ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có suy gan rất cao, suy gan có thể xảy ra trên bệnh nhân không mắc bệnh gan trƣớc đó (đƣợc gọi là suy gan cấp) hoặc trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc không biết hoặc mất bù dần của suy gan giai đoạn cuối (đƣợc gọi là suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn) [13]. Suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn (SGCBGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỉ lệ tử vong cao, thƣờng xảy ra trên nền bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và thƣờng liên quan đến yếu tố thúc đẩy. SGCBGM cũng có thể xảy ra trên cả viêm gan mạn và xơ gan, thậm chí gây mất bù chức năng gan nhanh chóng trầm trọng với suy cơ quan khác ngoài gan [47] Rƣợu và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy thƣờng gặp ở các nƣớc châu Âu, VGSV B mạn tái hoạt động thƣờng gặp nhất ở Châu Á. Một số yếu tố thúc đẩy khác nhƣ XHTH do vỡ dãn TMTQ, nhiễm trùng, phẫu thuật, đợt bùng phát viêm gan tự miễn [6], [47], [56].
Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân BGM trong SGCBGM thƣờng gặp là VGSV B, Rƣợu, VGSV C và nguyên nhân khác nhƣ viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn [51], [73], [89]. Mới đây, APASL đã đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM, SGCBGM đƣợc định nghĩa là biểu hiện của tình trạng tổn thƣơng gan cấp trầm trọng diễn tiến trong 4 tuần nhƣ vàng da, rối loạn đông máu, có biến chứng báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán hoặc không đƣợc chẩn đoán bệnh gan mạn [86], [87]. Tuy nhiên, EASL và AASLD cũng đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM với định nghĩa khác, SGCBGM đƣợc định nghĩa là một bệnh cảnh lâm sàng nặng cấp tính của bệnh gan mạn, thƣờng liên quan đến các yếu tố thúc đẩy và làm tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng do suy đa cơ quan [6], [47], [86], [87]. 2 Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất SGCBGM chiếm khoảng 10-30% tổng bệnh nhân có bệnh gan mạn nhập viện [73],[51], [56], [59], [70], [89].
Bệnh cảnh lâm sàng của SGCBGM diễn tiến nhanh, dẫn đến suy đa cơ quan và tỉ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn cao từ 50-90% phụ thuộc số lƣợng suy cơ quan mà không có phƣơng tiện hỗ trợ và/hoặc ghép gan [47], [56], [97]. Do tỉ lệ tử vong của SGCBGM cao nên nhiều nghiên cứu về thang điểm tiên lƣợng nhằm đánh giá giá trị tiên lƣợng tử vong để đƣa ra quyết định điều trị đúng thời điểm. Mới đây, EASL- CLIF khuyến cáo rằng thang điểm CLIF-SOFA rất tốt trong tiên lƣợng xơ gan mất bù cấp và SGCBGM. Theo khuyến cáo của APASL 2014, SGCBGM liên quan VGSV B: thang điểm MELD có giá trị tốt trong tiên lƣợng có AUC 0,7-0,84; còn ở bệnh nhân xơ gan nặng nhập Khoa săn sóc đặc biệt có suy đa cơ quan: thang điểm SOFA có giá trị tốt trong tiên lƣợng dự hậu với AUC là 0,84.
Trong khi đó, Duseja cho rằng thang điểm APACHE II có giá trị tốt hơn trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân SGCBGM [39], [58], [86], [87], [97]. Theo Wlodzimirow và cộng sự, nghiên cứu hệ thống lại các yếu tố nguy cơ tiên lƣợng tử vong SGCBGM: phân tích trên 2.382 nghiên cứu về SGCBGM, kết quả cho thấy các yếu nguy cơ có liên quan đến tiên lƣợng tử vong thƣờng đƣợc nghiên cứu bao gồm những yếu tố: tuổi, giới, bệnh não gan, HBV DNA, HBeAg, bilirubin TP/HT, INR, thời gian PT, albumin/HT, creatinine/HT, độ chênh áp tĩnh mạch gan, xơ hóa gan, thể Mallory, thang điểm MELD, thang điểm Child-Pugh và thang điểm SOFA [97]. Tại Việt Nam, chƣa có số liệu nào về SGCBGM một cách hệ thống và do tính quan trọng của SGCBGM nhƣ đã mô tả ở trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn” với mục tiêu nhƣ sau:. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. Xác định yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện của suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.
4 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh gan mạn 1.1 Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học Bệnh gan mạn đƣợc định nghĩa là tình trạng tổn thƣơng của gan ở nhiều mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất 6 tháng [53]. Tuy nhiên, bất cứ nguyên nhân nào của BGM cũng có thể dẫn đến biển đổi mô học của gan và suy gan mạn [64]. Sự biến đổi này thông qua 4 quá trình: [14] - Tổn thƣơng tế bào và thoái hóa; - Chết tế bào và hoại tử; - Gan tái cấu trúc ; - Xơ hóa. Xơ gan là hậu quả và là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn, trong đó tế bào gan bị thoái hóa hoại tử và thay thế bởi những tế bào gan tái sinh và các dải xơ làm cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tái sinh không có chức năng [10], [14].
Ở bệnh nhân xơ gan, do liên quan với hiện tƣợng này làm tăng kháng lực mạch máu trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó nhƣ XHTH trên do vỡ TMTQ dãn và/hoặc báng bụng. Ngoài ra, chức năng chính của gan cũng bị suy giảm nhƣ chức năng miễn dịch nên làm tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và đảo lộn chức năng chuyển hóa của gan [14]. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể bị mất bù cấp, thƣờng do sự hiện của yếu tố thúc đẩy làm tổn thƣơng gan trực tiếp (YTTĐTT) hoặc gián tiếp (YTTĐGT). YTTĐTT bao gồm VGSV A cấp, VGSV E cấp, VGSV B mạn tái hoạt động, do rƣợu hoặc dùng thuốc gây độc gan, còn YTTĐGT bao gồm nhiễm trùng, XHTH trên do vỡ TMTQ dãn hoặc phẫu thuật [63].
5 Xơ gan đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong ở ngƣời trƣởng thành ở nƣớc phát triển và đứng hàng thứ 9 ở nƣớc đang phát triển. Ở Hoa kỳ, hằng năm có khoảng 35.000 ngƣời tử vong vì bệnh gan mạn bao gồm cả viêm gan mạn và xơ gan [73].2 Nguyên nhân Tại Châu Âu, theo khuyến cáo EASL năm 2013, bốn nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thƣ gan là do rƣợu, VGSV C, VGSV B và viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu [25]. Viêm gan do siêu vi là nguyên nhân thƣờng gặp ở các nƣớc Châu Á, trong đó VGSV B chiếm tỉ lệ đa số. Ở Đông Nam Á và vùng Sahara châu Phi bị nhiễm siêu vi viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi chiếm khoảng 15% dân, trong đó 25% dẫn đến xơ gan [66].
Theo xu hƣớng hiện này, ở các nƣớc Châu Á, nguyên nhân BGM do rƣợu là nguyên nhân đứng hang thứ 3 sau VGSV C, nhƣng một số nghiên cứu khác lại cho thấy nguyên nhân BGM do rƣợu chiếm tỉ lệ đa số [13], [57]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc năm 2012, khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên 6.307 bệnh nhân có bệnh lý gan, kết quả cho thấy VGM chiếm cao nhất là 62,7%. Trong đó, VGM do siêu vi viêm gan B, C chiếm 51,2%, NAFLD chiếm 33,3% và do rƣợu chiếm 13% [65]. Tại Việt Nam, Việt Nam đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của VGSV B, một số nghiên cứu cho thấy VGSV B mạn chiếm tỉ lệ 10-20% [45] và trong bệnh lý gan chung bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan đều cho thấy do siêu vi viêm gan B chiếm tỉ lệ rất cao khoảng 31,2-47% [54], [93].
Đồng nhiễm VGSV B và VGSV C chiếm 7,7% [93]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C có thể lên đến 6,1% [74]. Một nghiên cứu lớn ở trong nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C thấp hơn là 2,89% và trong bệnh lý gan bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan cho thấy do siêu vi. 6 viêm gan C chiếm khoảng 19,2-23% [54], [93].
Rƣợu là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 sau VGSV B, VGSV C [45] Các nguyên nhân gây VGM có thể đƣợc phân loại nhƣ sau: [63] - Do siêu vi : siêu vi viêm gan B, C, D, Cytomegalo virus, Epstein Barr virus. - Do thuốc và độc tố: rƣợu, thuốc nhƣ Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin… - Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ đồng di truyền (bệnh Wilson) - Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đƣờng mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát - Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin.1 Chẩn đoán viêm gan mạn: Viêm gan mạn tồn tại mà không có triệu chứng nhiều năm. Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, triệu chứng vẫn cần kéo dài sau hơn 6 tháng [63]. - Hai phần ba trƣờng hợp VGM không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng cơ năng mơ hồ nhƣ mệt mỏi, chán ăn… trừ khi diễn tiến đến XƠ GAN [1], [50].
Do đó, lâm sàng thƣờng không giúp ích để chẩn đoán VGM. - Cận lâm sàng: Aminotransferase tăng từ 1,5 - 5 lần, thƣờng dƣới 10 lần giới hạn bình thƣờng trên, kéo dài từ 6 tháng trở lên. ALP và GGT tăng nhẹ, bilirubin, albumin và INR thƣờng bình thƣờng trừ khi bệnh tiến triển hay nặng [50]. Siêu âm (SA), chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) gợi ý tình trạng VGM bằng.
7 các dấu hiệu thay đổi cấu trúc của gan. Biểu hiện mô học của VGM là sự thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [69]. - Xác định nguyên nhân : xét nghiệm nguyên thƣờng gặp [1], [63] - Viêm gan siêu vi: VGSV B (HBsAg, Anti-HBs), VGSV C (Anti-HCV), HDV (Anti-HDV, HBsAg), VGSV E ( Anti- HEV), EBV (Anti-EBV), CMV (Anti-CMV). - Viêm gan tự miễn : ANA, SMA, anti-LKM1 - Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, bình thƣờng 20-40 mg/ml, đồng trong nƣớc tiểu tăng cao, bình thƣờng <40 µg/24 giờ và vòng Kayser-Fleischer ở mắt.