Mở đầu Tính cấp thiết của đề tài Mục tiêu đề tài Câu hỏi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Ý nghĩa khoa học và thực tiễn Chương II: Cơ sở lý thuyết Tổng hợp về tình hình sốt rét và sốt rét kháng thuốc Hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin với P. falciparum Đặc điểm dược học hai thành phần trong viên artesunat-mefloquin (ASMQ) Tình hình thực nghiệm về hiệu lực thuốc artesunate-mefloquine Đột biến gen liên quan kháng artesunate-mefloquine ở Plasmodium falciparum Nguyên nhân phát sinh, phát triển KSTSR kháng thuốc Cách tiếp cận nghiên cứu thuốc mới phối hợp liều artesunate-mefloquine Chương III: Vật liệu và phương pháp nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu: Các mẫu máu lấy từ các bệnh viện tỉnh Đăk Lăk. Mẫu chỉ nhiễm đơn thuần P. Phương pháp nghiên cứu: - Phương pháp thu mẫu máu: phương pháp lấy máu tĩnh mạch.
- Phương pháp đếm tổng số KTS sốt rét trong máu bằng buồng đếm hồng cầu - Phương pháp Salting out thu nhận DNA tổng số. 3 - Phương pháp Nested PCR với đoạn mồi K13-1 CGGAGTGACCAAATCTGGGA và K13-4 GGGAATCTGGTGGTAACAGC; K12-2 GCCAAGCTGCCATTCATTTG và K13-3 GCCTTGTTGAAAGAAGCAGA để khuếch đại đoạn DNA đặc hiệu chứa gen K13. - Phương pháp NGS (next generation sequencing), được thực hiện bởi Macrogen. Chương IV: Kết quả và thảo luận Kết quả nội dung 1 và thảo luận.
Kết quả nội dung 2 và thảo luận. Chương V: Kết luận và đề nghị 4 Chương 2: CƠ SỞ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 2. Tổng hợp về tình hình sốt rét và sốt rét kháng thuốc Theo báo cáo sốt rét thế giới (WHO, 2019), năm 2018, ước tính 228 triệu ca sốt rét trên toàn cầu, so với 251 triệu ca năm 2010 và 231 triệu ca năm 2017. Hầu hết ca bệnh được tìm thấy ở vùng châu Phi (93%), Đông Nam Á (3,4%) và Đông Địa Trung Hải (2,1%).
Đặc biệt, 19 quốc gia châu Phi và Ấn Độ chiếm 85% số ca nhiễm, 6 nước có số ca nhiễm hơn 50% số đó là Nigeria, Congo, Uganda, Bờ biển Ngà, Mozambique và Niger và theo báo cáo sốt rét toàn cầu năm 2020 với ước tính số 229 triệu ca mắc năm 2019 tại 87 nước có lưu hành, giảm so với năm 2000 là 238 triệu ca. Đặc biệt số ca nhiễm P. vivax giảm từ 7% năm 2000 xuống 3% năm 2019, số ca mắc mới trên 1000 dân số giảm từ 80 (2000) xuống 58 (2015) và 67 (2019). Có 29 nước chiếm 95% số ca nhiễm trên toàn cầu, trong đó Nigeria (27%), Congo (12%), Uganda (5%), Mozambique (4%) và Niger (3%) chiếm khoảng 51% tổng số (WHO, 2020).
Khả năng nhiễm bệnh trên 1000 dân nguy cơ giảm từ 71/1000 xuống còn 57/1000 từ 2010 so với 2018, tuy nhiên tình trong những năm 2014-2018, tỷ lệ này thay đổi rất chậm, thậm chí không thay đổi, nên TCYTTG đánh giá rằng thay đổi rất ít hoặc không, nên định hướng sẽ làm giảm tỷ lệ mong đợi vào năm 2020 theo Chiến lược kỹ thuật toàn cầu 2016-2030 rất khó đạt được. Plasmodium falciparum vẫn chiếm ưu thế với 99,7% trên toàn cầu và khu vực Đông Nam Á là 50%, Đông Địa Trung Hải là 71% và Tây Thái Bình Dương là 65% và gánh nặng của P. vivax giờ đây quy về vùng Đông Nam Á, nhất là Ấn Độ (WHO, 2019). Dù có can thiệp tích cực của biện pháp phòng chống vector, song hành cùng chẩn đoán và điều trị thuốc hiệu quả nhưng sốt rét vẫn cướp đi sinh mạng hàng ngàn người trên toàn cầu, chủ yếu trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai ở châu Phi (Lancet, 2018).
Đồng thời, nhiều thách thức, nguy cơ đe dọa thành quả do tình trạng muỗi kháng hóa chất và ký sinh trùng kháng thuốc. Kết quả các quá trình Phòng chống sốt rét đạt được là một phần đóng góp không hề nhỏ của thuốc sốt rét, nên việc quan sát thường xuyên kháng thuốc là một trong những điểm quan trọng. Tình trạng thuộc chủng đa kháng thuốc ở Plasmodium falciparum thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương như một trở ngại cho việc chọn thuốc điều trị phù hợp (WHO, 2016). Vấn đề kháng thuốc artemisinin tại Thái Lan - Campuchia trong 5 năm qua như thể cảnh báo sớm việc đang mất dần khả năng chống 5 lại KSTSR (WHO, 2008).
Việt Nam chia sẻ một dải biên giới với Campuchia, loài Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin, mefloquin và giảm đáp ứng với nhiều thuốc hiện dùng, kể cả nhóm thuốc phối hợp ACTs. Vấn đề kháng thuốc KSTSR Plasmodium falciparum với một số thuốc sốt rét hiện đang sử dụng và thử nghiệm thuốc sốt rét mới là một yêu cầu cấp thiết, nhất là quan sát đáp ứng chủng Plasmodium falciparum tại một số vùng SRLH nặng, phát hiện sớm tình trạng và diễn tiến kháng. Mặc dù, artemisinin và dẫn xuất ra đời và đưa vào áp dụng đã giúp chống thuộc chủng đa kháng thuốc do Plasmodium falciparum từ những năm 1990, song nhược điểm lớn nhất là tái phát sớm sau điều trị cao cũng như giảm nhạy trên thử nghiệm in vitro, cùng với một số ca thất bại trên lâm sàng. Đứng trước các dấu cảnh báo, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước nên dùng sang phác đồ phối hợp có thành phần artemisinin (ACTs).
Thuốc dihydroartemisinin- piperaquin phosphat (DHA-PPQ) được Bộ Y tế đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu từ năm 2007 tại Việt Nam, đến nay thời gian trên 5 năm và xuất hiện kháng tại một số tỉnh miền Nam, miền Trung-Tây Nguyên. Trước viễn cảnh kháng thuốc và giảm nhạy artemisinin và phối hợp tại các khu vực biên giới Campuchia, Thái Lan, Myanmar (WHO, 2011) thì việc Các thực nghiệm nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp này với sốt rét do Plasmodium falciparum là hết sức quan trọng. Hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin với P. falciparum Cũng giống như các quốc gia lưu hành sốt rét khác trong tiểu vùng sông Mekong, tình trạng kháng thuốc đối với tất cả các loại thuốc tại Việt Nam nhiều thực nghiệm cũng đã được tiến hành và cho kết quả số liệu được lưu lại.
Vì vậy, DHA-PPQ hiện đang là lựa chọn hang đầu trong việc chữa sốt rét do nhiễm KSTSR Plasmodium falciparum theo Bộ Y tế hướng dẫn (2009-2016) và cho hiệu quả điều trị cao. DHA-PPQ là một loại thuốc kết hợp hấp thụ tốt, được sử dụng ngày càng nhiều ở các nước Đông Nam Á. Artequick® và Arterakin® là 2 loại thuốc thuộc ACTs được khảo sát về liều lượng tại Gia Lai trên bệnh sốt rét Plasmodium falciparum. Kết quả thực nghiệm cho thấy kết quả chữa trị khá tốt Artequick® đạt 100% và ở Arterakin là 94,6%.
Trong giai đoạn 2000-2010, thực nghiệm của Tạ Thị Tính và cộng sự với thử nghiệm in vivo theo WHO (2009), thực ngiệm được tiến hành trong vòng 28 ngày tại Bình Phước.Thu thập số liệu về độ đảm bảo và hiệu quả của các loại thuốc PPQ, DHA, 6 artesunate và artemether theo từng mốc thời gian lần lượng là 3 ngày với PPQ, 7 ngày với DHA, 5 ngày với artesunate và artemether đơn trị liệu. Tổng số 261 trường hợp điều trị artesunate trong 7 ngày cho thấy artesunate vẫn có hiệu quả cao (97-100%). Tuy nhiên, sự hiện diện của ký sinh trùng trên ngày thứ 3 trong năm 2010 (6,3%) và 2011 (8,7%). Hiệu quả diệt Plasmodium falciparum của artesunate tại xã Đăk Nhau, tỉnh Bình Phước với tỷ lệ loại bỏ sạch hoàn toàn KSTSR chỉ đạt 84,8% (2009) và giảm xuống 88% (2010).
Đặc biệt, tỷ lệ sống của ký sinh trùng ở ngày thứ 3 là > 10% cụ thể là 2003 con số này đạt tới 16% và tại 2010 thì con số này đã tăng lên là 24%. Arterakin vẫn có hiệu lực cao đối với Plasmodium falciparum tỷ lệ loại bỏ hoàn toàn KSTSR lên đến 97,8% nhưng ký sinh trùng còn tồn tại ở ngày thứ 3 là 15,3%, có 1 trường hợp điều trị sớm thất bại. Tóm lại, DHA-PPQ trong các thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam trên trường hợp nhiễm thuộc chủng đa kháng thuốc số liệu về sử dụng thuốc trong 3 năm gần đây đạt tỷ lệ khỏi bệnh cao và đồng đều với nhau ở các tỉnh tiến hành thực nghiệm như Gia Lai, Bình Phước, Ninh Thuận, Quảng Trị, thông tin dựa trên các nghiên cứu của Huỳnh Hồng Quang, Bùi Quang Phúc và cs., (2017); Huỳnh Hồng Quang và cs. Chữa trị sốt rét dựa trên artemisinin được công bố là phương án chọn lựa hàng đầu cho việc chữa bệnh sốt rét do nhiễm KSTSR Plasmodium falciparum trên toàn thế giới và khuyến cáo sử dụng do WHO đề xuất.
WHO đã công bố việc sử dụng ACTs như một giải pháp của việc chữa sốt rét, trong đó Plasmodium falciparum là loài lây nhiễm chủ yếu. Các ACTs khi phối hợp với một loại thuốc có thời gian bán thải bán thải dài hơn liên quan đến cách thức hoạt động và arterimisinin (ACT) nhằm đạt được hiệu quả hoạt động nhanh chống khi sử dụng cả 2 loại thuốc. Sự kết hợp sử dụng một trong năm loại thuốc Duo-Cotecxin®, Eurartesim®, CV Artecan®, Arterakine®, Artekin® với DHA-PPQ theo WHO công bố năm 2009 và 2018. Tình hình kháng thuốc ACTs do P.
falciparum tại Tiểu vùng MeKong từ năm 2016-2018 Nguồn: WHO, 2016 và 2019 Việc thay đổi chuyển từ sử dụng đơn thuần một loại thuốc để chữa bệnh sốt rét và loại bỏ hoàn toàn KSTSR sang sử dụng nhiều loại thuốc kết hợp trong việc chữa Plasmodium falciparum thuộc chủng đa kháng thuốc như đã được chứng minh ở Thái Lan hay Pê-ru. Thử nghiệm sử dụng DHA-PPQ một lần mỗi ngày trong quản lý Plasmodium falciparum thuộc chủng đa kháng thuốc; hay DHA-PPQ sử dụng liên tục trong 3 ngày phòng Plasmodium falciparum thuộc chủng đa kháng thuốc tại Việt Nam. Thu thập dữ liệu và kết quả của artesunate + mefloquine với DHA-PPQ trong Các thực nghiệm mở; hoặc thực nghiệm mở đánh giá hiệu quả và độ an toàn của DHA-PPQ trong bệnh sốt rét Plasmodium falciparum ở Myanmar và Campuchia. Nhiều thực nghiệm được tiến hành để thu thập và so sánh kết quả hiệu lực của các loại thuốc với nhau cho thấy DHA-PPQ vẫn hiệu quả, Artequick có hiệu lực cao so với các thuốc khác theo Lê Quốc Hùng và cộng sự (2004); Hasifa Bukirwa và cộng sự (2014).
Thông tin về kết quả đã được đánh giá tại hai thử nghiệm. Thử nghiệm đầu tiên trên 32 trẻ em tại Burkina Faso, các bệnh nhân này được cho sử dụng DHA- PPQ, sau khi kiểm trả bằng PCR. Kết quả khỏi bệnh là 93,3%. Các thực nghiệm khác tại Thái Lan, bệnh nhân là 25 người trưởng thành thuốc sử dụng vẫn là DHA- PPQ tỷ lệ khỏi bệnh là 100% ở ngày D90 (Ronnatrai Rueangweerayut và cộng sự, 2012).
Tuy nhiên vẫn xảy ra tác dụng phụ khi sử dụng thuốc ở châu Á, nhóm DHA- PPQ có tỷ lệ bị ít nhất 1 tác dụng phụ là 69,4% và 72,4% với nhóm dùng ASMQ. Nhiều thông tin về các đặc điểm của tác dụng phụ ở hai nhóm thuốc là như nhau về việc tan máu và giảm tiểu cầu nhẹ.