ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay ở những nước phát triển ệnh lý van tim mắc phải rất hiếm gặp nhất là ệnh lý van tim hậu thấp [13]. Tuy nhiên ở các quốc gia đang phát triển thì ệnh lý van tim vẫn c n rất phổ iến trong đó hậu thấp là nguyên nhân chính gây ệnh lý van tim gặp nhiều nhất trong hẹp van hai lá. Hẹp van hai lá là ệnh van tim thường gặp ở nước ta chiếm 40 3% số người mắc ệnh tim [3]. Ngoài nguyên nhân hậu thấp c n có các nguyên nhân khác như: ẩm sinh (van hai lá hình dù) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ….
Khi van tim 2 lá hẹp sẽ gây ra một tắc nghẽn cơ học ảnh hưởng sự lưu thông d ng máu trong tim làm cho máu ị ứ lại ở nhĩ trái kết quả nhĩ trái dãn dần ra và áp lực trong nhĩ trái tăng lên. Mức độ hẹp van càng nặng thì áp lực trong nhĩ trái càng cao và mức độ cản trở d ng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái càng tăng. Áp lực trong tĩnh mạch phổi tăng dẫn đến áp lực mao mạch phổi tăng hậu quả làm tăng áp động mạch phổi. Biến chứng này góp phần làm cho các triệu chứng của ệnh nhân nặng hơn và thúc đẩy tình trạng suy tim phải nhanh hơn [10], [48].
Ngoài ra nhĩ trái dãn thường kèm theo rung nhĩ đưa đến hình thành huyết khối rất dễ gây ra iến chứng thuyên tắc mạch nguy hiểm nhất là thuyên tắc mạch não để lại di chứng nặng. Tiến triển tự nhiên của hẹp van hai lá không được can thiệp ngoại khoa là tử vong ở độ tuổi trung bình 40-50 [10], [15], [35]. Vì vậy cần phải chẩn đoán và giải quyết sớm. Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ năng không giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn và không ngăn được tiến triển của ệnh [8], [10], [15], [42].
Các phương pháp điều trị nong van ằng óng qua da hiện 2 nay chỉ giải quyết tạm thời tình trạng tắc nghẽn cơ học và c n hạn chế về mặt chỉ định. Cũng như các iến chứng do nong van gây ra. Điều trị phẫu thuật thay van tim nhằm mục đích thay thế một van ệnh lý ằng một van sinh học hoặc kim loại có cấu trúc phù hợp họat động sinh lý của tim để cải thiện các triệu chứng cơ năng ngăn chặn tiến trình suy tim. Phương pháp điều trị thay van đã giúp người ệnh có cơ hội hồi phục và hội nhập trở lại các sinh hoạt ình thường của gia đình và xã hội giảm đi gánh nặng cho gia đình và xã hội đối với người ệnh.
Trong ối cảnh của Việt Nam ệnh lý van tim chủ yếu hậu thấp. Trong số ệnh nhân có chỉ định mổ có một số không nhỏ đến ệnh viện với tình trạng ệnh nặng khó thở phải ngồi thở ho ra máu gan to phù… Đa số hẹp van hai lá khít có thời gian ệnh lý kéo dài kèm tăng áp động mạch phổi với nhiều mức độ khác nhau trong đó có nhiều trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng đe dọa phù phổi cấp điều trị nội khoa không đáp ứng phương pháp lựa chọn tốt nhất phẫu thuật. Từ sự tiếp thu kinh nghiệm trong phẫu thuật và hồi sức sau mổ tim của các nước phát triển áp dụng vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam chúng tôi nhận thấy có nhiều vấn đề cần nghiên cứu để nhằm đạt hiệu quả cao trong việc điều trị, vì vậy chúng tôi xin được nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi bằng phẫu thuật thay van tại Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long’’với mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ệnh nhân hẹp khít van 2 lá có tăng áp động mạch phổi được phẫu thuật thay van tại Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long, 2017 - 2019.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay van trên ệnh nhân hẹp khít van 2 lá có tăng áp động mạch phổi ở Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long, 2017-2919. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA VAN 2 LÁ 1.1 Giải phẫu học van hai lá Hình 1.1: Giải phẫu học van 2 lá (Nguồn: Braunwald’s Heart Disease 2008) [11] 1.2 Mô van - Lá van trước: Có dạng hình án nguyệt cao gấp 3 lần lá van sau gắn vào khoảng 2/5 của chu vi v ng van. Có sự liên quan giữa lá van trước của van 2 lá với lá vành trái và không vành của van động mạch chủ. Giới hạn này chia thành hai vùng tam giác xơ trái và phải của tim hình thành sự phân chia 4 đường vào và đường thoát của thất trái [12], [26].
Ngoài ra c n liên quan đến nút nhĩ thất và ó His ên tam giác xơ phải. - Lá van sau: Có dạng hình tứ giác nhỏ và dài hơn lá van trước gắn vào 3/5 chu vi của v ng van. Lá van sau nhỏ hơn lá van trước về chiều cao nhưng cả hai lá van có diện tích ề mặt như nhau. - Trên mặt nhĩ của hai lá van có 2 vùng: vùng trơn láng ở ngoại iên vùng sần sùi ở trung tâm.
Các dây chằng gắn vào vùng sần sùi và vùng này cũng là nơi áp lại của 2 lá van. Lá van sau c n có thêm vùng đáy (vùng nền) nơi các dây chằng nền gắn vào. - Hoạt động đóng mở chủ yếu do lá van trước lá van sau hoạt động như một thanh ngăn làm ngưng sự chuyển động của lá van trước khi 2 lá van áp vào nhau. - Ngoài ra van 2 lá c n có một cách phân chia khác theo vùng A1, A2, A3 cho lá trước và P1 P2 P3 cho lá sau.
A1 P1: vùng trước ên A2 P2: vùng giữa A3 P3: vùng sau giữa. Cách phân chia này rất có giá trị cho sửa van. - Mép van: là ranh giới phân chia lá van trước và lá van sau của van hai lá. Gồm có 2 mép van: trước ên và sau giữa.
Mép van được xác định dựa vào hai điểm giải phẫu trục của các trụ cơ tương ứng và dây chằng mép van [12], [26].2: Phân chia lá van theo vùng (Nguồn: Surgery of the chest 2005 )[25] 5 1.3 Vòng van: V ng van 2 lá được xem như khung xương của tim là nơi tiếp nối của các sợi cơ giữa nhĩ và thất trái vị trí gắn vào của mô van [12]. Vị trí gắn vào của lá van sau là nơi mỏng nhất của v ng van 2 lá dãn v ng van thường xảy ra ở đây [12].3: Liên quan van 2 lá với cấu trúc xung quanh (Nguồn: Surgery of the chest 2005) [25] 1.4 Dây chằng: - Phần lớn các dây chằng của van 2 lá xuất phát từ hai trụ cơ lớn. Mỗi lá van nhận dây chằng từ cả hai trụ cơ này và đa số gắn vào ờ tự do của lá van. - Dựa trên vị trí ám của dây chằng vào lá van mà ngư i ta phân ra 3 loại dây chằng: [26], [36] + Dây chằng ờ: gắn vào ờ tự do của lá van hạn chế sa van.
+ Dây chằng giữa: gắn vào ề mặt thất của lá van cách ờ tự do về phía sau vài millimet hạn chế sự căng quá mức của mô van. + Dây chằng đáy: gắn vào đáy của lá van và nối v ng van vào cơ tim xung quanh hạn chế cử động của lá van sau.5 Trụ cơ và thành thất trái: - Thất trái có hai trụ cơ chính: trụ cơ trước ên xuất phát từ đỉnh thất trái và trụ cơ sau giữa xuất phát từ thành thất trái. Mỗi trụ cơ có một hoặc hai ụng cơ đôi khi nhiều hơn. - Theo Ranganothan có 3 loại trụ cơ [12]: + Trụ cơ ngắn với ít cơ è gắn vào.
+ Trụ cơ dài với ít hoặc không có cơ è gắn vào. + Trụ cơ trung gian: giữa 2 loại trên.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH Nhiễm Streptococcus ở họng và đường hô hấp Các đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào Bệnh tim do thấp Viêm nội mạc cơ tim Tổn thương cơ tim do hạt Aschof Viêm màng ngoài tim Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh của bệnh thấp tim (Nguồn: Robins and Cotran pathologic basis disease 2015)[50] Hẹp van hai lá đa phần là mắc phải thường gặp ở người lớn trong đó ệnh lý hậu thấp là nguyên nhân chính một số rất ít hẹp van hai lá ẩm sinh 7 như: van 2 lá hình dù. Đôi khi hẹp van hai lá là do iến chứng của hội chứng carcinoid lupus an đỏ mảng sùi lớn của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vôi hóa nặng của v ng van 2 lá hoặc do ệnh lý di truyền về iến dưỡng [8], [10], [12], [26], [36], [51]. Tiến triển của hậu thấp dẫn đến tổn thương cả 3 lớp cơ tim: nội tâm mạch cơ tim và ngoại tâm mạc.
Tuy nhiên ị ảnh hưởng đầu tiên là lớp nội tâm mạc dẫn đến viêm và tổn thương van tim trong đó van 2 lá ị ảnh hưởng nhiều hơn cả [13]. Các đợt sốt thấp khớp cấp trên nền mạn gây tổn thương lên ộ máy van ngày càng nặng hơn. Tổn thương van 2 lá do thấp tim dẫn đến 4 dạng làm hẹp van sau: 1.1 Dính mép van: Hình ảnh giải phẫu đặc trưng nhất của hẹp van hai lá hậu thấp là hai ờ của lá van dính nhau dọc theo mép van trước ên và sau giữa làm hạn chế mở lá van vào kỳ tâm trương [41]. Sự dầy dính mép van chiếm 30% ệnh nhân hẹp van hai lá [10].5: Dính mép van (Nguồn: Robins and Cotran pathologic basis disease 2015)[50] 1.2 Dầy lá van: Sự dầy của lá van có các mức độ khác nhau nhiều nhất ở ờ tự do và các vị trí lá van dính nhau.
Lá van trở nên xơ chai và có sự tái phân ố mạch máu. 8 Các thay đổi ên trong cấu trúc lá van liên quan đến sự dầy dính của van mà điểm đầu tiên là tại mép van [51]. Bệnh tiến triển nặng dần lá van ị tổn thương nặng hơn trở nên cứng và dính nhiều gây mô van co rút lại làm cho lá van không thể đóng hoặc mở hết được dẫn đến tình trạng hẹp van kèm theo hở van. Lá van dầy chiếm khoảng 15% các trường hợp hẹp van hai lá [9].
Vôi hóa lá van thường xuất hiện ở ệnh nhân lớn tuổi. Quá trình vôi hóa đa phần ắt đầu tại lá van rồi lan rộng ra sau vào v ng van làm cho v ng van ị iến dạng kéo theo dãn v ng van.