Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu biện pháp can thiệp hiệu quả cho danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103

Luận án tiến sĩ nghiên cứu biện pháp can thiệp hiệu quả cho danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103, nâng cao chất lượng điều trị.

• Tác giả: Đào Thị Khánh
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Trần Thế Tăng
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
• Đề tài: Nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
• 1.2. LỰA CHỌN THUỐC
• 1.3. MUA SẮM THUỐC
• 1.4. PHÂN PHỐI THUỐC
• 1.5. QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG
• 1.7. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
• 1.7.1. Trên thế giới
• 1.7.2. Tại Việt Nam
• 1.8. ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
• 1.8.1. Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của bệnh viện
• 1.8.2. Khoa Dược bệnh viện
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ CAN THIỆP ĐỐI VỚI DANH MỤC THUỐC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ABC, VEN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2013 – 2016
• 3.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
• 3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
• 3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng
• 3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần
• 3.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược lý
• 3.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC
• 3.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN
• 3.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN
• 3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ CAN THIỆP ĐỐI VỚI QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC – NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ VI KHUẨN KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
• 3.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn 2013 – 2016
• 3.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh
• 3.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh
• 3.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ CAN THIỆP ĐỐI VỚI DANH MỤC THUỐC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ABC, VEN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2013 – 2016
• 4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
• 4.1.2. Cơ cấu thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
• 4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng
• 4.1.4. Cơ cấu thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần
• 4.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý
• 4.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC
• 4.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN
• 4.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN
• 4.2. HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ CAN THIỆP ĐỐI VỚI QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC – NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ VI KHUẨN KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
• 4.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn 2013 – 2016
• 4.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh
• 4.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh
• 4.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016
• 4.3. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về can thiệp thuốc tại Bệnh viện Quân y 103

Nghiên cứu về biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 đã chỉ ra rằng việc quản lý thuốc là một yếu tố quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe. Can thiệp hiệu quả không chỉ giúp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Theo báo cáo, tổng chi phí thuốc tại Việt Nam đã tăng đáng kể, điều này đòi hỏi các cơ sở y tế cần có những biện pháp quản lý và sử dụng thuốc hợp lý hơn. Việc xây dựng danh mục thuốc hợp lý sẽ giúp giảm thiểu lãng phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Đặc biệt, trong bối cảnh kháng kháng sinh gia tăng, việc quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh cần được chú trọng hơn bao giờ hết.

1.1. Tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân y 103

Tại Bệnh viện Quân y 103, việc sử dụng thuốc đã được thực hiện theo các quy trình nghiêm ngặt. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề như lạm dụng kháng sinh và sử dụng thuốc không hợp lý. Theo số liệu thống kê, tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện này vẫn ở mức cao, điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân mà còn tạo ra áp lực lớn cho hệ thống y tế. Việc áp dụng các biện pháp can thiệp như phân tích ABC và VEN đã cho thấy hiệu quả trong việc quản lý và tối ưu hóa danh mục thuốc. Các biện pháp này giúp xác định các loại thuốc cần thiết và loại bỏ những thuốc không cần thiết, từ đó giảm thiểu chi phí và nâng cao chất lượng điều trị.

II. Phân tích hiệu quả của các biện pháp can thiệp

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các biện pháp can thiệp như phân tích ABC và VEN đã mang lại nhiều lợi ích cho danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103. Phân tích ABC giúp xác định các loại thuốc quan trọng nhất dựa trên giá trị sử dụng, trong khi phân tích VEN giúp đánh giá tính cần thiết của thuốc. Kết quả cho thấy, việc áp dụng các phương pháp này đã giúp giảm thiểu số lượng thuốc không cần thiết, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị. Điều này không chỉ giúp tiết kiệm chi phí mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các biện pháp can thiệp này cần được duy trì và phát triển hơn nữa để đảm bảo rằng dược phẩm được sử dụng một cách hợp lý và hiệu quả.

2.1. Đánh giá hiệu quả của can thiệp quản lý thuốc

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp cho thấy rằng việc quản lý thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 đã có những chuyển biến tích cực. Sự thay đổi trong cách thức quản lý và sử dụng thuốc đã giúp giảm thiểu tình trạng lạm dụng kháng sinh, đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe. Các số liệu cho thấy, tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh đã giảm đáng kể sau khi áp dụng các biện pháp can thiệp. Điều này không chỉ giúp cải thiện tình hình sức khỏe của bệnh nhân mà còn góp phần vào việc giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng. Việc tiếp tục nghiên cứu và áp dụng các biện pháp can thiệp này là cần thiết để duy trì và phát triển chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện.

III. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu về biện pháp can thiệp hiệu quả cho danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 đã chỉ ra rằng việc quản lý và sử dụng thuốc cần được thực hiện một cách khoa học và hợp lý. Các biện pháp can thiệp như phân tích ABC và VEN đã chứng minh được hiệu quả trong việc tối ưu hóa danh mục thuốc, giảm thiểu lãng phí và nâng cao chất lượng điều trị. Để tiếp tục cải thiện tình hình, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các khoa, phòng trong bệnh viện, đồng thời tăng cường đào tạo nhân viên y tế về quản lý thuốc. Việc xây dựng một hệ thống quản lý thuốc hiệu quả sẽ góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Khuyến nghị cho Bệnh viện Quân y 103

Để nâng cao hiệu quả của các biện pháp can thiệp, Bệnh viện Quân y 103 cần tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về quản lý thuốc, đồng thời áp dụng các phương pháp phân tích hiện đại hơn. Cần có sự đầu tư vào công nghệ thông tin để theo dõi và quản lý việc sử dụng thuốc một cách hiệu quả. Ngoài ra, việc tăng cường giáo dục và đào tạo cho nhân viên y tế về quản lý thuốc cũng là một yếu tố quan trọng để đảm bảo rằng các biện pháp can thiệp được thực hiện một cách đồng bộ và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hoạt động cung ứng và quản lý sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh đóng vai trò trung tâm trong việc bảo đảm chất lượng điều trị, an toàn cho người bệnh và tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế. Giai đoạn 2013–2016 chứng kiến sự gia tăng mạnh mẽ của chi phí tiền thuốc cả trên thế giới và tại Việt Nam. Báo cáo của Bộ Y tế ghi nhận tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Việt Nam năm 2012 đạt 2,6 tỷ USD (tăng 9,1% so với năm 2011), trong khi tổng chi tiêu tiền thuốc toàn cầu năm 2016 đạt 450 tỷ USD. Cùng với sự thay đổi liên tục của hệ thống văn bản pháp quy về đấu thầu và quản lý dược phẩm, các cơ sở khám chữa bệnh công lập phải đối mặt với nhiều bất cập kéo dài: tỷ trọng thuốc nhập khẩu và biệt dược gốc có giá trị cao còn lớn, sự xuất hiện của các thuốc không thiết yếu trong danh mục, tình trạng lạm dụng thuốc hỗ trợ/vitamin và đặc biệt là sự lạm dụng kháng sinh dẫn đến hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc gia tăng báo động.

Bệnh viện Quân y 103 là bệnh viện thực hành đa khoa hạng 1 trực thuộc Học viện Quân y (Bộ Quốc phòng), đảm nhiệm chức năng huấn luyện đào tạo, nghiên cứu khoa học, khám chữa bệnh cho ba nhóm đối tượng (quân nhân, bảo hiểm y tế và nhân dân), đồng thời phục vụ nhiệm vụ sẵn sàng chiến đấu. Trước thời điểm nghiên cứu, bệnh viện chưa có công trình nào đánh giá toàn diện hoạt động cung ứng và quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là nhóm thuốc kháng sinh. Luận án tiến sĩ dược học của nghiên cứu sinh Đào Thị Khánh, chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược (mã số: 9720212), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS. Trần Thế Tăng và TS. Phan Thị Hòa nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013–2016.
2. Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Toàn bộ danh mục các thuốc tân dược được sử dụng trong điều trị cho hai nhóm đối tượng thụ hưởng ngân sách nhà nước (đối tượng quân nhân và đối tượng bảo hiểm y tế) tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 2013 đến năm 2016 (loại trừ các vị thuốc y học cổ truyền).
• Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong giai đoạn 2013–2016, các chủng vi khuẩn phân lập và tình trạng kháng kháng sinh, cùng dữ liệu triển khai kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Quân y 103 (Hà Nội).
• Phạm vi thời gian: Thu thập và phân tích số liệu trong 4 năm liên tục từ 2013 đến 2016, trong đó giai đoạn 2013–2014 là giai đoạn đánh giá thực trạng trước can thiệp và giai đoạn 2015–2016 là giai đoạn triển khai, đánh giá can thiệp (chương trình thí điểm kháng sinh dự phòng thực hiện từ tháng 9/2015 đến tháng 3/2016).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án xây dựng nền tảng tổng quan dựa trên khung quản lý dược phẩm (Pharmaceutical Management Framework) của Tổ chức Khoa học Quản lý Y tế (Management Sciences for Health - MSH), bao gồm bốn chức năng khép kín mang tính kế thừa: Lựa chọn thuốc, Mua sắm thuốc, Phân phối thuốc và Quản lý/Hướng dẫn sử dụng thuốc.

Trong bức tranh nghiên cứu quốc tế, tác giả điểm lại các nghiên cứu về chuỗi cung ứng và quản lý tồn kho tại Malaysia, Philippines, Thái Lan, Indonesia (2013), Ghana (2014). Về ứng dụng các công cụ phân tích danh mục thuốc:

• Nghiên cứu tại Bệnh viện Quốc gia Kenyatta (Kenya, giai đoạn 2013–2015) chỉ ra nhóm thuốc A chiếm 13,2–14,2% số khoản mục, nhóm B chiếm 15,9–17% và nhóm C chiếm khoảng 70%, trong đó 31% số thuốc tiêu thụ 85% ngân sách mua sắm.
• Tại Bệnh viện Quốc gia Muhimbili (Tanzania), phân tích cho thấy nhóm A chiếm 12% số khoản mục, nhóm V chiếm 17%, nhóm E chiếm 70% cả về số lượng và giá trị sử dụng.
• Nghiên cứu tại Bệnh viện đại học ở Ấn Độ (2011–2012) áp dụng ma trận ABC-VED trên 1.536 khoản mục thuốc, xác định 322 thuốc (21%) thuộc nhóm I cần quản lý chặt chẽ.
• Tại Nga (2011–2014), can thiệp đào tạo kê đơn an toàn, hợp lý cho lãnh đạo khoa đã giúp cắt giảm chi phí tiền thuốc rõ rệt trong năm 2014.
• Về vấn đề kháng kháng sinh, các công trình quốc tế được tổng quan phản ánh tình trạng thiếu hụt nhóm kháng sinh mới kể từ sau giai đoạn 1950–1970; số lượng kháng sinh mới được FDA phê duyệt giảm sút nghiêm trọng (từ 19 thuốc giai đoạn 1980–1984 xuống 3 thuốc giai đoạn 1998–2002 và 6 thuốc giai đoạn 2010–2014). Tác giả dẫn chứng nghiên cứu tại Phần Lan chứng minh việc giảm sử dụng nhóm macrolid đã giúp giảm tỷ lệ đề kháng của Streptococcus pyogenes từ 9,2% xuống 7,4%.

Tại Việt Nam, luận án điểm lại các công trình phân tích danh mục và quản lý thuốc tại các bệnh viện tuyến trung ương và chuyên khoa:

• Nghiên cứu tại Viện Bỏng Quốc gia (2013) ghi nhận thuốc nhập khẩu chiếm 71,6% số khoản mục và 85,7% giá trị sử dụng.
• Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (2014), thuốc nhập khẩu chiếm 76,3% số khoản mục và 87,5% giá trị sử dụng; nhóm chống nhiễm khuẩn chiếm 24,2% khoản mục và 31,7% giá trị.
• Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2012), thuốc đơn thành phần chiếm 88,7% tổng số khoản mục.
• Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (2014), nhóm thuốc hỗ trợ và vitamin chiếm tới 19,1% chi phí, thuốc không thiết yếu (N) chiếm 21,2%; sau can thiệp giám sát kê đơn, chi phí này đã giảm bền vững.
• Tại Bệnh viện Nhân dân 115, can thiệp dựa trên ma trận ABC/VEN đã hỗ trợ Hội đồng Thuốc và Điều trị tinh giản danh mục thuốc không thiết yếu.
• Các nghiên cứu chuyên sâu về kháng sinh: nghiên cứu tiêu thụ carbapenem tại Bệnh viện Bạch Mai (2012–2016), nghiên cứu kê đơn linezolid tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 (76,2% chỉ định không phù hợp), nghiên cứu sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 (63% dùng khi chưa có bằng chứng vi sinh), nghiên cứu sử dụng colistin tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2014–2015 với mức tiêu thụ >50 DDD/100 ngày giường), nghiên cứu can thiệp carbapenem 3 giai đoạn tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (2015), nghiên cứu amikacin tại 3 bệnh viện Hà Nội, nghiên cứu kê đơn kháng sinh tại Bệnh viện Phổi Đồng Nai và Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, cũng như nghiên cứu mô hình đề kháng của E. coli, Staphylococcus aureus tại Bệnh viện 198 Bộ Công an (2008–2010).

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 kết hợp đồng thời phương pháp phân tích kinh tế dược (ABC/VEN) với việc triển khai can thiệp lâm sàng thực địa (quản lý sử dụng kháng sinh, thí điểm kháng sinh dự phòng phẫu thuật dựa trên dữ liệu vi sinh vật học) nhằm tối ưu hóa danh mục thuốc trong môi trường bệnh viện quân y đa khoa hạng 1.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và công cụ phân tích

Luận án áp dụng các nguyên lý quản lý dược bệnh viện của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và hệ thống văn bản quy phạm pháp luật của Bộ Y tế Việt Nam:

• Phân tích ABC: Phân chia danh mục thuốc tiêu thụ theo giá trị tài chính tích lũy: Nhóm A (chiếm 75–80% tổng giá trị tiền thuốc), Nhóm B (15–20% tổng giá trị), Nhóm C (5–10% tổng giá trị nhưng chiếm phần lớn số lượng khoản mục).
• Phân tích VEN: Phân loại thuốc theo mức độ thiết yếu lâm sàng: Thuốc tối cần (V - Vital) dùng trong cấp cứu hoặc dịch vụ y tế cơ bản; Thuốc thiết yếu (E - Essential) điều trị bệnh nặng; Thuốc không thiết yếu (N - Non-essential) dùng cho bệnh nhẹ hoặc thuốc hỗ trợ.
• Ma trận ABC/VEN: Kết hợp hai chiều phân tích nhằm xác định nhóm ưu tiên quản lý (đặc biệt là nhóm AN – thuốc không thiết yếu nhưng chiếm tỷ trọng kinh phí lớn cần cắt giảm hoặc loại bỏ).
• Chỉ số DDD (Defined Daily Dose): Tính toán liều xác định trong ngày/100 ngày giường bệnh (DDD/100 ngày giường) để chuẩn hóa và so sánh mức độ tiêu thụ kháng sinh qua các năm.
• Căn cứ pháp lý: Thông tư số 21/2013/TT-BYT (Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện); Thông tư số 31/2011/TT-BYT và Thông tư số 40/2014/TT-BYT (Danh mục thuốc BHYT); các quy định về đấu thầu thuốc (Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13, Nghị định 63/2014/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 11/2016/TT-BYT); Quyết định 2174/QĐ-BYT (Kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc); Quyết định 708/QĐ-BYT (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh); Quyết định 772/QĐ-BYT (Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp quan sát, mô tả cắt ngang có phân tích, so sánh trước can thiệp (2013–2014) và sau can thiệp (2015–2016).

Thiết kế nghiên cứu 2 giai đoạn:

Phương pháp can thiệp thực tế được tổ chức thành hai nhánh:

1. Can thiệp vào danh mục thuốc: Củng cố vai trò Hội đồng Thuốc và Điều trị và các tiểu ban chuyên môn theo Thông tư 21/2013/TT-BYT. Khoa Dược báo cáo kết quả phân tích ABC/VEN hàng năm, đề xuất loại bỏ các thuốc không cần thiết, kiểm soát chặt chẽ nhóm A và V, cắt giảm nhóm N/AN khi lập danh mục hoạt chất và xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật trong hồ sơ mời thầu mua sắm thuốc.
2. Can thiệp vào quản lý sử dụng kháng sinh: Thành lập tổ công tác liên khoa (Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Vi sinh vật, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Gây mê hồi sức). Triển khai chương trình thí điểm kháng sinh dự phòng phẫu thuật (9/2015–3/2016) trên các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại 6 khoa ngoại:
   • Khoa Chấn thương chỉnh hình (B1)
   • Khoa Ngoại bụng (B2)
   • Khoa Ngoại tiết niệu (B7)
   • Khoa Sản – Phụ khoa (B10)
   • Khoa Ngoại tim mạch và Lồng ngực (B12)
   • Khoa Ngoại dã chiến (B15) Quy trình 3 bước: (1) Hội chẩn thông qua mổ chỉ định kháng sinh dự phòng; (2) Tiêm kháng sinh đúng thời điểm khởi mê; (3) Giám sát diễn biến lâm sàng sau mổ.

Hệ thống biến số nghiên cứu

Luận án xây dựng bảng biến số cụ thể để phục vụ thu thập và xử lý số liệu:

TT	Tên biến số	Khái niệm / Định nghĩa	Phân loại biến	Phương pháp / Nguồn thu thập
1	Tổng kinh phí mua thuốc	Tổng số tiền bệnh viện chi trả để mua thuốc trong năm	Dạng số	Báo cáo Tài chính
2	Phân nhóm tác dụng dược lý	Phân loại các nhóm thuốc tân dược theo Thông tư 40/2014/TT-BYT	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
3	Thuốc đơn thành phần	Thuốc tân dược chứa duy nhất một hoạt chất	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
4	Thuốc đa thành phần	Thuốc tân dược chứa từ hai hoạt chất trở lên	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
5	Đường dùng của thuốc	Phân loại theo đường uống, đường tiêm/tiêm truyền, đường khác	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
6	Nguồn gốc xuất xứ	Thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
7	Loại thuốc	Thuốc biệt dược gốc và thuốc generic	Định danh	Danh mục thuốc sử dụng các năm
8	Phân nhóm ABC	Phân loại thuốc theo giá trị sử dụng tích lũy (A, B, C)	Định danh	Dữ liệu xuất nhập thuốc Khoa Dược
9	Phân nhóm VEN	Phân loại thuốc theo mức độ thiết yếu (V, E, N)	Định danh	Hội đồng Thuốc và Điều trị chấm điểm
10	Liều DDD/100 ngày giường	Mức tiêu thụ kháng sinh chuẩn hóa trên 100 ngày giường điều trị	Dạng số	Khoa Dược và Phòng Kế hoạch tổng hợp
11	Tỷ lệ kháng kháng sinh	Tỷ lệ nhạy cảm, đề kháng (MDR, XDR, PDR) của các chủng vi khuẩn	Dạng số / Tỷ lệ %	Dữ liệu Khoa Vi sinh vật

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 – Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện theo 4 mắt xích cốt lõi: Lựa chọn, Mua sắm, Phân phối và Quản lý sử dụng thuốc. Tác giả phân tích chi tiết các căn cứ xây dựng danh mục thuốc tại cơ sở điều trị, bao gồm mô hình bệnh tật (theo phân loại quốc tế ICD-10), danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc BHYT (Thông tư 31/2011/TT-BYT, Thông tư 40/2014/TT-BYT) và các hướng dẫn thực hành điều trị chuẩn. Chương này tổng kết toàn diện khung pháp lý điều chỉnh hoạt động đấu thầu mua sắm thuốc tại Việt Nam giai đoạn 2012–2016 và vai trò của Hội đồng Thuốc và Điều trị theo Thông tư 21/2013/TT-BYT.

Bên cạnh lý thuyết về phương pháp phân tích ABC, VEN và chỉ số DDD, chương 1 trình bày tổng quan thực trạng cung ứng thuốc và thách thức đề kháng kháng sinh trên phạm vi toàn cầu và trong nước. Phần cuối chương giới thiệu mô hình tổ chức, chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện Quân y 103 – cơ sở thực hành trực thuộc Học viện Quân y với quy mô thực tế thu dung đạt 120%–140% chỉ tiêu giường bệnh (chỉ tiêu 530 giường trước tháng 12/2017) cùng cơ cấu bệnh tật đa dạng phủ kín 21 chương bệnh theo ICD-10. Tác giả phân tích cơ cấu tổ chức và thực trạng Khoa Dược Bệnh viện Quân y 103 trước tháng 12/2017.

Cơ cấu tổ chức Khoa Dược Bệnh viện Quân y 103 (giai đoạn nghiên cứu):

Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài. Tác giả xác định rõ đối tượng nghiên cứu cho từng mục tiêu, quy trình thu thập dữ liệu thứ cấp từ phần mềm quản lý dược, hóa đơn tài chính, hồ sơ đấu thầu và hồ sơ lưu trữ tại Khoa Dược, Khoa Vi sinh vật, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Quân y 103 từ năm 2013 đến năm 2016.

Chương này trình bày chi tiết quy trình thiết kế và thực hiện các biện pháp can thiệp trong giai đoạn 2015–2016:

• Cơ chế vận hành của Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng các tiểu ban chuyên môn trong việc sàng lọc, loại bỏ các thuốc có chi phí cao không tương xứng với hiệu quả điều trị (nhóm AN), ưu tiên thuốc sản xuất trong nước và thuốc generic đạt tiêu chuẩn.
• Các tiêu chí định lượng đánh giá hiệu quả can thiệp danh mục.
• Quy trình phối hợp đa chuyên khoa triển khai thí điểm hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại 6 khoa ngoại trong 6 tháng (9/2015–3/2016).
• Quy trình phân tích số liệu vi sinh vật và tính toán liều DDD/100 ngày giường bệnh.

Chương 3 – Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ theo hai mục tiêu nghiên cứu:

1. Kết quả can thiệp đối với danh mục thuốc thông qua phân tích ABC/VEN:
   • Cơ cấu nguồn gốc xuất xứ: Tỷ trọng số khoản mục thuốc và giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu có xu hướng giảm sau can thiệp, tăng tỷ trọng sử dụng thuốc sản xuất trong nước.
   • Cơ cấu biệt dược gốc và thuốc generic: Tỷ trọng khoản mục và giá trị sử dụng của thuốc generic tăng lên, giảm chi phí dành cho biệt dược gốc.
   • Cơ cấu theo đường dùng: Thuốc tiêm/tiêm truyền giảm tỷ trọng về số khoản mục và giá trị sử dụng, thay thế bằng các dạng thuốc uống phù hợp.
   • Cơ cấu đơn/đa thành phần: Giảm tỷ trọng các thuốc đa thành phần, củng cố tỷ trọng thuốc đơn thành phần.
   • Cơ cấu theo tác dụng dược lý: Nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch, thuốc tim mạch, thuốc tiêu hóa chiếm vị trí hàng đầu về giá trị sử dụng; kiểm soát và cắt giảm tỷ trọng chi phí cho nhóm vitamin và khoáng chất.
   • Phân tích ma trận ABC/VEN: Phân nhóm A chiếm phần lớn ngân sách bệnh viện dù số khoản mục thấp; phân nhóm V và E chiếm tỷ trọng chủ đạo trong giá trị sử dụng; đặc biệt danh mục thuốc nhóm AN (không thiết yếu nhưng chi phí cao) đã được sàng lọc và cắt giảm rõ rệt trong giai đoạn 2015–2016.
2. Kết quả can thiệp quản lý kháng sinh và tình hình đề kháng:
   • Cơ cấu phân nhóm kháng sinh: Phân nhóm Beta-lactam (đặc biệt là Cephalosporin) chiếm tỷ trọng số khoản mục và giá trị sử dụng cao nhất trong nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn.
   • Kháng sinh nhóm A: Xác định danh mục các kháng sinh thuộc nhóm A có chi phí điều trị trong ngày cao cần giám sát đặc biệt.
   • Biến thiên chỉ số tiêu thụ kháng sinh: Đánh giá liều DDD/100 ngày giường của các phân nhóm kháng sinh chủ chốt và một số hoạt chất cụ thể (meropenem, imipenem, colistin, vancomycin, v.v.).
   • Thực trạng vi sinh vật và đề kháng kháng sinh: Thống kê số lượng xét nghiệm vi sinh tại Khoa Vi sinh vật giai đoạn 2013–2016. Phân tích mô hình vi khuẩn phân lập và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng gram âm nguy cơ cao gồm Acinetobacter, Burkholderia spp., Klebsiella spp., cùng tỷ lệ các chủng đa kháng (MDR), kháng mở rộng (XDR) và toàn kháng (PDR).
   • Kết quả thí điểm kháng sinh dự phòng: Tổng kết số lượng bệnh nhân thực hiện phẫu thuật sạch và sạch nhiễm được chỉ định đúng quy trình kháng sinh dự phòng tại 6 khoa ngoại lâm sàng trong giai đoạn từ tháng 9/2015 đến tháng 3/2016.

Chương 4 – Bàn luận

Chương 4 dành dung lượng lớn để bàn luận sâu sắc về các kết quả đạt được, đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Phân tích tính hợp lý và tác động tài chính khi chuyển đổi cơ cấu thuốc sang thuốc sản xuất trong nước, thuốc generic và thuốc đơn thành phần, gắn liền với các quy định pháp luật về đấu thầu thuốc của Bộ Y tế.
• Bàn luận về sự chuyển dịch cơ cấu ma trận ABC/VEN, nhấn mạnh vai trò của việc loại bỏ các khoản mục thuốc nhóm AN nhằm tiết kiệm ngân sách bệnh viện mà không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc.
• Phân tích chuyên sâu về quản lý sử dụng kháng sinh: So sánh chỉ số tiêu thụ DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 với Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
• Bàn luận về mối tương quan giữa mức độ sử dụng kháng sinh phổ rộng với tình trạng xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng (Acinetobacter, Klebsiella spp.).
• Đánh giá tính khả thi và rào cản khi triển khai kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại 6 khoa ngoại lâm sàng.
• Trình bày ưu điểm và nhược điểm của đề tài nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và học thuật

1. Cung cấp một khung bằng chứng thực chứng toàn diện về hiệu quả của việc ứng dụng kết hợp các phương pháp kinh tế dược (ABC, VEN, ma trận ABC/VEN) và chỉ số tiêu thụ chuẩn hóa (DDD/100 ngày giường) trong việc kiểm soát danh mục thuốc tại một bệnh viện quân đội đa khoa hạng 1 tuyến cuối.
2. Thiết lập cơ sở khoa học cho mô hình quản lý sử dụng kháng sinh tích hợp liên chuyên khoa (Dược lâm sàng – Vi sinh vật – Ngoại khoa – Kiểm soát nhiễm khuẩn) tại các bệnh viện có quy mô lớn.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Tối ưu hóa danh mục thuốc: Sau can thiệp (2015–2016), danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 có sự chuyển dịch tích cực: tăng tỷ trọng thuốc generic và thuốc sản xuất trong nước; giảm tỷ trọng thuốc biệt dược gốc có chi phí cao; cắt giảm tỷ trọng thuốc đa thành phần; loại bỏ hiệu quả nhiều mặt hàng thuộc nhóm AN, giúp bảo toàn và sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí từ BHYT và ngân sách quốc phòng.
2. Cải thiện quản lý kháng sinh: Nhận diện rõ mô hình sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị ngày của các kháng sinh đắt tiền; thiết lập dữ liệu giám sát vi khuẩn kháng thuốc (Acinetobacter, Burkholderia spp., Klebsiella spp., các mức độ MDR/XDR/PDR) phục vụ điều trị trúng đích.
3. Chuẩn hóa quy trình kháng sinh dự phòng: Triển khai thành công quy trình chỉ định kháng sinh dự phòng đúng thời điểm khởi mê trên các phẫu thuật sạch/sạch nhiễm tại 6 khoa ngoại (B1, B2, B7, B10, B12, B15), tạo tiền đề nhân rộng cho toàn bệnh viện.

Đề xuất và kiến nghị của luận án

• Tiếp tục duy trì và củng cố hoạt động thường quy của Hội đồng Thuốc và Điều trị, ứng dụng định kỳ phân tích ABC/VEN hàng năm trước mỗi kỳ đấu thầu thuốc.
• Mở rộng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh và áp dụng triệt để hướng dẫn kháng sinh dự phòng cho 100% các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm trong toàn bệnh viện.
• Nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh lâm sàng, tăng cường liên kết giữa Khoa Vi sinh vật và Khoa Dược để đưa ra các phác đồ điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
• Đầu tư hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin bệnh viện nhằm tự động hóa việc cảnh báo sai sót kê đơn, tương tác thuốc và theo dõi chi phí điều trị theo thời gian thực.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi can thiệp kháng sinh dự phòng phẫu thuật mới chỉ được triển khai thí điểm trong thời gian 6 tháng (từ tháng 9/2015 đến tháng 3/2016) và giới hạn tại 6 khoa lâm sàng khối ngoại.
• Nghiên cứu chưa bao phủ nhóm đối tượng bệnh nhân sử dụng dịch vụ y tế tư nhân hoàn toàn hoặc thuốc y học cổ truyền do nằm ngoài phạm vi thu thập dữ liệu thanh toán ngân sách/BHYT.
• Mô hình nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp hồi cứu – tiến cứu tại một trung tâm y tế duy nhất, việc khái quát hóa kết quả cần được xem xét tương thích với đặc thù quy mô và tuyến bệnh viện.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng phạm vi đánh giá can thiệp quản lý kháng sinh dự phòng trên tất cả các khoa ngoại và kéo dài thời gian theo dõi dọc để đánh giá tác động lâu dài đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
• Triển khai các nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng chuyên sâu theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) đối với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp như vancomycin và aminoglycosid tại các khoa hồi sức tích cực.
• Nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả kinh tế y tế dài hạn của chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program) tại các bệnh viện quân y.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo giá trị cho các đối tượng chuyên môn sau:

• Cán bộ quản lý y tế và Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện: Cung cấp phương pháp luận chuẩn xác và kinh nghiệm thực tiễn trong việc phân tích ABC/VEN, xử lý thuốc nhóm AN, xây dựng hồ sơ mời thầu và kiểm soát chi phí tiền thuốc hợp lý.
• Dược sĩ lâm sàng và Bác sĩ ngoại khoa: Cung cấp quy trình phối hợp triển khai kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, các bước chuẩn hóa thời điểm dùng thuốc tại phòng mổ.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Y tế Công cộng: Nguồn tư liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp quản lý dược, thu thập biến số và kỹ thuật xử lý dữ liệu tiêu thụ thuốc theo DDD.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết vấn đề gì đối với danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103?
Luận án đánh giá thực trạng danh mục thuốc giai đoạn 2013–2014, chỉ ra các tồn tại như tỷ trọng thuốc nhập khẩu, biệt dược gốc, thuốc đa thành phần và thuốc nhóm AN còn cao. Từ đó, luận án đánh giá hiệu quả các can thiệp (2015–2016) của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong việc tái cơ cấu danh mục, loại bỏ thuốc không thiết yếu và kiểm soát chi phí tiền thuốc.

2. Ma trận ABC/VEN đóng vai trò như thế nào trong các can thiệp của luận án?
Phân tích ABC xác định nhóm thuốc A chiếm phần lớn ngân sách, phân tích VEN xác định mức độ thiết yếu lâm sàng (V, E, N). Ma trận ABC/VEN giúp bệnh viện xác định chính xác phân nhóm AN (thuốc không thiết yếu nhưng chiếm tỷ trọng kinh phí cao) để tập trung rà soát, cắt giảm hoặc thay thế bằng các lựa chọn điều trị có chi phí hợp lý hơn khi xây dựng danh mục đấu thầu.

3. Chương trình can thiệp kháng sinh dự phòng được triển khai tại những khoa phòng nào?
Chương trình thí điểm kháng sinh dự phòng phẫu thuật được thực hiện trong 6 tháng (từ tháng 9/2015 đến tháng 3/2016) trên các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại 6 khoa ngoại lâm sàng: Khoa Chấn thương chỉnh hình (B1), Khoa Ngoại bụng (B2), Khoa Ngoại tiết niệu (B7), Khoa Sản – Phụ khoa (B10), Khoa Ngoại tim mạch và Lồng ngực (B12), và Khoa Ngoại dã chiến (B15).

4. Những chủng vi khuẩn nào được phân tích mức độ đề kháng trong luận án?
Luận án tập trung phân tích thực trạng xét nghiệm vi sinh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm nguy cơ cao tại bệnh viện, đặc biệt là Acinetobacter, Burkholderia spp., và Klebsiella spp., cùng với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng (MDR), kháng mở rộng (XDR) và toàn kháng (PDR).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đào Thị Khánh đã hoàn thành toàn diện hai mục tiêu nghiên cứu về tối ưu hóa danh mục thuốc thông qua công cụ phân tích ABC/VEN và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013–2016. Các can thiệp của đề tài đã mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc tái cấu trúc danh mục thuốc theo hướng tăng cường thuốc generic, thuốc sản xuất trong nước, loại bỏ các thuốc nhóm AN và bước đầu chuẩn hóa quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng tại khối ngoại. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho công tác tổ chức quản lý dược và nâng cao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 cũng như các cơ sở y tế tương đương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng lớn, là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận nơi người sử dụng. Quản lý dược phẩm (pharmaceutical management) bao gồm 4 chức năng cơ bản là: (1) lựa chọn, (2) mua sắm, (3) phân phối và (4) hướng dẫn sử dụng thuốc. Mỗi chức năng được hình thành và xây dựng dựa trên chức năng trước nó và dẫn đến chức năng sau đó.

Ví dụ như lựa chọn thuốc dựa trên những kinh nghiệm thực tế như nhu cầu sức khoẻ và việc sử dụng thuốc trong khi việc mua sắm thuốc thì sẽ theo sau những quyết định trong lựa chọn thuốc. Một chức năng mất đi thì có thể dẫn đến phá vỡ toàn bộ quá trình quản lý cung ứng thuốc [4]. Khung quản lý dược được thể hiện trong hình 1. Khung quản lý dược (Pharmaceutical managing framework) Nguồn: MSH [4] 4 1.

Lựa chọn thuốc Việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc là bước đầu tiên trong chu trình cung ứng thuốc bệnh viện, là cơ sở để đảm bảo việc cung ứng thuốc diễn ra một cách chủ động, hợp lý và có kế hoạch. Xây dựng tốt danh mục thuốc sẽ góp phần giúp tinh giản số lượng cũng như chủng loại thuốc được sử dụng, tạo thuận lợi khi mua sắm, bảo quản và phân phối thuốc cũng như công tác kiểm tra, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện. Thêm vào đó, danh mục thuốc sử dụng hợp lý còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc y tế. Bác sỹ có thể kê đơn tập trung hơn khi giảm số đầu thuốc, việc phát hiện các tương tác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cũng sẽ dễ dàng hơn.

Bệnh nhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả tốt và tiết kiệm chi phí trong điều trị. Lựa chọn thuốc đúng và hợp lý sẽ giúp cho công tác khám chữa bệnh được chủ động và có chất lượng hơn. Ngược lại, nếu có sai sót trong công đoạn này sẽ gây ảnh hưởng dây chuyền đến các hoạt động tiếp theo của chu trình cung ứng, có thể gây giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí sử dụng thuốc. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một số tiêu chí lựa chọn thuốc sử dụng trong các cơ sở y tế như sau [5]: - Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn và được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh.

- Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định. - Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng. 5 - Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị. - Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địa phương, bao gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất, cung ứng.

- Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất. - Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế. Chỉ những thuốc thực sự cần thiết mới được đưa vào danh mục, tránh đưa những thuốc không có hiệu quả điều trị vào trong danh mục vì có nhiều thuốc trong danh mục sẽ khó kiểm soát an toàn trong điều trị và gây lãng phí nguồn ngân sách bệnh viện. Một số căn cứ để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc: * Mô hình bệnh tật của bệnh viện: là các số liệu thống kê bệnh tật về số bệnh nhân đến khám và điều trị trong một khoảng thời gian xác định (thường là một năm).

Đây là căn cứ quan trọng để xây dựng danh mục thuốc hợp lý, phù hợp với tuyến bệnh viện (phù hợp về kinh phí, trình độ kỹ thuật, nhân lực) và là cơ sở để bệnh viện hoạch định phát triển trong tương lai. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật bệnh viện: mô hình bệnh tật của bệnh viện chuyên khoa và mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa. Theo điều tra của Ngân hàng thế giới và Đại học Oxford, trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật có đặc tính riêng biệt: (1) Các nước phát triển: chủ yếu là các bệnh không nhiễm trùng và (2) Các nước đang phát triển: các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao. * Các danh mục thuốc: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 là danh mục bao gồm các thuốc tối cần cho hoạt động khám chữa bệnh, được lựa chọn dựa trên nhiều tiêu chí như có giá cả hợp lý, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người sử dụng [6].

Danh mục thuốc chủ yếu được 100% các bệnh 6 viện làm căn cứ trong việc lựa chọn thuốc để đưa vào danh mục thuốc bệnh viện đã được Bộ Y tế ban hành kèm các Thông tư như: Thông tư số 31/2011/QĐ-BYT ban hành và hướng dẫn danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán với 900 hoạt chất tân dược [7] và Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT bao gồm 845 hoạt chất, 1.064 thuốc tân dược trong đó có một số thuốc có giới hạn chỉ định, tỷ lệ % thanh toán [8]. Ngoài ra, thông tư số 10/2012/TT-BYT và thông tư 36/2015/TT-BYT có sửa đổi, bổ sung một số điều của 2 thông tư nói trên [9], [10]. * Các hướng dẫn thực hành điều trị: là các văn bản chuyên môn có tính pháp lý, được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh. Theo WHO, một hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế [5].

Đây là công cụ, cách thức thúc đẩy sự sử dụng thuốc an toàn hợp lý, cung cấp tiêu chuẩn về điều trị tối ưu dựa trên cơ sở giám sát, đánh giá cho những phương án điều trị cụ thể của từng loại bệnh. Đó cũng là căn cứ khoa học để xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện. Ngoài ra, nguồn ngân sách được cấp, trình độ chuyên môn, nhu cầu thuốc đã sử dụng cũng là một số căn cứ khác để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. Mua sắm thuốc Mua thuốc là một quá trình đảm bảo phục vụ điều trị với mục tiêu: đúng thuốc, đúng số lượng, tính sẵn có, đúng đối tượng bệnh nhân, giá hợp lý và chất lượng đảm bảo.

Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hoạt động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật. Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần 7 xác định đúng mục tiêu, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng được năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được hiệu quả lâm sàng cũng như hiệu quả chi phí đầu ra. Theo WHO, mua thuốc cần đạt 4 mục tiêu: mua đủ số lượng thuốc có chi phí - hiệu quả cao nhất, lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm, kiểm soát kỹ tồn kho và hạ tổng chi phí thấp nhất có thể. Gần đây, tại Việt Nam, việc mua sắm thuốc sử dụng ngân sách nhà nước hay các nguồn thu khác trong các cơ sở y tế công lập đã được quy định bắt buộc phải thông qua đấu thầu mua thuốc.

Các văn bản pháp lý quy định, hướng dẫn về mua sắm hàng hóa nói chung và thuốc nói riêng của nhà nước, BYT, BQP và các bộ khác có liên quan. Quốc hội đã cập nhật, sửa đổi và ban hành 2 lần về Luật Dược [11], [12] và Luật Đấu thầu [13], [14]; theo sau đó là các Nghị định, thông tư hướng dẫn được ban hành bởi Chính phủ, BTC, BYT liên tục ban hành các thông tư hướng dẫn thực hiện đấu thầu thuốc, Cục Dược ban hành danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký [15]. Xác định nhu cầu thuốc là xác định số lượng thuốc trong danh mục để chuẩn bị cho quá trình cung ứng thuốc được chủ động và bảo đảm kịp thời, đầy đủ. Nhu cầu thuốc được quyết định và chi phối bởi rất nhiều yếu tố vì vậy việc tính nhu cầu thuốc chỉ mang tính tương đối.

Khi có thay đổi cơ chế cung ứng, thay đổi cách thức điều trị thì việc ước tính nhu cầu thuốc cần dựa vào một số yếu tố khác ngoài lượng tồn trữ và tốc độ luân chuyển. Có 3 phương pháp xác định nhu cầu thuốc: (1) Thống kê dựa trên sử dụng thuốc thực tế, (2) Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế và (3) Dựa trên mô hình bệnh tật và các phác đồ điều trị. Trong giai đoạn 2013 – 2016, có nhiều văn bản quy định và hướng dẫn mua sắm thuốc, lựa chọn phương thức mua có hiệu lực như: Luật Đấu thầu số 61/2005/QH11 quy định việc mua sắm tài sản của các doanh nghiệp có 30% 8 vốn nhà nước trở lên [13], Luật Dược số 34/2005/QH11 [11], Nghị định số 89/2012/NĐ-CP [16], Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế [17], Thông tư số 11/2012/TT- BYT ban hành mẫu hồ sơ mời thầu thuốc [18]; Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 37/2013/TT-BYT khắc phục các hạn chế của 2 thông tư nêu trên [19], [20]; Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 và Nghị định 63/2014/NĐ-CP có các quy định riêng cho đấu thầu thuốc [14], [21]; Thông tư số 31/2014/TT-BYT ngày 26/9/2014 quy định Bảng tiêu chuẩn đánh giá về mặt kỹ thuật tại hồ sơ mời thầu mua thuốc [22]. Ngoài ra còn có Thông tư số 09/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá [23]; Thông tư số 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp [24]; Thông tư số 11/2016/TT-BYT quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập [25].