Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo dõi và quản lý sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển, còn tồn tại nhiều bất cập dẫn đến ảnh hưởng sức khỏe người bệnh và gia tăng chi phí điều trị. Bệnh viện Nội tiết Trung ương là cơ sở y tế tuyến cuối chuyên sâu về các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Số lượng người bệnh đến khám và điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm tỷ trọng lớn (trên 80% hàng năm, đạt 92,4% vào năm 2019), trong đó người bệnh đái tháo đường chiếm 71,6%.

Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, chi phí điều trị đái tháo đường đã tăng từ 75 tỷ đồng năm 2014 lên 185 tỷ đồng năm 2018. Mặc dù chu trình cung ứng và cấp phát thuốc đã ứng dụng phần mềm kê đơn điện tử đạt tỷ lệ cấp phát thực tế 99,9%, khảo sát năm 2014 cho thấy chỉ có 1,0% lượt người bệnh được tư vấn trực tiếp về thuốc khi nhận thuốc BHYT và 0% được tư vấn về tác dụng không mong muốn (ADR). Gần 30% người bệnh không nhớ hoặc nhớ sai thời điểm dùng thuốc, trên 50% không biết tác dụng phụ, 23% không biết xử trí khi gặp ADR, và 46% từng quên dùng thuốc.

Đồng thời, hơn một nửa người bệnh đái tháo đường tại bệnh viện được chỉ định dùng bút tiêm insulin – dạng thuốc có kỹ thuật sử dụng phức tạp và liên quan đến nhiều sai sót dùng thuốc. Hướng dẫn sử dụng insulin tại bệnh viện trước đây chủ yếu thực hiện một lần bởi bác sĩ khi kê đơn đầu tiên mà chưa có chương trình đào tạo tập trung thường quy do dược sĩ thực hiện. Về mặt quản lý, bệnh viện chưa có bộ công cụ riêng để đo lường mức độ hài lòng của người bệnh đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú BHYT cũng như xác định các nhân tố ảnh hưởng. Do đó, việc triển khai nghiên cứu thực trạng và đánh giá các giải pháp can thiệp là yêu cầu cấp thiết nhằm hoàn thiện chu trình sử dụng thuốc tại bệnh viện.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá hiệu quả một số can thiệp lên hoạt động cấp phát thuốc cho người bệnh ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
  2. Phân tích thực trạng và đánh giá can thiệp lên hoạt động tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2 (đường Nguyễn Bồ, Tứ Hiệp, Thanh Trì, Hà Nội).
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2019.
  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Nghiên cứu can thiệp gắn tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc (2015): Người bệnh ngoại trú trực tiếp nhận thuốc tại quầy cấp phát BHYT từ 01/06/2015 đến 31/07/2015 và tiếp tục nhận thuốc từ tháng 09 đến tháng 12/2015 (n = 254).
    • Nghiên cứu can thiệp đào tạo người cấp phát thuốc (2019): Người bệnh ngoại trú trực tiếp nhận thuốc BHYT trước can thiệp (17/06 - 28/06/2019) và sau can thiệp (29/07 - 09/08/2019).
    • Nghiên cứu thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc (2014): Người bệnh ngoại trú nhận thuốc BHYT từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014 (loại trừ người bệnh điều trị tháng đầu tiên).
    • Nghiên cứu thực trạng kiến thức, thực hành bút tiêm insulin (2016 - 2017): Người bệnh đái tháo đường ngoại trú được chỉ định dùng bút tiêm insulin từ tháng 09/2016 đến tháng 01/2017 (n = 203).
    • Nghiên cứu can thiệp tập huấn người bệnh (2019): Người bệnh đái tháo đường ngoại trú có BHYT đã sử dụng bút tiêm insulin trước tháng 07/2019.
    • Tiêu chuẩn chung: Người bệnh từ 18 tuổi trở lên và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Tác giả đã tổng thuật các nghiên cứu trong nước và quốc tế xoay quanh hai nội dung trọng tâm:

  1. Đánh giá hoạt động cấp phát thuốc:
    • Sử dụng bộ chỉ số chăm sóc người bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Các nghiên cứu của Keo (2006 tại Lào), Hafeez (2004 tại Pakistan), Ghimire (2009 tại Nepal), Angamo (2011 tại Ethiopia), Mathew (2013 tại Ấn Độ) ghi nhận tỷ lệ cấp phát thực tế cao (83,4% - 97,0%), tuy nhiên tỷ lệ dán nhãn đầy đủ dao động rất lớn (từ 1,4% ở Nepal đến 70,1% ở Ethiopia), thời gian cấp phát trung bình từ 38,9 giây đến 244 giây.
    • Tại Việt Nam: Các nghiên cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Bảo vệ Sức khỏe Tâm thần Quảng Ninh, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình cho thấy tỷ lệ cấp phát thực tế đạt từ 93,0% đến 100%, thời gian cấp phát từ 54 giây đến 354 giây. Tỷ lệ dán nhãn đầy đủ ở nhiều bệnh viện đạt 0% do thiếu thông tin tên người bệnh trên gói thuốc chia lẻ.
    • Đo lường sự hài lòng: Nghiên cứu tại 12 bệnh viện ở Ethiopia ghi nhận mức hài lòng chung là 47%; tại Tây Ban Nha đạt 7,81/10 điểm; tại Qatar chịu ảnh hưởng bởi thời gian chờ, thái độ dược sĩ và tư vấn thuốc; tại Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc đạt điểm trung bình 4,04/5.
    • Can thiệp cấp phát: Usha Gupta và cs. (2005), Sharon Gibbs và cs. (1989), F và cs. (1983) chứng minh việc cấp phát kèm tờ thông tin thuốc làm tăng điểm hiểu biết về tác dụng, cách dùng và tác dụng không mong muốn; Chuang M.H và cs. (2012), Mohamed Shaat (2011) can thiệp quy trình cấp phát giúp giảm tỷ lệ lỗi từ 0,019% xuống 0,009% và tăng hài lòng từ 53,0% lên 81,9%; Ameyaw (1997) và K (1995) can thiệp đào tạo người cấp phát và dán áp phích.
Tác giả / Cơ sở nghiên cứu Quốc gia / Địa bàn Thời gian cấp phát TB (giây) Tỷ lệ cấp phát thực tế (%) Tỷ lệ dán nhãn đầy đủ (%) Tỷ lệ NB hiểu đúng về liều (%)
Keo (2006) Lào - 97,0 67,0 74,0
Hafeez (2004) Pakistan 38,9 - 11,0 58,5
Ghimire (2009) Nepal 52,0 92,2 1,4 81,0
Angamo (2011) Ethiopia 76,8 83,4 70,1 72,8
Mathew (2013) Ấn Độ 244,0 95,5 38,9 31,0
BV Tim Hà Nội (2016) Việt Nam 132,0 93,0 - 56,0
BV TW Quân đội 108 Việt Nam 54,0 100,0 0,0 -
BV SKTT Quảng Ninh Việt Nam 354,0 100,0 0,0 83,3
BV ĐH Y Thái Bình Việt Nam 190,0 100,0 - 80,2
BV Nội tiết TW (2014) Việt Nam 117,0 99,9 99,7 -
  1. Thực trạng và can thiệp tuân thủ sử dụng thuốc, kỹ thuật dùng bút tiêm insulin:
    • Tuân thủ sử dụng thuốc: Thang đo Morisky 8 mục (MMAS-8) được áp dụng rộng rãi. Jamous và cs. (2011 tại Palestine) ghi nhận 42,7% người bệnh đái tháo đường không tuân thủ. Tại Việt Nam, tỷ lệ tuân thủ tại Bệnh viện 198 là 78,1%, Bệnh viện Chợ Rẫy là 66,7%, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 60,8%, Bệnh viện 354 là 70,5%, Bệnh viện Thống Nhất là 80%.
    • Kỹ thuật dùng bút tiêm insulin: Nghiên cứu đa quốc gia (16 nước, 2008 - 2009) và nghiên cứu tại Trung Quốc (2010) chỉ ra tỷ lệ sai sót cao: tái sử dụng kim tiêm (>90% tại Trung Quốc), không xoay vòng vị trí tiêm dẫn đến loạn dưỡng mỡ (giảm 25% hấp thu insulin), tiêm qua quần áo (7% - 13%), không đuổi bọt khí (28% - 40% gặp khó khăn), không lưu kim đủ thời gian dưới da. Tại Việt Nam, Ngô Thị Kim Cúc và cs. (2020 tại Huế) ghi nhận chỉ 45,9% có kiến thức tốt và 44,6% thực hành tốt.
    • Can thiệp tuân thủ: Tổng quan hệ thống cho thấy can thiệp giáo dục trực tiếp bởi dược sĩ giúp cải thiện chỉ số cận lâm sàng (HbA1c) và thực hành tiêm (Catarina tại Brazil, Yuki Nakatani tại Nhật Bản, Grassi tại Ý, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phúc Yên năm 2017, Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2009).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Chưa có công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá hiệu quả của can thiệp gắn tờ thông tin HDSD thuốc trực tiếp lên bao bì đối với sự hiểu biết của người bệnh. Đồng thời, chưa có nghiên cứu xây dựng bộ công cụ chuẩn hóa đánh giá sự hài lòng và phân tích nhân tố ảnh hưởng đối với riêng hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú BHYT, cũng như chưa có mô hình can thiệp tập huấn tập trung do dược sĩ trực tiếp giảng dạy cho người bệnh đái tháo đường sử dụng bút tiêm insulin kết hợp theo dõi các chỉ số lâm sàng (HbA1c) và tỷ lệ tái nhập viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm áp dụng

  • Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện: Gồm 4 khâu mắt xích: Chẩn đoán/theo dõi -> Kê đơn -> Cấp phát thuốc -> Tuân thủ sử dụng thuốc. Cấp phát và tuân thủ là hai khâu do dược sĩ trực tiếp thực hiện hoặc quản lý.
  • Bộ chỉ số chăm sóc người bệnh của WHO: Gồm 4 chỉ số cơ bản (Thời gian cấp phát trung bình, Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế, Tỷ lệ thuốc dán nhãn đầy đủ, Tỷ lệ người bệnh hiểu biết đúng về liều dùng).
  • Lý thuyết về sự hài lòng của người bệnh: Đo lường qua 4 nhóm nhân tố (Cơ sở vật chất, Người cấp phát thuốc, Thông tin thuốc, Thuốc được cấp phát).
  • Thang đo tuân thủ sử dụng thuốc Morisky (MMAS-8): Đánh giá mức độ tuân thủ dựa trên 8 câu hỏi chuẩn hóa (phân loại: tuân thủ cao, trung bình, thấp).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính:

  1. Thiết kế nghiên cứu:

    • Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Phân tích thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc (2014) và thực trạng kiến thức, thực hành bút tiêm insulin (2016 - 2017).
    • Nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau (không có nhóm chứng):
      • Can thiệp 1: Gắn tờ thông tin HDSD thuốc vào hộp/vỉ thuốc cấp phát ngoại trú (2015).
      • Can thiệp 2: Tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn và chuyên môn cho nhân viên cấp phát thuốc BHYT (2019).
      • Can thiệp 3: Tập huấn tập trung cho người bệnh ngoại trú về tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin (2019).

  2. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu:

    • Phiếu phỏng vấn cấu trúc: Sử dụng thang Likert 5 điểm cho các khía cạnh dịch vụ cấp phát; thang điểm 10 cho mức độ hài lòng chung; thang điểm nhị phân (0 - 1) để chấm điểm hiểu biết về tên thuốc, tác dụng, liều dùng, cách dùng, tác dụng không mong muốn và cách xử trí quên liều.
    • Bảng kiểm quan sát thực hành: Đánh giá 6 thao tác kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin (đồng nhất hỗn dịch, bỏ nắp bảo vệ, kiểm tra bọt khí, chọn liều, ấn giữ nút tiêm, tháo vứt kim).
    • Phỏng vấn sâu định tính: Sử dụng hướng dẫn phỏng vấn bán cấu trúc/không cấu trúc theo thiết kế nổi bật (emergent design), thời lượng 20 - 40 phút/cuộc, ghi âm và gỡ băng để làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng.
    • Hồi cứu dữ liệu bệnh án điện tử: Trích xuất chỉ số xét nghiệm HbA1c và số lần nhập viện điều trị nội trú trước và sau can thiệp.

  3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

    • Thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
    • Thống kê suy luận: Sử dụng các kiểm định so sánh trước - sau (Paired t-test, Wilcoxon signed-rank test, Chi-square, McNemar test).
    • Phân tích thống kê nâng cao: Phân tích nhân tố khám phá (Exploratory Factor Analysis - EFA) để xác định cấu trúc các nhóm nhân tố cấu thành sự hài lòng; Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến nhằm xác định mức độ tác động của từng nhân tố lên điểm số hài lòng chung.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan về sử dụng thuốc

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về chu trình sử dụng thuốc và các phương pháp đánh giá hoạt động dược bệnh viện. Tác giả phân tích cấu trúc 6 bước chuẩn của quá trình cấp phát thuốc ngoại trú: Tiếp nhận và xác nhận đơn thuốc -> Diễn giải và kiểm tra đơn -> Chuẩn bị và dán nhãn -> Kiểm tra lại lần cuối -> Ghi chép hoạt động -> Phát thuốc kèm chỉ dẫn rõ ràng.

Chương này tổng kết dịch tễ học bệnh đái tháo đường theo báo cáo IDF 2019 (toàn cầu có 463 triệu người mắc, chi phí 760 tỷ USD) và thực trạng tại Việt Nam (tỷ lệ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng chiếm 63,6% - 68,9%). Phác đồ điều trị đòi hỏi kiểm soát HbA1c < 7% trong vòng 3 tháng. Tác giả điểm luận chi tiết 8 sai sót kỹ thuật phổ biến nhất khi sử dụng bút tiêm insulin:

  • Không quay vòng vị trí tiêm (gây loạn dưỡng mỡ tại chỗ, làm giảm 25% khả năng hấp thu insulin vào tuần hoàn).
  • Tái sử dụng kim tiêm nhiều lần (làm cong đầu kim, tăng tổn thương mô và tăng sinh mô mỡ).
  • Tiêm xuyên qua lớp quần áo (tăng nguy cơ nhiễm trùng, gây đau và kích ứng mô).
  • Bỏ qua thao tác kiểm tra bọt khí an toàn (làm sai lệch liều lượng tiêm thực tế).
  • Bảo quản bút tiêm đang sử dụng không đúng nhiệt độ quy định.
  • Rò rỉ liều thuốc tại vị trí tiêm do rút kim quá sớm.
  • Vặn sai liều lượng chỉ định.
  • Không giữ kim đủ thời gian dưới da (dưới 6 - 10 giây).

Phần cuối chương 1 giới thiệu khái quát về Bệnh viện Nội tiết Trung ương: Quy mô 1079 giường bệnh tại 2 cơ sở (Thái Thịnh và Tứ Hiệp). Mô hình bệnh tật năm 2018 cho thấy nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa chiếm 88,5% (trong đó đái tháo đường chiếm 63,9% ca bệnh và 79,2% chi phí tiền thuốc). Nhân lực khoa Dược năm 2020 gồm 47 cán bộ (6,4% Thạc sĩ dược học, 25,5% Dược sĩ đại học, 68,1% Dược sĩ trung cấp); bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT gồm 10 nhân viên (6 nhân viên tại cơ sở Tứ Hiệp).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, cỡ mẫu, thiết kế nghiên cứu cho 5 nhánh nghiên cứu thuộc 2 mục tiêu:

  • Mục tiêu 1:
    • Nghiên cứu 1.1: Đánh giá hiệu quả gắn tờ thông tin HDSD thuốc xây dựng riêng (tên thuốc, hàm lượng, tác dụng, cách dùng, ADR, xử trí quên liều, bảo quản). Khảo sát 254 người bệnh trước và sau can thiệp về điểm hiểu biết (thang điểm 0 - 1 cho từng nội dung).
    • Nghiên cứu 1.2: Xây dựng bộ công cụ đo lường mức độ hài lòng ngoại trú gồm 23 biến quan sát (thang Likert 5 điểm) và 1 biến hài lòng chung (thang 10 điểm). Thực hiện phân tích EFA để trích xuất các nhân tố, phân tích hồi quy xác định trọng số ảnh hưởng, kết hợp phỏng vấn sâu người bệnh để thiết kế chương trình đào tạo can thiệp cho nhân viên cấp phát thuốc BHYT năm 2019.
  • Mục tiêu 2:
    • Nghiên cứu 2.1: Nghiên cứu cắt ngang trên người bệnh ngoại trú năm 2014 nhằm xác định tỷ lệ quên thuốc, tự ý ngưng thuốc và cách xử trí.
    • Nghiên cứu 2.2: Nghiên cứu cắt ngang trên 203 người bệnh dùng bút tiêm insulin (2016 - 2017) đánh giá kiến thức và thực hành thông qua phỏng vấn và bảng kiểm quan sát trực tiếp 6 bước thao tác.
    • Nghiên cứu 2.3: Can thiệp tập huấn tập trung cho người bệnh ngoại trú dùng bút tiêm insulin năm 2019. Đo lường hiệu quả thông qua: điểm tuân thủ MMAS-8, tỷ lệ thực hiện đúng các thao tác bút tiêm, chỉ số kiểm soát đường huyết HbA1c và tỷ lệ nhập viện điều trị nội trú.
  • Toàn bộ các nghiên cứu đều được thông qua về khía cạnh y đức và bảo mật thông tin người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính thu được từ các can thiệp:

  1. Hiệu quả can thiệp lên hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú:

    • Can thiệp gắn tờ thông tin HDSD thuốc: Điểm hiểu biết của người bệnh về tên thuốc, tác dụng chính, liều dùng, cách dùng, ADR và cách xử trí quên liều đều tăng rõ rệt sau can thiệp. Đa số người bệnh đánh giá tờ HDSD thuốc gắn kèm là hữu ích, dễ hiểu và giúp họ an tâm hơn trong quá trình điều trị tại nhà.
    • Can thiệp tập huấn người cấp phát thuốc:
      • Kết quả phân tích nhân tố khám phá (EFA) và hồi quy đa biến đã xác định được các nhóm nhân tố tác động có ý nghĩa thống kê đến sự hài lòng chung của người bệnh, bao gồm: Kỹ năng giao tiếp và thái độ của người cấp phát; Cung cấp thông tin và hướng dẫn sử dụng thuốc; Điều kiện cơ sở vật chất và thời gian chờ đợi; Sự tin tưởng và tôn trọng người bệnh.
      • Sau chương trình tập huấn năm 2019, điểm số hài lòng trung bình của người bệnh đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú (thang điểm 10) có sự cải thiện rõ rệt so với giai đoạn trước can thiệp.

  2. Thực trạng và hiệu quả can thiệp lên tuân thủ sử dụng thuốc và bút tiêm insulin:

    • Thực trạng kiến thức và thực hành bút tiêm insulin (trước can thiệp): Khảo sát trên 203 người bệnh ghi nhận tỷ lệ sai sót kỹ thuật cao ở các bước: không kiểm tra bọt khí an toàn trước khi tiêm, tái sử dụng kim tiêm nhiều lần, không giữ kim đủ thời gian trong da sau khi ấn nút tiêm, bảo quản bút tiêm đang dùng chưa đúng quy cách.
    • Hiệu quả can thiệp tập huấn người bệnh ngoại trú:
      • Điểm tuân thủ sử dụng thuốc trung bình theo thang MMAS-8 tăng lên sau can thiệp, tỷ lệ người bệnh đạt mức tuân thủ cao tăng có ý nghĩa thống kê.
      • Kỹ thuật thực hành bút tiêm insulin cải thiện vượt trội: Tỷ lệ thực hiện đúng thao tác đồng nhất hỗn dịch tiêm, kiểm tra bọt khí, góc tiêm, véo da đúng cách và duy trì thời gian lưu kim dưới da đạt tỷ lệ cao sau tập huấn.
      • Kết quả lâm sàng: Chỉ số HbA1c trung bình của nhóm người bệnh can thiệp giảm rõ rệt sau thời gian theo dõi so với trước can thiệp. Tỷ lệ nhập viện điều trị nội trú do biến chứng hoặc mất kiểm soát đường huyết có xu hướng giảm.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về can thiệp cấp phát: Việc gắn tờ thông tin HDSD trực tiếp lên bao bì giải quyết được rào cản thiếu thời gian tư vấn trực tiếp tại quầy trong bối cảnh quá tải người bệnh ngoại trú BHYT (trung bình 1500 lượt khám/ngày). Can thiệp đào tạo nhân viên cấp phát tác động trực tiếp vào các nhân tố then chốt được phát hiện qua mô hình hồi quy, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ dược thực chất.
  • Về tuân thủ và kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin: Kết quả cải thiện thực hành tiêm và giảm HbA1c tương đồng với các nghiên cứu can thiệp giáo dục của Catarina (Brazil), Yuki Nakatani (Nhật Bản), Grassi (Ý) và các nghiên cứu tại Việt Nam (Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Phúc Yên). Việc cải thiện kỹ thuật tiêm giúp hạn chế tình trạng loạn dưỡng mỡ và đảm bảo liều lượng insulin hấp thu ổn định.
  • Ưu điểm của đề tài: Thiết kế nghiên cứu toàn diện từ cấp phát đến tuân thủ; kết hợp chặt chẽ giữa nghiên cứu định tính và định lượng; xây dựng được bộ công cụ đo lường thực chứng; đánh giá can thiệp đa chiều từ kiến thức, hành vi đến chỉ số lâm sàng (HbA1c).
  • Nhược điểm của đề tài: Thiết kế nghiên cứu can thiệp trước - sau không có nhóm đối chứng song song; nghiên cứu tiến hành tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương nên khả năng ngoại suy sang các tuyến y tế cơ sở cần được xem xét phù hợp với điều kiện thực tế.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án đã bổ sung cơ sở dữ liệu thực nghiệm về thực trạng chu trình sử dụng thuốc ngoại trú tại bệnh viện chuyên khoa nội tiết đầu ngành, chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa chất lượng hoạt động cấp phát của dược sĩ và mức độ tuân thủ, an toàn khi sử dụng thuốc của người bệnh mạn tính.
  2. Xây dựng và kiểm định thành công bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với riêng dịch vụ cấp phát thuốc ngoại trú BHYT thông qua phân tích nhân tố khám phá (EFA) và mô hình hồi quy đa biến, tạo tiền đề phương pháp luận cho các nghiên cứu quản trị dược bệnh viện tiếp theo.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

  1. Chứng minh tính khả thi và hiệu quả rõ rệt của giải pháp gắn tờ thông tin HDSD thuốc trực tiếp lên bao gói thuốc trong việc nâng cao hiểu biết về sử dụng thuốc cho người bệnh ngoại trú có BHYT.
  2. Xây dựng thành công khung chương trình đào tạo kỹ năng tư vấn, giao tiếp cho nhân viên cấp phát thuốc dựa trên các yếu tố tác động trực tiếp đến sự hài lòng của người bệnh.
  3. Thiết lập và khẳng định hiệu quả của mô hình can thiệp tập huấn tập trung do dược sĩ phụ trách dành cho người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú có sử dụng bút tiêm insulin; chứng minh can thiệp không chỉ cải thiện kiến thức, kỹ năng thực hành kỹ thuật tiêm mà còn mang lại lợi ích lâm sàng trực tiếp (cải thiện kiểm soát HbA1c và giảm tỷ lệ nhập viện).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đối với Bệnh viện Nội tiết Trung ương: Tiếp tục duy trì và chuẩn hóa hoạt động gắn tờ thông tin HDSD cho các thuốc chuyên khoa phức tạp; định kỳ tổ chức các lớp tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn thuốc cho nhân viên cấp phát; chính thức đưa hoạt động tập huấn tuân thủ sử dụng thuốc và kỹ thuật tiêm insulin do khoa Dược thực hiện thành quy trình thường quy cho người bệnh ngoại trú.
  • Đối với các cơ sở khám chữa bệnh khác: Tham khảo bộ công cụ đánh giá mức độ hài lòng và mô hình can thiệp dược lâm sàng ngoại trú của luận án để áp dụng phù hợp với điều kiện nguồn lực của từng bệnh viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp áp dụng mô hình so sánh trước - sau không có nhóm chứng (non-randomized before-after design), do đó một số yếu tố ngoại cảnh theo thời gian có thể ảnh hưởng đến kết quả đánh giá.
  • Địa bàn nghiên cứu tập trung tại cơ sở 2 Bệnh viện Nội tiết Trung ương (Hà Nội), đối tượng là người bệnh mắc bệnh nội tiết - chuyển hóa tuyến chuyên khoa cao nhất, do đó cần thận trọng khi suy rộng cho các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện.
  • Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp tập huấn người bệnh còn giới hạn trong phạm vi thực hiện luận án, chưa đánh giá được tính bền vững của hành vi tuân thủ trong thời gian dài nhiều năm nếu không được nhắc lại định kỳ.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng thử nghiệm can thiệp có nhóm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh ở các tuyến khác nhau để tăng giá trị ngoại suy.
  • Nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả, chi phí - thỏa dụng) của mô hình can thiệp dược sĩ tập huấn người bệnh sử dụng bút tiêm insulin đối với việc tiết kiệm chi phí bảo hiểm y tế và giảm thiểu chi phí xử trí biến chứng do loạn dưỡng mỡ hoặc hạ đường huyết.
  • Nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số (ứng dụng di động, tin nhắn nhắc lịch tự động) kết hợp với tờ hướng dẫn sử dụng thuốc để duy trì tuân thủ điều trị lâu dài cho người bệnh mạn tính.

Giá trị tham khảo

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Tổ chức quản lý Dược và Dược lâm sàng: Luận án là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp định tính - định lượng, quy trình xây dựng bảng hỏi, kỹ thuật phân tích nhân tố khám phá (EFA), phân tích hồi quy trong quản lý dược, cũng như cách thức thiết kế bảng kiểm đánh giá kỹ năng thực hành sử dụng dụng cụ phân liều đặc biệt.
  • Đối với lãnh đạo bệnh viện và Trưởng khoa Dược: Cung cấp bằng chứng thực tiễn và mô hình giải pháp cụ thể để nâng cao chỉ số chất lượng bệnh viện, tối ưu hóa quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, nâng cao tỷ lệ hài lòng của người bệnh và phát huy vai trò của dược sĩ trong tư vấn, hướng dẫn người bệnh dùng thuốc an toàn, hợp lý.
  • Đối với các nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp dữ liệu thực chứng phục vụ xây dựng các quy định, hướng dẫn chuyên môn về hoạt động dược lâm sàng cho người bệnh ngoại trú và xây dựng tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ cấp phát thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao luận án lại lựa chọn can thiệp gắn tờ HDSD thuốc thay vì tư vấn trực tiếp tại quầy cấp phát BHYT?

Theo khảo sát ban đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, số lượng người bệnh ngoại trú rất đông (trung bình khoảng 1500 lượt khám/ngày), thời gian cấp phát thuốc trung bình là 117 giây/đơn và tỷ lệ người bệnh được tư vấn trực tiếp chỉ đạt 1,0%. Trong điều kiện nhân lực khoa Dược hạn chế (10 người thực hiện cấp phát ngoại trú BHYT), việc tư vấn trực tiếp đầy đủ cho từng người bệnh là khó khả thi. Giải pháp gắn tờ thông tin HDSD thuốc trực tiếp lên hộp/vỉ thuốc đã giúp cung cấp thông tin thiết yếu (tên thuốc, cách dùng, ADR, xử trí quên liều) một cách liên tục và thuận tiện cho người bệnh khi sử dụng tại nhà.

2. Các nhân tố nào tác động mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú?

Thông qua phân tích nhân tố khám phá (EFA) và hồi quy đa biến kết hợp phỏng vấn sâu, luận án chỉ ra các nhóm nhân tố then chốt ảnh hưởng đến sự hài lòng gồm: Kỹ năng giao tiếp và thái độ lịch sự, tôn trọng của người cấp phát thuốc; Việc giải thích và cung cấp thông tin sử dụng thuốc rõ ràng, dễ hiểu; Cơ sở vật chất khu vực chờ (đủ chỗ ngồi, vệ sinh sạch sẽ, bảng chỉ dẫn và hệ thống loa thông báo rõ ràng); Thời gian chờ đợi nhận thuốc hợp lý.

3. Những sai sót kỹ thuật nào phổ biến nhất khi người bệnh tự sử dụng bút tiêm insulin tại nhà?

Kết quả nghiên cứu thực trạng trên 203 người bệnh ghi nhận các lỗi thường gặp nhất gồm: Tái sử dụng kim tiêm nhiều lần (làm tổn thương mô và tăng nguy cơ loạn dưỡng mỡ); Bỏ qua thao tác kiểm tra bọt khí an toàn trước khi tiêm; Rút kim quá sớm khỏi da (dưới thời gian quy định từ 6 - 10 giây) dẫn đến rò rỉ thuốc; Không xoay vòng vị trí tiêm; Bảo quản bút tiêm đang sử dụng chưa đúng quy cách nhiệt độ phòng.

4. Hiệu quả lâm sàng đạt được sau can thiệp tập huấn người bệnh sử dụng bút tiêm insulin là gì?

Can thiệp tập huấn tập trung do dược sĩ thực hiện đã giúp nâng cao điểm tuân thủ sử dụng thuốc theo thang đo MMAS-8, cải thiện vượt bậc tỷ lệ thực hành đúng các bước kỹ thuật tiêm. Về mặt lâm sàng, can thiệp đã giúp giảm có ý nghĩa thống kê chỉ số đường huyết trung bình 3 tháng (HbA1c) và góp phần làm giảm tỷ lệ người bệnh phải nhập viện điều trị nội trú do mất kiểm soát đường huyết hoặc gặp các biến chứng liên quan.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Dược học của nghiên cứu sinh Lê Thị Uyển đã giải quyết toàn diện các vấn đề thực tiễn trong chu trình sử dụng thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thông qua các giải pháp can thiệp có cơ sở khoa học vững chắc. Bằng việc kết hợp hài hòa giữa nghiên cứu định tính, phân tích nhân tố khám phá và can thiệp thực nghiệm lâm sàng, công trình đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của việc gắn tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, đào tạo nhân viên cấp phát và tập huấn chuyên sâu cho người bệnh dùng bút tiêm insulin. Kết quả nghiên cứu không chỉ mang lại giá trị thực tiễn trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ dược và kiểm soát đường huyết cho người bệnh tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, mà còn là tài liệu tham khảo phương pháp luận chuẩn mực cho các cơ sở y tế và các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực Tổ chức quản lý Dược tại Việt Nam.