Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot - ToF) là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 3% đến 10% trong tổng số trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh. Bệnh có đặc trưng giải phẫu gồm bốn thành phần: thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất, hẹp đường thoát thất phải (bao gồm hẹp phễu và/hoặc van động mạch phổi) và phì đại thất phải. Các tổn thương này dẫn đến tình trạng giảm lưu lượng máu lên tuần hoàn phổi và trộn máu từ thất phải sang thất trái đi nuôi cơ thể.

Mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot là giải quyết triệt để cả bốn dị tật, trong đó việc mở rộng đường thoát thất phải giữ vai trò quyết định đến kết quả điều trị ngắn hạn cũng như tiên lượng lâu dài. Vấn đề can thiệp trên vòng van động mạch phổi (ĐMP) vẫn tồn tại nhiều quan điểm khác nhau:

  • Kỹ thuật xẻ rộng qua vòng van và đặt miếng vá xuyên vòng van giúp giải phóng triệt để tắc nghẽn đường thoát nhưng phá hủy cấu trúc van, dẫn đến biến chứng hở van động mạch phổi nặng và suy giảm chức năng thất phải tiến triển theo thời gian.
  • Ngược lại, kỹ thuật bảo tồn vòng van hoặc xẻ không đủ độ rộng có thể để lại hẹp đường thoát thất phải tồn lưu và tăng áp lực thất phải sau mổ.

Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần xác định rõ ràng chỉ định can thiệp trên vòng van ĐMP dựa trên các thông số định lượng (chỉ số Z) và đánh giá ảnh hưởng thực tế của từng kỹ thuật (bảo tồn, xẻ giới hạn, xẻ rộng) lên kết quả sớm và trung hạn tại Việt Nam.

Câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Luận án giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu:

  1. Khi nào nên thực hiện xẻ qua vòng van động mạch phổi?
  2. Thao tác xẻ qua vòng van động mạch phổi ảnh hưởng như thế nào đến kết quả phẫu thuật ngắn hạn và trung hạn ở bệnh nhân sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot?

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể:

  1. Đánh giá các yếu tố liên quan đến chỉ định xẻ qua vòng van động mạch phổi trong phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot.
  2. Đánh giá ảnh hưởng của các kĩ thuật xẻ qua vòng van động mạch phổi khác nhau đến kết quả trung hạn của phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tứ chứng Fallot và được phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tổn thương.
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.
  • Quy mô mẫu: 327 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Bệnh học và diễn tiến tự nhiên

Tứ chứng Fallot thuộc nhóm bất thường nón - thân chung động mạch (conotruncal defects), bắt nguồn từ sự di chuyển không bình thường của các tế bào mào thần kinh tim (cardiac neural crest cells), dẫn đến thiểu sản và sự di lệch ra trước - lên trên của vách nón (conal septum) so với hai chân của dải cơ vách liên thất.

Tắc nghẽn đường thoát thất phải có tính chất đa tầng: hẹp vùng phễu do vách nón phì đại lệch hàng và bè cơ vùng phễu dày lên; hẹp van ĐMP (chiếm khoảng 75% trường hợp, trong đó 1/2 đến 2/3 là van hai mảnh, dính mép van); thiểu sản thân và có thể hẹp đoạn đầu các nhánh ĐMP. Diễn tiến tự nhiên của bệnh cho thấy tỷ lệ sống sót giảm dần: 88% sau 1 tuần sau sinh, 84% sau 1 tháng, 64% sau 1 năm, 49% sau 5 năm, 23% sau 10 tuổi và chỉ còn 4% sống sót sau 15 tuổi.

Lịch sử phẫu thuật và các nghiên cứu liên quan

  • Tiếp cận phẫu thuật: Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật sửa chữa ToF chủ yếu tiếp cận qua đường xẻ dọc thất phải kết hợp đặt miếng vá xuyên vòng van. Năm 1963, Hudspeth đề xuất kỹ thuật tiếp cận qua đường mở nhĩ phải để bảo tồn thành thất phải; đến năm 1976, Edmunds tiếp tục hoàn thiện và phổ biến phương pháp này.
  • Thời điểm can thiệp: Moraes Neto nhấn mạnh việc dự báo khả năng xẻ vòng van ĐMP trước mổ là yếu tố quan trọng để quyết định thời điểm phẫu thuật, do phẫu thuật ở trẻ quá nhỏ có thể làm tăng tỷ lệ phải can thiệp xẻ vòng van.
  • Dữ liệu dịch tễ phẫu thuật: Romeo (2020) qua phân tích gộp 143 nghiên cứu với 21.427 bệnh nhân ToF ghi nhận tỷ lệ xẻ qua vòng van ĐMP duy trì ổn định ở mức khoảng 50% trong vòng 50 năm, phụ thuộc vào mức độ hẹp giải phẫu của đường thoát.
  • Kỹ thuật xẻ giới hạn và hẹp tồn lưu: Uebing (2002) chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ xẻ vòng van với tình trạng giãn thất phải sau mổ và đề xuất xẻ vòng van giới hạn ở mức chỉ số Z = -2. Voges (2008, 2017) qua theo dõi loạt ca 216 bệnh nhân trong 10 năm đã chứng minh lợi ích của việc xẻ giới hạn (Z = -2) trong việc hạn chế hở van ĐMP. Latus sử dụng cộng hưởng từ tim mạch chứng minh rằng tình trạng hẹp nhẹ đường thoát thất phải tồn lưu có vai trò bảo vệ chức năng thất phải và duy trì tương tác sinh lý giữa hai thất.

Vị trí của luận án

Luận án của NCS. Cao Đằng Khang cung cấp cơ sở dữ liệu đoàn hệ lâm sàng tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch ở Việt Nam. Công trình tập trung chuẩn hóa quy trình tiếp cận đường mở nhĩ phải - động mạch phổi kết hợp đánh giá kích thước đường thoát bằng que nong Hegar đối chiếu theo chỉ số Z (Z-score), từ đó làm rõ vị trí của kỹ thuật xẻ vòng van giới hạn (Z + 0) so với bảo tồn tuyệt đối và xẻ rộng (Z + 2).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu, mô tả loạt ca.
  • Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trong giai đoạn từ 01/01/2011 đến 31/12/2018. Tổng số cỡ mẫu đạt 327 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ToF, được phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tổn thương, bệnh nhân hoặc gia đình đồng ý điều trị và nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: ToF kèm các tổn thương bẩm sinh phức tạp (không lỗ van ĐMP, bất sản van ĐMP); ToF chỉ thực hiện phẫu thuật mở rộng đường thoát thất phải đơn thuần mà không đóng lỗ thông liên thất.

Phân nhóm phẫu thuật và tiêu chuẩn kỹ thuật

Mẫu nghiên cứu được chia làm 3 nhóm can thiệp:

  1. Nhóm bảo tồn vòng van ĐMP: Áp dụng các thủ thuật trên lá van (xẻ mép van, bóc tách lá van khỏi lớp nội mạc - leaflet delamination), cắt cơ phì đại dưới van qua đường nhĩ phải, mở dọc thân ĐMP đến sát vòng van (không cắt qua vòng van) và vá mở rộng thân ĐMP.
  2. Nhóm xẻ qua vòng van giới hạn: Đường xẻ qua vòng van dưới 5 mm, bảo tồn dải cơ vách (septal band) và dải điều hòa (moderator band), bảo tồn tối đa cấu trúc lá van, đưa dụng cụ nong Hegar bằng với kích thước chuẩn theo chỉ số Z diện tích da (Z + 0).
  3. Nhóm xẻ qua vòng van rộng: Đường xẻ qua vòng van dài hơn 5 mm, bảo tồn ít hoặc không giữ được mô lá van, có hoặc không có tạo hình van ĐMP một lá bằng vật liệu Polytetrafluoroethylene (PTFE) 0.1 mm; đường thoát thất phải đưa lọt dụng cụ nong Hegar lớn hơn hai số so với chỉ số Z (Z + 2).

Quy trình phẫu thuật và hồi sức

  • Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB): Phẫu thuật qua đường chẻ dọc xương ức; canule ĐMC lên và hai canule tĩnh mạch chủ trên/dưới. Hạ thân nhiệt mức 32°C (hạ sâu 28–30°C nếu tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi lớn). Lọc máu liên tục trong quá trình chạy máy duy trì Hct ở mức 33–35%.
  • Liệt tim: Dung dịch liệt tim tinh thể lạnh (nhắc lại mỗi 15–20 phút), Del Nido (kéo dài đến 60 phút) hoặc Custodiol (kéo dài đến 90 phút).
  • Kỹ thuật sửa chữa:
    • Mở nhĩ phải dọc rãnh nhĩ thất. Tiếp cận qua van ba lá để cắt phần mở rộng thành (parietal extension) của vách nón, cách bờ lỗ thông liên thất và vòng van ĐMC 4–5 mm, kéo dài đến nếp phễu thất (ventriculo-infundibular fold); cắt bè cơ phì đại.
    • Mở dọc thân ĐMP thám sát van; thực hiện xẻ mép van, giải phóng dính mép van tới chỗ nối xoang ống (sinotubular junction), bóc tách lá van khỏi nội mạc (delamination), gọt mỏng mô lá van xơ hóa. Đo kích thước bằng bộ nong Hegar (từ số 5 đến 24).
    • Vá lỗ thông liên thất qua van ba lá bằng màng ngoài tim tự thân ngâm dung dịch Glutaraldehyde 0.6%, khâu liên tục bằng chỉ Prolene 5/0 (trẻ > 10 kg) hoặc Prolene 6/0 (trẻ < 10 kg). Đoạn đi qua bờ sau dưới lấy nông để tránh tổn thương nút nhĩ thất và bó His.

Thu thập dữ liệu và tiêu chí đánh giá

  • Công cụ: Mẫu bệnh án nghiên cứu trích xuất từ bệnh án giấy và hồ sơ bệnh án điện tử, lưu trữ và mã hóa trên cơ sở dữ liệu số.
  • Thời điểm đánh giá: Trong mổ, ngay sau phẫu thuật, trước xuất viện, sau mổ 1 tháng, sau mổ 6 tháng và sau mổ 1 năm.
  • Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
    • Chênh áp qua đường thoát thất phải: Không hẹp (< 16 mmHg), nhẹ (16 đến < 36 mmHg), trung bình (36 đến 64 mmHg), nặng (> 64 mmHg).
    • Tỷ số áp lực thất phải/thất trái ($P_{RV}/P_{LV}$): Đo trực tiếp tại phòng mổ, mức thấp khi < 0.75.
    • Đánh giá hở van ĐMP, hở van ba lá, giãn tim phải: Qua siêu âm tim qua thực quản (TEE) trong mổ và siêu âm tim qua thành ngực (TTE) sau mổ.
    • Lâm sàng: Phân độ suy tim theo thang điểm Ross ở trẻ em.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Nội dung chương tổng hợp chi tiết cơ sở phôi thai học khiếm khuyết vách nón, giải phẫu bệnh 4 dị tật kinh điển và cấu trúc đa tầng của tắc nghẽn đường thoát thất phải trong ToF. Tác giả phân tích lịch sử biến đổi các phương pháp ngoại khoa: từ phẫu thuật xẻ rộng thành thất phải sang phẫu thuật bảo tồn thành cơ thất qua đường nhĩ phải - ĐMP. Chương này phân tích sinh lý bệnh của thất phải sau sửa chữa: sự chuyển đổi từ quá tải áp lực mạn tính trước mổ sang tình trạng quá tải thể tích mạn tính khi có biến chứng hở van ĐMP nặng sau xẻ vòng van, dẫn đến phình giãn thất phải, giảm thể tích nhát bóp và tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ trên 327 ca phẫu thuật từ 2011 đến 2018 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Chương mô tả đầy đủ trang thiết bị phòng mổ tim, quy trình gây mê kiểm soát co thắt phễu (sử dụng Fentanyl 15–50 $\mu$g/kg, Midazolam, duy trì thể tích đổ đầy, dùng thuốc co mạch Phenylephrine/Epinephrine, ức chế beta khi cần), quy trình bảo vệ cơ tim, các bước can thiệp giải phẫu và bảng phân loại mức độ can thiệp vòng van ĐMP (Bảo tồn, Xẻ giới hạn Z+0, Xẻ rộng Z+2).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thống kê mô tả và phân tích của 327 bệnh nhân:

Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng trước mổ

  • Tuổi mổ: Trung vị 1.7 tuổi (trung bình 4.5 tuổi; nhỏ nhất 4 tháng, lớn nhất 46 tuổi). Nhóm từ 12 tháng đến 5 tuổi chiếm 58.1%, từ 6 đến 12 tháng chiếm 20.8%.
  • Giới tính: Nam chiếm 55.3% (182 BN).
  • Cân nặng: Trung vị 9.2 kg (trung bình 12.5 kg; nhẹ nhất 4.0 kg, lớn nhất 55 kg). Nhóm 6 đến < 10 kg chiếm đa số với 55.7% (182 BN); nhóm 10 đến < 30 kg chiếm 35.3% (116 BN); nhóm < 6 kg chiếm 0.6% (2 BN). Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng gầy (BMI < 18) chiếm 90.8%.
  • Giải phẫu: Hẹp dưới van do lệch vách nón chiếm 100%; hẹp tại van ĐMP chiếm 77.1%; hẹp trên van ĐMP chiếm 25.2%.

Phân bố kỹ thuật can thiệp trên vòng van ĐMP

Phân nhóm kỹ thuật can thiệp Số lượng bệnh nhân (N) Tỷ lệ phần trăm (%)
Bảo tồn vòng van ĐMP 165 50.5%
Xẻ qua vòng van ĐMP giới hạn (Z + 0) 66 20.2%
Xẻ qua vòng van ĐMP rộng rãi (Z + 2) 96 29.4%
Tạo hình van ĐMP một lá bằng PTFE 60 18.3%
Tổng cộng 327 100%

Thông số phẫu thuật và hồi sức sớm theo phân nhóm

Chỉ số theo dõi Nhóm Bảo tồn (N=165) Nhóm Xẻ giới hạn (N=66) Nhóm Xẻ rộng (N=96) Giá trị p
Thời gian chạy máy CPB (phút) 122.0 (ngắn nhất) Trung gian Dài nhất < 0.001
Thời gian kẹp ngang ĐMC (phút) 82.5 (ngắn nhất) Trung gian Dài nhất < 0.001
Thời gian thở máy sau mổ (giờ) 28.4 35.5 51.0 < 0.001
Thời gian nằm hồi sức tim (giờ) 84.9 113.0 113.0 < 0.001
Số ngày hậu phẫu (ngày) 12.3 ± 9.5 14.3 ± 10.9 12.8 ± 6.6 0.166
Tổng số ngày nằm viện (ngày) 24.1 ± 17.3 24.4 ± 15.0 25.2 ± 12.2 0.045

Biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong toàn bộ lô nghiên cứu

  • Tử vong nội viện: 4 trường hợp (1.2%).
  • Block nhánh phải (RBBB): 67 trường hợp (20.5%).
  • Hội chứng cung lượng tim thấp: 6 trường hợp (1.8%).
  • Hở xương ức sau mổ: 4 trường hợp (1.2%).
  • Rối loạn nhịp nhanh bộ nối (JET): 3 trường hợp (0.6%).
  • Tổn thương nhánh động mạch vành chính: 2 trường hợp (0.6%).
  • Biến chứng phải phẫu thuật lại (11 BN - 3.4%):
    • Thông liên thất tồn lưu: 4 trường hợp (1.2%).
    • Chảy máu ngoại khoa mở ngực lại: 2 trường hợp (0.6%).
    • Hẹp đường thoát thất phải mổ lại sớm: 2 trường hợp (0.3%).
    • Nhiễm trùng xương ức: 1 trường hợp (0.3%).

Kết quả theo dõi trung hạn

  • Thời điểm 1 tháng: 95.9% bệnh nhân đạt mức độ suy tim Ross độ 1; 3.7% Ross độ 2; 1 bệnh nhân Ross độ 3. Chênh áp tối đa TP-ĐMP trung bình là 21.4 mmHg (53% ca có chênh áp từ 16 đến 36 mmHg). Hở van ĐMP trung bình chiếm 37.6%, không hở là 16.0%. Tỷ lệ hở van ĐMP khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm (p < 0.001).
  • Thời điểm 6 tháng (N = 210 BN): Mức độ hở phổi nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.004). Tỷ lệ hở nặng tập trung ở nhóm xẻ giới hạn (54.1%) và xẻ rộng (46%), trong khi nhóm bảo tồn đa số hở nhẹ (30.9%) và hở nặng chỉ chiếm 23.0%.
  • Thời điểm 1 năm (N = 176 BN): Sự khác biệt về hở phổi nặng tiếp tục có ý nghĩa thống kê (p < 0.001), mức độ hở phổi nặng cao nhất ở nhóm xẻ rộng (71.7%), đi kèm tỷ lệ giãn tim phải cao nhất (33.3%) và vẫn còn 14.6% hẹp tồn lưu từ mức trung bình trở lên. Nhóm xẻ giới hạn hạn chế được giãn tim phải và hở van ba lá mà không làm gia tăng hẹp phổi nặng tồn lưu.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích tính phù hợp của chiến lược phẫu thuật ToF ở trẻ từ 4 tháng tuổi và cân nặng trên 5 kg, khẳng định suy dinh dưỡng hoặc chậm tăng cân kết hợp cơn tím là chỉ định phẫu thuật sửa chữa sớm thay vì chờ đợi đạt mốc cân nặng cố định (> 10 kg).

Chương bàn luận phân tích cơ chế huyết động thất phải khi xẻ vòng van: việc mở rộng quá mức đến Z + 2 gây dòng phụt ngược tự do từ ĐMP về thất phải trong thời kỳ tâm trương, dẫn đến giãn buồng thất và rối loạn chức năng tâm thất trái thông qua tương tác liên thất. Kỹ thuật xẻ giới hạn (Z + 0) duy trì một mức chênh áp tồn lưu sinh lý nhẹ dưới van, bảo vệ tính co hồi của thành cơ tim và giảm áp lực thể tích.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về khoa học và thực tiễn

  1. Chuẩn hóa kỹ thuật xẻ vòng van giới hạn: Luận án chứng minh tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật xẻ qua vòng van ĐMP giới hạn (đường xẻ < 5 mm, nong Hegar kích thước Z + 0) tiếp cận qua đường mở nhĩ phải - ĐMP. Kỹ thuật này đạt được mục tiêu giải phóng tắc nghẽn, đồng thời hạn chế tỷ lệ hở phổi nặng và giãn tim phải so với kỹ thuật xẻ rộng (Z + 2).
  2. Xác lập giá trị tham chiếu chỉ số Z trước mổ: Tỷ lệ bảo tồn được vòng van ĐMP hoặc chỉ cần xẻ giới hạn đạt khoảng 82.1% khi chỉ số Z của vòng van trên siêu âm tim thành ngực trước mổ đạt mức $\ge -2$.
  3. Làm rõ các yếu tố không ảnh hưởng đến chỉ định xẻ vòng van: Nghiên cứu chỉ ra cân nặng của bệnh nhân (tại các ngưỡng 6 kg và 8–10 kg), thời điểm phẫu thuật và vị trí lỗ thông liên thất (phần màng hay phần phễu) không làm gia tăng nguy cơ phải xẻ qua vòng van ĐMP. Quyết định can thiệp phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc giải phẫu và chỉ số Z vòng van ĐMP.

Kiến nghị

  1. Cần thiết lập chế độ theo dõi sát chức năng thất phải ngắn hạn và dài hạn đối với nhóm bệnh nhân bắt buộc phải xẻ rộng qua vòng van ĐMP do nguy cơ hở van ĐMP nặng chiếm tỷ lệ cao.
  2. Cần phát triển các nghiên cứu dài hạn hơn, áp dụng chụp cộng hưởng từ tim mạch (MRI tim) thường quy để định lượng chính xác thể tích thất phải, phân suất tống máu và mức độ xơ hóa cơ tim sau phẫu thuật ToF.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp hồi cứu tại một trung tâm phẫu thuật, phụ thuộc vào dữ liệu lưu trữ bệnh án.
  • Thời gian theo dõi kết quả sau mổ dừng lại ở mốc trung hạn (1 năm), số lượng bệnh nhân tái khám đầy đủ giảm dần theo các mốc thời gian (210 ca ở mốc 6 tháng, 176 ca ở mốc 1 năm).
  • Đánh giá hình thái và chức năng thất phải chủ yếu dựa trên siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, chưa có điều kiện thực hiện chụp cộng hưởng từ tim mạch (MRI) hoặc sinh thiết đánh giá biến đổi mô học cơ tim sau mổ.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với thời gian theo dõi dài hạn (5 năm, 10 năm).
  • Đưa quy trình chụp cộng hưởng từ tim mạch (CMR) vào theo dõi sau mổ để đo lường thể tích cuối tâm trương/tâm thu thất phải ($RVEDV, RVESV$), phân suất tống máu thất phải ($RVEF$) và phân suất dòng hở phổi ($RF$).

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

  • Phẫu thuật viên tim mạch và ngoại lồng ngực: Ứng dụng quy trình kỹ thuật sửa chữa ToF qua đường mở nhĩ phải - ĐMP, các thao tác tạo hình lá van (xẻ mép van, delamination, gọt mỏng) và căn chỉnh kích thước đường thoát theo chỉ số Z bằng bộ nong Hegar.
  • Bác sĩ tim mạch nhi và bác sĩ siêu âm tim: Tham chiếu ngưỡng chỉ số Z $\ge -2$ trên siêu âm tim trước mổ để tiên lượng khả năng bảo tồn vòng van và theo dõi các biến chứng hẹp/hở van ĐMP, giãn thất phải sau mổ.
  • Bác sĩ gây mê và hồi sức tim mạch: Tham khảo quy trình kiểm soát huyết động trong giai đoạn khởi mê, thông số chạy máy CPB, bảo vệ cơ tim và kiểm soát các biến chứng sớm (hội chứng cung lượng tim thấp, rối loạn nhịp tim JET, block nhánh).

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot trong nghiên cứu này được thực hiện qua đường mổ nào?

Toàn bộ các bệnh nhân trong nghiên cứu được tiếp cận sửa chữa qua đường mở nhĩ phải kết hợp mở dọc thân động mạch phổi (transatrial-transpulmonary approach) qua đường mở dọc xương ức, hạn chế tối đa việc xẻ trực tiếp vào thành cơ tâm thất phải.

2. Kỹ thuật xẻ qua vòng van ĐMP giới hạn được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Xẻ qua vòng van giới hạn là kỹ thuật mở đường xẻ qua vòng van dài dưới 5 mm, bảo tồn dải cơ vách (septal band) và dải điều hòa (moderator band), bảo tồn tối đa cấu trúc mô lá van ĐMP và nong đường thoát thất phải bằng dụng cụ Hegar vừa đúng bằng kích thước chuẩn theo chỉ số Z diện tích da bệnh nhân (Z + 0).

3. Tỷ lệ phân bố các kỹ thuật trên vòng van ĐMP ở 327 bệnh nhân là bao nhiêu?

  • Bảo tồn vòng van ĐMP: 165 bệnh nhân (50.5%).
  • Xẻ qua vòng van giới hạn: 66 bệnh nhân (20.2%).
  • Xẻ qua vòng van rộng rãi: 96 bệnh nhân (29.4%).

4. Kết quả theo dõi sau 1 năm giữa nhóm xẻ rộng (Z + 2) và xẻ giới hạn (Z + 0) khác nhau ra sao?

Sau 1 năm theo dõi, nhóm xẻ rộng (Z + 2) có tỷ lệ biến chứng hở van ĐMP nặng cao nhất (71.7%), biến chứng giãn tim phải nhiều nhất (33.3%) và vẫn còn 14.6% trường hợp hẹp phổi tồn lưu mức độ từ trung bình trở lên. Trong khi đó, nhóm xẻ giới hạn (Z + 0) kiểm soát tốt biến chứng hở phổi, hạn chế giãn tim phải và hở van ba lá mà không làm tăng tỷ lệ hẹp nặng tồn lưu.

5. Chỉ số Z của vòng van ĐMP trước mổ có giá trị tiên lượng như thế nào đối với việc bảo tồn vòng van?

Khi chỉ số Z của kích thước vòng van ĐMP đánh giá qua siêu âm tim thành ngực trước mổ đạt giá trị $\ge -2$, tỷ lệ bảo tồn được vòng van hoặc chỉ cần can thiệp xẻ giới hạn đạt khoảng 82.1%. Cân nặng lúc mổ và vị trí lỗ thông liên thất không làm tăng nguy cơ phải xẻ vòng van.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS. Cao Đằng Khang đã phân tích kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot trên 327 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM qua đường mở nhĩ phải - động mạch phổi. Công trình khẳng định chỉ số Z vòng van ĐMP trước mổ $\ge -2$ là yếu tố tiên lượng quan trọng cho phép bảo tồn hoặc chỉ cần xẻ giới hạn vòng van với tỷ lệ thành công 82.1%. Kỹ thuật xẻ vòng van giới hạn theo kích thước chuẩn (Z + 0) chứng minh được hiệu quả giải phóng hẹp đường thoát thất phải đồng thời giảm thiểu biến chứng hở phổi nặng và giãn tim phải sau 1 năm theo dõi so với kỹ thuật xẻ rộng (Z + 2).