Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, cung cấp thông tin giá trị.

• Tác giả: Lương Thị Tuyết
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan
• 1.2. Phân loại bệnh não gan
• 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.4. Xử lý số liệu
• 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm về lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa
• 4.5. Hiệu quả của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có biến chứng não gan
• 4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan

Bệnh não gan là một biến chứng nghiêm trọng của xơ gan, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị bệnh não gan có thể cải thiện đáng kể tình trạng của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm sử dụng Lactulose và L-ornithine L-aspartate (LOLA), giúp giảm nồng độ ammoniac trong máu và cải thiện chức năng gan.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ gan mắc bệnh não gan

Bệnh nhân xơ gan thường có triệu chứng lâm sàng đa dạng, từ mệt mỏi, chán ăn đến rối loạn ý thức. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh não gan chiếm khoảng 30-45% trong số bệnh nhân xơ gan. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Tầm quan trọng của việc điều trị bệnh não gan

Điều trị bệnh não gan không chỉ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mà còn giảm tỷ lệ tử vong. Việc sử dụng các thuốc như Lactulose và LOLA đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan.

II. Thách thức trong điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc điều trị bệnh não gan vẫn gặp nhiều thách thức. Tình trạng bệnh nhân thường phức tạp, với nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc là rất cần thiết để đạt được hiệu quả tối ưu.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, mức độ xơ gan và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng phản ứng kém hơn với các phương pháp điều trị hiện tại.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán sớm bệnh não gan

Chẩn đoán sớm bệnh não gan là một thách thức lớn do triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng. Việc thiếu các phương pháp chẩn đoán chính xác có thể dẫn đến việc điều trị muộn, làm giảm khả năng hồi phục của bệnh nhân.

III. Phương pháp điều trị bệnh não gan hiệu quả tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho bệnh nhân mắc bệnh não gan. Việc kết hợp giữa Lactulose và LOLA đã cho thấy hiệu quả tích cực trong việc giảm triệu chứng và cải thiện tình trạng bệnh nhân.

3.1. Sử dụng Lactulose trong điều trị bệnh não gan

Lactulose là một loại thuốc nhuận tràng giúp giảm nồng độ ammoniac trong máu. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng Lactulose có thể cải thiện tình trạng ý thức của bệnh nhân mắc bệnh não gan, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống.

3.2. Vai trò của L ornithine L aspartate LOLA

LOLA được sử dụng để tăng cường quá trình chuyển hóa ammoniac, giúp giảm nồng độ ammoniac trong máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy rằng LOLA có thể cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân mắc bệnh não gan.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị bệnh não gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc điều trị bệnh não gan bằng Lactulose và LOLA đã mang lại những cải thiện rõ rệt cho bệnh nhân. Tỷ lệ hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã được nâng cao đáng kể.

4.1. Tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân sau điều trị

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân mắc bệnh não gan sau khi điều trị bằng Lactulose và LOLA đạt khoảng 60%. Điều này cho thấy hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân.

4.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị cũng được cải thiện rõ rệt. Nhiều bệnh nhân đã báo cáo giảm triệu chứng và cảm thấy khỏe mạnh hơn sau khi áp dụng các phương pháp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị bệnh não gan

Điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đạt được những kết quả khả quan. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của điều trị bệnh não gan

Trong tương lai, việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới và cải tiến các phương pháp hiện tại sẽ là cần thiết. Các nghiên cứu lâm sàng tiếp theo sẽ giúp xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp điều trị mới.

5.2. Tầm quan trọng của việc giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân về bệnh não gan và các phương pháp điều trị là rất quan trọng. Việc nâng cao nhận thức của bệnh nhân sẽ giúp họ tuân thủ điều trị tốt hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xơ gan là giai đoạn cuối của các bệnh lý gan mạn tính, đặc trưng bởi sự xơ hóa lan tỏa và hình thành các nốt tái tạo làm suy giảm nghiêm trọng cấu trúc cũng như chức năng gan. Theo các báo cáo y tế toàn cầu, xơ gan ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và gây ra khoảng 1,3 triệu ca tử vong mỗi năm trên thế giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc xơ gan chiếm khoảng 5% dân số và là nguyên nhân dẫn đến 3% tổng số ca tử vong do bệnh tật. Trong các biến chứng nặng nề của xơ gan, bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy - HE) là một hội chứng thần kinh - tâm thần phổ biến với nguy cơ xuất hiện hàng năm ước tính khoảng 20% ở người bệnh xơ gan, trong đó có từ 30% đến 45% bệnh nhân biểu hiện bệnh não gan rõ rệt trên lâm sàng và 60% đến 80% mắc bệnh não gan tối thiểu.

Tiên lượng của bệnh nhân xơ gan biến chứng não gan rất dè dặt, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm chỉ đạt khoảng 42% và sau 3 năm giảm còn 23%. Khi bệnh nhân tiến triển sang giai đoạn hôn mê gan sâu, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30%. Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, việc phối hợp các thuốc hạ amoniac máu như Lactulose và L-ornithine L-aspartate (LOLA) đã được đưa vào ứng dụng lâm sàng rộng rãi. Luận văn thạc sĩ - bác sĩ nội trú của tác giả Lương Thị Tuyết, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Dương Hồng Thái tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan và đánh giá kết quả điều trị của phác đồ kết hợp Lactulose cùng LOLA trên 84 bệnh nhân xơ gan nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở sinh lý bệnh học gan mật hiện đại, tập trung vào hai trục lý thuyết bệnh sinh cốt lõi:

Thứ nhất là thuyết ngộ độc amoniac ($NH_3$). Khi tế bào gan bị suy giảm chức năng nghiêm trọng kết hợp với sự xuất hiện của các vòng nối thông cửa - chủ, amoniac sinh ra từ đường tiêu hóa không được chuyển hóa qua chu trình urê tại gan. Nồng độ $NH_3$ tự do trong máu vượt ngưỡng bình thường (ngưỡng bệnh lý $\ge 56,\mu\text{mol/l}$) sẽ dễ dàng khuếch tán qua hàng rào máu - não, gây rối loạn chức năng tế bào hình sao (astrocytes), ức chế enzym pyruvate dehydrogenase và làm gián đoạn chu trình Krebs cung cấp năng lượng cho vỏ não.

Thứ hai là thuyết mất cân bằng acid amin và dẫn truyền thần kinh giả, kết hợp với phức hợp thụ thể GABA/Benzodiazepine. Sự sụt giảm tỷ lệ acid amin chuỗi nhánh (BCAA) so với acid amin thơm (AAA) tạo điều kiện cho các tiền chất thơm xâm nhập vào não, hình thành các chất dẫn truyền thần kinh giả như octopamine hay phenylethanolamine, thúc đẩy quá trình ức chế vỏ não.

Về mô hình đánh giá lâm sàng, nghiên cứu ứng dụng thang phân loại West Haven (chia độ từ 0 đến IV), thang điểm hôn mê Glasgow, bảng phân độ chức năng gan Child-Pugh (phân lớp A, B, C dựa trên 5 chỉ số lâm sàng và sinh hóa) và trắc nghiệm tâm thần vận động Test nối số A (NCT-A) với các mốc chuẩn hóa: dưới 30 giây (bình thường), 31-50 giây (độ 0 - I), 51-80 giây (độ I - II), 81-120 giây (độ II - III).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân xơ gan có biến chứng bệnh não gan điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$ và tỷ lệ biến chứng bệnh não gan tham chiếu $p = 0,30$, cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 81 bệnh nhân. Trong thực tế triển khai, tác giả đã thu thập đủ 84 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được lựa chọn nhằm tập trung vào đúng nhóm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có chẩn đoán xơ gan kèm biểu hiện bệnh não gan xác định qua tiêu chuẩn West Haven (độ 0 đến độ II), kết quả Test nối số A $> 30$ giây và $NH_3$ máu $\ge 56,\mu\text{mol/l}$. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp hôn mê quá sâu (West Haven độ III-IV, Test nối số $> 120$ giây) hoặc có bệnh lý thần kinh, tâm thần thực thể ngoài gan để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu. Dữ liệu cận lâm sàng được phân tích bằng hệ thống máy huyết học tự động Cell-Dyn và máy sinh hóa tự động Beckman Coulter AU 2700, xử lý thống kê bằng phần mềm y học chuyên dụng nhằm đánh giá độ biến thiên có ý nghĩa thống kê trước và sau can thiệp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và phân tích trên 84 bệnh nhân xơ gan biến chứng não gan đã ghi nhận những phát hiện nổi bật:

Về đặc điểm nhân khẩu học và căn nguyên, nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với tỷ lệ nam trên nữ đạt xấp xỉ 3:1. Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu dao động trong khoảng 45 đến 60 tuổi. Tiền sử lạm dụng rượu (uống trên 40g cồn nguyên chất mỗi ngày liên tục trên 5 năm) và nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính là hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan mất bù.

Về mức độ tổn thương gan và yếu tố thúc đẩy, trên 75% bệnh nhân thuộc nhóm Child-Pugh B và C với các triệu chứng suy tế bào gan rõ rệt như vàng da, cổ trướng tự do, albumin huyết thanh giảm dưới 28 g/l và tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50%. Các yếu tố khởi phát bệnh não gan được ghi nhận phổ biến gồm xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (chiếm khoảng 35% đến 45%), táo bón kéo dài, rối loạn điện giải và nhiễm trùng báng.

Về hiệu quả điều trị của phác đồ kết hợp Lactulose (liều 30-120 ml/ngày, duy trì 2-3 lần đi tiêu phân mềm/ngày) và LOLA (liều 10-20 g/ngày truyền tĩnh mạch trong 4 giờ), kết quả cho thấy 100% bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về mặt tri giác. Nồng độ $NH_3$ máu trung bình giảm mạnh sau đợt điều trị từ mức cao $\ge 56,\mu\text{mol/l}$ xuống ngưỡng an toàn. Thời gian thực hiện Test nối số A rút ngắn đáng kể, với trên 65% bệnh nhân chuyển từ mức độ rối loạn nặng về nhóm hoàn thành dưới 50 giây.

Thảo luận kết quả

Cơ chế hiệp đồng của phác đồ kết hợp giữa Lactulose và LOLA mang lại giá trị điều trị vượt trội. Lactulose là một disaccharide tổng hợp không hấp thu, khi vào đại tràng sẽ bị vi khuẩn lên men tạo ra môi trường acid hóa lòng ruột, giúp chuyển hóa amoniac ($NH_3$) độc hại thành ion amoni ($NH_4^+$) không thể khuếch tán qua niêm mạc ruột vào tuần hoàn chung. Đồng thời, tác dụng nhuận tràng thẩm thấu giúp tăng đào thải độc tố chứa nitơ. Trong khi đó, LOLA cung cấp hai cơ chất thiết yếu cho chu trình urê tại gan và kích thích hoạt tính của enzym glutamine synthetase tại cơ vân và não, giúp đẩy mạnh quá trình khử độc amoniac nội sinh.

Khi đối chiếu với các công bố khoa học quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng từng ghi nhận truyền tĩnh mạch LOLA liều 20 g/ngày giúp giảm nồng độ amoniac huyết thanh và cải thiện chức năng tâm thần vận động sau 7 ngày can thiệp.

Về mặt biểu diễn dữ liệu khoa học, các biến thiên chỉ số cận lâm sàng trong nghiên cứu như nồng độ $NH_3$ máu, thời gian thực hiện Test nối số A và mức độ phục hồi tri giác theo thang điểm West Haven trước và sau điều trị có thể được trực quan hóa sinh động thông qua các biểu đồ cột đôi (paired bar charts) hoặc biểu đồ phân bố tần số, phản ánh rõ rệt mức chênh lệch có ý nghĩa thống kê với giá trị $p < 0,01$.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực nghiệm lâm sàng, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị can thiệp trọng tâm:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình sàng lọc và phát hiện sớm bệnh não gan tối thiểu tại các khoa Tiêu hóa và Nội khoa tổng quát. Khuyến nghị áp dụng thường quy Test nối số A (NCT-A) và định lượng nồng độ $NH_3$ máu cho 100% bệnh nhân xơ gan nhập viện có biểu hiện rối loạn giấc ngủ hoặc giảm tập trung nhẹ, hoàn thành trong vòng 12 giờ đầu sau khi tiếp nhận bệnh nhân.

Thứ hai, triển khai đồng bộ phác đồ phối hợp Lactulose đường uống và LOLA truyền tĩnh mạch ngay từ giai đoạn tiền hôn mê (West Haven độ I - II). Cần duy trì liều Lactulose từ 30 đến 90 ml mỗi ngày chia 3 lần để đạt mục tiêu 2 đến 3 lần đi tiêu phân mềm/ngày, kết hợp truyền tĩnh mạch chậm Hepa-Merz 10-20 g/ngày pha trong dung dịch đẳng trương trong 7 đến 10 ngày nhằm nhanh chóng đưa nồng độ $NH_3$ về dưới $56,\mu\text{mol/l}$.

Thứ ba, kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ khởi phát cơn não gan cấp. Các bác sĩ điều trị cần chủ động tầm soát và xử trí sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên, bồi phụ nước và điện giải kịp thời nhằm tránh kiềm chuyển hóa và hạ kali máu, điều trị triệt để viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và hướng dẫn chế độ dinh dưỡng giàu đạm thực vật (1,0 - 1,5 g protein/kg thể trọng/ngày) kết hợp bổ sung chất xơ.

Thứ tư, thiết lập hồ sơ quản lý và truyền thông giáo dục sức khỏe định kỳ cho người bệnh xơ gan ngoại trú. Ban lãnh đạo bệnh viện và các trạm y tế cơ sở cần xây dựng chương trình tư vấn cai nghiện rượu tuyệt đối, hướng dẫn người nhà nhận biết sớm dấu hiệu run giật bàn tay (flapping tremor) hoặc thay đổi tính cách để tái khám kịp thời trong vòng 24 giờ, giảm thiểu tỷ lệ tái nhập viện do hôn mê gan từ 30% đến 40%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

Nhóm bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa - Gan mật và Hồi sức cấp cứu: Tài liệu cung cấp bằng chứng lâm sàng chi tiết về liều lượng, cách thức phối hợp và tiêu chí theo dõi đáp ứng điều trị của phác đồ Lactulose kết hợp LOLA, phục vụ trực tiếp cho việc ra quyết định điều trị tại giường bệnh.

Nhóm học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên khối ngành Y Dược: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu, xây dựng chỉ tiêu nghiên cứu và cách thức vận dụng các thang đo lượng giá tâm thần kinh trong thực hành y khoa.

Nhóm dược sĩ lâm sàng và hội đồng thuốc bệnh viện: Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu dược lý lâm sàng về tính an toàn và hiệu quả cải thiện nồng độ amoniac máu của LOLA, hỗ trợ công tác thẩm định danh mục thuốc và hướng dẫn sử dụng kháng sinh, thuốc nhuận tràng hợp lý.

Nhóm cán bộ quản lý y tế và chuyên viên hoạch định chính sách y tế công cộng: Tài liệu cung cấp bức tranh dịch tễ học và gánh nặng điều trị xơ gan tại khu vực miền núi phía Bắc, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị chuẩn tuyến tỉnh và dự toán nguồn lực y tế hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

Phác đồ kết hợp Lactulose và LOLA mang lại cơ chế tác động kép như thế nào trong điều trị bệnh não gan? Phác đồ này tấn công vào cả nguồn gốc ngoại sinh lẫn nội sinh của độc tố amoniac. Lactulose giúp giảm sản sinh và hấp thu $NH_3$ tại đại tràng qua cơ chế acid hóa lòng ruột và nhuận tràng thẩm thấu, trong khi LOLA cung cấp cơ chất thúc đẩy quá trình tổng hợp urê tại gan và glutamine tại cơ vân, giúp thanh thải nhanh chóng lượng $NH_3$ tồn dư trong máu tuần hoàn.

Vì sao Test nối số A lại là công cụ sàng lọc then chốt cho bệnh não gan tối thiểu? Bệnh não gan tối thiểu không biểu hiện triệu chứng nhận thức rõ rệt khi thăm khám thông thường nhưng gây suy giảm tốc độ xử lý tâm thần vận động. Test nối số A là một trắc nghiệm định lượng đơn giản, chuẩn hóa, cho phép phát hiện sớm tổn thương chức năng phối hợp thị giác - không gian khi thời gian hoàn thành vượt quá 30 giây.

Nồng độ amoniac máu có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định bệnh não gan không? Nồng độ amoniac máu ($\ge 56,\mu\text{mol/l}$) là một chỉ số cận lâm sàng quan trọng phản ánh tình trạng nhiễm độc chuyển hóa, nhưng không phải là tiêu chuẩn vàng duy nhất để chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bệnh não gan bắt buộc phải kết hợp đánh giá tri giác theo thang điểm West Haven, kết quả Test nối số A và loại trừ các bệnh lý thần kinh nguyên phát.

Những yếu tố thúc đẩy nào thường kích hoạt cơn bệnh não gan cấp ở bệnh nhân xơ gan? Khoảng 50% đến 70% các đợt bùng phát bệnh não gan khởi nguồn từ các yếu tố thúc đẩy có thể đảo ngược. Các nguyên nhân hàng đầu bao gồm xuất huyết tiêu hóa trên, táo bón kéo dài, nhiễm trùng dịch báng (SBP), hạ kali máu kèm nhiễm kiềm chuyển hóa do lạm dụng thuốc lợi tiểu, và việc sử dụng các thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương.

Người bệnh xơ gan có biến chứng bệnh não gan có cần kiêng hoàn toàn chất đạm không? Tuyệt đối không nên kiêng hoàn toàn chất đạm vì sẽ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng protein - năng lượng và làm teo cơ vân, vốn là cơ quan bù trừ khử độc amoniac quan trọng. Khuyến nghị dinh dưỡng hiện đại duy trì lượng đạm từ 1,0 đến 1,5 g/kg/ngày, ưu tiên đạm thực vật và sữa để vừa đảm bảo dinh dưỡng vừa hạn chế tạo thành amoniac.

Kết luận

• Luận văn khẳng định bệnh não gan là biến chứng nguy hiểm, xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân xơ gan mất bù nhóm Child-Pugh B và C có tiền sử nghiện rượu hoặc viêm gan virus.
• Phác đồ điều trị kết hợp Lactulose và LOLA chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc hạ nồng độ amoniac máu, phục hồi tri giác và rút ngắn thời gian thực hiện Test nối số A.
• Test nối số A kết hợp định lượng $NH_3$ máu là bộ đôi công cụ có giá trị cao trong việc phát hiện sớm và theo dõi đáp ứng điều trị bệnh não gan ở giai đoạn sớm.
• Kiểm soát triệt để các yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải và nhiễm trùng đóng vai trò quyết định trong việc giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa tái phát.
• Trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tới, các cơ sở y tế chuyên khoa cần nhân rộng việc chuẩn hóa phác đồ điều trị phối hợp này nhằm nâng cao chất lượng sống và kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân xơ gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan 1. Tổng quan về dịch tễ Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [73]. Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật.

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chết hàng năm. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm.

Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan [63], [65]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [47]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần bằng 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam: nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau.

Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ [22],[37],[55]. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55].

Xơ gan ít phổ biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62].

Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [9]. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng [9],[11]. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11]. Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù – Xơ gan mất bù + Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác.

+ Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. + Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. Hội chứng suy chức năng gan: - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục.

Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [41]. - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các u cục. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9]. - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận). - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm - Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính.

Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66]. Chẩn đoán xơ gan Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72].

Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60]. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh Điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Tiêu chuẩn đánh giá Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 26 26 – 51 > 51 Albumin huyết thanh (g/l) >35 35 - 28 < 28 Prothrombin (%) >65 40 - 65 < 40 Hội chứng não-gan Không có Kín đáo Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh thì nếu: Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù. Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt. Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.

Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11]. Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng: - Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu - Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin. - Ngứa do tích lũy ở da các sản phẩm của mật.

- Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giảm sút. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua tĩnh mạch cửa bị cản trở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau đây: + Cổ trướng: Từ cổ trướng thường tiến tới cổ trướng trơ, khó chữa. + Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch máu bị giãn này có thể giãn to lên và vỡ ra, gây xuất huyết tiêu hóa.

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [13],[52]. + Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. + Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.

+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn. - Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong xơ gan. - Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng với những vi khuẩn vẫn có ở ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP).

- Hội chứng gan thận: Máu tưới vào thận bị giảm sút, làm suy thận cấp, tỷ lệ tử vong cao. - Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan.

- Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.