CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC 1. Chu trình sử dụng thuốc Sử dụng thuốc là một khâu trong chu trình cung ứng thuốc tại bệnh viện, bao gồm các hoạt động từ chẩn đoán/ theo dõi đến kê đơn, cấp phát thuốc và tuân thủ [78] (hình 1. Kê đơn Chẩn Cấp phát đoán/ thuốc theo dõi Tuân thủ Hình 1.
Chu trình sử dụng thuốc Trong đó cấp phát thuốc và tuân thủ là các hoạt động được thực hiện trực tiếp và/hoặc quản lý bởi dược sĩ, thể hiện được vai trò của dược sĩ. Cấp phát thuốc Cấp phát là quá trình chuẩn bị và phát thuốc tới một người bệnh cụ thể dựa trên cơ sở đơn thuốc đã được kê [78]. Cấp phát thuốc phải đảm bảo đầy đủ, chính xác, thuốc được đảm bảo điều kiện bảo quản trong suốt thời gian sử dụng, người bệnh hiểu được liều lượng và độ dài đợt điều trị, biết được cách sử dụng thuốc. Các bước của quá trình cấp phát thuốc gồm: Bước 1.
Tiếp nhận và xác nhận đơn thuốc Bước 2. Diễn giải và kiểm tra đơn thuốc Bước 3. Chuẩn bị và dán nhãn Bước 4. Kiểm tra lại lần cuối 3 luan an Bước 5.
Ghi chép lại hoạt động Bước 6. Phát thuốc cho người bệnh với chỉ dẫn, lời khuyên rõ ràng [107]. Tuân thủ Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization - WHO), tuân thủ điều trị là "mức độ mà hành vi sử dụng thuốc, tuân theo một chế độ ăn và/ hoặc thực hiện thay đổi lối sống, phù hợp với các khuyến cáo của nhân viên y tế đã được người bệnh chấp thuận". Tuân thủ điều trị là một hiện tượng phức tạp, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm các yếu tố kinh tế xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, bệnh lý của người bệnh, phương pháp điều trị và bản thân người bệnh [125].
Tuân thủ sử dụng thuốc là một phần trong tuân thủ điều trị. Tuân thủ sử dụng thuốc có thể hiểu là sự hợp tác tự nguyện sử dụng thuốc theo đơn kê bao gồm về thời gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng [27]. Có rất nhiều hình thức thiếu tuân thủ với phác đồ sử dụng thuốc đã được kê đơn. Ví dụ như quên uống thuốc một vài lần hoặc không uống một thuốc nào đó, uống thuốc không đúng thời điểm, uống sai liều đã được kê hoặc không theo hướng dẫn sử dụng.
Ngoài ra, người bệnh có thể không tuân thủ do không mua thuốc theo đơn [27]. Một số chỉ số đánh giá sử dụng thuốc Hiện nay có nhiều bộ chỉ số khác nhau để đánh giá hoạt động sử dụng thuốc, đặc biệt là hoạt động cấp phát thuốc và tuân thủ. Đánh giá hoạt động cấp phát thuốc Để đánh giá hiệu quả của hoạt động cấp phát thuốc, bộ chỉ số chăm sóc người bệnh và đánh giá thông qua mức độ hài lòng của người bệnh được sử dụng. Bộ chỉ số chăm sóc người bệnh Trong bộ chỉ số chăm sóc người bệnh của WHO có 4 chỉ số để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc [120].
Chi tiết của 4 chỉ số này được trình bày trong bảng 1. Có thể thấy đảm bảo cấp phát đủ thuốc, nhãn thuốc đầy đủ và đảm bảo hiểu biết của người bệnh về cách sử dụng thuốc là những chỉ số quan trọng trong đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú. 4 luan an Bảng 1. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc TT Chỉ số Ý nghĩa 1 Thời gian cấp phát Đánh giá thời gian trung bình cấp phát thuốc cho thuốc trung bình người bệnh.
2 Tỷ lệ thuốc cấp phát Đánh giá được khả năng cung ứng các thuốc kê thực tế trong đơn của cơ sở y tế 3 Tỷ lệ thuốc được dán Đánh giá mức độ cung cấp thông tin thiết yếu trên nhãn đầy đủ bao gói trước khi cấp phát cho người bệnh 4 Tỷ lệ người bệnh hiểu Đánh giá hiệu quả việc cung cấp thông tin, hướng biết đúng về liều dùng dẫn người bệnh về chế độ liều của nhân viên y tế Mức độ hài lòng của người bệnh Mục đích của nâng cao chất lượng dịch vụ cấp phát thuốc là tăng cường mức độ hài lòng của người bệnh. Do đó, đánh giá những thay đổi của dịch vụ cấp phát thuốc thông qua mức độ hài lòng của người bệnh là một trong các chỉ số được sử dụng phổ biến trên thế giới [38]. Nhiều bộ công cụ đã được xây dựng và điều chỉnh để đánh giá về mức độ hài lòng của người bệnh với dịch vụ dược [76, 77]. Tổng quan y văn cho thấy có 4 nhóm yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng của người bệnh bao gồm: 1/cơ sở vật chất (khu vực dịch vụ dược [52, 75, 76, 98]; tốc độ cung cấp dịch vụ [52, 75, 98] hay thời gian chờ đợi cung cấp dịch vụ, [66, 75]); 2/người cấp phát thuốc (kỹ năng giao tiếp của người cấp phát thuốc [74, 98]; thái độ và sự đồng cảm của người cấp phát [66, 75]; năng lực của người cấp phát [75]); 3/thông tin thuốc được cấp phát [75, 98] và 4/thuốc được cấp phát [76].
Đánh giá tuân thủ Đánh giá hành vi tuân thủ đặc biệt là tuân thủ sử dụng thuốc là cần thiết để có kế hoạch điều trị hữu ích và hiệu quả cũng như để chắc chắn rằng những kết quả điều trị đạt được là do tuân theo phác đồ khuyến cáo. Đánh giá tuân thủ của người bệnh giúp đưa ra được những chỉ dẫn về thuốc hoặc các hình thức khác phù hợp để khắc phục tình trạng kém tuân thủ, cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên, đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc không dễ dàng bởi tuân thủ là hành vi mang tính chất cá nhân. Tổng quan hệ thống thực hiện năm 2014 về phương pháp sử dụng 5 luan an để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ cho thấy có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng như đánh giá chủ thể (quan sát viên ghi nhận hoặc người bệnh tự báo cáo), đếm thuốc, hệ thống theo dõi thuốc (Medication Event Monitoring System), đánh giá theo thời gian ghi nhận trên điện thoại và sổ nhật ký.
Tổng quan này cũng cho thấy không có phương pháp nào được coi là "tiêu chuẩn vàng" để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng. Việc lựa chọn thường phụ thuộc vào tính dễ sử dụng, tính hợp lệ và độ tin cậy. Phương pháp tự báo cáo với bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị của Morisky đươc sử dụng nhiều nhất để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ [40].
Bộ công cụ Morisky 8 được chấp nhận về tính nhất quán và chính xác trong một số bệnh trong đó có ĐTĐ typ 2 [90]. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐIỀU TRỊ 1. Bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ là một trong các bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và có xu hướng tăng tỉ lệ người mắc. Theo báo cáo của liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 2019 có khoảng 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự đoán đến năm 2045 sẽ tăng lên 700 triệu người.
Tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ là 9,3% và hơn một nửa (50,1%) người trưởng thành chưa được chẩn đoán ĐTĐ. Trong đó, ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 90% người mắc ĐTĐ. ĐTĐ có trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong. Bệnh ĐTĐ đã trở thành một gánh nặng kinh tế khổng lồ, ước tính chỉ riêng năm 2019 chi phí y tế cho bệnh này là 760 tỷ đô la [57].
Ngoài ra, phần lớn người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (79%) và ở vùng nông thôn (67%). Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [133]. Điều này gây ra những khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị. Tại Việt Nam, theo báo cáo của WHO, năm 2016 tỉ lệ tử vong do ĐTĐ chiếm 3% và có xu hướng tăng [132].
Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người ĐTĐ chưa được chẩn đoán phát hiện, chỉ có 28,9% người mắc ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế [131]. Kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tỷ lệ rất lớn người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán 6 luan an bệnh tại cộng đồng (năm 2002 là 64,6% còn năm 2012 là 63,6%). Bệnh ĐTĐ tại Việt Nam cũng có xu hướng trẻ hoá. Số người mắc bệnh ĐTĐ tăng mạnh trong những năm qua trở thành gánh nặng lớn cho BHYT nói riêng và cả nền kinh tế nói chung.
Nếu tất cả người bệnh ĐTĐ được điều trị thì chi phí hàng năm ước tính lên tới 12.500 tỉ đồng, chiếm khoảng 25% kinh phí dành cho khám chữa bệnh nói chung ở Việt Nam. Riêng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, chi phí điều trị cho bệnh ĐTĐ là 75 tỉ đồng vào năm 2014 và đã tăng lên 185 tỷ vào năm 2018. Do đó, sử dụng thuốc hợp lý đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ nói riêng và người bệnh mắc bệnh mạn tính nói chung đang là một yêu cầu cấp thiết trong xã hội để đảm bảo sức khỏe cho người dân và giảm gánh nặng cho nền kinh tế. Điều trị đái tháo đường Mục tiêu điều trị Điều trị ĐTĐ typ 2 nhằm mục đích: (1) duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần mức sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ; (2) giảm cân nặng (với người béo phì) hoặc không tăng cân (với người không béo phì).
Để đạt được mục đích này người bệnh cần kết hợp sử dụng thuốc và duy trì chế độ ăn, luyện tập hợp lý. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7% trong vòng 3 tháng. Chỉ số HbA1c được sử dụng để đánh giá hiệu quả của kiểm soát đường huyết ở người bệnh vì cho biết tình trạng kiểm soát glucose trong máu trong 12 tuần gần nhất. Do HbA1c là một loại hemoglobin đặc biệt kết hợp giữa hemoglobin và đường glucose, đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hb hồng cầu.
Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại suốt trong đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ. Người bệnh chỉ cần thay đổi chế độ ăn trong một vài ngày đã có thể giảm glucose máu, nhưng HbA1c chỉ giảm khi họ tuân thủ chế độ điều trị trong cả quá trình [103]. Thuốc điều trị 7 luan an Để đạt được mục tiêu điều trị người bệnh ĐTĐ thường phải sử dụng thuốc.