Bệnh Cảnh Lâm Sàng Và Các Yếu Tố Thúc Đẩy Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Bệnh Gan Mạn

Tài liệu nghiên cứu Bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân gan mạn, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Chek Kim Heng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Bùi Hữu Hoàng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Bệnh Cảnh Lâm Sàng Và Các Yếu Tố Thúc Đẩy Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Bệnh Gan Mạn
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh gan mạn
• 1.2. Tổng quan về suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn
• 1.3. Một số yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong trong thời gian nằm viện
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp tiến hành
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng chung
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm về bệnh gan mạn và yếu tố thúc đẩy SGCBGM
• 3.5. Đặc điểm suy cơ quan và kết quả điều trị
• 3.6. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của SCGBGM
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SGCBGM
• 4.3. Đặc điểm về bệnh gan mạn và yếu tố thúc đẩy
• 4.4. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2: Mục tên thuốc có thể gây tổn thương gan
• Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Suy Gan Cấp Trên Nền Bệnh Gan Mạn SGCBGM

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan rất cao. Suy gan có thể xảy ra trên bệnh nhân không mắc bệnh gan trước đó (suy gan cấp) hoặc trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc không biết. Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (SGCBGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỷ lệ tử vong cao. SGCBGM thường xảy ra trên nền bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và thường liên quan đến yếu tố thúc đẩy. SGCBGM cũng có thể xảy ra trên cả viêm gan mạn và xơ gan, thậm chí gây mất bù chức năng gan nhanh chóng trầm trọng với suy cơ quan khác ngoài gan. Theo APASL, SGCBGM được định nghĩa là tình trạng tổn thương gan cấp trầm trọng diễn tiến trong 4 tuần như vàng da, rối loạn đông máu, có biến chứng báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc không được chẩn đoán bệnh gan mạn.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của SGCBGM

Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (SGCBGM) là một hội chứng lâm sàng nghiêm trọng. Nó xảy ra khi bệnh nhân có bệnh gan mạn tính trải qua sự suy giảm chức năng gan đột ngột. Điều này dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như rối loạn đông máu, bệnh não gan và suy đa tạng. Tỷ lệ tử vong của SGCBGM rất cao, đặc biệt nếu không được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu về SGCBGM giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Dịch Tễ Học và Gánh Nặng Bệnh Tật của SGCBGM

Tần suất SGCBGM chiếm khoảng 10-30% tổng bệnh nhân có bệnh gan mạn nhập viện. Bệnh cảnh lâm sàng của SGCBGM diễn tiến nhanh, dẫn đến suy đa cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn cao từ 50-90% phụ thuộc số lượng suy cơ quan mà không có phương tiện hỗ trợ và/hoặc ghép gan. Xơ gan đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong ở người trưởng thành ở nước phát triển và đứng hàng thứ 9 ở nước đang phát triển. Ở Hoa kỳ, hằng năm có khoảng 35.000 người tử vong vì bệnh gan mạn bao gồm cả viêm gan mạn và xơ gan.

II. Các Nguyên Nhân Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Tại TP

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân bệnh gan mạn trong SGCBGM thường gặp là VGSV B, Rượu, VGSV C và nguyên nhân khác như viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn. Tại Châu Âu, bốn nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thư gan là do rượu, VGSV C, VGSV B và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Viêm gan do siêu vi là nguyên nhân thường gặp ở các nước Châu Á, trong đó VGSV B chiếm tỉ lệ đa số. Tại Việt Nam, Việt Nam được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành cao của VGSV B, một số nghiên cứu cho thấy VGSV B mạn chiếm tỉ lệ 10-20%.

2.1. Vai Trò của Viêm Gan Siêu Vi B C và Rượu

Viêm gan siêu vi B (VGSV B) và viêm gan siêu vi C (VGSV C) là những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh gan mạn tính trên toàn thế giới. Nhiễm trùng mạn tính với các loại virus này có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. Rượu cũng là một yếu tố quan trọng, đặc biệt ở các nước phương Tây. Uống rượu quá mức có thể gây tổn thương gan trực tiếp và làm tăng nguy cơ phát triển SGCBGM ở những người đã mắc bệnh gan mạn tính.

2.2. Các Nguyên Nhân Ít Gặp Hơn Của Suy Gan Cấp

Ngoài VGSV B, C và rượu, còn có một số nguyên nhân ít gặp hơn có thể gây SGCBGM. Chúng bao gồm viêm gan tự miễn, bệnh Wilson (rối loạn chuyển hóa đồng), bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và các bệnh di truyền khác. Các yếu tố độc hại như thuốc và hóa chất cũng có thể gây tổn thương gan và dẫn đến SGCBGM. Việc xác định nguyên nhân cụ thể là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

III. Yếu Tố Thúc Đẩy Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Tại TP

Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể bị mất bù cấp, thường do sự hiện của yếu tố thúc đẩy làm tổn thương gan trực tiếp (YTTĐTT) hoặc gián tiếp (YTTĐGT). YTTĐTT bao gồm VGSV A cấp, VGSV E cấp, VGSV B mạn tái hoạt động, do rượu hoặc dùng thuốc gây độc gan, còn YTTĐGT bao gồm nhiễm trùng, XHTH trên do vỡ TMTQ dãn hoặc phẫu thuật. Rượu và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy thường gặp ở các nước châu Âu, VGSV B mạn tái hoạt động thường gặp nhất ở Châu Á. Một số yếu tố thúc đẩy khác như XHTH do vỡ dãn TMTQ, nhiễm trùng, phẫu thuật, đợt bùng phát viêm gan tự miễn.

3.1. Nhiễm Trùng và Xuất Huyết Tiêu Hóa Yếu Tố Thúc Đẩy Quan Trọng

Nhiễm trùng là một trong những yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất của SGCBGM. Nhiễm trùng có thể gây ra tình trạng viêm toàn thân và làm tăng tổn thương gan. Xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là do vỡ tĩnh mạch thực quản, cũng là một yếu tố thúc đẩy quan trọng. Mất máu đột ngột có thể làm giảm lưu lượng máu đến gan và gây ra suy gan cấp.

3.2. Tái Hoạt Động Viêm Gan B và Các Yếu Tố Thúc Đẩy Khác

Tái hoạt động viêm gan B là một yếu tố thúc đẩy quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính do VGSV B. Tái hoạt động có thể xảy ra khi bệnh nhân ngừng điều trị kháng virus hoặc khi hệ miễn dịch của họ bị suy yếu. Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm phẫu thuật, sử dụng thuốc gây độc cho gan và các bệnh lý đồng mắc khác.

IV. Đánh Giá Mức Độ Suy Gan và Tiên Lượng Tử Vong ở TP

Do tỉ lệ tử vong của SGCBGM cao nên nhiều nghiên cứu về thang điểm tiên lượng nhằm đánh giá giá trị tiên lượng tử vong để đưa ra quyết định điều trị đúng thời điểm. Mới đây, EASL- CLIF khuyến cáo rằng thang điểm CLIF-SOFA rất tốt trong tiên lượng xơ gan mất bù cấp và SGCBGM. Theo khuyến cáo của APASL 2014, SGCBGM liên quan VGSV B: thang điểm MELD có giá trị tốt trong tiên lượng có AUC 0,7-0,84; còn ở bệnh nhân xơ gan nặng nhập Khoa săn sóc đặc biệt có suy đa cơ quan: thang điểm SOFA có giá trị tốt trong tiên lượng dự hậu với AUC là 0,84.

4.1. Thang Điểm MELD và Child Pugh Công Cụ Đánh Giá Tiên Lượng

Thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease) và thang điểm Child-Pugh là hai công cụ phổ biến nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan mạn tính và tiên lượng tử vong. Thang điểm MELD dựa trên các xét nghiệm máu như bilirubin, creatinine và INR. Thang điểm Child-Pugh dựa trên các yếu tố lâm sàng như báng bụng, bệnh não gan và bilirubin. Cả hai thang điểm đều có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị và xác định bệnh nhân nào cần ghép gan.

4.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Tử Vong Trong Thời Gian Nằm Viện

Nghiên cứu hệ thống lại các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong SGCBGM: phân tích trên 2.382 nghiên cứu về SGCBGM, kết quả cho thấy các yếu nguy cơ có liên quan đến tiên lượng tử vong thường được nghiên cứu bao gồm những yếu tố: tuổi, giới, bệnh não gan, HBV DNA, HBeAg, bilirubin TP/HT, INR, thời gian PT, albumin/HT, creatinine/HT, độ chênh áp tĩnh mạch gan, xơ hóa gan, thể Mallory, thang điểm MELD, thang điểm Child-Pugh và thang điểm SOFA.

V. Điều Trị Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Phác Đồ Mới Nhất

Điều trị SGCBGM bao gồm điều trị nguyên nhân, hỗ trợ chức năng gan và điều trị các biến chứng. Điều trị nguyên nhân bao gồm sử dụng thuốc kháng virus cho viêm gan siêu vi, ngừng uống rượu và sử dụng thuốc giải độc gan. Hỗ trợ chức năng gan bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm báng bụng, thuốc nhuận tràng để giảm bệnh não gan và truyền albumin để cải thiện chức năng đông máu. Điều trị các biến chứng bao gồm sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng và cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa.

5.1. Điều Trị Nguyên Nhân và Hỗ Trợ Chức Năng Gan

Điều trị SGCBGM tập trung vào việc giải quyết nguyên nhân cơ bản và hỗ trợ chức năng gan. Điều này có thể bao gồm sử dụng thuốc kháng virus cho viêm gan siêu vi, ngừng uống rượu và sử dụng thuốc giải độc gan. Hỗ trợ chức năng gan có thể bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm báng bụng, thuốc nhuận tràng để giảm bệnh não gan và truyền albumin để cải thiện chức năng đông máu.

5.2. Ghép Gan Giải Pháp Cuối Cùng Cho Bệnh Nhân Suy Gan Cấp

Ghép gan là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân SGCBGM không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Ghép gan có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, ghép gan là một thủ thuật phức tạp và có thể có các biến chứng.

VI. Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Về Suy Gan Cấp Tại TP

Tại Việt Nam, chưa có số liệu nào về SGCBGM một cách hệ thống và do tính quan trọng của SGCBGM như đã mô tả ở trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn” với mục tiêu như sau: Khảo sát bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.

6.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Nghiên cứu này sẽ mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SGCBGM tại TP.HCM. Điều này bao gồm các triệu chứng, dấu hiệu, kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh học. Thông tin này sẽ giúp các bác sĩ chẩn đoán và điều trị SGCBGM hiệu quả hơn.

6.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Tiên Lượng Tử Vong

Nghiên cứu này cũng sẽ đánh giá các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân SGCBGM tại TP.HCM. Điều này bao gồm tuổi, giới tính, nguyên nhân gây bệnh, mức độ suy gan và các bệnh lý đồng mắc khác. Thông tin này sẽ giúp các bác sĩ tiên lượng bệnh và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (Acute-on-Chronic Liver Failure - ACLF) là một hội chứng lâm sàng tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong ngắn hạn dao động ở mức báo động từ 50% đến 90% khi người bệnh tiến triển sang giai đoạn suy đa cơ quan. Theo các thống kê y tế quốc tế, tần suất bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn chiếm từ 10% đến 30% tổng số các ca nhập viện vì bệnh lý gan mạn tính, tạo nên gánh nặng điều trị và chi phí y tế khổng lồ. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế diễn tiến bệnh cực kỳ nhanh chóng, phức tạp, với sự suy giảm chức năng gan đột ngột sau khi tiếp xúc với các yếu tố khởi kích trực tiếp hoặc gián tiếp.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, xác định chuẩn xác các yếu tố thúc đẩy đợt suy gan cấp và đánh giá có hệ thống các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong trong suốt thời gian nằm viện. Đề tài được thực hiện bởi tác giả Chek Kim Heng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Bùi Hữu Hoàng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với phạm vi nghiên cứu thực nghiệm triển khai tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016 trên 68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện rõ nét qua việc cung cấp bộ dữ liệu y học thực chứng đầu tiên có hệ thống tại Việt Nam, nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ và hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa thời gian can thiệp cấp cứu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng các khung lý thuyết kinh điển và các tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế từ Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan vùng Châu Á Thái Bình Dương (APASL), Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD). Tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi của APASL định nghĩa suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn là tình trạng vàng da nặng với nồng độ Bilirubin toàn phần trong huyết thanh từ 5 mg/dL trở lên, rối loạn đông máu với chỉ số INR từ 1,5 trở lên (hoặc tỷ lệ Prothrombin dưới 40%), kết hợp cùng các biến chứng báng bụng hoặc bệnh não gan khởi phát cấp tính trong vòng 4 tuần trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc chưa được phát hiện trước đó.

Về cơ chế bệnh sinh, mô hình đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và hiện tượng bão cytokine giữ vai trò trung tâm kích hoạt đợt sụp đổ chức năng gan. Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian tiền viêm như TNF-alpha và IL-6 dẫn đến hoại tử tế bào gan diện rộng, rối loạn chức năng bạch cầu và tổn thương vi tuần hoàn do tăng sản xuất Nitric Oxide. Để đánh giá mức độ suy đa cơ quan và tiên lượng tử vong, nghiên cứu áp dụng các thang điểm lượng giá y khoa chuẩn hóa bao gồm MELD (Model for End-Stage Liver Disease), SOFA, CLIF-SOFA, APACHE II, thang điểm Child-Pugh, tiêu chuẩn tổn thương thận cấp AKIN và thang phân độ bệnh não gan West Haven.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả tiền cứu trên cỡ mẫu gồm 68 bệnh nhân được chọn theo phương pháp thuận tiện, điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy trong mốc thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh áp dụng nghiêm ngặt cho các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán APASL và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp xơ gan mất bù giai đoạn muộn đã tồn tại trên 2 tháng hoặc bệnh nhân có bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư cơ quan khác kèm theo.

Nguồn dữ liệu nghiên cứu được thu thập qua bệnh án mẫu chi tiết, thăm khám lâm sàng toàn diện các dấu hiệu sinh tồn, hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, đông máu toàn bộ, men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Albumin, Creatinine, điện giải đồ, nồng độ Amoniac máu, huyết thanh chẩn đoán căn nguyên virus, nội soi thực quản dạ dày và chọc hút dịch màng bụng. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0 (kiểm định Chi-bình phương cho biến định tính, kiểm định t-student cho biến định lượng, tỷ suất chênh OR và phân tích hồi quy logistic đơn biến, đa biến kết hợp đường cong ROC) là nhằm bảo đảm tính khách quan, xác định chuẩn xác các biến số có ý nghĩa thống kê với ngưỡng p dưới 0,05 và kiểm định độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số tiên lượng độc lập.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 68 bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn ghi nhận độ tuổi trung bình là 53,21 ± 12,33 tuổi, trải dài từ 30 đến 80 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,3%, tiếp đến là nhóm tuổi 40 đến 49 chiếm 30,9% và nhóm 50 đến 59 tuổi chiếm 22,1%. Về mặt phân bố giới tính, nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 69,1% (47 bệnh nhân), nữ giới chiếm 30,9% (21 bệnh nhân), tương ứng tỷ lệ nam trên nữ đạt 2,24 lần. Cơ cấu nghề nghiệp tập trung nhiều nhất ở nhóm nông dân chiếm 36,8% và nhóm hưu trí chiếm 27,9%. Lý do nhập viện phổ biến nhất là báng bụng chiếm 30,9%, xuất huyết tiêu hóa trên chiếm 19,1%, rối loạn tri giác hoặc lơ mơ chiếm 19,1% và vàng da chiếm 17,6%.

Về biểu hiện lâm sàng, 100% bệnh nhân có triệu chứng vàng da, 97,1% có báng bụng (trong đó mức độ báng bụng trung bình chiếm 66,2%, báng bụng ít chiếm 20,6% và báng bụng nhiều chiếm 10,3%), 85,3% mệt mỏi và chán ăn, 52,9% gan to, 44,1% xuất huyết dưới da, 42,6% xuất hiện bệnh não gan (phân độ I chiếm 16,2%, độ II chiếm 13,2%, độ III chiếm 11,8% và độ IV chiếm 1,5%), đau bụng chiếm 41,2% và sốt nhẹ chiếm 38,2%. Về các chỉ số cận lâm sàng, tình trạng thiếu máu ghi nhận ở 83,8% bệnh nhân có Hemoglobin dưới 120 g/L với mức trung bình 97,32 ± 23,72 g/L, số lượng tiểu cầu giảm dưới 150 G/L chiếm 92,6% với giá trị trung bình 90,81 ± 41,15 G/L. Rối loạn đông máu thể hiện rõ rệt qua chỉ số INR trung bình đạt 2,80 ± 1,53 (nhóm có INR từ 2,8 trở lên chiếm 33,8%). Nồng độ Bilirubin toàn phần huyết thanh tăng rất cao với giá trị trung bình 16,15 ± 11,45 mg/dL (tỷ lệ Bilirubin từ 20 mg/dL trở lên chiếm 26,5%). Toàn bộ 100% bệnh nhân đều giảm Albumin huyết thanh dưới 3,5 g/dL với mức trung bình 2,45 ± 0,37 g/dL và 30,9% trường hợp có hạ Natri máu dưới 130 mmol/L.

Thảo luận kết quả

Hệ thống kết quả nghiên cứu được minh họa và chuẩn hóa chi tiết thông qua 26 bảng số liệu phân tích và 14 biểu đồ trực quan, thể hiện rõ cấu trúc phân bố lâm sàng, mối tương quan cận lâm sàng và các biến cố suy cơ quan theo diễn tiến điều trị. Căn nguyên bệnh gan mạn chủ yếu được ghi nhận là viêm gan virus B và viêm gan do rượu, phù hợp với mô hình bệnh lý gan mật đặc trưng tại khu vực Châu Á và các nghiên cứu của tác giả Shi tại Trung Quốc hay Garg tại Ấn Độ. Các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp được xác định đa dạng, trong đó nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và viêm phổi), đợt bùng phát virus viêm gan B, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và ngộ độc rượu cấp tính đóng vai trò khởi kích hàng đầu.

Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) làm gia tăng nguy cơ suy thận cấp và bệnh não gan, thúc đẩy nhanh quá trình hoại tử mô gan. Khi so sánh với các nghiên cứu của Moreau tại Châu Âu, nghiên cứu này tái khẳng định rằng sự suy sụp chức năng tạng bắt nguồn từ tác động cộng hưởng giữa suy giảm miễn dịch và tình trạng nhiễm trùng thứ phát. Qua phân tích đơn biến và đa biến, các dấu ấn sinh học bao gồm nồng độ Bilirubin toàn phần từ 20 mg/dL trở lên, chỉ số INR từ 2,8 trở lên, tiểu cầu dưới 100 G/L và sự khởi phát của bệnh não gan là những yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê cao liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nhân nặng xin về trong thời gian nằm viện.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình sàng lọc và phân tầng nguy cơ tối khẩn cấp: Bác sĩ điều trị tại khoa Cấp cứu và khoa Tiêu hóa cần áp dụng bộ công cụ đánh giá tiêu chuẩn APASL kết hợp thang điểm CLIF-SOFA ngay trong 2 đến 4 giờ đầu sau khi người bệnh nhập viện. Mục tiêu hành động là rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định suy gan cấp xuống dưới 6 giờ và đạt tỷ lệ phát hiện sớm 100% các ca có dấu hiệu đe dọa suy đa tạng.
2. Kiểm soát chủ động các yếu tố thúc đẩy và dự phòng nhiễm khuẩn: Đội ngũ y bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa cần thực hiện thường quy việc chọc dò dịch màng bụng tầm soát viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và chỉ định nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản dự phòng xuất huyết trong vòng 24 giờ đầu. Mục tiêu cụ thể là giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện xuống dưới 12% và kiểm soát biến cố tái xuất huyết đạt trên 95%.
3. Áp dụng liệu pháp kháng virus sớm và hồi sức nội khoa đa cơ quan: Hội đồng chuyên môn bệnh viện cần ban hành hướng dẫn sử dụng ngay các thuốc kháng virus tác dụng mạnh như Entecavir hoặc Tenofovir cho 100% bệnh nhân suy gan cấp do bùng phát viêm gan virus B mà không cần chờ đợi kết quả định lượng HBV DNA. Timeline triển khai liên tục nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót sau 30 ngày điều trị nội khoa lên trên 65%.
4. Mở rộng hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể và kết nối mạng lưới ghép gan: Ban lãnh đạo bệnh viện phối hợp cùng các Trung tâm Ghép tạng xây dựng quy trình hội chẩn chuyển tuyến khẩn cấp cho các bệnh nhân có điểm MELD trên 30 điểm và triển khai kỹ thuật lọc máu phân tử MARS làm cầu nối điều trị trong giai đoạn 2024 - 2026, hướng tới mục tiêu cứu sống 80% người bệnh có chỉ định ghép tạng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Truyền nhiễm: Tham khảo nguồn cơ sở dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng thực chứng để nâng cao năng lực chẩn đoán phân biệt giữa suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn với đợt xơ gan mất bù thông thường, từ đó đưa ra quyết định điều trị trúng đích.
2. Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Chống độc: Nắm vững các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN, phân độ bệnh não gan theo West Haven và áp dụng linh hoạt các thang điểm MELD, SOFA, APACHE II để theo dõi sát tình trạng suy đa cơ quan ở bệnh nhân nguy kịch.
3. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang mô tả tiền cứu, kỹ thuật thu thập biến số và phương pháp xử lý mô hình hồi quy đa biến trên phần mềm SPSS.
4. Các nhà quản lý y tế và chuyên gia hoạch định chính sách điều trị: Có thêm căn cứ thực tiễn để đánh giá gánh nặng bệnh tật của suy gan cấp, từ đó xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn quốc gia, phân bổ nguồn lực trang thiết bị hồi sức và định hướng chiến lược ghép gan tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Hội chứng suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (ACLF) khác biệt như thế nào so với đợt xơ gan mất bù thông thường? Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn là tình trạng chức năng gan suy giảm đột ngột và dữ dội trong vòng 4 tuần dưới tác động của các yếu tố thúc đẩy, dẫn đến tỷ lệ tử vong ngắn hạn rất cao từ 50% đến 90% do biến chứng suy đa cơ quan, trong khi đợt mất bù thông thường của xơ gan diễn tiến mạn tính và từ từ hơn.

2. Yếu tố thúc đẩy nào thường gặp nhất gây ra suy gan cấp trên bệnh gan mạn tại Việt Nam? Nghiên cứu lâm sàng thực tế tại Bệnh viện Chợ Rẫy chứng minh rằng các yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất bao gồm tình trạng nhiễm trùng (chủ yếu là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và viêm phổi), đợt tái hoạt động của virus viêm gan B, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và lạm dụng rượu cấp tính.

3. Các chỉ số cận lâm sàng nào có giá trị tiên lượng tử vong độc lập cao nhất trong thời gian nằm viện? Qua phân tích thống kê đa biến, các chỉ số có giá trị dự báo nguy cơ tử vong cao độc lập bao gồm nồng độ Bilirubin toàn phần từ 20 mg/dL trở lên, chỉ số đông máu INR từ 2,8 trở lên, nồng độ Natri máu giảm dưới 130 mmol/L và sự xuất hiện của biến chứng bệnh não gan.

4. Khi nào bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn cần được chỉ định xem xét ghép gan khẩn cấp? Bệnh nhân suy gan cấp được khuyến cáo hội chẩn ghép gan khẩn cấp khi có thang điểm MELD vượt trên 30 điểm hoặc có suy chức năng gan nặng tiến triển kèm tổn thương thận cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa, giúp mang lại tỷ lệ sống còn sau 1 năm đạt khoảng 80%.

5. Hệ thống lọc gan nhân tạo phân tử MARS có vai trò gì trong phác đồ điều trị suy gan cấp? Hệ thống MARS đóng vai trò như một phương pháp điều trị bắc cầu hiệu quả trong thời gian chờ đợi ghép gan bằng cách loại bỏ các độc tố gắn kết albumin, đào thải bớt các cytokine tiền viêm và hỗ trợ cải thiện triệu chứng bệnh não gan cùng huyết động học của người bệnh.

Kết luận

• Công trình đã mô tả toàn diện bức tranh bệnh cảnh lâm sàng của 68 bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn với 100% có vàng da, 97,1% có báng bụng và 83,8% thiếu máu.
• Xác định chuẩn xác các yếu tố thúc đẩy cốt lõi bao gồm nhiễm trùng ổ bụng, bùng phát viêm gan virus B, xuất huyết tiêu hóa trên và ngộ độc rượu cấp.
• Chứng minh giá trị tiên lượng tử vong độc lập của các dấu ấn sinh học then chốt gồm chỉ số INR từ 2,8 trở lên, Bilirubin toàn phần từ 20 mg/dL trở lên và bệnh não gan.
• Đóng góp nguồn tư liệu y học thực chứng giá trị cao cho chuyên ngành Nội tiêu hóa và Hồi sức cấp cứu gan mật tại Việt Nam.
• Đề xuất mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn trong tương lai để tối ưu hóa phác đồ can thiệp sớm; khuyến khích các bác sĩ và nhà nghiên cứu tham khảo toàn văn luận văn để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có suy gan rất cao, suy gan có thể xảy ra trên bệnh nhân không mắc bệnh gan trƣớc đó (đƣợc gọi là suy gan cấp) hoặc trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc không biết hoặc mất bù dần của suy gan giai đoạn cuối (đƣợc gọi là suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn) [13]. Suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn (SGCBGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỉ lệ tử vong cao, thƣờng xảy ra trên nền bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và thƣờng liên quan đến yếu tố thúc đẩy. SGCBGM cũng có thể xảy ra trên cả viêm gan mạn và xơ gan, thậm chí gây mất bù chức năng gan nhanh chóng trầm trọng với suy cơ quan khác ngoài gan [47] Rƣợu và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy thƣờng gặp ở các nƣớc châu Âu, VGSV B mạn tái hoạt động thƣờng gặp nhất ở Châu Á. Một số yếu tố thúc đẩy khác nhƣ XHTH do vỡ dãn TMTQ, nhiễm trùng, phẫu thuật, đợt bùng phát viêm gan tự miễn [6], [47], [56].

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân BGM trong SGCBGM thƣờng gặp là VGSV B, Rƣợu, VGSV C và nguyên nhân khác nhƣ viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn [51], [73], [89]. Mới đây, APASL đã đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM, SGCBGM đƣợc định nghĩa là biểu hiện của tình trạng tổn thƣơng gan cấp trầm trọng diễn tiến trong 4 tuần nhƣ vàng da, rối loạn đông máu, có biến chứng báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán hoặc không đƣợc chẩn đoán bệnh gan mạn [86], [87]. Tuy nhiên, EASL và AASLD cũng đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM với định nghĩa khác, SGCBGM đƣợc định nghĩa là một bệnh cảnh lâm sàng nặng cấp tính của bệnh gan mạn, thƣờng liên quan đến các yếu tố thúc đẩy và làm tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng do suy đa cơ quan [6], [47], [86], [87]. 2 Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất SGCBGM chiếm khoảng 10-30% tổng bệnh nhân có bệnh gan mạn nhập viện [73],[51], [56], [59], [70], [89].

Bệnh cảnh lâm sàng của SGCBGM diễn tiến nhanh, dẫn đến suy đa cơ quan và tỉ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn cao từ 50-90% phụ thuộc số lƣợng suy cơ quan mà không có phƣơng tiện hỗ trợ và/hoặc ghép gan [47], [56], [97]. Do tỉ lệ tử vong của SGCBGM cao nên nhiều nghiên cứu về thang điểm tiên lƣợng nhằm đánh giá giá trị tiên lƣợng tử vong để đƣa ra quyết định điều trị đúng thời điểm. Mới đây, EASL- CLIF khuyến cáo rằng thang điểm CLIF-SOFA rất tốt trong tiên lƣợng xơ gan mất bù cấp và SGCBGM. Theo khuyến cáo của APASL 2014, SGCBGM liên quan VGSV B: thang điểm MELD có giá trị tốt trong tiên lƣợng có AUC 0,7-0,84; còn ở bệnh nhân xơ gan nặng nhập Khoa săn sóc đặc biệt có suy đa cơ quan: thang điểm SOFA có giá trị tốt trong tiên lƣợng dự hậu với AUC là 0,84.

Trong khi đó, Duseja cho rằng thang điểm APACHE II có giá trị tốt hơn trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân SGCBGM [39], [58], [86], [87], [97]. Theo Wlodzimirow và cộng sự, nghiên cứu hệ thống lại các yếu tố nguy cơ tiên lƣợng tử vong SGCBGM: phân tích trên 2.382 nghiên cứu về SGCBGM, kết quả cho thấy các yếu nguy cơ có liên quan đến tiên lƣợng tử vong thƣờng đƣợc nghiên cứu bao gồm những yếu tố: tuổi, giới, bệnh não gan, HBV DNA, HBeAg, bilirubin TP/HT, INR, thời gian PT, albumin/HT, creatinine/HT, độ chênh áp tĩnh mạch gan, xơ hóa gan, thể Mallory, thang điểm MELD, thang điểm Child-Pugh và thang điểm SOFA [97]. Tại Việt Nam, chƣa có số liệu nào về SGCBGM một cách hệ thống và do tính quan trọng của SGCBGM nhƣ đã mô tả ở trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn” với mục tiêu nhƣ sau:. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. Xác định yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện của suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.

4 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh gan mạn 1.1 Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học Bệnh gan mạn đƣợc định nghĩa là tình trạng tổn thƣơng của gan ở nhiều mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất 6 tháng [53]. Tuy nhiên, bất cứ nguyên nhân nào của BGM cũng có thể dẫn đến biển đổi mô học của gan và suy gan mạn [64]. Sự biến đổi này thông qua 4 quá trình: [14] - Tổn thƣơng tế bào và thoái hóa; - Chết tế bào và hoại tử; - Gan tái cấu trúc ; - Xơ hóa. Xơ gan là hậu quả và là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn, trong đó tế bào gan bị thoái hóa hoại tử và thay thế bởi những tế bào gan tái sinh và các dải xơ làm cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tái sinh không có chức năng [10], [14].

Ở bệnh nhân xơ gan, do liên quan với hiện tƣợng này làm tăng kháng lực mạch máu trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó nhƣ XHTH trên do vỡ TMTQ dãn và/hoặc báng bụng. Ngoài ra, chức năng chính của gan cũng bị suy giảm nhƣ chức năng miễn dịch nên làm tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và đảo lộn chức năng chuyển hóa của gan [14]. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể bị mất bù cấp, thƣờng do sự hiện của yếu tố thúc đẩy làm tổn thƣơng gan trực tiếp (YTTĐTT) hoặc gián tiếp (YTTĐGT). YTTĐTT bao gồm VGSV A cấp, VGSV E cấp, VGSV B mạn tái hoạt động, do rƣợu hoặc dùng thuốc gây độc gan, còn YTTĐGT bao gồm nhiễm trùng, XHTH trên do vỡ TMTQ dãn hoặc phẫu thuật [63].

5 Xơ gan đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong ở ngƣời trƣởng thành ở nƣớc phát triển và đứng hàng thứ 9 ở nƣớc đang phát triển. Ở Hoa kỳ, hằng năm có khoảng 35.000 ngƣời tử vong vì bệnh gan mạn bao gồm cả viêm gan mạn và xơ gan [73].2 Nguyên nhân Tại Châu Âu, theo khuyến cáo EASL năm 2013, bốn nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thƣ gan là do rƣợu, VGSV C, VGSV B và viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu [25]. Viêm gan do siêu vi là nguyên nhân thƣờng gặp ở các nƣớc Châu Á, trong đó VGSV B chiếm tỉ lệ đa số. Ở Đông Nam Á và vùng Sahara châu Phi bị nhiễm siêu vi viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi chiếm khoảng 15% dân, trong đó 25% dẫn đến xơ gan [66].

Theo xu hƣớng hiện này, ở các nƣớc Châu Á, nguyên nhân BGM do rƣợu là nguyên nhân đứng hang thứ 3 sau VGSV C, nhƣng một số nghiên cứu khác lại cho thấy nguyên nhân BGM do rƣợu chiếm tỉ lệ đa số [13], [57]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc năm 2012, khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên 6.307 bệnh nhân có bệnh lý gan, kết quả cho thấy VGM chiếm cao nhất là 62,7%. Trong đó, VGM do siêu vi viêm gan B, C chiếm 51,2%, NAFLD chiếm 33,3% và do rƣợu chiếm 13% [65]. Tại Việt Nam, Việt Nam đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của VGSV B, một số nghiên cứu cho thấy VGSV B mạn chiếm tỉ lệ 10-20% [45] và trong bệnh lý gan chung bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan đều cho thấy do siêu vi viêm gan B chiếm tỉ lệ rất cao khoảng 31,2-47% [54], [93].

Đồng nhiễm VGSV B và VGSV C chiếm 7,7% [93]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C có thể lên đến 6,1% [74]. Một nghiên cứu lớn ở trong nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C thấp hơn là 2,89% và trong bệnh lý gan bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan cho thấy do siêu vi. 6 viêm gan C chiếm khoảng 19,2-23% [54], [93].

Rƣợu là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 sau VGSV B, VGSV C [45] Các nguyên nhân gây VGM có thể đƣợc phân loại nhƣ sau: [63] - Do siêu vi : siêu vi viêm gan B, C, D, Cytomegalo virus, Epstein Barr virus. - Do thuốc và độc tố: rƣợu, thuốc nhƣ Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin… - Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ đồng di truyền (bệnh Wilson) - Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đƣờng mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát - Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin.1 Chẩn đoán viêm gan mạn: Viêm gan mạn tồn tại mà không có triệu chứng nhiều năm. Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, triệu chứng vẫn cần kéo dài sau hơn 6 tháng [63]. - Hai phần ba trƣờng hợp VGM không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng cơ năng mơ hồ nhƣ mệt mỏi, chán ăn… trừ khi diễn tiến đến XƠ GAN [1], [50].

Do đó, lâm sàng thƣờng không giúp ích để chẩn đoán VGM. - Cận lâm sàng: Aminotransferase tăng từ 1,5 - 5 lần, thƣờng dƣới 10 lần giới hạn bình thƣờng trên, kéo dài từ 6 tháng trở lên. ALP và GGT tăng nhẹ, bilirubin, albumin và INR thƣờng bình thƣờng trừ khi bệnh tiến triển hay nặng [50]. Siêu âm (SA), chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) gợi ý tình trạng VGM bằng.

7 các dấu hiệu thay đổi cấu trúc của gan. Biểu hiện mô học của VGM là sự thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [69]. - Xác định nguyên nhân : xét nghiệm nguyên thƣờng gặp [1], [63] - Viêm gan siêu vi: VGSV B (HBsAg, Anti-HBs), VGSV C (Anti-HCV), HDV (Anti-HDV, HBsAg), VGSV E ( Anti- HEV), EBV (Anti-EBV), CMV (Anti-CMV). - Viêm gan tự miễn : ANA, SMA, anti-LKM1 - Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, bình thƣờng 20-40 mg/ml, đồng trong nƣớc tiểu tăng cao, bình thƣờng <40 µg/24 giờ và vòng Kayser-Fleischer ở mắt.