tiếp cận quy trình chuẩn về thiết kế thử nghiệm in vivo 42 ngày kết hợp phân tích K13 và kỹ thuật in vitro Microtest; xác định rõ các research gap về cơ chế phân tử.
• Hệ thống Viện Sốt rét & Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC): Sở hữu quy trình kỹ thuật khuếch đại gen và bộ mồi chuẩn để triển khai giám sát thường quy tại địa phương.
• Cơ quan quản lý & Hoạch định chính sách (Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế, WHO): Nhận được khuyến cáo chính sách có cơ sở thực chứng vững chắc để phê duyệt danh mục thuốc thiết yếu và phân bổ nguồn lực phòng chống sốt rét hợp lý.
• Cộng đồng dân cư vùng nguy cơ cao: Được tiếp cận các phác đồ thuốc mới có hiệu lực cao, giảm thiểu nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hoặc chuyển thành sốt rét ác tính.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đó là việc mở rộng thuyết chọn lọc áp lực thuốc của White và mô hình ubiquitin ligase của Ariey trên quần thể ký sinh trùng thực địa Việt Nam: chứng minh đột biến K13-propeller (chủ đạo là C580Y) đóng vai trò là "chìa khóa phân tử" khởi phát hiện tượng kháng artemisinin, mở đường cho sự sụp đổ nhanh chóng của hiệu lực thuốc phối hợp DHA-PPQ khi ký sinh trùng tiếp tục tích lũy cơ chế kháng thuốc đi kèm piperaquin.
2. Điểm đổi mới phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây? So sánh với nghiên cứu của Lý Bá Lộc (2006) hay Tạ Thị Tĩnh (2011) chỉ theo dõi in vivo đơn thuần hoặc PCR một điểm, luận án đã thiết lập quy trình tích hợp 3 bậc: (1) Nested-PCR và Sanger sequencing gen K13 phân tích trên BioEdit với chuẩn 3D7; (2) Giám sát in vivo 42 ngày có đối soát tái phát/tái nhiễm bằng 3 marker vi vệ tinh (msp1, msp2, glurp); (3) Kiểm chứng độc lập bằng in vitro Microtest 48h.
3. Phát hiện bất ngờ nhất từ tập dữ liệu thực nghiệm là gì? Đó là sự bùng phát tỷ lệ đột biến K13 và tỷ lệ thất bại điều trị cao tại các vùng nội địa miền núi Tây Nguyên (Krông Pa, Gia Lai với D3 dương tính lên tới 44,2%) hoàn toàn không có đường biên giới quốc tế trực tiếp. Điều này chỉ ra rằng dòng gen kháng thuốc đã hòa nhập và nhân rộng mạnh mẽ trong nội địa qua các vector truyền bệnh bản địa và dân di biến động.
4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước: từ thành phần hóa chất phản ứng PCR1/PCR2 (nồng độ đệm, MgCl2, dNTPs, chu trình nhiệt 95°C - 58°C - 72°C), quy trình tinh sạch tủa cồn EDTA/Hi-Di formamide, giải trình tự trên ABI 3500, đến công thức tính mật độ ký sinh trùng/µl máu dựa trên 8.000 bạch cầu chuẩn.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year research agenda) tiếp theo cần tập trung vào đâu? Tập trung vào 3 trụ cột: (1) Xây dựng hệ thống giám sát dịch tễ học bộ gen toàn diện (Genomic Surveillance) theo dõi các đột biến ngoài K13; (2) Đánh giá hiệu lực dài hạn của Pyramax và các phối hợp 3 thuốc (Triple ACTs - TACTs); (3) Phát triển các test chẩn đoán nhanh phân tử tại điểm chăm sóc (POC Molecular Diagnostics) để phát hiện sớm ký sinh trùng kháng thuốc ngay tại trạm y tế xã.

Kết luận

1. Khẳng định đột biến gen K13-propeller (đặc biệt là C580Y, R539T, Y493H) là chỉ điểm phân tử chính xác và tin cậy cao xác định tính kháng artemisinin của P. falciparum tại các vùng sốt rét lưu hành trọng điểm ở Việt Nam.
2. Xác lập bằng chứng thực nghiệm rõ ràng về sự suy giảm nghiêm trọng hiệu lực điều trị của DHA-PPQ tại Bình Phước (ACPR giảm xuống 37% - 68,2%) và sự gia tăng kéo dài tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 dương tính tại Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị.
3. Chứng minh hiện tượng kháng thuốc sốt rét đã vượt khỏi phạm vi biên giới Tây Nam để xâm nhập và lưu hành vững chắc tại các quần thể ký sinh trùng nội địa Tây Nguyên và Nam Trung Bộ.
4. Chuẩn hóa thành công bộ quy trình tích hợp Dịch tễ học phân tử (Nested-PCR/Sanger) – Thử nghiệm lâm sàng In Vivo 42 ngày (hiệu chỉnh msp1/msp2/glurp) – Dược lý In Vitro Microtest 48h.
5. Cung cấp luận cứ khoa học trực tiếp và có tính quyết định giúp Bộ Y tế Việt Nam kịp thời thay đổi chính sách thuốc sốt rét quốc gia, thay thế DHA-PPQ bằng các phác đồ mới hiệu quả hơn, bảo vệ vững chắc lộ trình tiến tới loại trừ hoàn toàn bệnh sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp. của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên toàn thế giới năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.

Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới [107], [108]. Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phòng chống sốt rét năm 2015 cả nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].

Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp (ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc [28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi nhận P.

falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P. falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phƣớc) [16], Gia Lai 24,1% (2015) [12], Khánh Hòa 17,4% D3 (2014) [17].

Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phòng thí nghiệm [40]. Việc kết hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác tình hình P. falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Ngoài thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro đóng vai trò quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P. falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40]. Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P. falciparum kháng artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Để đánh giá tình hình nhạy- kháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.

Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam 1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký sinh trùng Plasmodium spp.

thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu. Bệnh sốt rét tồn tại trong cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp. truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội.

Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh hay không triệu chứng. Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp. nhƣng hiện nay có ít nhất 62 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên thế giới [4]. Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 loài Plasmodium spp.

gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất là P. falciparum, số còn lại P. knowlesi có thể gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt Nam, có 2 loài chủ yếu P.

falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong. vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét cách nhật, tái phát xa, loài P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P. knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4].

Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An. epiroticus và một số vector phụ nhƣ An. Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của 4 muỗi qua ngƣời [4]. Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp.

Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78% so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015 đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau năm 2015. Toàn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%), Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00% tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108].

Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống 225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số. Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ ngƣời trong năm 2019 [107], [108]. Ở Khu vực Đông Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh nặng trên toàn cầu. Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019.

Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4 trƣờng hợp trong năm 2019 [107]. Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận không có bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo không có sốt rét trong năm 2018 và 2019 [107], [108]. 5 Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019.

Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan. Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp. Quốc gia Iran không có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019.

Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000. Trong cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét nội địa từ năm 2017.

Malaysia đã không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét trong năm 2018 và 2019 [108]. Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ 1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467. Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt rét ở khu vực này [107].

Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có 4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1. Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có 715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hòa năm 2016 có 294 trƣờng hợp bệnh nhân P. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng hợp P.

falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P. falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. 6 Quảng trị Gia Lai Khánh Hòa Bình phƣớc Ninh Thuận Hình 1. Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam 1.