Tổng quan luận án

Bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma) là thuật ngữ y khoa dùng để chỉ các khối bướu ở tuyến thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên qua thăm dò hình ảnh học ở những người bệnh khám vì các lý do không liên quan hoặc ban đầu không nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến thượng thận. Cùng với sự phát triển và phổ biến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI), tần suất phát hiện bướu tuyến thượng thận tình cờ ngày càng gia tăng. Tỉ lệ phát hiện tăng rõ rệt theo độ tuổi, dao động từ 4% đến 7% ở người trên 40 tuổi và đạt 5% đến 10% ở người trên 70 tuổi.

Về mặt bệnh học, bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ bao gồm nhiều hình thái thương tổn đa dạng: bướu có tăng tiết nội tiết tố (cường aldosterone nguyên phát/bệnh Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính) và bướu không tăng tiết nội tiết tố. Diễn tiến tự nhiên của bướu tuyến thượng thận cho thấy đối với các khối bướu có kích thước lớn hơn 3 cm, có khoảng 20% trường hợp tăng kích thước sau 3 đến 4 năm theo dõi; đồng thời có khoảng 20% bướu không chức năng tiến triển thành bướu có chức năng. Nguy cơ ác tính (ung thư biểu mô vỏ tuyến thượng thận) tăng dần theo kích thước bướu, từ khoảng 2% ở bướu dưới 4 cm lên đến 25% ở bướu trên 6 cm; tuy nhiên ngay ở nhóm bướu dưới 4 cm vẫn ghi nhận tỉ lệ ung thư từ 1,6% đến 2,9%.

Khoảng trống nghiên cứu lớn trong y văn nằm ở chiến lược xử trí đối với nhóm bướu không tăng tiết nội tiết tố có kích thước từ 3 cm đến 4 cm. Trong khi các bướu có chức năng hoặc nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học đều có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, thì chỉ định phẫu thuật đối với bướu không chức năng kích thước 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm trái chiều giữa các hiệp hội chuyên khoa quốc tế (chọn ngưỡng can thiệp là 3 cm, 4 cm hoặc 5 cm tùy theo lứa tuổi). Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu dừng lại ở các báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ, chưa có nghiên cứu quy mô lớn đánh giá toàn diện về các hình thái lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như kết quả và biến chứng phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

Xuất phát từ thực tế đó, luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu: "Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy có những hình thái lâm sàng nào và kết quả của điều trị phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận theo bệnh lý ra sao?"

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.
  2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ phân theo kích thước bướu, bệnh lý và hội chứng.
  3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ theo bệnh lý và hội chứng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Toàn bộ người bệnh có bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật cắt bướu tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Địa điểm: Tổ Bộ môn Tiết niệu học, Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian thu thập dữ liệu: Dữ liệu hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2019 (giai đoạn 12 năm).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Trên thế giới: Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Bartholomaeus Eustachius mô tả vào giữa thế kỷ 16. Đến giữa thế kỷ 19, Thomas Addison mô tả bệnh cảnh suy tuyến thượng thận qua khám nghiệm tử thi; Charles Brown-Sequard chứng minh việc cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên trên động vật gây tử vong. Năm 1886, Fränkel mô tả khối bướu tủy thượng thận đầu tiên; William Osler (1896) điều trị bệnh Addison bằng chiết xuất thô tuyến thượng thận heo. Abell và Crawford (1897) xác định adrenaline làm tăng huyết áp; Pick (1912) đặt ra thuật ngữ "pheochromocytoma". Năm 1930, cortisol được phân lập (giúp Edward Kendall, Philip Hench và Tadeus Reichstein nhận giải Nobel Y học năm 1950); Grundy phân lập được aldosterone vào năm 1952. Năm 1982, Geelhoed và Druy lần đầu đưa ra khái niệm "bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ" (adrenal incidentaloma) trên tạp chí Surgery; Young (2007) chuẩn hóa định nghĩa này với các sang thương dạng bướu kích thước $\ge 1\text{ cm}$.
  • Tại Việt Nam: Năm 1975, Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo ca phẫu thuật thành công hội chứng Cushing do bướu vỏ thượng thận. Đỗ Trung Quân (1996) báo cáo 5 trường hợp ung thư tuyến thượng thận. Trần Lê Linh Phương và Trần Ngọc Sinh (2001) báo cáo trường hợp nhiễm nấm Aspergillus tại tuyến thượng thận. Ngô Xuân Thái công bố các chuỗi nghiên cứu lớn về phẫu thuật bướu tuyến thượng thận: 109 trường hợp (2004), 251 trường hợp trong nghiên cứu đa trung tâm có 31 ca phát hiện tình cờ (2009) và phân tích 244 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến thượng thận (2010). Nguyễn Đức Tiến và Trần Bình Giang (2006) báo cáo 100 ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc; Trần Quang Nam và Nguyễn Thy Khuê (2011) khảo sát rối loạn nội tiết trước mổ trên 102 ca; Phạm Văn Bùi và Võ Phước Khương (2015) báo cáo 23 ca nội soi sau phúc mạc. Các nghiên cứu gần đây đi sâu vào sinh học phân tử như Đỗ Đức Minh, Trần Viết Thắng, Mai Phương Thảo (2017) khảo sát đột biến gen KCNJ5; Nguyễn Ngọc Châu và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2018) phẫu thuật nội soi có Robot hỗ trợ; Lê Gia Hoàng Linh, Lâm Văn Hoàng, Đỗ Đức Minh (2021) khảo sát đột biến gen NR0B1.

Luận án điểm lại các khuyến cáo quốc tế về chỉ định theo dõi và phẫu thuật đối với bướu tuyến thượng thận không chức năng phát hiện tình cờ:

Năm, tác giả / Tổ chức Quốc gia Khuyến cáo theo dõi hình ảnh học Khuyến cáo can thiệp bướu không chức năng
Staren (1995) Mỹ Không thảo luận $>6\text{ cm}$: phẫu thuật; 3 - 6 cm: phẫu thuật khi $\le 50$ tuổi; $<3\text{ cm}$: theo dõi
Moreira (2002) Mỹ Không thảo luận $>5\text{ cm}$: phẫu thuật; 3 - 5 cm: phẫu thuật khi $\le 50$ tuổi
Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ - NIH (2002) Mỹ Lặp lại CT scan sau 6 - 12 tháng; dừng nếu không tăng kích thước $>6\text{ cm}$: phẫu thuật; 4 - 6 cm: cân nhắc phẫu thuật
Hiệp hội Nội tiết Pháp (2008) Pháp Lặp lại CT scan sau 6 tháng, 2 năm và 5 năm Không thảo luận
AACE/AAES (2009) Mỹ Lặp lại hình ảnh học sau 3 - 6 tháng, sau đó kiểm tra mỗi 1 - 2 năm $\ge 4\text{ cm}$: phẫu thuật; $<4\text{ cm}$: theo dõi
Hướng dẫn Canada (2011) Canada Bướu $<1\text{ cm}$: không theo dõi; 1 - 2 cm: CT sau 12 tháng; 2 - 4 cm: phẫu thuật nếu tăng 0,5 - 1 cm $\ge 4\text{ cm}$: phẫu thuật; $<4\text{ cm}$: theo dõi
Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Ý (2011) Ý CT sau 3 - 6 tháng; không theo dõi nếu $<2\text{ cm}$; $>2\text{ cm}$ cá nhân hóa Không thảo luận
Kane (2013) Mỹ Không thảo luận $>5\text{ cm}$: phẫu thuật; 3 - 5 cm: phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ
Hiệp hội Nội tiết Phần Lan (2016) Phần Lan Bướu $<3\text{ cm}$ giàu lipid: kiểm tra mỗi 12 tháng; dừng sau 4 năm nếu ổn định $>5\text{ cm}$: phẫu thuật; 3 - 5 cm: cân nhắc phẫu thuật; $<3\text{ cm}$: theo dõi
ESE / ENSAT (2016) Châu Âu Không theo dõi bướu $<4\text{ cm}$ lành tính rõ; kiểm tra lại sau 6 - 12 tháng nếu hình ảnh trung gian $\ge 4\text{ cm}$: phẫu thuật; $<4\text{ cm}$: theo dõi
Hướng dẫn Hàn Quốc (2017) Hàn Quốc Bướu $<4\text{ cm}$ lành tính: không theo dõi; nếu $>10\text{ HU}$: CT sau 3 - 6 tháng và mỗi 1 - 2 năm $\ge 4\text{ cm}$: phẫu thuật; $<4\text{ cm}$: theo dõi
Yeh (2017) Canada Không thảo luận $\ge 4\text{ cm}$: phẫu thuật; 3 - 4 cm: cân nhắc phẫu thuật khi trẻ; $<3\text{ cm}$: theo dõi

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực tế tại Việt Nam thông qua việc đánh giá một tập mẫu ngoại khoa lớn trong 12 năm, phân tích mối liên quan giữa kích thước bướu, giải phẫu bệnh, chức năng nội tiết và tỉ lệ biến chứng phẫu thuật để làm sáng tỏ chỉ định điều trị cho nhóm bướu 3 - 4 cm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Giải phẫu học ngoại khoa ứng dụng: Tuyến thượng thận nằm sau phúc mạc trong bao Gerota, tiếp giáp cực trên thận. Tuyến thượng thận phải hình tam giác, liên quan mặt dưới gan, tá tràng, bờ bên tĩnh mạch chủ dưới (IVC); tĩnh mạch thượng thận phải rất ngắn (4 - 5 mm) đổ thẳng vào thành sau bên của IVC, là vị trí có nguy cơ tổn thương mạch máu cao trong phẫu thuật. Tuyến thượng thận trái hình bán nguyệt/lưỡi liềm, liên quan lách, thân tụy, động mạch chủ; tĩnh mạch thượng thận trái dài hơn (15 - 35 mm) đổ vào tĩnh mạch thận trái.
  • Sinh lý và chẩn đoán nội tiết:
    • Cường aldosterone nguyên phát: Khảo sát trục Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS). Chẩn đoán dựa trên tỉ số Aldosterone/Renin huyết tương ($\text{ARR} = \text{PAC}/\text{PRA} > 30$ và $\text{PAC} > 20\text{ ng/dL}$, hoặc theo AACE/AAES 2009 với $\text{ARR} > 20$ và $\text{PAC} > 15\text{ ng/dL}$). Ngưng spironolactone/thuốc lợi tiểu giữ kali 6 tuần trước xét nghiệm.
    • Tăng tiết glucocorticoid (Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng): Nghiệm pháp ức chế bằng 1 mg dexamethasone qua đêm (1mg-DST, ngưỡng không ức chế $> 1,8\ \mu\text{g/dL}$ hay $> 50\text{ nmol/L}$), định lượng cortisol tự do nước tiểu 24 giờ (tăng gấp 2 - 4 lần giới hạn trên), cortisol nước bọt ban đêm (ngưỡng bình thường $< 145\text{ ng/dL}$), định lượng adiponectin huyết tương ($\le 13\text{ ng/mL}$).
    • Bướu sắc bào tủy (Pheochromocytoma): Định lượng metanephrines tự do huyết tương (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 89%), metanephrines nước tiểu 24 giờ (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 69%), catecholamines nước tiểu 24 giờ (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 88%). Xạ hình $^{131}\text{I-MIBG}$ hoặc $^{123}\text{I-MIBG}$ giúp xác định bướu lạc chỗ/di căn.
    • Bướu tăng androgen: Định lượng DHEA-S huyết tương.
  • Hình ảnh học: Đậm độ Hounsfield trên CT không cản quang ($<10\text{ HU}$ gợi ý bướu tuyến vỏ lành tính; $>20\text{ HU}$ nghi ngờ ác tính), độ thải thuốc cản quang thì muộn ($>50%$ sau 10 - 15 phút là bướu tuyến vỏ; $<50%$ gợi ý bướu ác tính hoặc pheochromocytoma), chụp cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học (chemical shift MRI) và PET scan ($^{18}\text{F-FDG}$, $^{11}\text{C-MTO}$).
  • Mô bệnh học và phân loại giai đoạn: Phân loại mô học bướu hệ nội tiết theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2017, phiên bản 4); Bảng điểm PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score); Phân loại giai đoạn ung thư vỏ thượng thận theo hệ thống TNM và Mạng lưới Châu Âu về nghiên cứu bướu tuyến thượng thận (ENSAT); Phân độ biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study).
  • Dân số chọn mẫu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Người bệnh nhập viện Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ có chỉ định phẫu thuật, thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn:
    1. Bướu có chức năng (tăng tiết aldosterone, cortisol, androgen hoặc pheochromocytoma).
    2. Bướu nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học (CT scan, MRI).
    3. Bướu không chức năng có kích thước $\ge 3\text{ cm}$.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Rối loạn đông máu hoặc bệnh lý tim/phổi nặng chưa kiểm soát; bướu quá chỉ định phẫu thuật (ung thư di căn xa các cơ quan khác); hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp các trường hợp thỏa tiêu chuẩn trong thời gian từ 01/2008 đến 12/2019.
  • Tính toán cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỉ lệ (nhóm bướu có chức năng và nhóm không chức năng): $$\alpha = 0,05 \implies Z_{1-\alpha/2} = 1,96$$ $$\beta = 0,10 \implies Z_{1-\beta} = 1,28$$ Tỉ lệ biến chứng nhóm không chức năng theo Tiberio là $p_1 = 0,08$ (8%); nguy cơ tương đối nhóm có chức năng theo Thompson là $\text{RR} = 2,32 \implies p_2 = 0,08 \times 2,32 = 0,19$ (19%); tỉ lệ trung bình $p = (p_1 + p_2)/2 = 0,13$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán cho mỗi nhóm là $n = 215$ trường hợp. Tổng cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là $N = 430$ trường hợp.
  • Hệ thống biến số nghiên cứu:
    • Biến số độc lập: Tuổi, giới tính, vị trí bướu (trái, phải, hai bên), vị trí bướu phẫu thuật, kích thước bướu lớn nhất trên CT/MRI (cm), nồng độ các nội tiết tố trước và sau mổ, giải phẫu bệnh theo WHO 2017, chẩn đoán bệnh lý/hội chứng trước phẫu thuật.
    • Biến số phụ thuộc: Phương pháp phẫu thuật (nội soi qua phúc mạc, nội soi sau phúc mạc, mổ mở), tỉ lệ chuyển mổ mở, lượng máu mất (mL), lượng máu truyền (mL), thời gian phẫu thuật (phút), thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày), thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày), biến chứng trong mổ (tổn thương mạch máu, tạng, chảy máu $>500\text{ mL}$), biến chứng sau mổ 30 ngày phân độ theo Clavien-Dindo, biến chứng chung, biến sống còn (đối với ung thư biểu mô vỏ thượng thận).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận của đề tài qua 9 đề mục lớn:

  • Tổng quan lịch sử phát hiện và nghiên cứu tuyến thượng thận trên thế giới và tại Việt Nam.
  • Giải phẫu học đại thể, vi thể, liên quan giải phẫu khoang sau phúc mạc và mạng lưới mạch máu (3 nguồn động mạch thượng thận: trên, giữa, dưới; tĩnh mạch thượng thận trung tâm hai bên).
  • Sinh lý nội tiết của 3 lớp vỏ (cầu - aldosterone, bó - cortisol, lưới - androgen) và tủy thượng thận (tiết 80% epinephrine, 19% norepinephrine, 1% dopamine).
  • Quy trình chẩn đoán chức năng nội tiết cho từng hội chứng: bệnh Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng, bướu tăng androgen và bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận; phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của từng loại xét nghiệm sinh hóa và xạ hình $^{131}\text{I-MIBG}$.
  • Đặc điểm hình ảnh học chẩn đoán bướu tuyến thượng thận trên siêu âm, CT scan, MRI và PET scan; các dấu hiệu gợi ý ác tính trên hình ảnh cắt lớp.
  • Tổng hợp chỉ định điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ từ các hiệp hội nội tiết và ngoại khoa trên thế giới.
  • Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cốt lõi: "Bướu có chức năng hay không?" và "Bướu có khả năng lành tính hay ác tính?".
  • Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến thượng thận: chỉ định mổ mở, phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và nội soi sau phúc mạc hông lưng cho tuyến thượng thận phải và trái; các bước xử lý tĩnh mạch trung tâm và kiểm soát biến chứng tổn thương cơ quan lân cận (gan, tá tràng, IVC, lách, tụy, cuống mạch thận).
  • Phân loại giải phẫu bệnh học bướu tuyến thượng thận và ngoài thượng thận theo phân loại WHO 2017 (phiên bản thứ tư).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này thiết lập khung phương pháp luận của luận án:

  • Trình bày thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu thực hiện tại Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy trên các bệnh án từ 01/2008 đến 12/2019.
  • Xác định tiêu chuẩn chọn mẫu (bướu có chức năng, bướu nghi ngờ ác tính, bướu không chức năng $\ge 3\text{ cm}$) và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
  • Trình bày công thức và các tham số tính toán cỡ mẫu tối thiểu ($N = 430$ ca, chia đều 2 nhóm bướu có chức năng và không chức năng).
  • Định nghĩa chi tiết 19 nhóm biến số nghiên cứu độc lập và phụ thuộc.
  • Mô tả quy trình nghiên cứu, công cụ thu thập số liệu qua bệnh án mẫu, phương pháp phân tích thống kê dữ liệu.
  • Quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, có quyết định phê duyệt của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện toàn bộ số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật thông qua 22 bảng thống kê và 14 biểu đồ:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố lứa tuổi, tỉ lệ giới tính, vị trí bướu (phải, trái, hai bên) và phân bố kích thước khối bướu trên hình ảnh học.
  • Hình thái lâm sàng, nội tiết và giải phẫu bệnh:
    • Tỉ lệ các dạng tăng tiết nội tiết tố tuyến thượng thận trước mổ (cường aldosterone, tăng tiết cortisol/Cushing, tăng tiết catecholamines/pheochromocytoma).
    • Cơ cấu các loại giải phẫu bệnh theo WHO 2017: bướu tuyến vỏ thượng thận lành tính, ung thư biểu mô vỏ thượng thận, bướu sắc bào tủy lành tính và ác tính, bướu mỡ tủy (myelolipoma), nang tuyến thượng thận, bướu hạch thần kinh (ganglioneuroma), bướu thứ phát di căn từ cơ quan khác.
    • Phân tích mối liên quan giữa giải phẫu bệnh với giới tính, vị trí giải phẫu, kích thước khối bướu, nhóm tuổi và tình trạng tăng tiết nội tiết tố.
    • Tỉ lệ ung thư phân bố theo các nhóm kích thước bướu (đặc biệt ở nhóm 3 - 4 cm, 4 - 6 cm và $>6\text{ cm}$).
    • Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ thượng thận theo hệ thống phân kỳ TNM và ENSAT.
  • Kết quả điều trị phẫu thuật:
    • Cơ cấu các phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi qua phúc mạc, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật mở; tỉ lệ các trường hợp phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở.
    • Các thông số trong mổ và hậu phẫu: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trung bình, tỉ lệ truyền máu, thời gian đặt dẫn lưu và thời gian nằm viện hậu phẫu.
    • Phân tích biến chứng trong phẫu thuật (chảy máu $>500\text{ mL}$, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, rách bao bướu, tổn thương tạng xung quanh) theo vị trí bướu và phương pháp mổ.
    • Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo thang điểm Clavien-Dindo.
    • So sánh tỉ lệ biến chứng phẫu thuật giữa nhóm bướu có chức năng (Nhóm A) và nhóm bướu không chức năng (Nhóm B).
    • Đánh giá kết quả phẫu thuật theo từng bệnh lý/hội chứng và phân tích đường cong thời gian sống còn đối với bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về tính đa dạng của các hình thái lâm sàng, tỉ lệ phát hiện tình cờ và sự tương quan giữa hình ảnh học cắt lớp với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ theo bảng phân loại WHO 2017.
  • Bàn luận về nguy cơ ác tính theo kích thước bướu, đặc biệt phân tích sâu nhóm bướu không chức năng kích thước 3 - 4 cm để củng cố cơ sở khoa học cho việc chỉ định can thiệp ngoại khoa.
  • Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật: so sánh ưu - nhược điểm của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc, nguyên nhân chuyển mổ mở, các khó khăn giải phẫu khi xử lý mạch máu tuyến thượng thận phải và trái.
  • Bàn luận về các biến chứng trong và sau phẫu thuật theo phân độ Clavien-Dindo, phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng (kích thước bướu, đặc điểm nội tiết, loại bệnh lý/hội chứng).
  • Xây dựng và thảo luận Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận.
  • Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa theo từng bệnh lý cụ thể (bệnh Conn, hội chứng Cushing, bướu sắc bào tủy, ung thư biểu mô vỏ thượng thận).
  • Nêu rõ những điểm mạnh, hạn chế của nghiên cứu, những điểm mới và giá trị ứng dụng thực tiễn trong thực hành điều trị.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm trên cỡ mẫu lớn tại Việt Nam: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu với cỡ mẫu lớn ($N \ge 430$ trường hợp) được thực hiện trong 12 năm tại một trung tâm ngoại khoa tiết niệu tuyến cuối, phản ánh bức tranh dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tại Việt Nam.
  2. Cập nhật phân loại giải phẫu bệnh theo chuẩn quốc tế: Ứng dụng đầy đủ bảng phân loại mô bệnh học bướu tuyến thượng thận của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2017) và hệ thống giai đoạn ung thư vỏ thượng thận theo ENSAT/TNM, giúp chuẩn hóa dữ liệu mô bệnh học trong nước tương thích với y văn quốc tế.
  3. Đóng góp dữ liệu cho tranh luận chỉ định phẫu thuật bướu 3 - 4 cm: Xác định tỉ lệ ung thư và biến chứng phẫu thuật theo từng phân nhóm kích thước, cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng khi cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận không chức năng có kích thước 3 - 4 cm ở nhóm người bệnh trẻ tuổi.
  4. Chuẩn hóa đánh giá biến chứng ngoại khoa và xây dựng bảng điểm nguy cơ: Luận án đã áp dụng hệ thống phân loại Clavien-Dindo để lượng giá khách quan các biến chứng sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận; đồng thời xây dựng bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận giúp tiên lượng và chuẩn bị tốt trước mổ.
  5. Hoàn thiện quy trình tiếp cận phẫu thuật nội soi: Đúc kết kinh nghiệm phẫu tích mạch máu tuyến thượng thận (đặc biệt là tĩnh mạch trung tâm hai bên) qua hai đường mổ nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc, góp phần giảm thiểu tỉ lệ tai biến rách tĩnh mạch chủ dưới và tổn thương tạng lân cận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế đoàn hệ hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án trong khoảng thời gian kéo dài 12 năm tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Chợ Rẫy), do đó tính đồng nhất của một số chỉ định cận lâm sàng qua các thời kỳ có thể chịu ảnh hưởng nhất định.
    • Quần thể nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân nhập viện tại khoa ngoại và có chỉ định phẫu thuật, chưa bao quát được nhóm người bệnh có bướu tuyến thượng thận nhỏ được theo dõi nội khoa thuần túy ngoài cộng đồng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, kết hợp theo dõi dọc dài hạn nhóm bệnh nhân bướu không chức năng kích thước nhỏ để đánh giá chính xác hơn tỉ lệ chuyển dạng chức năng nội tiết và tốc độ tăng trưởng kích thước theo thời gian.
    • Đẩy mạnh nghiên cứu sâu về sinh học phân tử, di truyền học và giải trình tự gen (như các đột biến KCNJ5, NR0B1, các dấu ấn miễn dịch) nhằm nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán sớm và tiên lượng độ ác tính của bướu tuyến thượng thận.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên Tiết niệu và Ngoại Tiết niệu - Nội tiết: Tham khảo chi tiết các mốc giải phẫu mạch máu, kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch thượng thận qua đường mổ nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc, cách xử trí tai biến trong mổ và bảng điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
  • Bác sĩ Nội tiết và Bác sĩ Đa khoa: Sử dụng phác đồ xử trí, quy trình các nghiệm pháp sinh hóa sàng lọc chức năng (1mg-DST, định lượng metanephrines, tỉ số ARR) và tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ bướu phát hiện tình cờ.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh (đo đơn vị Hounsfield trên CT, độ thải thuốc, MRI chemical shift) và bảng phân loại mô bệnh học WHO 2017.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu so sánh biến chứng ($N = 430$), hệ thống biến số nghiên cứu hoàn chỉnh và cách ứng dụng phân độ Clavien-Dindo trong lượng giá kết quả phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Theo luận án (dẫn theo Geelhoed và Druy 1982, cùng chuẩn hóa của Young 2007), bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma) là sang thương dạng bướu có kích thước $\ge 1\text{ cm}$ ở tuyến thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên khi người bệnh thực hiện các thăm dò hình ảnh học vì những lý do khám bệnh khác, hoàn toàn không có triệu chứng nghi ngờ hoặc định hướng trước về bệnh lý tuyến thượng thận.

2. Tại sao nhóm bướu không chức năng kích thước 3 - 4 cm lại là đối tượng gây nhiều tranh luận về chỉ định phẫu thuật?

Nhóm bướu không chức năng từ 3 - 4 cm là tâm điểm tranh luận vì:

  • Về nguy cơ ác tính: Mặc dù bướu $<4\text{ cm}$ có tỉ lệ ung thư thấp hơn nhóm bướu lớn, y văn vẫn ghi nhận khoảng 1,6% đến 2,9% trường hợp là ung thư biểu mô vỏ tuyến thượng thận.
  • Về diễn tiến tự nhiên: Khoảng 20% bướu $>3\text{ cm}$ sẽ tăng kích thước và 20% bướu không chức năng có nguy cơ chuyển thành bướu có chức năng sau 3 - 4 năm theo dõi.
  • Về quan điểm các hiệp hội: Một số hướng dẫn quốc tế (như AACE/AAES, ENSAT) chọn ngưỡng phẫu thuật khi kích thước $\ge 4\text{ cm}$, trong khi nhiều tác giả khác (Moreira, Kane, Staren, Yeh) khuyến cáo cá nhân hóa và chỉ định phẫu thuật ở ngưỡng $\ge 3\text{ cm}$ đối với người bệnh trẻ tuổi ($\le 50$ tuổi).

3. Những xét nghiệm sinh hóa nào được sử dụng để tầm soát chức năng nội tiết của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ?

Luận án chỉ ra các xét nghiệm tầm soát chức năng bắt buộc gồm:

  • Cường aldosterone: Định lượng aldosterone huyết tương (PAC), hoạt tính renin huyết tương (PRA) hoặc nồng độ renin trực tiếp (DRC) để tính tỉ số $\text{ARR} = \text{PAC}/\text{PRA}$ (chẩn đoán khi $\text{ARR} > 30$ và $\text{PAC} > 20\text{ ng/dL}$, hoặc $\text{ARR} > 20$ và $\text{PAC} > 15\text{ ng/dL}$).
  • Tăng tiết cortisol (Cushing/Cushing dưới lâm sàng): Nghiệm pháp ức chế bằng 1 mg dexamethasone qua đêm (1mg-DST), định lượng cortisol tự do nước tiểu 24 giờ và định lượng cortisol nước bọt ban đêm.
  • Bướu sắc bào tủy: Định lượng metanephrines tự do trong huyết tương (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 89%), catecholamines hoặc metanephrines trong nước tiểu 24 giờ.
  • Tăng tiết androgen: Định lượng DHEA-S huyết tương (đặc biệt khi nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận).

4. Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận hai bên khác nhau ra sao và ảnh hưởng thế nào đến phẫu thuật?

Về mặt giải phẫu học ngoại khoa:

  • Bên phải: Tĩnh mạch tuyến thượng thận phải rất ngắn (chiều dài chỉ 4 - 5 mm), xuất phát từ mặt trước bên 1/3 trên tuyến và đổ trực tiếp vào thành sau bên của tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Phẫu thuật bóc tách bướu bên phải có nguy cơ tổn thương rách IVC, mất máu ồ ạt hoặc tổn thương khối tá tụy nếu không bộc lộ chính xác điểm hợp lưu.
  • Bên trái: Tĩnh mạch tuyến thượng thận trái dài hơn nhiều (chiều dài từ 15 - 35 mm), đi xuống dưới và đổ vào tĩnh mạch thận trái. Phẫu thuật bóc tách bướu bên trái cần chú ý tránh làm tổn thương lách, đuôi tụy, đại tràng trái và cuống mạch thận trái.

5. Cỡ mẫu của nghiên cứu được xác định dựa trên cơ sở thống kê nào?

Cỡ mẫu của luận án được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỉ lệ biến chứng phẫu thuật giữa hai phân nhóm: nhóm bướu không chức năng ($p_1 = 0,08$ theo nghiên cứu của Tiberio) và nhóm bướu có chức năng ($p_2 = 0,19$ dựa trên nguy cơ tương đối $\text{RR} = 2,32$ theo Thompson). Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$) và lực mẫu $1-\beta = 0,90$ ($Z_{1-\beta} = 1,28$), cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 215 ca cho mỗi nhóm, xác lập tổng cỡ mẫu tối thiểu của toàn bộ nghiên cứu là $N = 430$ trường hợp.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Thái Kinh Luân là một công trình nghiên cứu chuyên sâu và quy mô lớn về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 12 năm (2008 - 2019). Luận án đã hệ thống hóa đầy đủ các hình thái lâm sàng, cận lâm sàng nội tiết, chẩn đoán hình ảnh và phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn WHO 2017 trên tập mẫu nghiên cứu đạt chuẩn thống kê ($N \ge 430$). Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa kích thước bướu, giải phẫu bệnh và biến chứng phẫu thuật phân độ theo Clavien-Dindo, xây dựng bảng điểm nguy cơ phẫu thuật và củng cố vững chắc cơ sở khoa học cho chiến lược chỉ định can thiệp ngoại khoa đối với các phân nhóm bướu tuyến thượng thận trong thực hành lâm sàng.