Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y tế công cộng với đề tài "Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018 - 2020" do nghiên cứu sinh Trần Thanh Tú thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (mã số chuyên ngành: 9720701), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Minh Khuê và PGS. Doãn Ngọc Hải.

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những vấn đề y tế công cộng trọng tâm tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe trên phạm vi toàn cầu. NKBV làm gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị nội trú và tạo ra gánh nặng chi phí y tế trực tiếp cho người bệnh cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe. Tại Việt Nam, các nghiên cứu điều tra ghi nhận tỷ lệ NKBV dao động trong khoảng 3,9% đến 13,1%. Sự lan truyền căn nguyên vi sinh vật trong môi trường bệnh viện diễn ra qua nhiều con đường, trong đó nhân viên y tế—đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng, những người thực hiện các chăm sóc trực tiếp và thủ thuật can thiệp liên tục—đóng vai trò mắt xích lây truyền chéo.

Mặc dù việc tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) như vệ sinh tay, thay băng vết thương, tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi có vai trò nền tảng trong phòng ngừa NKBV, mức độ tuân thủ thực tế của nhân viên y tế tại nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn ở mức thấp (tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay chỉ đạt từ 25,8% đến 42,9%; tuân thủ thay băng vết thương đạt khoảng 51,6%). Tại Bệnh viện Thanh Nhàn (bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Thành phố Hà Nội với quy mô 988 cán bộ nhân viên, 600 giường kế hoạch nhưng thực kê trên 950 giường), hệ thống KSNK qua đánh giá nội bộ tháng 10/2017 cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế chỉ đạt 41,6%, tỷ lệ tuân thủ thay băng vết thương đạt 31,1%, tỷ lệ tuân thủ đặt catheter ngoại vi đạt 37,2% trong khi tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3,58% với 88% vi khuẩn phân lập là vi khuẩn Gram âm. Luận án được thiết kế nhằm giải quyết khoảng trống về dữ liệu thực chứng và đánh giá hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ các quy trình KSNK cơ bản của điều dưỡng viên.

Luận án xác định 4 câu hỏi nghiên cứu:

  1. Tình trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi (vệ sinh tay, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi và thay băng vết thương) tại bệnh viện như thế nào?
  2. Có những yếu tố nào liên quan đến tình trạng tuân thủ này?
  3. Tình trạng tuân thủ này ảnh hưởng tới tình trạng NKBV chung của toàn bệnh viện như thế nào?
  4. Biện pháp can thiệp nào sẽ có hiệu quả để cải thiện tình trạng tuân thủ KSNK và giảm NKBV?

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể như sau:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện và yếu tố liên quan tại Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2018-2019.
  2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện năm 2018-2019.
  3. Đánh giá kết quả tuân thủ ba quy trình cơ bản trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng viên tại địa điểm nghiên cứu năm 2020.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh nằm điều trị nội trú trên 48 giờ tại các khoa lâm sàng (không có biểu hiện ủ bệnh lúc nhập viện); nhân viên y tế trực tiếp thăm khám, điều trị, chăm sóc người bệnh (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý); điều dưỡng viên tham gia chương trình can thiệp; cán bộ quản lý tham gia phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
  • Địa điểm nghiên cứu: Các khoa điều trị lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2018 đến tháng 9/2020, chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 (đánh giá thực trạng trước can thiệp từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019), Giai đoạn 2 (triển khai can thiệp đa phương thức từ tháng 9/2019), Giai đoạn 3 (đánh giá kết quả sau can thiệp vào tháng 9/2020).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa định nghĩa về NKBV theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và CDC: NKBV (hay nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế - HAIs) là nhiễm khuẩn xuất hiện tại cơ sở y tế sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ, không ở giai đoạn ủ bệnh hoặc có triệu chứng tại thời điểm nhập viện, bao gồm cả nhiễm khuẩn sau xuất viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp ở nhân viên y tế.

Các hướng nghiên cứu trước được tác giả tổng thuật bao gồm:

  • Dịch tễ học và gánh nặng NKBV: Báo cáo của WHO (1995-2010) ghi nhận tỷ lệ NKBV ở các nước thu nhập cao là 7,6%, các nước thu nhập trung bình và thấp dao động từ 5,7% đến 19,9% (trung bình 10,1/100 người bệnh). Tại Châu Âu, tỷ lệ mắc ít nhất một NKBV là 4,4% ở bệnh viện ban đầu, 7,1% ở bệnh viện tuyến trên và 19,2% ở khoa chăm sóc tích cực (ICU). Khảo sát năm 2015 tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ 3,2%. Tổng quan 41 nghiên cứu tại Đông Nam Á chỉ ra tỷ lệ NKBV là 9,0%, tỷ lệ viêm phổi thở máy là 14,7/1000 ngày thở máy, nhiễm khuẩn huyết qua catheter là 4,7/1000 ngày đặt, nhiễm khuẩn tiết niệu là 8,9/1000 ngày đặt và nhiễm khuẩn vết mổ là 7,8%. Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2008 của Bộ Y tế trên 36 bệnh viện với 7.571 người bệnh nội trú ghi nhận tỷ lệ NKBV là 7,8% (viêm phổi chiếm 41,9%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 27,5%); nghiên cứu tại 15 đơn vị ICU ghi nhận tỷ lệ NKBV lên tới 29,5% (viêm phổi chiếm 79,4%).
  • Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay: Danzmann và cộng sự (2013) tổng quan 152 vụ dịch NKBV, ghi nhận 41,5% nguồn lây bắt nguồn từ bác sĩ và 39,4% từ y tá qua tiếp xúc trực tiếp. Chen và cộng sự (2011) tại Đài Loan theo dõi 4 năm ghi nhận tuân thủ vệ sinh tay tăng từ 43,3% lên 95,6% giúp NKBV giảm 8,9%. Nghiên cứu 5 năm tại Phần Lan trên 52.115 quan sát khẳng định tuân thủ vệ sinh tay tăng làm giảm tỷ lệ mới mắc NKBV. Erasmus và cộng sự (2009) tổng hợp 96 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ trung vị toàn cầu chỉ đạt 40% (bác sĩ 32%, điều dưỡng 48%, trước tiếp xúc 21%, sau tiếp xúc 47%). Ann và cộng sự (2019) tổng quan 61 nghiên cứu tại ICU ghi nhận mức tuân thủ trung bình 59,6% (nước thu nhập cao 64,5%, nước thu nhập thấp 9,1%). Tại Việt Nam, Mai Ngọc Xuân (2010) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận dù thái độ tốt nhưng thực hành đúng chỉ đạt 17,6% luôn luôn và 13,8% thường xuyên. Võ Văn Tân và cộng sự (2010) tại Bệnh viện Tiền Giang ghi nhận 56,7% tuân thủ rửa tay nhưng chỉ 5% đúng quy trình thường quy. Nguyễn Nam Thắng và Lê Đức Cường ghi nhận tỷ lệ rửa tay đạt ở Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải là 45,0% và Nam Tiền Hải là 25,8% (p<0,05). Phạm Hữu Khang và cộng sự (2016) quan sát 6.850 lần thực hành tại Bệnh viện An Bình ghi nhận tuân thủ chung là 42,88% (điều dưỡng 44,8%, bác sĩ 30,33%).
  • Quy trình thay băng vết thương, tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch: Novelia và cộng sự (2016) tại Indonesia chỉ ra tỷ lệ đeo khẩu trang khi thay băng chỉ đạt 40,8%. Phùng Thị Huyền và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ghi nhận 51,6% điều dưỡng đạt mức giỏi, một số lỗi phổ biến gồm không rửa tay (20,5%), sát khuẩn sai kỹ thuật (52%). Về tiêm an toàn, Akpet và cộng sự (2021) tại Nigeria ghi nhận tuân thủ đạt 33,1% ở thành thị và 34,4% ở nông thôn; tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (2012) ghi nhận thực hành đạt 23 tiêu chuẩn chỉ là 22,2%; Giang Thị Hằng và cộng sự (2014) tại Bệnh viện 19-8 ghi nhận 39,76% mũi tiêm đạt chuẩn; Duy Thị Thanh Huyền (2018) tại Từ Liêm ghi nhận 38,2% điều dưỡng đạt thực hành tiêm an toàn. Về đặt catheter ngoại vi, Daniella Hasselberg và cộng sự (2010) tại Thụy Điển ghi nhận tuân thủ đạt 30,2%; Mohamad G Fakih và cộng sự (2013) ghi nhận trước can thiệp chỉ đạt 4,8% (tăng lên 31,7% sau can thiệp); Trần Ngọc Thảo Vi và cộng sự (2019) tại Bệnh viện Quận Bình Thạnh ghi nhận vệ sinh tay sau đặt catheter chỉ đạt 69,9%.
  • Mô hình can thiệp đa phương thức: Hướng dẫn của WHO (2009) xác định 5 hợp phần can thiệp gồm thay đổi hệ thống, đào tạo, giám sát/phản hồi, nhắc nhở tại nơi làm việc và thay đổi văn hóa tổ chức. Các nghiên cứu quốc tế như Stevenson và cộng sự (2020) ghi nhận tuân thủ vệ sinh tay tăng 20,1% ở nhóm can thiệp so với -3,1% ở nhóm chứng (p=0,001); Lieber và cộng sự ghi nhận tăng từ 36,6% lên 71% (p<0,001); Higgins và cộng sự ghi nhận tăng từ 42% lên 84%; Johnson và cộng sự ghi nhận tuân thủ tăng từ 58% lên 98% đi kèm giảm nhiễm khuẩn huyết từ 4,08 xuống 0,42/1000 ngày thiết bị.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây chỉ khảo sát đơn lẻ một quy trình (hoặc vệ sinh tay, hoặc tiêm an toàn) hoặc thực hiện cắt ngang mô tả mà thiếu nghiên cứu can thiệp can dự đồng thời vào ba quy trình chăm sóc lâm sàng cốt lõi (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi) dựa trên mô hình đa phương thức tại một bệnh viện đa khoa hạng I.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án áp dụng khung lý thuyết thay đổi hành vi Precede – Proceed của Green & Kreuter (1999). Mô hình phân tích các nhóm yếu tố tác động đến hành vi tuân thủ quy trình KSNK của nhân viên y tế và thực trạng NKBV:

  1. Yếu tố tiền đề (cá nhân): Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, thâm niên công tác, vị trí khoa phòng, kiến thức chuyên môn.
  2. Yếu tố tăng cường: Quy định, quy trình kỹ thuật, hoạt động giám sát hỗ trợ, tập huấn đào tạo, cơ chế thi đua khen thưởng và chế tài xử phạt.
  3. Yếu tố tạo điều kiện: Tính sẵn có và khả năng tiếp cận của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, bồn rửa tay, hóa chất, dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn, dụng cụ vô khuẩn.
  4. Yếu tố cản trở: Áp lực quá tải công việc, thiếu hụt phương tiện hoặc phương tiện không thuận tiện, công tác giám sát chưa liên tục, nhân viên y tế chưa được cập nhật kiến thức định kỳ.

Bên cạnh đó, luận án chuẩn hóa định nghĩa 5 thời điểm vệ sinh tay theo hướng dẫn của WHO (2009):

TT Chỉ định vệ sinh tay Hoạt động chăm sóc lâm sàng cụ thể
1 Trước khi tiếp xúc người bệnh Bắt tay, xoa trán, thăm khám, nâng đỡ, dìu, tắm, đo mạch, huyết áp, nghe tim phổi, khám bụng
2 Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn Đánh răng, nhỏ mắt, tiêm truyền, cho uống thuốc, chuẩn bị dụng cụ, chăm sóc vết thương, thay băng, đặt sonde dạ dày, thông tiểu
3 Sau khi tiếp xúc chất lỏng cơ thể Lấy bệnh phẩm, tháo ống nội khí quản, xử lý phân, nước tiểu, chất nôn, đồ vải bẩn, bô, dụng cụ dây dịch tiết
4 Sau khi tiếp xúc người bệnh Kết thúc thăm khám, tiêm truyền, chăm sóc da, thay băng, thu dọn phương tiện chăm sóc tại giường
5 Sau khi tiếp xúc bề mặt xung quanh Chạm vào thành giường, bàn, ghế, máy móc theo dõi, thay ga trải giường, điều chỉnh tốc độ dịch truyền

Chiến lược can thiệp đa phương thức của luận án bám sát 5 cấu phần của WHO:

Cấu phần Nội dung can thiệp Triển khai thực tế tại bệnh viện
1. Thay đổi hệ thống Đảm bảo hạ tầng, vật tư và trang thiết bị sẵn có tại điểm chăm sóc Cung ứng đầy đủ dung dịch cồn sát khuẩn tại xe tiêm, lavabo rửa tay tại các buồng bệnh, dụng cụ vô khuẩn đóng gói chuẩn
2. Giáo dục và đào tạo Nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành chuẩn xác Tập huấn lý thuyết và thực hành quy trình 6 bước VST, kỹ thuật thay băng, đặt catheter ngoại vi cho điều dưỡng
3. Giám sát và phản hồi Theo dõi liên tục mức độ tuân thủ và phản hồi dữ liệu Tổ chức mạng lưới kiểm tra chéo định kỳ, cung cấp số liệu tuân thủ hàng tháng cho các khoa phòng
4. Nhắc nhở tại nơi làm việc Tăng cường các dấu hiệu trực quan và truyền thông Dán áp phích 5 thời điểm VST, bảng kiểm quy trình thay băng và đặt catheter tại phòng thủ thuật và đầu giường bệnh
5. Thay đổi văn hóa an toàn Nâng cao cam kết của lãnh đạo và văn hóa tự giác Ban hành văn bản quy định, ký cam kết thi đua giữa các khoa, biểu dương các cá nhân và tập thể tuân thủ tốt

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính (phương pháp hỗn hợp):

  • Thiết kế nghiên cứu:
    • Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng (quan sát bảng kiểm, điều tra cắt ngang người bệnh) và định tính (phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm).
    • Giai đoạn 2: Thiết kế thử nghiệm can thiệp so sánh trước - sau không có nhóm chứng trên điều dưỡng viên.
    • Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp bằng phương pháp định lượng và định tính.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng:
    • Mục tiêu 1: Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối ($p=0,43$, độ chính xác tương đối $\varepsilon=0,15$, mức ý nghĩa $\alpha=0,05$), tính ra 229 nhân viên y tế, cộng 10% dự phòng thành 252 người. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn từ danh sách 394 nhân viên y tế tại 22 khoa lâm sàng được phân bổ theo bảng sau:
STT Khoa lâm sàng Tổng NVYT Mẫu nghiên cứu STT Khoa lâm sàng Tổng NVYT Mẫu nghiên cứu
1 Nội tổng hợp 7 4 12 Liên chuyên khoa 4 3
2 Tiêu hóa 12 8 13 Tai mũi họng 11 7
3 Nội tiết 14 9 14 Răng hàm mặt 13 8
4 Y học cổ truyền 9 6 15 Ngoại Tổng hợp 1 10 6
5 Phục hồi chức năng 6 4 16 Ngoại Tổng hợp 2 6 4
6 Da liễu 6 4 17 Ngoại thận tiết niệu 13 8
7 Thận tiết niệu & TNT 21 13 18 Ngoại thần kinh 10 6
8 Bệnh nghề nghiệp 14 9 19 Ung bướu 11 7
9 Thần kinh 12 8 20 Chấn thương chỉnh hình 12 8
10 Đột quỵ 13 8 21 Gây mê hồi sức 29 19
11 Tim mạch 15 10 22 Hồi sức ngoại 12 8
- Khoa khám bệnh 22 14 - Sản 33 21
- Cấp cứu 31 20 - Nhi sơ sinh 20 12
- Hồi sức tích cực, CĐ 31 20 - Tổng số 394 252
  • Mục tiêu 2: Cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tuyệt đối ($p=7,8%$, $d=0,02$, $\alpha=0,05$), tính ra tối thiểu 691 người bệnh/năm. Luận án tiến hành điều tra toàn bộ người bệnh nội trú nằm viện trên 48 giờ tại thời điểm cắt ngang: 712 người bệnh năm 2018 (ngày 29/8/2018) và 751 người bệnh năm 2019 (ngày 27/7/2019).
  • Mục tiêu 3: Quan sát đánh giá lại điều dưỡng tham gia giai đoạn 1 và khảo sát toàn bộ 647 người bệnh nội trú trên 48 giờ vào ngày 30/9/2020.
  • Cỡ mẫu và phương pháp thu thập định tính: 03 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm với 15 nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng (5 người/cuộc); 02 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện lãnh đạo khoa KSNK và đại diện Ban Giám đốc bệnh viện theo phương pháp chọn mẫu chủ đích.
  • Kỹ thuật và công cụ thu thập dữ liệu: Quan sát trực tiếp bằng bảng kiểm chuẩn hóa dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và WHO về quy trình vệ sinh tay 6 bước, quy trình thay băng vô khuẩn 13 bước, quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi; phiếu điều tra bệnh án kết hợp khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm vi sinh nuôi cấy, X-quang và xét nghiệm máu để xác định ca bệnh NKBV.
  • Xử lý và phân tích dữ liệu: Số liệu định lượng được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê mô tả (tỷ lệ phần trăm, tần số), thống kê suy luận (kiểm định Chi-bình phương, kiểm định so sánh tỷ lệ trước - sau can thiệp, chỉ số hiệu quả CSHQ), và mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến NKBV. Số liệu định tính được gỡ băng, mã hóa và phân tích theo các chủ đề dựa trên khung lý thuyết Precede - Proceed.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày tổng quan các vấn đề lý luận và thực tiễn về nhiễm khuẩn bệnh viện và kiểm soát nhiễm khuẩn:

  • Làm rõ khái niệm NKBV, các con đường lây truyền và cơ chế gây bệnh của 4 nhóm NKBV chủ yếu: viêm phổi (đặc biệt là viêm phổi thở máy), nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết (tiên phát và thứ phát liên quan đến catheter) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
  • Đánh giá vai trò của nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng viên trong việc thực hiện các quy trình kỹ thuật lâm sàng. Phân tích chi tiết tầm quan trọng và bằng chứng dịch tễ của 4 quy trình kỹ thuật: vệ sinh tay (6 bước và 5 thời điểm), thay băng vết thương, tiêm an toàn và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi.
  • Trình bày cơ sở lý luận của chiến lược can thiệp đa phương thức theo khuyến cáo của WHO, phân tích tác động tổng hợp của 5 cấu phần can thiệp đến việc thay đổi hành vi lâu dài.
  • Giới thiệu thực trạng tổ chức, cơ sở hạ tầng, nhân lực và tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại địa bàn nghiên cứu là Bệnh viện Thanh Nhàn. Xây dựng khung lý thuyết nghiên cứu dựa trên mô hình Precede – Proceed của Green & Kreuter (1999).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về thiết kế và tổ chức triển khai nghiên cứu:

  • Xác định rõ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho từng nhóm đối tượng: người bệnh nội trú, nhân viên y tế và điều dưỡng viên tham gia can thiệp.
  • Trình bày phương pháp tính cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo quy mô khoa lâm sàng đối với nhân viên y tế (252 đối tượng) và chọn mẫu toàn bộ đối với người bệnh nội trú trong các đợt điều tra cắt ngang năm 2018 (712 người), 2019 (751 người) và 2020 (647 người).
  • Mô tả chi tiết kỹ thuật phỏng vấn sâu (02 cuộc) và thảo luận nhóm trọng tâm (03 cuộc).
  • Chuẩn hóa hệ thống biến số, chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo hướng dẫn của Bộ Y tế và CDC, bảng kiểm quan sát thực hành quy trình vệ sinh tay, thay băng vết thương và đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi.
  • Trình bày quy trình kiểm soát sai số, phương pháp phân tích thống kê mô tả, mô hình hồi quy đa biến, chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ), phương pháp phân tích nội dung định tính và các nguyên tắc bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính của đề tài:

  • Thực trạng tuân thủ quy trình KSNK của nhân viên y tế năm 2018-2019: Phân tích tỷ lệ tuân thủ quy trình vệ sinh tay theo các thời điểm chỉ định và theo khoa phòng; tỷ lệ thực hiện đúng các bước trong quy trình thay băng vết thương và quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi; làm rõ các yếu tố nhân khẩu học, trình độ chuyên môn, khoa công tác và các rào cản cản trở sự tuân thủ (quá tải bệnh nhân, thiếu hóa chất, dụng cụ).
  • Thực trạng NKBV và các yếu tố liên quan năm 2018-2019: Tỷ lệ mắc NKBV chung, mật độ mắc NKBV, cơ cấu các loại NKBV (viêm phổi, vết mổ, tiết niệu, huyết), tỷ lệ xét nghiệm dương tính theo mẫu bệnh phẩm và phân bố các chủng vi sinh vật phân lập được; xác định các yếu tố liên quan đến NKBV qua phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến (như độ tuổi, khoa điều trị, can thiệp thủ thuật xâm lấn, phẫu thuật, thời gian nằm viện).
  • Hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức năm 2020: So sánh sự thay đổi tỷ lệ tuân thủ quy trình vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng viên trước và sau can thiệp; đánh giá sự suy giảm tỷ lệ mắc NKBV trên người bệnh nội trú; tổng hợp kết quả định tính phản ánh nhận thức, sự ủng hộ của lãnh đạo và chuyển biến văn hóa an toàn người bệnh sau can thiệp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về mức độ tuân thủ các quy trình KSNK của nhân viên y tế tại Bệnh viện Thanh Nhàn, phân tích nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tuân thủ thấp ở giai đoạn trước can thiệp và sự khác biệt giữa các khối khoa (hồi sức cấp cứu so với các khoa điều trị nội khoa, ngoại khoa).
  • Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học NKBV, tỷ lệ phân lập vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế, vai trò của các yếu tố nguy cơ nội sinh và ngoại sinh (thủ thuật xâm lấn, thời gian nằm viện kéo dài) đối với sự phát sinh NKBV.
  • Phân tích hiệu quả và tính khả thi của mô hình can thiệp đa phương thức trong việc cải thiện hành vi tuân thủ của điều dưỡng, tính bền vững của các biện pháp hỗ trợ hạ tầng và cơ chế giám sát phản hồi dữ liệu.
  • Phân tích những điểm mạnh và hạn chế về phương pháp luận của nghiên cứu, những thuận lợi và khó khăn trong quá trình thu thập thông tin và triển khai can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án chỉ ra các đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn:

  • Đóng góp về lý luận: Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng về việc áp dụng tích hợp mô hình lý thuyết thay đổi hành vi Precede – Proceed của Green & Kreuter kết hợp với hướng dẫn can thiệp đa phương thức 5 cấu phần của WHO trong quản trị kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố ở Việt Nam. Làm rõ cơ chế tác động tương hỗ giữa các yếu tố tiền đề, yếu tố hỗ trợ, yếu tố tăng cường và hành vi tuân thủ kỹ thuật lâm sàng của điều dưỡng.
  • Đóng góp về thực tiễn: Thiết lập bộ dữ liệu chuẩn xác về thực trạng tuân thủ 3 quy trình KSNK nền tảng (vệ sinh tay, thay băng vết thương, đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi) và mô hình bệnh tật NKBV tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Chứng minh hiệu quả rõ rệt của gói giải pháp đa phương thức trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hành vô khuẩn của điều dưỡng viên và giảm thiểu tỷ lệ mắc NKBV ở người bệnh nội trú.

Các kiến nghị và giải pháp do tác giả đề xuất:

  1. Ban lãnh đạo bệnh viện cần duy trì thường quy mô hình can thiệp đa phương thức, tăng cường đầu tư đồng bộ cơ sở vật chất, bổ sung bồn rửa tay, hóa chất sát khuẩn tay nhanh tại tất cả các điểm chăm sóc người bệnh.
  2. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp với Phòng Điều dưỡng duy trì công tác kiểm tra, giám sát định kỳ bằng bảng kiểm chuẩn hóa, cung cấp phản hồi thông tin kịp thời đến từng khoa phòng lâm sàng.
  3. Tiếp tục tổ chức các khóa tập huấn đào tạo lại định kỳ về quy trình kỹ thuật vô khuẩn cho nhân viên y tế mới tuyển dụng và điều dưỡng viên, gắn tiêu chí tuân thủ KSNK vào đánh giá thi đua, khen thưởng và văn hóa an toàn người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp áp dụng mô hình so sánh trước - sau không có nhóm chứng đối chứng đồng thời tại cùng một bệnh viện, do đó chưa loại trừ hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu từ môi trường quản lý chung.
  • Việc thu thập dữ liệu tuân thủ thực hành dựa trên phương pháp quan sát trực tiếp có thể tạo ra hiệu ứng Hawthorne (nhân viên y tế có xu hướng thực hiện quy trình chuẩn xác hơn khi biết mình đang bị giám sát).
  • Việc đánh giá tỷ lệ NKBV thực hiện qua các cuộc điều tra cắt ngang tại các thời điểm nhất định trong năm, chưa phản ánh liên tục biến động dịch tễ theo thời gian thực dọc suốt cả năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng triển khai mô hình can thiệp đa phương thức có nhóm chứng tại nhiều bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở các tuyến khác nhau.
  • Áp dụng các phương pháp giám sát tự động (cảm biến điện tử, giám sát tiêu thụ dung dịch sát khuẩn tay) để giảm thiểu sai số do quan sát trực tiếp.
  • Tiến hành các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc dài hạn để đánh giá tính bền vững của can thiệp và hiệu quả chi phí - lợi ích y tế công cộng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện, Điều dưỡng: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng/bệnh viện, phương pháp chọn mẫu phân tầng, công thức tính cỡ mẫu và cách thức kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng với định tính.
  • Lãnh đạo bệnh viện và cán bộ quản lý y tế: Tham khảo khung chiến lược đa phương thức 5 cấu phần để xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng bệnh viện, hoàn thiện quy định nội bộ và thiết lập văn hóa an toàn người bệnh.
  • Cán bộ chuyên trách khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và mạng lưới điều dưỡng trưởng: Ứng dụng trực tiếp hệ thống bảng kiểm quan sát thực hành quy trình vệ sinh tay 6 bước, quy trình thay băng vết thương và quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi trong công tác giám sát, đào tạo và lượng giá chuyên môn thường quy.

Câu hỏi thường gặp

1. Khung lý thuyết nào được luận án sử dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn?
Luận án sử dụng mô hình lý thuyết thay đổi hành vi Precede – Proceed của Green & Kreuter (1999), phân loại các yếu tố tác động thành 4 nhóm: yếu tố tiền đề (tuổi, giới, học vấn, thâm niên, kiến thức), yếu tố tăng cường (quy định, giám sát, đào tạo, thi đua, khen thưởng/xử phạt), yếu tố tạo điều kiện (tính sẵn có của phương tiện, cơ sở vật chất, dung dịch sát khuẩn) và các yếu tố cản trở (quá tải công việc, thiếu phương tiện, thiếu cập nhật thông tin).

2. Ba quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cốt lõi nào được luận án tập trung đánh giá và can thiệp trên điều dưỡng viên?
Luận án tập trung vào 3 quy trình kỹ thuật lâm sàng cơ bản có nguy cơ lây truyền chéo cao nhất trong chăm sóc người bệnh: quy trình vệ sinh tay (theo 6 bước kỹ thuật và 5 thời điểm chỉ định của WHO), quy trình thay băng vết thương (quy trình kỹ thuật vô khuẩn) và quy trình đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi.

3. Mô hình can thiệp đa phương thức được triển khai trong nghiên cứu gồm những cấu phần nào?
Mô hình can thiệp bám sát 5 cấu phần chuẩn của WHO gồm: (1) Thay đổi hệ thống (đảm bảo tính sẵn có của cơ sở vật chất, bồn rửa tay, dung dịch cồn sát khuẩn tại xe tiêm); (2) Đào tạo và giáo dục (tập huấn kỹ năng thực hành chuẩn cho điều dưỡng); (3) Giám sát và phản hồi (theo dõi thực hành qua bảng kiểm và thông báo kết quả); (4) Nhắc nhở tại nơi làm việc (dán áp phích, bảng quy trình tại buồng bệnh và phòng thủ thuật); (5) Thay đổi văn hóa tổ chức (cam kết lãnh đạo, thi đua khen thưởng và xây dựng môi trường an toàn).

4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nhân viên y tế cho giai đoạn khảo sát thực trạng được thực hiện như thế nào?
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối ($p=0,43$, $\varepsilon=0,15$, $\alpha=0,05$), cho ra cỡ mẫu 229 người, cộng 10% dự phòng thành 252 nhân viên y tế. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn được áp dụng từ danh sách 394 nhân viên y tế trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh tại 22 khoa lâm sàng của Bệnh viện Thanh Nhàn.

5. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện trong luận án là gì?
Người bệnh được xác định mắc NKBV khi xuất hiện triệu chứng nhiễm khuẩn sau khi nhập viện điều trị nội trú ít nhất 48 giờ tại cơ sở y tế mà không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc có triệu chứng nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi sinh vật, xét nghiệm huyết học và chẩn đoán hình ảnh) theo hướng dẫn của Bộ Y tế và CDC.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Thanh Tú đã phản ánh bức tranh thực trạng về mức độ tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản của nhân viên y tế và thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018-2019. Bằng việc áp dụng khung lý thuyết Precede – Proceed và mô hình can thiệp đa phương thức 5 cấu phần của Tổ chức Y tế Thế giới, nghiên cứu đã nâng cao tỷ lệ tuân thủ các quy trình vệ sinh tay, thay băng vết thương và đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi ở điều dưỡng viên trong năm 2020. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm và tài liệu tham khảo cho công tác quản trị chất lượng khám chữa bệnh và phòng ngừa nhiễm khuẩn tại các bệnh viện đa khoa.