Luận án nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 của P. falciparum tại Việt Nam

Nghiên cứu về Plasmodium falciparum và đặc điểm dịch tễ học của gen K13 là một lĩnh… 185 trang · Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ương · 2022.

• Tác giả: Đỗ Mạnh Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Quang Phúc
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Phân Tử Gen K13 Của Plasmodium falciparum Tại Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét
• 1.3. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc
• 1.3.1. Đột biến gen K13
• 1.3.2. Tình hình ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc sốt rét
• 1.3.2.1. Trên thế giới
• 1.3.2.2. Tại Việt Nam
• 1.3.3. Hiệu lực điều trị, tính dung nạp và độ an toàn của DHA-PPQ
• 1.3.3.1. Tính dung nạp của phối hợp thuốc DHA-PPQ
• 1.3.3.2. Hiệu lực điều trị và độ an toàn của phối hợp DHA-PPQ
• 1.3.4. Các kỹ thuật đánh giá kháng thuốc do quần thể P.
• 1.3.4.1. Kỹ thuật in vivo đánh giá nhạy - kháng thuốc trên lâm sàng
• 1.3.4.2. Kỹ thuật in vitro đánh giá ký sinh trùng P. falciparum kháng thuốc
• 1.3.4.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử
• 1.3.5. Một số yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát triển và hình thành kháng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 2.2. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum
• 2.5. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum
• 3.3. Phân tích đặc điểm các vị trí đột biến trên gen K13 của P.
• 3.4. Đặc điểm về đột biến gen K13 của quần thể P.
• 3.5. Tỷ lệ đột biến gen K13 của 5 tỉnh thực hiện nghiên cứu
• 3.6. So sánh tỷ lệ đột biến gen K13 của các quần thể P.
• 3.7. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc
• 3.7.1. Đặc điểm chung về dân số của nhóm nghiên cứu
• 3.7.2. Tỷ lệ, đặc điểm đột biến gen K13 của nhóm nghiên cứu in vivo
• 3.7.3. Thời gian làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt sau điều trị DHA-PPQ
• 3.7.4. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P.
• 3.8. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét trên in vitro
• 3.8.1. Đặc điểm đột biến gen K13 của ký sinh trùng P.
• 3.8.2. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét
• 3.8.3. Mối liên quan giữa đột biến gen k13 của ký sinh trùng P.
• 3.9. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K 13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh có sốt rét lưu hành nặng
• 3.10. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu
• 3.11. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng P. falciparum với một số thuốc sốt rét trên thử nghiệm in vitro tại Gia Lai
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI
• MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Đặc điểm Dịch tễ Học Gen K13 của Plasmodium falciparum

Nghiên cứu về Plasmodium falciparum và đặc điểm dịch tễ học của gen K13 là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Gen K13 đã được xác định là một chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng thuốc artemisinin. Việc hiểu rõ về gen này giúp đánh giá tình hình kháng thuốc tại Việt Nam, nơi mà sốt rét vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về tình hình dịch tễ mà còn giúp cải thiện các phương pháp điều trị sốt rét hiệu quả hơn.

1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam và thế giới

Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, với hàng triệu ca mắc mỗi năm. Theo WHO, Việt Nam có tỷ lệ mắc sốt rét cao, đặc biệt là ở các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên. Việc theo dõi tình hình dịch tễ học là cần thiết để có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

1.2. Vai trò của gen K13 trong kháng thuốc

Gen K13 đóng vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Các đột biến trong gen này đã được ghi nhận là nguyên nhân chính dẫn đến sự giảm hiệu quả của các liệu pháp điều trị dựa trên artemisinin.

II. Vấn đề kháng thuốc và thách thức trong điều trị sốt rét

Kháng thuốc là một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị sốt rét hiện nay. Plasmodium falciparum đã phát triển khả năng kháng với nhiều loại thuốc, đặc biệt là artemisinin. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm gia tăng tỷ lệ tử vong do sốt rét. Việc nghiên cứu và phát hiện sớm các đột biến gen K13 là rất cần thiết để điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp.

2.1. Tình hình kháng thuốc artemisinin tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình hình kháng thuốc artemisinin đang gia tăng, đặc biệt ở các tỉnh có tỷ lệ sốt rét cao. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc đang ở mức báo động, cần có các biện pháp can thiệp kịp thời.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kháng thuốc

Nhiều yếu tố như môi trường, điều kiện sống và thói quen sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến sự phát triển kháng thuốc của Plasmodium falciparum. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp xây dựng các chiến lược phòng ngừa hiệu quả.

III. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học gen K13

Nghiên cứu này sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để phân tích đặc điểm dịch tễ học của gen K13. Các phương pháp bao gồm phân tích gen, khảo sát lâm sàng và thử nghiệm in vitro. Việc kết hợp các phương pháp này giúp cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình kháng thuốc tại các vùng sốt rét lưu hành.

3.1. Phân tích gen K13

Phân tích gen K13 được thực hiện thông qua các kỹ thuật sinh học phân tử, giúp xác định các đột biến có liên quan đến kháng thuốc. Kết quả từ phân tích này sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị sốt rét.

3.2. Khảo sát lâm sàng và thử nghiệm in vitro

Khảo sát lâm sàng được thực hiện trên các bệnh nhân mắc sốt rét, trong khi thử nghiệm in vitro giúp đánh giá độ nhạy cảm của Plasmodium falciparum với các loại thuốc. Sự kết hợp này giúp xác định hiệu quả điều trị thực tế.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen K13 ở các tỉnh nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt. Những thông tin này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về tình hình kháng thuốc mà còn hỗ trợ trong việc điều chỉnh các phác đồ điều trị. Việc áp dụng các kết quả này vào thực tiễn sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị sốt rét tại Việt Nam.

4.1. Tỷ lệ đột biến gen K13 tại các tỉnh nghiên cứu

Tỷ lệ đột biến gen K13 được ghi nhận ở các tỉnh như Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận và Quảng Trị. Những số liệu này cho thấy sự gia tăng đáng kể trong kháng thuốc artemisinin.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào điều trị

Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng để điều chỉnh các phác đồ điều trị sốt rét, nhằm nâng cao hiệu quả và giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa cũng sẽ được tăng cường.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu sốt rét

Nghiên cứu về gen K13 của Plasmodium falciparum là rất cần thiết trong bối cảnh kháng thuốc ngày càng gia tăng. Việc theo dõi và phân tích các đột biến gen này sẽ giúp cải thiện các phương pháp điều trị và phòng ngừa sốt rét. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều giá trị cho công tác phòng chống sốt rét tại Việt Nam.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu gen K13

Nghiên cứu gen K13 không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế kháng thuốc mà còn hỗ trợ trong việc phát triển các liệu pháp điều trị mới. Điều này là cần thiết để đối phó với tình hình kháng thuốc hiện nay.

5.2. Triển vọng trong nghiên cứu và điều trị sốt rét

Triển vọng trong nghiên cứu sốt rét sẽ phụ thuộc vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và các chiến lược phòng ngừa. Sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu và cơ quan y tế là rất quan trọng để đạt được mục tiêu này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh sốt rét do ký sinh trùng Plasmodium truyền qua muỗi Anopheles vẫn là một trong những vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2020 toàn thế giới ghi nhận khoảng 241 triệu ca mắc và 627.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ký sinh trùng sốt rét lưu hành tập trung chủ yếu tại các khu vực ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ, trong đó loài Plasmodium falciparum chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 60–70% cơ cấu loài) và là tác nhân chính gây ra các thể sốt rét ác tính, biến chứng nặng và tử vong.

Phác đồ phối hợp thuốc có dẫn chất artemisinin (Artemisinin-based Combination Therapies - ACTs), đặc biệt là Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat (DHA-PPQ), đã được đưa vào sử dụng rộng rãi tại Việt Nam từ những năm 2000 và đạt tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100% trong giai đoạn 2005–2010. Tuy nhiên, tình trạng P. falciparum kháng artemisinin và giảm nhạy với thuốc phối hợp đi kèm đã xuất hiện và lan rộng từ khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông (khởi đầu tại Pailin, Campuchia). Tại Việt Nam, các ca thất bại điều trị sớm và hiện tượng kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng (tỷ lệ còn ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 tăng cao) lần lượt được ghi nhận tại Bình Phước, Đắk Nông, Gia Lai và Quảng Nam.

Sự phát hiện các đột biến điểm trên vùng propeller của gen k13 (PF3D7_1343700) trên nhiễm sắc thể số 13 của P. falciparum đã cung cấp dấu ấn sinh học phân tử quan trọng để giám sát sự lan truyền của chủng kháng artemisinin. Nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu về mối liên quan giữa đột biến phân tử k13, hiệu lực điều trị trên lâm sàng (in vivo) và độ nhạy cảm thuốc trong phòng thí nghiệm (in vitro) tại các vùng sốt rét trọng điểm, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Mạnh Hà với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphate ở một số vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam" được thực hiện với 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018.
2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.
3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sốt rét nhiễm đơn thuần P. falciparum chưa có biến chứng; mẫu máu bệnh phẩm thu thập trên giấy thấm Whatman 3MM và mẫu máu tĩnh mạch phục vụ thử nghiệm in vivo, nuôi cấy in vitro và phân tích sinh học phân tử.
• Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2018.
• Không gian nghiên cứu: 5 tỉnh có vùng sốt rét lưu hành nặng tại Việt Nam:
  • Tỉnh Bình Phước: Xã Bù Gia Mập và xã Đắk Ơ (huyện Bù Gia Mập).
  • Tỉnh Gia Lai: Xã Chư Rcăm (huyện Krông Pa).
  • Tỉnh Khánh Hòa: Xã Sơn Thái (huyện Khánh Vĩnh).
  • Tỉnh Ninh Thuận: Xã Phước Thắng (huyện Bác Ái) và xã Ma Nới (huyện Ninh Sơn).
  • Tỉnh Quảng Trị: Xã Xy và xã Thanh (huyện Hướng Hóa).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống y văn về dịch tễ học sốt rét, cơ chế phân tử của kháng thuốc và lịch sử sử dụng thuốc sốt rét trên thế giới cũng như tại Việt Nam:

• Lịch sử kháng thuốc sốt rét: Nghiên cứu điểm lại quá trình xuất hiện kháng thuốc của P. falciparum từ các thế hệ thuốc đơn trị liệu cổ điển như chloroquine (CQ), amodiaquine (AQ), sulfadoxine-pyrimethamine (SP), mefloquine (MQ) và quinine (QN), dẫn đến yêu cầu bắt buộc chuyển đổi sang phác đồ phối hợp ACTs theo khuyến cáo của WHO.
• Nghiên cứu quốc tế về đột biến gen K13 và kháng artemisinin: Các công trình của Ariey và cộng sự (2014) đã xác định vùng K13-propeller là chỉ điểm phân tử chính kiểm soát tính kháng artemisinin. Nghiên cứu của Pharath Lim và cộng sự (2013) tại Campuchia cùng các báo cáo của WHO (2014, 2016, 2018) đã phân loại các đột biến điểm thành hai nhóm: các đột biến xác định kháng (như C580Y, R539T, Y493H, I543T, N458Y, M476I, F446I, P553L, R561H) và các đột biến ứng viên hoặc có liên quan (như P441L, G449A, C469F, A481V, P527H, N537I, G538V, V568G, P574L, F673I, A675V). Tại các nước Tiểu vùng sông Mê Kông như Campuchia, Thái Lan, Lào (Champasack) và Myanmar (Kawthaung - nghiên cứu của Myat Phone Kyaw, 2009–2010), tỷ lệ lưu hành alen đột biến K13 tăng cao đồng hành cùng với tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 sau điều trị.
• Các nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Đoàn Hạnh Nhân và cộng sự (những năm 2000) đánh giá hiệu lực ban đầu của các ACTs như CV-8 và DHA-PPQ.
  • Lý Bá Lộc và cộng sự (2006) ghi nhận hiệu lực của artesunat đơn trị và ACTs tại miền Trung - Tây Nguyên còn cao nhưng bắt đầu xuất hiện các ca tái phát sớm trong vòng 28 ngày.
  • Tạ Thị Tĩnh và cộng sự (2011), Bùi Quang Phúc và cộng sự (2013, 2015) ghi nhận ca thất bại điều trị sớm đầu tiên với Arterakin tại xã Đắk Nhau (Bù Đăng, Bình Phước) năm 2009, sau đó tại Phú Thiện (Gia Lai) năm 2010. Tỷ lệ thể vô tính ngày D3 tại Bù Đăng tăng từ 4% (2007) lên 15,3% (2009), 22% (2010), 30,6% (2012), 36% (2013) và tỷ lệ ACPR giảm xuống còn 68,2% năm 2015 với hơn 90% mẫu mang đột biến C580Y.
  • Trần Tịnh Hiền và cộng sự (2014), Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2014–2017) tại Tuy Đức (Đắk Nông), Phú Thiện (Gia Lai) và Nam Trà My (Quảng Nam - Kamala Thriemer và cộng sự, 2015) xác nhận hiện tượng chậm làm sạch ký sinh trùng và sự lan rộng của đột biến k13 tại các vùng nội địa không có giao lưu biên giới.
  • Nguyễn Thanh Thùy Nhiên và cộng sự phát hiện đột biến đa hình K13 (đặc biệt là C580Y) trên nhóm bệnh nhân người Răglay tại Ninh Thuận với tỷ lệ dao động khoảng 20%.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu trước đây chỉ tiến hành đơn lẻ từng kỹ thuật (in vivo lâm sàng hoặc giải trình tự gen cục bộ tại một địa phương) hoặc theo dõi trong khoảng thời gian ngắn. Luận án này thiết lập một nghiên cứu dịch tễ học phân tử đa trung tâm đồng thời trên 5 tỉnh đại diện cho các vùng sinh thái sốt rét trọng điểm (Đông Nam Bộ, Tây Nguyên, Nam Trung Bộ, Bắc Trung Bộ), kết hợp đồng bộ 3 phương pháp tiếp cận: dịch tễ học phân tử gen k13, thử nghiệm lâm sàng in vivo chuẩn 42 ngày có hiệu chỉnh bằng PCR và đánh giá kiểu hình nhạy cảm in vitro (đo IC50).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung khái niệm

• Cơ chế tác động và kháng artemisinin: Artemisinin và các dẫn chất (DHA, Artesunat) hoạt động thông qua cầu nối endoperoxide tạo ra các gốc tự do tiêu diệt ký sinh trùng giai đoạn thể vô tính trong hồng cầu. Protein Kelch 13 (gồm 726 axit amin mã hóa bởi gen k13) liên kết với enzym ubiquitin ligase E3 điều hòa sự thoái giáng của phosphatidylinositol 3-kinase (PfPI3K). Đột biến ở miền propeller làm suy giảm tương tác này, dẫn đến tích lũy lipid PfPI3P, kích hoạt phản ứng thích ứng với stress và làm giảm tính nhạy cảm của ký sinh trùng ở thể nhẫn non.
• Định nghĩa kháng thuốc của WHO:
  • Nghi ngờ kháng artemisinin: Tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 > 10%, hoặc tỷ lệ quần thể ký sinh trùng mang đột biến gen k13 xác định kháng > 5%, hoặc thời gian bán hủy sạch ký sinh trùng ($t_{1/2}$) $\ge 5$ giờ.
  • Khẳng định kháng artemisinin: Bệnh nhân mang đột biến gen k13 xác định kháng kèm theo chậm làm sạch ký sinh trùng (còn ký sinh trùng ở ngày D3 trên kính hiển vi quang học).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

Hợp phần nghiên cứu	Thiết kế & Cỡ mẫu	Kỹ thuật / Công cụ thu thập & Phân tích	Chỉ số / Tiêu chuẩn đánh giá
1. Dịch tễ học phân tử gen K13	Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các mẫu bệnh phẩm thu thập tại 5 tỉnh (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị).	- Lấy máu thấm trên giấy Whatman 3MM. - Tách chiết ADN bằng bộ kit QIAamp Blood DNA Mini Kit. - PCR lồng (Nested PCR) khuếch đại đoạn gen k13-propeller theo mồi của Ariey và cs (2014). - Tinh sạch sản phẩm PCR bằng kit Norgen, đo nồng độ ADN bằng máy Nanophotometer. - Giải trình tự chuỗi bằng phương pháp Sanger trên máy ABI 3500.	- Phân tích trình tự ADN và axit amin bằng phần mềm BioEdit v7.3 so sánh với trình tự chuẩn 3D7 (>XM_001350122). - Xác định các vị trí đột biến điểm (SNP): C580Y, P553L, C469F... - Tỷ lệ kiểu gen đột biến theo vùng, nhóm tuổi, giới tính.
2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng in vivo	Thử nghiệm can thiệp lâm sàng theo dõi 42 ngày theo chuẩn WHO (2009).	- Bệnh nhân uống thuốc phối hợp DHA-PPQ (biệt dược Arterakin, viên nén 40mg DHA + 320mg PPQ) theo phác đồ quy định (tổng liều 8 viên theo hướng dẫn 2013 hoặc 9–12 viên theo cân nặng theo hướng dẫn 2016 của Bộ Y tế). - Theo dõi lâm sàng và ký sinh trùng các ngày: D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42. - Phân tích kiểu gen đa hình 3 locus msp1, msp2, glurp bằng PCR để phân biệt tái phát và tái nhiễm.	- Phân loại đáp ứng điều trị theo WHO: + Thất bại điều trị sớm (ETF) + Thất bại lâm sàng muộn (LCF) + Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) + Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR). - Tỷ lệ sạch ký sinh trùng ngày D3. - Ước tính Kaplan-Meier về tỷ lệ sạch ký sinh trùng tích lũy.
3. Đánh giá độ nhạy in vitro	Thử nghiệm nuôi cấy ký sinh trùng in vitro 48 giờ trên các phân lập tại Gia Lai.	- Lấy 2 ml máu tĩnh mạch chống đông. - Nuôi cấy trong môi trường RPMI 1640 với 4% hồng cầu. - Thử nghiệm với các nồng độ thuốc khác nhau: Artesunat, Dihydroartemisinin, Chloroquine, Piperaquine. - Đọc tiêu bản giọt dày nhuộm Giemsa, đếm tỷ lệ thể phân liệt có $\ge 3$ nhân trên 200 ký sinh trùng so với giếng chứng.	- Xác định nồng độ ức chế 50% sự phát triển của ký sinh trùng ($IC_{50}$) bằng phần mềm Probit của Wernsdorfer. - So sánh $IC_{50}$ giữa nhóm mang gen k13 hoang dại và nhóm mang đột biến.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở dịch tễ học và sinh học phân tử của bệnh sốt rét:

• Phân tích tình hình dịch tễ sốt rét toàn cầu và tại Việt Nam qua các giai đoạn từ năm 2000 đến 2020, nhấn mạnh sự sụt giảm tổng số ca mắc nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ bùng phát do biến động dân cư và lan truyền chủng đa kháng.
• Trình bày chi tiết cơ chế tác động của các thuốc nhóm artemisinin và thuốc phối hợp đối tác (piperaquine phosphate).
• Phân tích cấu trúc phân tử của gen k13, các bằng chứng sinh học về vai trò của đột biến k13-propeller trong việc kiểm soát hàm lượng lipid PfPI3P và con đường kháng artemisinin.
• Tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán, giám sát kháng thuốc của WHO từ các mốc 1973 (test in vivo 7 ngày), 1981 (test 28 ngày: S, RI, RII, RIII), 2009 (test 42 ngày: ETF, LCF, LPF, ACPR) đến các định nghĩa cập nhật năm 2014, 2018 về kháng một phần artemisinin (artemisinin partial resistance).
• Đánh giá vai trò của các kỹ thuật sinh học phân tử: phân biệt tái phát và tái nhiễm dựa trên 3 locus có tính đa hình cao (msp1, msp2, glurp) và kỹ thuật giải trình tự Sanger gen k13.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình thực địa và kỹ thuật phòng thí nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: người bệnh nhiễm đơn thuần P. falciparum, chưa có biến chứng, tự nguyện tham gia nghiên cứu; tiêu chuẩn loại trừ: phụ nữ có thai, người có bệnh lý nền nặng hoặc đồng nhiễm các loài Plasmodium khác.
• Đặc điểm địa bàn nghiên cứu tại 5 tỉnh: xã Bù Gia Mập và Đắk Ơ (Bình Phước - tiếp giáp Campuchia, vùng rừng quốc gia), xã Chư Rcăm (Gia Lai - khu vực miền núi Tây Nguyên, tỷ lệ đi rừng ngủ rẫy cao), xã Sơn Thái (Khánh Hòa - địa hình đồi núi ven biển), xã Phước Thắng và Ma Nới (Ninh Thuận - vùng đồng bào dân tộc Răglay), xã Xy và Thanh (Quảng Trị - vùng biên giới Việt - Lào dọc Quốc lộ 9).
• Quy trình can thiệp điều trị bằng DHA-PPQ (Arterakin) theo các phác đồ chuẩn của Bộ Y tế, quy trình lấy lam máu giọt dày - giọt mỏng định kỳ và bảo quản mẫu máu thấm trên giấy Whatman 3MM.
• Quy trình nuôi cấy in vitro 48 giờ đối với các phân lập máu thu thập tại Gia Lai, sử dụng môi trường RPMI 1640 cải tiến.
• Các bước kỹ thuật khuếch đại gen bằng Nested PCR, tinh sạch sản phẩm, giải trình tự Sanger và quy trình xử lý dữ liệu chuỗi ADN bằng phần mềm BioEdit v7.3, tính toán $IC_{50}$ bằng phần mềm Probit và phân tích sống sót Kaplan-Meier.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết theo 3 nhóm mục tiêu với hệ thống bảng số liệu và biểu đồ:

1. Đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 tại 5 tỉnh:

   • Luận án ghi nhận sự phân bố đa dạng của các đột biến gen k13 giữa các vùng nghiên cứu. Đột biến C580Y chiếm ưu thế tuyệt đối tại tỉnh Bình Phước và Gia Lai, trong khi tại Ninh Thuận, Khánh Hòa và Quảng Trị ghi nhận thêm các đột biến khác như P553L, C469F và một số đột biến chưa được xếp loại.
   • Tỷ lệ mang đột biến gen k13 có sự khác biệt rõ rệt giữa các địa bàn: các tỉnh miền Đông Nam Bộ và Tây Nguyên (Bình Phước, Gia Lai) có tỷ lệ đột biến cao vượt trội so với khu vực Bắc Trung Bộ (Quảng Trị).
   • Phân tích tương quan dịch tễ cho thấy tỷ lệ đột biến phân bố chủ yếu ở nhóm tuổi lao động (nam giới thường xuyên đi rừng, làm rẫy, giao lưu qua biên giới).

2. Đáp ứng của P. falciparum với phác đồ DHA-PPQ trên in vivo:

   • Tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 sau điều trị DHA-PPQ tại Bình Phước và Gia Lai ở mức cao (vượt ngưỡng cảnh báo 10% của WHO), phản ánh tình trạng giảm tốc độ làm sạch ký sinh trùng trên lâm sàng.
   • Phân tích hiệu chỉnh bằng kỹ thuật PCR trên các gen msp1, msp2, glurp đã xác định các trường hợp thất bại điều trị thực sự (tái phát) so với tái nhiễm mới. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) ở ngày D42 tại Bình Phước và Gia Lai giảm rõ rệt so với các giai đoạn nghiên cứu trước đây.
   • Có mối liên quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê giữa sự hiện diện của đột biến gen k13 (đặc biệt là C580Y) với tình trạng còn ký sinh trùng thể vô tính ở ngày D3 và nguy cơ thất bại điều trị muộn (LPF/LCF).

3. Độ nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét trên in vitro tại Gia Lai:

   • Nuôi cấy thành công các chủng phân lập từ thực địa tại Gia Lai và xác định giá trị $IC_{50}$ đối với 4 loại thuốc: Artesunat, Dihydroartemisinin, Chloroquine và Piperaquine.
   • Giá trị $IC_{50}$ của các dẫn chất artemisinin (AS, DHA) và Piperaquine ở nhóm mang đột biến gen k13 tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm mang kiểu gen hoang dại, xác nhận kiểu hình kháng thuốc trong điều kiện phòng thí nghiệm.

Chương 4: Bàn luận

• Tác giả thảo luận về sự tiến hóa và lan rộng của các dòng P. falciparum mang đột biến k13 tại Việt Nam trong bối cảnh dịch tễ chung của Tiểu vùng sông Mê Kông.
• Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự suy giảm hiệu lực của phác đồ DHA-PPQ: áp lực chọn lọc thuốc kéo dài qua nhiều năm sử dụng đơn trị liệu và ACTs không kiểm soát, kết hợp với đặc tính di biến động dân cư phức tạp tại vùng rừng núi biên giới.
• Đối chiếu kết quả nghiên cứu in vivo và in vitro để làm rõ cơ chế kháng phối hợp: kháng thành phần artemisinin (thể hiện qua chậm làm sạch ký sinh trùng và đột biến k13) đi kèm với sự giảm nhạy của thuốc đối tác piperaquine phosphate.
• Đánh giá tính cấp thiết của việc thay đổi chính sách thuốc điều trị sốt rét tuyến đầu tại các vùng ghi nhận thất bại điều trị cao (chuyển đổi sang các phác đồ thay thế như Pyramax - Artesunate-Pyronaridine).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn cảnh, có hệ thống về dịch tễ học phân tử của đột biến gen k13-propeller trên quần thể ký sinh trùng P. falciparum tại 5 vùng sinh thái sốt rét trọng điểm của Việt Nam trong giai đoạn 2016–2018.
• Củng cố bằng chứng khoa học khẳng định vai trò của các đột biến điểm (đặc biệt là C580Y, P553L, C469F) như những chỉ điểm phân tử đáng tin cậy chỉ báo tình trạng kháng artemisinin và chậm làm sạch ký sinh trùng trên thực địa.
• Chứng minh sự tương quan chặt chẽ giữa kiểu gen đột biến k13, đáp ứng lâm sàng in vivo (tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng ngày D3, thất bại điều trị D42 sau hiệu chỉnh PCR) và chỉ số nhạy cảm in vitro ($IC_{50}$) tại Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn và chính sách y tế

• Luận án cung cấp các số liệu thực chứng trực tiếp phục vụ Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét (NIMPE) và Bộ Y tế trong việc đánh giá lại hiệu lực của phác đồ DHA-PPQ (Arterakin).
• Là cơ sở khoa học thực tiễn để Bộ Y tế ban hành các quyết định điều chỉnh phác đồ điều trị sốt rét quốc gia, thay thế DHA-PPQ bằng các thuốc phối hợp mới (như Pyramax) tại các tỉnh có tỷ lệ kháng cao như Bình Phước, Đắk Nông, Gia Lai.
• Chuẩn hóa và hoàn thiện quy trình phối hợp 3 kỹ thuật: dịch tễ phân tử (Nested PCR - Sanger Sequencing), thử nghiệm lâm sàng chuẩn WHO (in vivo 42 ngày có PCR hiệu chỉnh) và nuôi cấy in vitro phục vụ mạng lưới giám sát kháng thuốc sốt rét thường quy tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài:
  • Cỡ mẫu thu thập tại một số điểm nghiên cứu (như Quảng Trị, Khánh Hòa) bị giới hạn do số lượng ca bệnh sốt rét trong cộng đồng đã giảm đáng kể nhờ các biện pháp phòng chống hiệu quả của chương trình quốc gia.
  • Thử nghiệm nuôi cấy in vitro đánh giá $IC_{50}$ mới chỉ triển khai được trên các mẫu phân lập tại tỉnh Gia Lai, chưa mở rộng đồng loạt ra cả 5 tỉnh nghiên cứu do điều kiện bảo quản, vận chuyển mẫu sống từ thực địa về phòng thí nghiệm gặp nhiều khó khăn.
  • Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào gen k13 và một số đột biến điểm đã biết, chưa phân tích toàn diện các chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng thuốc đối tác piperaquine (như đột biến khuếch đại gen Plasmepsin 2/3 hoặc gen PfCRT).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiếp tục mở rộng mạng lưới giám sát dịch tễ phân tử gen k13 kết hợp với giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing) để phát hiện các đột biến mới nổi.
  • Nghiên cứu sâu các chỉ điểm phân tử kháng piperaquine (Plasmepsin 2/3, pfcrt) nhằm đánh giá đầy đủ tình trạng đa kháng thuốc phối hợp.
  • Theo dõi, đánh giá hiệu lực điều trị và độ nhạy cảm in vitro của các phác đồ thuốc mới được đưa vào thay thế (như Artesunate-Pyronaridine) tại các vùng lưu hành sốt rét.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Các nhà dịch tễ học, ký sinh trùng học và bác sĩ truyền nhiễm: Tham khảo chi tiết về đặc điểm dịch tễ phân tử của P. falciparum, các quy trình kỹ thuật khuếch đại gen, giải trình tự Sanger và phương pháp đánh giá đáp ứng thuốc in vivo chuẩn 42 ngày.
• Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét và các nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng các dẫn liệu thực địa và phân tích thất bại điều trị để định hướng xây dựng chính sách thuốc, phân vùng dịch tễ kháng thuốc và lập kế hoạch can thiệp trong lộ trình tiến tới loại trừ sốt rét tại Việt Nam.
• Học viên cao học, nghiên cứu sinh ngành Dịch tễ học, Vi sinh - Ký sinh trùng Y học: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học thực địa, lâm sàng can thiệp và sinh học phân tử hiện đại.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu trọng tâm của luận án là gì?
Luận án tập trung mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen k13 của P. falciparum tại 5 tỉnh (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị) giai đoạn 2016–2018, đồng thời đánh giá hiệu lực điều trị của DHA-PPQ trên lâm sàng (in vivo) và đo lường độ nhạy cảm thuốc bằng thử nghiệm nuôi cấy in vitro tại Gia Lai.

2. Đột biến gen K13 có ý nghĩa như thế nào trong giám sát kháng thuốc sốt rét?
Gen k13 (PF3D7_1343700) mã hóa protein Kelch 13 gồm 726 axit amin. Các đột biến điểm trên vùng K13-propeller (như C580Y, R539T, Y493H, P553L...) làm suy giảm khả năng điều hòa men PfPI3K, dẫn đến tăng sinh lipid PfPI3P và giúp ký sinh trùng thể nhẫn non sống sót trước tác động của artemisinin. Đây là dấu ấn sinh học phân tử chuẩn được WHO công nhận để xác định và cảnh báo tình trạng kháng artemisinin.

3. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để phân biệt tái phát và tái nhiễm trong thử nghiệm in vivo?
Luận án sử dụng kỹ thuật PCR phân tích tính đa hình chiều dài đoạn khuếch đại tại 3 locus gen của ký sinh trùng: msp1 (Merozoite Surface Protein 1), msp2 (Merozoite Surface Protein 2) và glurp (Glutamate-Rich Protein). Mẫu máu tại ngày D0 được so sánh cặp với mẫu máu tại ngày xuất hiện lại ký sinh trùng; nếu kiểu gen và alen hoàn toàn trùng khớp thì xác định là tái phát (thất bại điều trị thực sự), nếu kiểu gen khác biệt thì xác định là tái nhiễm mới.

4. Kết quả nghiên cứu có tác động thực tiễn như thế nào đối với chính sách điều trị sốt rét tại Việt Nam?
Nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng rõ ràng về sự suy giảm hiệu lực của phác đồ DHA-PPQ (tỷ lệ ACPR giảm, tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 và tỷ lệ đột biến C580Y tăng cao tại Bình Phước và Gia Lai). Dữ liệu này là cơ sở trực tiếp để Bộ Y tế và Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương thay đổi hướng dẫn điều trị quốc gia, thay thế phác đồ DHA-PPQ bằng thuốc mới (Pyramax) tại các địa bàn trọng điểm kháng thuốc.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đỗ Mạnh Hà đã hoàn thành toàn diện các mục tiêu nghiên cứu thông qua việc kết hợp chặt chẽ giữa điều tra dịch tễ học phân tử, thử nghiệm lâm sàng can thiệp in vivo và đánh giá độ nhạy in vitro. Công trình xác định rõ cơ cấu và sự phân bố của các đột biến gen k13 (đặc biệt là đột biến C580Y) tại 5 tỉnh sốt rét lưu hành nặng, đồng thời chứng minh mối liên quan trực tiếp giữa đột biến này với hiện tượng chậm làm sạch ký sinh trùng và giảm hiệu lực điều trị của DHA-PPQ. Các kết quả nghiên cứu đã đóng góp cơ sở dữ liệu khoa học có giá trị thực tiễn cao, phục vụ kịp thời việc điều chỉnh chính sách thuốc điều trị sốt rét quốc gia nhằm hướng tới mục tiêu loại trừ sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp. của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên toàn thế giới năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.

Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới [107], [108]. Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phòng chống sốt rét năm 2015 cả nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].

Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp (ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc [28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi nhận P.

falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P. falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, document, khoa luan15 of 98.

tai lieu, luan van16 of 98. Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phòng thí nghiệm [40]. Việc kết hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác tình hình P.

falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành. Ngoài thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro đóng vai trò quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P. falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40]. Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P.

falciparum kháng artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành. Để đánh giá tình hình nhạy- kháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018.

Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai. document, khoa luan16 of 98. tai lieu, luan van17 of 98.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam 1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký sinh trùng Plasmodium spp. thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu.

Bệnh sốt rét tồn tại trong cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp. truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội. Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh hay không triệu chứng.

Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp. nhƣng hiện nay có ít nhất 62 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên thế giới [4]. Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 loài Plasmodium spp. gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất là P.

falciparum, số còn lại P. knowlesi có thể gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt Nam, có 2 loài chủ yếu P. falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong.

vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét cách nhật, tái phát xa, loài P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P. knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4]. Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An.

epiroticus và một số vector phụ nhƣ An. Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của document, khoa luan17 of 98. tai lieu, luan van18 of 98. 4 muỗi qua ngƣời [4].

Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78% so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015 đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau năm 2015.

Toàn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%), Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00% tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108]. Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống 225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số. Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ ngƣời trong năm 2019 [107], [108]. Ở Khu vực Đông Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh nặng trên toàn cầu.

Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019. Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4 trƣờng hợp trong năm 2019 [107]. Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận không có bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo không có sốt rét trong năm 2018 và 2019 [107], [108].

document, khoa luan18 of 98. tai lieu, luan van19 of 98. 5 Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019. Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan.

Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp. Quốc gia Iran không có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019. Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000.

Trong cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét nội địa từ năm 2017. Malaysia đã không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét trong năm 2018 và 2019 [108].

Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ 1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467. Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt rét ở khu vực này [107]. Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có 4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1.

Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có 715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hòa năm 2016 có 294 trƣờng hợp bệnh nhân P. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng hợp P. falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P.

falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. document, khoa luan19 of 98.