Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tình trạng hiv kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị arv phác đồ bậc 1, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Đỗ Thị Nhàn
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thanh Long
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Trạng HIV Kháng Thuốc Trên Bệnh Nhân Điều Trị ARV Tại Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Tình Trạng HIV Kháng Thuốc Tại Việt Nam

Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV tại Việt Nam đang trở thành một vấn đề cấp bách. Sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm gia tăng chi phí y tế. Việc hiểu rõ tình hình HIV kháng thuốc là cần thiết để xây dựng các chiến lược điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Tình Hình HIV Kháng Thuốc Tại Việt Nam

Tình hình HIV kháng thuốc tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng. Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh nhân HIV kháng thuốc đã tăng lên đáng kể, đặc biệt là ở những người đã điều trị lâu dài. Việc theo dõi và giám sát tình trạng này là rất quan trọng.

1.2. Tác Động Của ARV Đến Tình Trạng Kháng Thuốc

Các loại thuốc ARV có tác dụng tích cực trong việc kiểm soát virus HIV. Tuy nhiên, việc sử dụng không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng việc tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định trong việc ngăn ngừa kháng thuốc.

II. Vấn Đề Kháng Thuốc HIV Trên Bệnh Nhân Điều Trị ARV

Kháng thuốc HIV là một thách thức lớn trong điều trị ARV. Nhiều bệnh nhân không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn do sự xuất hiện của các đột biến kháng thuốc. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm gia tăng gánh nặng cho hệ thống y tế.

2.1. Nguyên Nhân Dẫn Đến Kháng Thuốc

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng HIV kháng thuốc. Trong đó, việc tuân thủ điều trị kém và sự gián đoạn trong quá trình điều trị là hai yếu tố chính. Ngoài ra, sự thiếu hụt trong giám sát và quản lý thuốc cũng góp phần làm gia tăng tình trạng này.

2.2. Hệ Lụy Của Kháng Thuốc Đến Bệnh Nhân

Tình trạng HIV kháng thuốc có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải chuyển sang phác đồ điều trị khác, thường tốn kém hơn và có nhiều tác dụng phụ hơn. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn gây áp lực tài chính cho bệnh nhân và gia đình.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tình Trạng HIV Kháng Thuốc

Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc được thực hiện thông qua nhiều phương pháp khác nhau. Việc thu thập dữ liệu từ các cơ sở điều trị là rất quan trọng để có cái nhìn tổng quan về tình hình kháng thuốc tại Việt Nam.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp quan sát, thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân đang điều trị ARV. Các chỉ số cảnh báo sớm về kháng thuốc cũng được ghi nhận để đánh giá tình hình kháng thuốc một cách chính xác.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê hiện đại. Việc phân tích này giúp xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng HIV kháng thuốc và đưa ra các khuyến nghị cho việc điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tình Trạng HIV Kháng Thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HIV kháng thuốc ở bệnh nhân điều trị ARV đang gia tăng. Các chỉ số cảnh báo sớm cho thấy nhiều bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dẫn đến tình trạng kháng thuốc nghiêm trọng.

4.1. Tỷ Lệ Kháng Thuốc Trong Bệnh Nhân

Tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân điều trị ARV đã tăng lên đáng kể trong những năm qua. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 20% bệnh nhân có dấu hiệu kháng thuốc, điều này đặt ra nhiều thách thức cho việc điều trị.

4.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kháng Thuốc

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, thời gian điều trị và tuân thủ điều trị có ảnh hưởng lớn đến tình trạng HIV kháng thuốc. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

V. Giải Pháp Đối Phó Với Tình Trạng HIV Kháng Thuốc

Để đối phó với tình trạng HIV kháng thuốc, cần có các giải pháp đồng bộ từ cấp độ cá nhân đến cấp độ quốc gia. Việc nâng cao nhận thức và cải thiện tuân thủ điều trị là rất quan trọng.

5.1. Nâng Cao Nhận Thức Cộng Đồng

Cần tổ chức các chương trình giáo dục cộng đồng về HIV và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị ARV. Việc nâng cao nhận thức sẽ giúp giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

5.2. Cải Thiện Hệ Thống Giám Sát

Cần cải thiện hệ thống giám sát và quản lý thuốc ARV để đảm bảo cung cấp thuốc liên tục và đúng cách. Việc này sẽ giúp giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.

VI. Kết Luận Về Tình Trạng HIV Kháng Thuốc Tại Việt Nam

Tình trạng HIV kháng thuốc tại Việt Nam đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng. Cần có các biện pháp khẩn cấp để cải thiện tình hình này. Nghiên cứu cho thấy rằng việc nâng cao nhận thức và cải thiện tuân thủ điều trị là rất cần thiết.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu HIV Kháng Thuốc

Nghiên cứu về HIV kháng thuốc cần được tiếp tục để theo dõi tình hình và đưa ra các giải pháp kịp thời. Việc này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác động của dịch bệnh.

6.2. Khuyến Nghị Chính Sách

Cần có các chính sách hỗ trợ cho bệnh nhân HIV để đảm bảo họ có thể tiếp cận điều trị ARV một cách hiệu quả. Việc này sẽ góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình điều trị ARV trên thế giới Điều trị kháng retro vi-rút HIV hoạt tính cao (HAART – highly active anti- retroviral therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế vi-rút cao đã được khuyến cáo vào năm 1996 [119]. HAART không những kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV mà còn giảm khả năng lây truyền HIV từ người nhiễm HIV sang người khác, đặc biệt lây truyền qua quan hệ tình dục [32]. Vào cuối năm 2012, khoảng 1,6 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã được tiếp cận với thuốc ARV so với cuối năm 2011 [108].

Đây là năm có số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV cao nhất từ trước đến nay. Vào năm 2002, chỉ có khoảng 300.000 người ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình được tiếp cận với điều trị ARV thì đến năm 2012, đã có đến 9,7 triệu người nhiễm HIV được điều trị ARV ở các quốc gia này [108]. Châu Phi là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV cao nhất – khoảng 7,5 triệu. Việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV khác nhau giữa các khu vực.

Châu Phi vẫn là khu vực dẫn đầu trong việc tăng số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV. Đây là khu vực chỉ chiếm 12% dân số toàn cầu nhưng số người nhiễm HIV lại chiếm đến 69% (65 – 73%, khoảng 23,4 triệu người, dao động từ 22 triệu đến 24,7 triệu) số người nhiễm HIV trên toàn cầu [108]. Đông và Nam Phi có số người nhiễm HIV chiếm 50% tổng số người nhiễm HIV trên toàn cầu và có 6,4 triệu người được điều trị ARV vào cuối năm 2012. Chương trình điều trị ARV tại Nam Phi là lớn nhất thế giới với khoảng 2,2 triệu người điều trị ARV vào năm 2012.

Tiếp theo Nam Phi, Zimbabwe và Kenya tiếp tục là quốc gia có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong năm 2012 với 90.000 người mới điều trị ARV ở Zimbabwe và 65.000 người ở Kenya. Châu Á cũng là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong những năm qua.000 người nhiễm HIV điều trị 4 ARV, tăng khoảng 100.000 người so với năm 2011. Ấn Độ và Thái Lan là hai quốc gia có đóng góp lớn đối với việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV tại khu vực này. Số người nhiễm HIV điều trị ARV tại Trung Quốc tăng từ 126.000 người năm 2011 lên 154.000 người vào năm 2012.

Campuchia, quốc gia đã đạt được độ bao phủ điều trị ARV là 80% vào năm 2011 đã tăng số người nhiễm HIV được điều trị ARV lên khoảng 50.000 người vào năm 2012. Các quốc gia khác trong khu vực, bao gồm Papua New Guinea và Việt Nam cũng đã có sự nhảy vọt trong điều trị ARV [108]. Nhờ tăng cường điều trị ARV và các phác đồ điều trị ngày càng tốt hơn, tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV dần tăng lên.1 biểu diễn sự thay đổi tỷ lệ sống được báo cáo ở người nhiễm HIV tại Đan Mạch 1995-2005 (Lohse N -2007) [62]. Điều trị càng sớm càng có hiệu quả, mặc dù tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV không thể tương đương ở người không nhiễm.

Mặt khác, khi thời gian sống được kéo dài ở những người được điều trị ARV, tác dụng không mong muốn của các thuốc biểu hiện ngày càng nhiều hơn. Sự thay đổi tỷ lệ sống (%) ở người nhiễm HIV trên 25 tuổi *Nguồn: theo Lohse N. Tình trạng này còn xuất hiện ở cả các 5 trường hợp được điều trị bằng phác đồ kháng HIV chuẩn và người bệnh có tuân thủ điều trị tốt [57]. Tổng quan về HIV và HIV kháng thuốc 1.

Tổng quan về HIV HIV, tác nhân gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), là một Retrovirút thuộc họ Lentivirút. HIV có vật liệu di truyền là ARN, trong quá trình nhân lên phải trải qua giai đoạn trung gian phiên mã phân tử từ ARN thành ADN sợi đôi nhờ enzyme phiên mã ngược RT (reverse transcriptase) của HIV. Do đặc tính này cũng như do tốc độ nhân lên nhanh, HIV có tỷ lệ đột biến gen và mang tính đa dạng di truyền cao. Có hai loại HIV-1 và HIV-2, trong đó HIV-1 là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam.

HIV-2, chủ yếu lưu hành ở các nước châu Phi, ít gặp và có độc lực thấp hơn, thời gian chuyển từ nhiễm virút sang giai đoạn bệnh dài hơn nhưng vẫn có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn AIDS như HIV-1[17].HIV-1 và HIV-2 là các retrovirus thuộc họ Retroviridae, tộc Lentivirus. Đây là những virus có vỏ (vỏ ngoài peplon và vỏ trong capsid), trong lõi chứa 2 phân tử ARN đơn là bộ gen di truyền của HIV (genome), có khả năng tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ. Điều này gây khó khăn lớn cho vật chủ để quét sạch virus, vì genome tiền virus có thể tồn tại mà không bị hệ thống miễn dịch và tránh được tác động của các chất kháng virus. Virus hoàn chỉnh có hình cầu đường kính 80-120 nm.

Chu kỳ nhân lên của HIV: Xâm nhập tế bào: HIV chỉ có thể nhân lên ở bên trong tế bào người. Quá trình này bắt đầu khi hạt virus va vào một tế bào mà trên bề mặt của nó có dấu ấn CD4 (gọi là tế bào TCD4+). Các gai trên bề mặt của hạt virus gắn vào CD4, với sự giúp đỡ của các đồng thụ thể CXCR4 và CCR5, và cho phép vỏ của virus hoà vào màng tế bào. 6 RNA Chu kyø nhaân leân cuûa viruùt HIV Haït virus môùi Gaén leân teá baøo ñích CCR5/CXCR4 Teá baøo nhieãm gp120 CD4 Protease Naûy choài vaø thoaùt ra khoûi teá baøo ARN HIV Sao cheùp ngöôïc Protein viruùt Genome ARN Integrase Sao cheùp ADN töø DNA provirut ARN cuûa viruùt ADN viruùt xen vaøo genome cua teá baøo Weiss, R.

Chu kỳ nhân lên của HIV *Nguồn: theo Weiss R. Sao chép ngược và tích hợp: Khi đã vào trong tế bào, enzyme sao chép ngược của HIV sẽ chuyển ARN của virus thành ADN, để phù hợp với vật liệu di truyền của người. ADN này sẽ được vận chuyển vào nhân tế bào, nơi nó sẽ được ghép với ADN của người nhờ men tích hợp của HIV. Khi đã được tích hợp, ADN của HIV được coi là tiền virus.

Sao chép và dịch mã: Tiền virus HIV có thể tồn tại trong tế bào một thời gian dài. Nhưng khi tế bào được hoạt hoá, nó sử dụng các đoạn gen của HIV như là gen người. Đầu tiên, nó chuyển các gen này thành ARN thông tin (nhờ các enzyme của người). Sau đó ARN thông tin được vận chuyển ra ngoài nhân, và được dùng như khuôn mẫu để sản xuất các protein và enzyme của HIV Lắp ráp, nảy chồi và trưởng thành.

Trong các chuỗi ARN thông tin được tế bào sản xuất có các bản sao hoàn chỉnh của vật liệu di truyền của HIV. Chúng tập hợp lại cùng với các protein và enzyme của HIV mới được tạo thành, thành một hạt virus mới, sau đó sẽ nảy chồi và được giải phóng khỏi tế bào. Enzyme protease 7 đóng vai trò sống còn trong giai đoạn này, vì nó cắt các chuỗi protein dài thành các chuỗi nhỏ hơn, dùng cấu tạo nên lõi của virus trưởng thành. Các hạt virus trưởng thành mới đã sẵn sàng để gây nhiễm các tế bào khác và lại tiếp tục quá trình nhân lên mãi.

Bằng cách này, virus nhanh chóng lan tràn khắp cơ thể người. Khi một người đã bị nhiễm HIV, họ có thể truyền HIV cho người khác qua các dịch cơ thể. Tổng quan về thuốc ARV Các loại thuốc kháng retrovirút (ARV) hiện đang lưu hành có thể chia thành 6 nhóm dựa vào cơ chế tác động của chúng. Các nhóm thuốc ARV cổ điển: gồm 3 nhóm, hiện được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trong đó có Việt nam: (1)Nhóm ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside (Nucleoside reverse transcriptase inhibitors – NRTI); (2) Nhóm ức chế men sao chép ngược non - nucleoside (Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors – NNRTI); (3) Nhóm ức chế protease (Protease inhibitors – PI).

Các nhóm thuốc ARV mới:Gồm nhóm các chất ức chế xâm nhập (3 tiểu nhóm: ức chế CD4, ức chế đồng thụ thể [Chemokine receptor antagonists – CRA], ức chế hoà màng [Fusion inhibitors – FI]); nhóm ức chế tích hợp (Intergrase inhibitors – II); và nhóm ức chế trưởng thành (Maturation Inhibitors - MI). Mỗi nhóm thuốc này nhằm tới một bước khác nhau trong chu trình sống của virus khi virus gây nhiễm một tế bào lympho T CD4+ hoặc một tế bào đích khác. Các thuốc ARV chính hiện đang được sử dụng được trình bày trong bảng 1. Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác động Lamivudin 3TC Stavudin d4T Zidovudin AZT Cạnh tranh với các nucleotit Thuốc ức chế tự nhiên gắn xen vào mạch men phiên mã Emtricitabin Didanosin FTC DNA đang tổng hợp, ức chế ngược NRTI Didanosin DdI men RT kéo dài chuỗi.

Abacavir ABC Tenofovir TFV Nevirapin NVP Thuốc ức chế Gắn trực tiếp vào men RT và men phiên mã Efavirenz EFV ức chế hoạt động của men. ngược NNRTI Delavirdin DLV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Thuốc ức chế Amprenavir APV Ức chế men protease tham men protease Indinavir IDV gia trong quá trình trưởng (Protease thành của virút. inhibitor – PI) Nelfinavir NFV Atazanavir ATV Lopinavir LPV Thuốc ức chế Raltegravir MK-0518 men integrase Ức chế sự sát nhập DNA giúp sát nhập virút vào DNA bộ gen của tế virút vào bộ gen Elvitegravir GS-9137 bào chủ. tế bào đích Thuốc ức chế Ngăn cản sự hòa màng của Enfuvirtide T-20 hòa màng virút vào tế bào chủ Hiện nay ở Việt Nam chỉ có 3 nhóm thuốc ARV đang sử dụng gồm NRTI, bao gồm các thuốc AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF, nhóm thuốc NNRTI gồm NVP và EFV, các thuốc nhóm PI gồm LPV và RTV.

Tổng quan về HIV kháng thuốc 1.1 Khái niệm về HIV kháng thuốc Sự kháng thuốc ARV của HIVđược xác định khi có sự hiện diện các đột biến mang tính kháng thuốc ARV so với chủng HIV hoang dại nhạy cảm với thuốc. HIV kháng thuốc được phân thành 2 loại: 1) HIV kháng thuốc lây truyền: xảy ra ở các trường hợp trước đó chưa nhiễm HIV nhưng lại bị nhiễm bởi chủng HIV có kháng thuốc. Thuật ngữ “HIV kháng thuốc lây truyền” chỉ phù hợp với các trường hợp mới nhiễm HIV (recently infected individuals). HIV kháng thuốc lây truyền thường được xác định trong quần thể người nhiễm HIV còn trẻ tại cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV hoặc tại các cơ sở chăm sóc thai nghén; HIV kháng thuốc lây truyền có thể xuất hiện trong nhiều tháng hoặc nhiều năm khi không có áp lực chọn lọc của thuốc ARV (khi bệnh nhân chưa điều trị ARV) [43].