ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế miễn dịch. Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid - Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13]. Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. Về mặt chức năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân.
Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển nhiều hơn [13], [19]. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch. Tăng nồng độ hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim và phân suất tống máu. Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25].
Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19]. Cùng với sự bình thường hóa của chức năng tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi.
Giảm khối lượng và hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49]. 2 Sử dụng 131I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ trị bằng iod phóng xạ 131I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14]. Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow.
Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị. Các chỉ số huyết động xác định bằng phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình dòng chảy, chỉ số trở kháng và chỉ số đập biến đổi dưới tác dụng của biện pháp điều trị và liên quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48], [59]. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng 131I. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Khái quát về bệnh Basedow 1. Khái niệm Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp (TG).
Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu. Trong những năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi. Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp với bướu phì đại lan tỏa (hyperplastic diffusely goiter) do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH (Thyroid - Stimulating - Hormon), kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH. Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy từng châu lục, tập quán quen dùng ở từng quốc gia: - Bệnh Graves (Grave disease).
- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Esophthalmic goiter). - Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch. Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh. Ở các nước châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow.
Ở nước ta dùng bệnh Basedow để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40, nữ chiếm đa số [13], [19]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI). Trước 4 đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid - stimulating antibody).
Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường chức năng TG. Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân Basedow. Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor Antibodies) [12], [13]. Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh Basedow.
Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây: - Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần hết hoặc hoàn toàn. - Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng xạ để ức chế chức năng TG. - Những biến đổi hình thái trong TG chứng tỏ có tình trạng cường chức năng tuyến, tăng tỷ lệ phần trăm đào thải và hấp thu iod phóng xạ của TG ở BN bị Basedow.
- Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hocmon giáp cho động vật [13]. Chính tình trạng tăng HMTG trong máu gây nên những thay đổi ở các cơ quan, tổ chức gọi là nhiễm độc giáp và gây nên các hình thái lâm sàng như biến đổi tại da, mắt, tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa…[13]. Phƣơng pháp điều trị bệnh Basedow Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản. Cả ba phương pháp đều nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra.
Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19]. Điều trị nội khoa Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Trong điều trị nội khoa, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu, các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế khác nhau.
Việc điều trị được chia làm hai giai đoạn: Tấn công và duy trì. Thời gian điều trị khá dài từ 6 - 12 tháng, nếu điều trị càng lâu tỉ lệ tái phát càng thấp. Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho BN như ít biến chứng, không phải trải qua cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỉ lệ tái phát cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ.
Nhiều trường hợp đây lại là nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19]. Điều trị ngoại khoa Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow. Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]: 1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm. 2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN.
6 3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong tình trạng thai nghén. 4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và yêu cầu phẫu thuật. Nhược điểm của phẫu thuật: - Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế.
- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp. Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1% suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52]. Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến.
