I. Tổng Quan Về Suy Gan Cấp Trên Nền Bệnh Gan Mạn SGCBGM
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan rất cao. Suy gan có thể xảy ra trên bệnh nhân không mắc bệnh gan trước đó (suy gan cấp) hoặc trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc không biết. Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (SGCBGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỷ lệ tử vong cao. SGCBGM thường xảy ra trên nền bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và thường liên quan đến yếu tố thúc đẩy. SGCBGM cũng có thể xảy ra trên cả viêm gan mạn và xơ gan, thậm chí gây mất bù chức năng gan nhanh chóng trầm trọng với suy cơ quan khác ngoài gan. Theo APASL, SGCBGM được định nghĩa là tình trạng tổn thương gan cấp trầm trọng diễn tiến trong 4 tuần như vàng da, rối loạn đông máu, có biến chứng báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc không được chẩn đoán bệnh gan mạn.
1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của SGCBGM
Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn (SGCBGM) là một hội chứng lâm sàng nghiêm trọng. Nó xảy ra khi bệnh nhân có bệnh gan mạn tính trải qua sự suy giảm chức năng gan đột ngột. Điều này dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như rối loạn đông máu, bệnh não gan và suy đa tạng. Tỷ lệ tử vong của SGCBGM rất cao, đặc biệt nếu không được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu về SGCBGM giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.
1.2. Dịch Tễ Học và Gánh Nặng Bệnh Tật của SGCBGM
Tần suất SGCBGM chiếm khoảng 10-30% tổng bệnh nhân có bệnh gan mạn nhập viện. Bệnh cảnh lâm sàng của SGCBGM diễn tiến nhanh, dẫn đến suy đa cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn cao từ 50-90% phụ thuộc số lượng suy cơ quan mà không có phương tiện hỗ trợ và/hoặc ghép gan. Xơ gan đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong ở người trưởng thành ở nước phát triển và đứng hàng thứ 9 ở nước đang phát triển. Ở Hoa kỳ, hằng năm có khoảng 35.000 người tử vong vì bệnh gan mạn bao gồm cả viêm gan mạn và xơ gan.
II. Các Nguyên Nhân Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Tại TP
Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân bệnh gan mạn trong SGCBGM thường gặp là VGSV B, Rượu, VGSV C và nguyên nhân khác như viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn. Tại Châu Âu, bốn nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thư gan là do rượu, VGSV C, VGSV B và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Viêm gan do siêu vi là nguyên nhân thường gặp ở các nước Châu Á, trong đó VGSV B chiếm tỉ lệ đa số. Tại Việt Nam, Việt Nam được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành cao của VGSV B, một số nghiên cứu cho thấy VGSV B mạn chiếm tỉ lệ 10-20%.
2.1. Vai Trò của Viêm Gan Siêu Vi B C và Rượu
Viêm gan siêu vi B (VGSV B) và viêm gan siêu vi C (VGSV C) là những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh gan mạn tính trên toàn thế giới. Nhiễm trùng mạn tính với các loại virus này có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. Rượu cũng là một yếu tố quan trọng, đặc biệt ở các nước phương Tây. Uống rượu quá mức có thể gây tổn thương gan trực tiếp và làm tăng nguy cơ phát triển SGCBGM ở những người đã mắc bệnh gan mạn tính.
2.2. Các Nguyên Nhân Ít Gặp Hơn Của Suy Gan Cấp
Ngoài VGSV B, C và rượu, còn có một số nguyên nhân ít gặp hơn có thể gây SGCBGM. Chúng bao gồm viêm gan tự miễn, bệnh Wilson (rối loạn chuyển hóa đồng), bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và các bệnh di truyền khác. Các yếu tố độc hại như thuốc và hóa chất cũng có thể gây tổn thương gan và dẫn đến SGCBGM. Việc xác định nguyên nhân cụ thể là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
III. Yếu Tố Thúc Đẩy Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Tại TP
Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể bị mất bù cấp, thường do sự hiện của yếu tố thúc đẩy làm tổn thương gan trực tiếp (YTTĐTT) hoặc gián tiếp (YTTĐGT). YTTĐTT bao gồm VGSV A cấp, VGSV E cấp, VGSV B mạn tái hoạt động, do rượu hoặc dùng thuốc gây độc gan, còn YTTĐGT bao gồm nhiễm trùng, XHTH trên do vỡ TMTQ dãn hoặc phẫu thuật. Rượu và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy thường gặp ở các nước châu Âu, VGSV B mạn tái hoạt động thường gặp nhất ở Châu Á. Một số yếu tố thúc đẩy khác như XHTH do vỡ dãn TMTQ, nhiễm trùng, phẫu thuật, đợt bùng phát viêm gan tự miễn.
3.1. Nhiễm Trùng và Xuất Huyết Tiêu Hóa Yếu Tố Thúc Đẩy Quan Trọng
Nhiễm trùng là một trong những yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất của SGCBGM. Nhiễm trùng có thể gây ra tình trạng viêm toàn thân và làm tăng tổn thương gan. Xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là do vỡ tĩnh mạch thực quản, cũng là một yếu tố thúc đẩy quan trọng. Mất máu đột ngột có thể làm giảm lưu lượng máu đến gan và gây ra suy gan cấp.
3.2. Tái Hoạt Động Viêm Gan B và Các Yếu Tố Thúc Đẩy Khác
Tái hoạt động viêm gan B là một yếu tố thúc đẩy quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính do VGSV B. Tái hoạt động có thể xảy ra khi bệnh nhân ngừng điều trị kháng virus hoặc khi hệ miễn dịch của họ bị suy yếu. Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm phẫu thuật, sử dụng thuốc gây độc cho gan và các bệnh lý đồng mắc khác.
IV. Đánh Giá Mức Độ Suy Gan và Tiên Lượng Tử Vong ở TP
Do tỉ lệ tử vong của SGCBGM cao nên nhiều nghiên cứu về thang điểm tiên lượng nhằm đánh giá giá trị tiên lượng tử vong để đưa ra quyết định điều trị đúng thời điểm. Mới đây, EASL- CLIF khuyến cáo rằng thang điểm CLIF-SOFA rất tốt trong tiên lượng xơ gan mất bù cấp và SGCBGM. Theo khuyến cáo của APASL 2014, SGCBGM liên quan VGSV B: thang điểm MELD có giá trị tốt trong tiên lượng có AUC 0,7-0,84; còn ở bệnh nhân xơ gan nặng nhập Khoa săn sóc đặc biệt có suy đa cơ quan: thang điểm SOFA có giá trị tốt trong tiên lượng dự hậu với AUC là 0,84.
4.1. Thang Điểm MELD và Child Pugh Công Cụ Đánh Giá Tiên Lượng
Thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease) và thang điểm Child-Pugh là hai công cụ phổ biến nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan mạn tính và tiên lượng tử vong. Thang điểm MELD dựa trên các xét nghiệm máu như bilirubin, creatinine và INR. Thang điểm Child-Pugh dựa trên các yếu tố lâm sàng như báng bụng, bệnh não gan và bilirubin. Cả hai thang điểm đều có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị và xác định bệnh nhân nào cần ghép gan.
4.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Tử Vong Trong Thời Gian Nằm Viện
Nghiên cứu hệ thống lại các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong SGCBGM: phân tích trên 2.382 nghiên cứu về SGCBGM, kết quả cho thấy các yếu nguy cơ có liên quan đến tiên lượng tử vong thường được nghiên cứu bao gồm những yếu tố: tuổi, giới, bệnh não gan, HBV DNA, HBeAg, bilirubin TP/HT, INR, thời gian PT, albumin/HT, creatinine/HT, độ chênh áp tĩnh mạch gan, xơ hóa gan, thể Mallory, thang điểm MELD, thang điểm Child-Pugh và thang điểm SOFA.
V. Điều Trị Suy Gan Cấp Ở Bệnh Nhân Gan Mạn Phác Đồ Mới Nhất
Điều trị SGCBGM bao gồm điều trị nguyên nhân, hỗ trợ chức năng gan và điều trị các biến chứng. Điều trị nguyên nhân bao gồm sử dụng thuốc kháng virus cho viêm gan siêu vi, ngừng uống rượu và sử dụng thuốc giải độc gan. Hỗ trợ chức năng gan bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm báng bụng, thuốc nhuận tràng để giảm bệnh não gan và truyền albumin để cải thiện chức năng đông máu. Điều trị các biến chứng bao gồm sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng và cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa.
5.1. Điều Trị Nguyên Nhân và Hỗ Trợ Chức Năng Gan
Điều trị SGCBGM tập trung vào việc giải quyết nguyên nhân cơ bản và hỗ trợ chức năng gan. Điều này có thể bao gồm sử dụng thuốc kháng virus cho viêm gan siêu vi, ngừng uống rượu và sử dụng thuốc giải độc gan. Hỗ trợ chức năng gan có thể bao gồm sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm báng bụng, thuốc nhuận tràng để giảm bệnh não gan và truyền albumin để cải thiện chức năng đông máu.
5.2. Ghép Gan Giải Pháp Cuối Cùng Cho Bệnh Nhân Suy Gan Cấp
Ghép gan là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân SGCBGM không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Ghép gan có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, ghép gan là một thủ thuật phức tạp và có thể có các biến chứng.
VI. Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Về Suy Gan Cấp Tại TP
Tại Việt Nam, chưa có số liệu nào về SGCBGM một cách hệ thống và do tính quan trọng của SGCBGM như đã mô tả ở trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn” với mục tiêu như sau: Khảo sát bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn.
6.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân
Nghiên cứu này sẽ mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SGCBGM tại TP.HCM. Điều này bao gồm các triệu chứng, dấu hiệu, kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh học. Thông tin này sẽ giúp các bác sĩ chẩn đoán và điều trị SGCBGM hiệu quả hơn.
6.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Tiên Lượng Tử Vong
Nghiên cứu này cũng sẽ đánh giá các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân SGCBGM tại TP.HCM. Điều này bao gồm tuổi, giới tính, nguyên nhân gây bệnh, mức độ suy gan và các bệnh lý đồng mắc khác. Thông tin này sẽ giúp các bác sĩ tiên lượng bệnh và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.
