ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nƣớc phát triển và xu hƣớng trở thành đại dịch ở các nƣớc phát triển và các quốc gia có nền công nghiệp mới phát triển. Tháng 9 năm 2011 tại Hội nghị các nhà nghiên cứu đái tháo đƣờng châu Âu (EASD) tổ chức ở Lisbon – Bồ Đào Nha, các quan chức liên đoàn đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 366 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng và đến năm 2030 có thể lên tới 552 triệu ngƣời, vƣợt xa dự báo của IDF năm (2003) là 333 triệu vào năm 2025 [86]. Đái tháo đƣờng typ 2 là thể đái tháo đƣờng thƣờng gặp nhất, chiếm tới 90% - 95% các thể đái tháo đƣờng và thƣờng xuất hiện ở ngƣời trên 35 tuổi. Trƣớc đây ngƣời ta chỉ thấy ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi lớn hơn 45, nhƣng nay tổ chức Y tế Thế giới (1999) công bố ĐTĐ typ 2 gặp ở lứa tuổi sớm hơn, đặc 10 biệt hiện nay có khoảng 5 – 6% số ngƣời trƣởng thành trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ, đó là tốc độ trẻ hoá của bệnh ngày càng nhanh (hiện ngƣời bệnh trẻ nhất mới 8 tuổi) [1], [67], [89].
Quá trình bệnh ĐTĐ typ 2 thƣờng tiến triển từ 10 - 15 năm trƣớc khi đƣợc chẩn đoán. Bắt đầu là tình trạng rối loạn dung nạp glucose, biểu hiện tình trạng kháng insulin là đặc điểm đặc trƣng. Tế bào β tiết nhiều insulin để khắc phục tình trạng tăng glucose máu do đó tăng insulin máu. Quá trình kích thích tế bào vẫn đƣợc tiếp tục sẽ dẫn tới suy kiệt trong một thời gian dài, hậu quả sớm là tăng glucose huyết sau ăn.
Vì vậy, ĐTĐ giai đoạn này là kết hợp cả kháng insulin và giảm bài tiết insulin. Cơ chế bệnh sinh chính của đái tháo đƣờng typ 2 là kháng insulin, giảm bài tiết insulin của tụy, tuy nhiên cho đến nay còn nhiều vấn đề chƣa rõ ràng [6], [24], [37], [46], [83]. Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh đái tháo đƣờng, các biểu hiện triệu chứng của bệnh thuộc phạm trù chứng “Tiêu khát”, do rất nhiều nguyên nhân gây ra, trên lâm sàng lấy các triệu chứng nhƣ uống nhiều, ăn nhiều, đái nhiều, gầy sút, mệt mỏi hoặc nƣớc tiểu có vị ngọt là triệu chứng chính của bệnh. Trong YHCT khái niệm chứng “Tiêu khát” đã xuất hiện trong y văn từ rất sớm (vào khoảng thế kỷ thứ VI – IV trƣớc công nguyên trong bộ sách Hoàng đế - Nội kinh), cho đến nay đã có một hệ thống lý luận cũng nhƣ phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị tƣơng đối hoàn chỉnh.
Thuật ngữ chứng “tiêu khát” trong YHCT trải qua lịch sử hàng nghìn năm vẫn còn đƣợc sử dụng cho đến ngày nay. Kết hợp các biện pháp luyện tập, điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt với dùng thuốc là nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 hiện nay. Kết hợp Y học hiện đại (YHHĐ) với Y học cổ truyền (YHCT) trong điều trị ĐTĐ typ 2 đang đƣợc nhiều nhà khoa học trên thế giới quan tâm. Bài thuốc Thập vị giáng đƣờng phƣơng (TVGĐP) đã đƣợc áp dụng điều trị cho bệnh nhân đái tháo 11 đƣờng typ 2 mức độ nhẹ ở một số cơ sở y tế.
Theo nhận xét bƣớc đầu bài thuốc có tác dụng hạ đƣờng huyết, ít tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, cho đến nay chƣa đƣợc nghiên cứu một cách toàn diện, khoa học để khẳng định hiệu quả của bài thuốc Thập vị giáng đƣờng phƣơng trong điều trị đái tháo đƣờng typ 2 mức độ nhẹ. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu tính an toàn, tác dụng hạ đƣờng huyết trên thực nghiệm và đái tháo đƣờng typ 2 mức độ nhẹ bằng cao lỏng Thập vị giáng đƣờng phƣơng” đƣợc tiến hành với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng hạ đường huyết theo đường uống của cao lỏng “Thập vị giáng đường phương” trên động vật thực nghiệm.
Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng “Thập vị giáng đường phương” trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mức độ nhẹ. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA, CƠ CHẾ BỆNH SINH, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO YHHĐ 1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 1.
Định nghĩa Theo định nghĩa của Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ: “Đái tháo đƣờng là một nhóm bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính thƣờng kết hợp với huỷ hoại, rối loạn và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [5]. Phân loại đái tháo đường 12 Theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2011, bệnh ĐTĐ đƣợc chia thành 4 loại: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai kỳ và các tình trạng tăng đƣờng huyết đặc biệt khác, trong đó ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 là những loại hay gặp nhất [47], [48]. - Đái tháo đƣờng typ 1: do bệnh tự miễn dịch, các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm.
Bệnh tiến triển nhanh gặp ở ngƣời trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90% trƣờng hợp. Biến chứng cấp tính thƣờng gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc bằng insulin, tỷ lệ gặp < 10%.
Thể tiến triển chậm thƣờng hay gặp ở ngƣời trƣởng thành, gọi là ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở ngƣời trƣởng thành (LADA: latent autoimmune diabetes in adults). - Đái tháo đƣờng typ 2: trƣớc đây đƣợc gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ ở ngƣời trƣởng thành, bệnh có tính gia đình. Đặc trƣng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tƣơng đối. Thƣờng trên 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thƣờng phát hiện muộn.
Biến chứng cấp tính thƣờng gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/ hoặc insulin. Tỷ lệ gặp 90 – 95%. - Đái tháo đƣờng thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp đƣờng huyết xảy ra trong thời kỳ mang thai.
- Các tình trạng tăng đƣờng huyết đặc biệt khác: giảm chức năng tế bào do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy, xơ, sỏi 13 tụy, ung thƣ tụy… Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, hội chứng Cushing…do thuốc, do hóa chất, do nhiễm khuẩn. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh đái tháo đường dựa theo tiêu chuẩn WHO năm 1998 [91] - Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126mg/dL tƣơng đƣơng 7mmol/L hoặc; - Nồng độ glucose huyết tƣơng bất kỳ thời điểm nào ≥ 200mg/dL tƣơng đƣơng 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng lâm sàng kinh điển: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều hoặc; - Nồng độ glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng (uống nhanh trong 5 phút 75 gam glucose hòa tan trong 200ml nƣớc) ≥ 200mg/dL tƣơng đƣơng 11,1mmol/L. Tháng 1/2010, Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đƣa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán lấy điểm cắt ≥ 6,5%, với sự đồng thuận của Uỷ ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đƣờng châu Âu (EASD), Liên đoàn đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF).
Trong đó xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện ở phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hoá theo chƣơng trình chuẩn hoá Quốc tế (Nationạl Glyco-hemoglobin standardization Program (NGSP) [72]. Tiêu chí này cũng đã đƣợc sự đồng thuận của Tổ chức y tế thế giới vào đầu năm 2011. Tuy nhiên không sử dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trƣờng hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin… trong trƣờng hợp này chẩn đoán ĐTĐ nên dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói. Tuy nhiên, hiện nay HbA1c chƣa đƣợc chuẩn hoá đồng bộ theo tiêu chuẩn NGSP giữa các phòng xét nghiệm trong cả nƣớc nên đa số các thầy thuốc vẫn còn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chí cũ (1998) [91].
Từ năm 14 1980, WHO đã mô tả các trƣờng hợp giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance - IGT) khi glucose huyết tƣơng 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 140mg/dl (7,8mmol/l) đến dƣới 200 mg/dl (11,1mmol/l) với tên gọi là tiền đái tháo đƣờng (prediabetes). Năm 1997 ADA bổ sung thêm những trƣờng hợp rối loạn glucose đói hay còn gọi là giảm dung nạp glucose lúc đói (impaired fasting glucose - IFG) khi glucose huyết tƣơng lúc đói từ 100mg/dl (5,6 mmol/l) đến dƣới 126 mg/dl (7 mmol/l) vào nhóm tiền đái tháo đƣờng. Hiện nay đã thống nhất hai dạng rối loạn glucose huyết trên đây và những trƣờng hợp có HbA1c từ 5,7 đến 6,4% đƣợc gọi là tiền đái tháo đƣờng. Các yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến ĐTĐ typ 2.
Theo ADA có 8 nguy cơ nhƣ: - Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói. - Tiền sử gia đình ĐTĐ. - Từ 45 tuổi trở lên. - Tăng huyết áp và hoặc rối loạn lipid máu.
- Tiền sử có đái tháo đƣờng thai nghén. - Tiền sử sinh con nặng 4kg. - Chủng tộc (ngƣời Mỹ gốc Phi, Tây Ban Nha, bản địa. Đồng thời có 4 yếu tố thuận lợi dẫn đến ĐTĐ typ 2: - Ít vận động.
- Thói quen ăn nhiều và giàu đƣờng đơn. - Các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng typ 2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 liên quan đến sự thiếu hụt insulin tƣơng đối, chủ yếu là do rối loạn tiết insulin và hiện tƣợng kháng insulin [24] [47]. Trong đó rối loạn tiết insulin và kháng insulin có liên quan mật thiết với nhau 15 và đều xảy ra trƣớc khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ (giai đoạn tiền ĐTĐ) [26], [62].
Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không thừa cân biểu hiện giảm insulin là chính, ngƣợc lại ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kèm béo phì tình trạng kháng insulin lại là chính. Rối loạn bài tiết insulin Ở bệnh nhân kháng insulin, trong giai đoạn đầu để bù lại hiện tƣợng kháng insulin thì đảo tụy tăng tiết insulin hoặc tăng khối lƣợng của tụy. Trƣờng hợp không kháng insulin, sự tiết insulin hoặc khối lƣợng tụy có thể giảm.
