Nghiên Cứu Dịch Tễ Và Trầm Cảm Sau Sinh Ở Phụ Nữ Nhiễm HIV

Nghiên cứu dịch tễ và yếu tố liên quan đến phụ nữ nhiễm HIV có triệu chứng trầm cảm sau sinh, cung cấp thông tin quan trọng cho sức khỏe cộng đồng.

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Hoan
• Người hướng dẫn: GS. Cao Ngọc Thành
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Dịch Tễ Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Phụ Nữ Nhiễm HIV Có Triệu Chứng Trầm Cảm Sau Sinh
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN HIV VÀ SỰ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON
• 1.1.1. Khái quát về HIV/AIDS
• 1.1.2. Lịch sử
• 1.1.3. Định nghĩa HIV
• 1.1.4. Phân loại HIV
• 1.1.5. Đặc điểm cấu tạo của HIV-1
• 1.1.6. Chu trình nhân lên của HIV
• 1.1.7. Các giai đoạn tiến triển bệnh HIV/AIDS
• 1.1.8. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
• 1.2. Trầm cảm ở phụ nữ nhiễm HIV
• 1.3. Trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.4. Lợi ích mong đợi
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu trong nghiên cứu
• 3.2. Tỉ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan ở nhóm phụ nữ nhiễm HIV
• 3.3. So sánh tỉ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của phương pháp nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm của mẫu trong nghiên cứu
• 4.3. Tỉ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan ở nhóm phụ nữ nhiễm HIV
• 4.4. So sánh tỉ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Trầm Cảm Sau Sinh Ở Phụ Nữ Nhiễm HIV

Từ khi ca nhiễm HIV đầu tiên được báo cáo năm 1981, đến năm 2017, thế giới có khoảng 37 triệu người sống chung với HIV. Nhờ các chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con hiệu quả, tỉ lệ lây truyền đã giảm đáng kể ở các nước phát triển. Tuy nhiên, tình trạng trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV vẫn là một thách thức lớn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng chăm sóc con và tuân thủ điều trị HIV. Nghiên cứu cho thấy trầm cảm sau sinh ở nhóm này có thể do phản ứng tâm lý, các vấn đề tâm lý xã hội liên quan đến HIV/AIDS, hoặc tổn thương thực thể hệ thần kinh do HIV gây ra. Điều trị chống trầm cảm đã chứng minh hiệu quả, nhưng chỉ một phần nhỏ phụ nữ bị trầm cảm chu sinh được điều trị. Cần có sự quan tâm đặc biệt đến vấn đề này để cải thiện sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Về Sức Khỏe Tâm Thần

Nghiên cứu về sức khỏe tâm thần của phụ nữ nhiễm HIV sau sinh là vô cùng quan trọng. Tình trạng trầm cảm không chỉ ảnh hưởng đến người mẹ mà còn tác động tiêu cực đến sự phát triển của trẻ. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và tỉ lệ trầm cảm sau sinh giúp các nhà hoạch định chính sách và chuyên gia y tế đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp. Các nghiên cứu cần tập trung vào việc xác định các yếu tố xã hội, kinh tế, và tâm lý liên quan đến trầm cảm ở nhóm đối tượng này.

1.2. Ảnh Hưởng Của HIV Đến Nguy Cơ Trầm Cảm Sau Sinh

Ảnh hưởng của HIV đến nguy cơ trầm cảm sau sinh là một vấn đề phức tạp. Phụ nữ nhiễm HIV phải đối mặt với nhiều thách thức, bao gồm kỳ thị, phân biệt đối xử, và lo lắng về sức khỏe của bản thân và con cái. Những yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ trầm cảm. Nghiên cứu cần xem xét các yếu tố đặc thù liên quan đến HIV, như giai đoạn bệnh, tuân thủ điều trị ARV, và hỗ trợ xã hội, để đánh giá chính xác mức độ ảnh hưởng của HIV đến sức khỏe tâm thần của sản phụ.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Trầm Cảm Sau Sinh Ở Phụ Nữ HIV

Chẩn đoán trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV gặp nhiều thách thức. Các triệu chứng của trầm cảm có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng liên quan đến HIV hoặc tác dụng phụ của thuốc ARV. Hơn nữa, sự kỳ thị và phân biệt đối xử có thể khiến phụ nữ ngại chia sẻ về các vấn đề sức khỏe tâm thần. Việc sử dụng các công cụ sàng lọc như EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) cần được thực hiện một cách cẩn thận và kết hợp với đánh giá lâm sàng toàn diện. Cần có các biện pháp tăng cường nhận thức và giảm kỳ thị để khuyến khích phụ nữ nhiễm HIV tìm kiếm sự giúp đỡ.

2.1. Sử Dụng Thang Đo EPDS Để Sàng Lọc Trầm Cảm

Thang đo EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) là một công cụ sàng lọc trầm cảm sau sinh được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng EPDS không phải là một công cụ chẩn đoán và kết quả cần được xác nhận bằng đánh giá lâm sàng. Nghiên cứu cần đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của EPDS trong việc sàng lọc trầm cảm ở phụ nữ nhiễm HIV, đồng thời xem xét các yếu tố văn hóa và ngôn ngữ có thể ảnh hưởng đến kết quả.

2.2. Vấn Đề Kỳ Thị Và Ảnh Hưởng Đến Tiếp Cận Dịch Vụ

Vấn đề kỳ thị liên quan đến HIV và trầm cảm là một rào cản lớn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. Phụ nữ nhiễm HIV có thể lo sợ bị phân biệt đối xử nếu tiết lộ tình trạng của mình, dẫn đến việc họ ngại tìm kiếm sự giúp đỡ. Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe và tăng cường nhận thức để giảm kỳ thị và khuyến khích phụ nữ tìm kiếm sự hỗ trợ khi cần thiết. Các dịch vụ tư vấn tâm lý cần được cung cấp một cách kín đáo và tôn trọng.

III. Nghiên Cứu Tại Đại Học Y Dược Huế Phương Pháp Tiếp Cận

Nghiên cứu tại Đại học Y Dược Huế tập trung vào việc xác định tỉ lệ trầm cảm sau sinh và các yếu tố liên quan ở phụ nữ nhiễm HIV. Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu định lượng để thu thập dữ liệu. Các đối tượng nghiên cứu được chọn từ các bệnh viện và trung tâm y tế tại Huế và các tỉnh lân cận. Dữ liệu được thu thập thông qua khảo sát bằng bảng câu hỏi và phỏng vấn trực tiếp. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để xây dựng các chương trình can thiệp và chăm sóc sức khỏe phù hợp cho phụ nữ nhiễm HIV.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Dịch Tễ Về Trầm Cảm Sau Sinh

Thiết kế nghiên cứu dịch tễ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV. Nghiên cứu cần sử dụng các phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính để thu thập dữ liệu toàn diện. Việc lựa chọn mẫu nghiên cứu cần đảm bảo tính đại diện và bao gồm các đối tượng từ các vùng địa lý và nhóm xã hội khác nhau.

3.2. Thu Thập Dữ Liệu Bằng Bảng Câu Hỏi Và Phỏng Vấn

Việc thu thập dữ liệu bằng bảng câu hỏi và phỏng vấn trực tiếp là một phương pháp hiệu quả để thu thập thông tin về sức khỏe tâm thần của phụ nữ nhiễm HIV. Bảng câu hỏi cần được thiết kế cẩn thận để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu. Phỏng vấn trực tiếp cho phép các nhà nghiên cứu thu thập thông tin chi tiết hơn và hiểu rõ hơn về trải nghiệm của phụ nữ.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Khoa Học Tỉ Lệ Và Yếu Tố Liên Quan

Kết quả nghiên cứu khoa học cho thấy tỉ lệ trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV tại Huế cao hơn so với phụ nữ không nhiễm HIV. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm bao gồm tình trạng kinh tế xã hội thấp, thiếu sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng, và tiền sử sức khỏe tâm thần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tuân thủ điều trị ARV và hỗ trợ tâm lý có thể giúp giảm nguy cơ trầm cảm. Các kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết của các chương trình can thiệp toàn diện để cải thiện sức khỏe tâm thần của phụ nữ nhiễm HIV.

4.1. Phân Tích Các Yếu Tố Xã Hội Và Kinh Tế Ảnh Hưởng

Phân tích các yếu tố xã hội và kinh tế ảnh hưởng đến trầm cảm sau sinh là rất quan trọng. Các yếu tố như nghèo đói, thất nghiệp, và thiếu tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể làm tăng nguy cơ trầm cảm. Nghiên cứu cần xem xét các yếu tố này một cách chi tiết để xác định các nhóm đối tượng có nguy cơ cao và phát triển các chương trình can thiệp phù hợp.

4.2. Vai Trò Của Hỗ Trợ Cộng Đồng Trong Giảm Trầm Cảm

Vai trò của hỗ trợ cộng đồng trong việc giảm trầm cảm là không thể phủ nhận. Phụ nữ nhiễm HIV cần được tiếp cận với các dịch vụ hỗ trợ tâm lý và hỗ trợ xã hội để giúp họ đối phó với các thách thức liên quan đến HIV và trầm cảm. Các tổ chức phi chính phủ và các nhóm hỗ trợ cộng đồng có thể đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ này.

V. Biện Pháp Can Thiệp Và Điều Trị Trầm Cảm Cho Phụ Nữ HIV

Các biện pháp can thiệp và điều trị trầm cảm cho phụ nữ nhiễm HIV cần được thiết kế một cách toàn diện và phù hợp với nhu cầu của từng cá nhân. Các liệu pháp tâm lý, như tư vấn tâm lý và liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), có thể giúp phụ nữ đối phó với các triệu chứng trầm cảm và cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong một số trường hợp, thuốc chống trầm cảm có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng nghiêm trọng. Quan trọng nhất là cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia y tế, tâm lý học, và hỗ trợ cộng đồng để đảm bảo rằng phụ nữ nhiễm HIV nhận được sự chăm sóc sức khỏe tốt nhất.

5.1. Liệu Pháp Tâm Lý Và Tư Vấn Cho Sản Phụ Nhiễm HIV

Liệu pháp tâm lý và tư vấn đóng vai trò quan trọng trong việc giúp sản phụ nhiễm HIV đối phó với trầm cảm sau sinh. Các liệu pháp này có thể giúp phụ nữ hiểu rõ hơn về tình trạng của mình, phát triển các kỹ năng đối phó, và xây dựng mạng lưới hỗ trợ xã hội. Tư vấn cần được cung cấp một cách nhạy cảm và tôn trọng, đồng thời đảm bảo tính bảo mật.

5.2. Sử Dụng Thuốc Chống Trầm Cảm Cần Thận Trọng

Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cần được thực hiện một cách cẩn trọng và dưới sự giám sát của bác sĩ. Cần xem xét các tương tác thuốc có thể xảy ra giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc ARV. Ngoài ra, cần thảo luận với phụ nữ về các tác dụng phụ có thể xảy ra và đảm bảo rằng họ hiểu rõ về lợi ích và rủi ro của việc sử dụng thuốc.

VI. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Trầm Cảm Sau Sinh Và HIV

Các hướng nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các chương trình can thiệp và điều trị trầm cảm cho phụ nữ nhiễm HIV. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm để thu thập dữ liệu từ nhiều vùng địa lý và nhóm xã hội khác nhau. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu định tính để hiểu rõ hơn về trải nghiệm của phụ nữ nhiễm HIV và xác định các yếu tố văn hóa và xã hội có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần. Các kết quả nghiên cứu sẽ giúp cải thiện các chính sách và chương trình chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ nhiễm HIV và giảm gánh nặng của trầm cảm sau sinh.

6.1. Đánh Giá Hiệu Quả Các Chương Trình Hỗ Trợ Hiện Tại

Việc đánh giá hiệu quả của các chương trình hỗ trợ hiện tại là rất quan trọng để xác định những gì đang hoạt động tốt và những gì cần được cải thiện. Nghiên cứu cần sử dụng các phương pháp đánh giá nghiêm ngặt để đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của kết quả. Các kết quả đánh giá sẽ giúp các nhà hoạch định chính sách và chuyên gia y tế đưa ra các quyết định dựa trên bằng chứng.

6.2. Nghiên Cứu Đa Trung Tâm Để So Sánh Kết Quả

Nghiên cứu đa trung tâm cho phép so sánh kết quả từ nhiều vùng địa lý và nhóm xã hội khác nhau, giúp xác định các yếu tố chung và riêng biệt ảnh hưởng đến trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV. Các nghiên cứu này cần được thực hiện với sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhà nghiên cứu và các tổ chức y tế.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Mạnh Hoan với đề tài "Nghiên cứu dịch tễ và một số yếu tố liên quan đến phụ nữ nhiễm HIV có triệu chứng trầm cảm sau sinh", chuyên ngành Sản Phụ khoa (mã số: 9 72 01 05), được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Cao Ngọc Thành và GS. Trần Thị Lợi, hoàn thành vào năm 2020.

Về tính cấp thiết, báo cáo của UNAIDS (2017) ghi nhận thế giới có khoảng 37 triệu người sống chung với HIV, trong đó có 1,8 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị lây nhiễm chủ yếu qua đường từ mẹ sang con. Tại các quốc gia phát triển, chiến lược dự phòng lây truyền mẹ - con giúp hạ tỉ lệ lây truyền xuống dưới 2%, trong khi tại các nước đang phát triển tỉ lệ này vẫn dao động ở mức 20% - 30%. Một trong những rào cản lớn dẫn đến việc thai phụ nhiễm HIV không tuân thủ dự phòng hoặc bỏ trị là tình trạng rối loạn tâm thần, đặc biệt là trầm cảm chu sinh. Theo Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2015 - 2016), cứ bảy phụ nữ thì có một người bị trầm cảm trong thai kỳ hoặc năm đầu sau sinh; hành vi tự tử do trầm cảm sau sinh là nguyên nhân gây tử vong mẹ cao hơn cả băng huyết sau sinh và các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ. Phụ nữ nhiễm HIV sau sinh chịu nguy cơ kép: nguy cơ nền của thời kỳ hậu sản kết hợp với sang chấn bệnh lý thực thể và tâm lý xã hội từ việc nhiễm virus HIV. Trên thế giới, tỉ lệ trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV dao động từ 22% đến 74%, cao gấp 2 đến 5 lần so với nhóm không nhiễm HIV (10% - 15%).

Tại Việt Nam, đến cuối năm 2011 có hơn 198.000 người nhiễm HIV với gần 30% là phụ nữ; năm 2012 ghi nhận khoảng 4.800 thai phụ nhiễm HIV. Nghiên cứu trước đó tại Đồng Nai giai đoạn 2005 - 2010 cho thấy tỉ lệ thai phụ nhiễm HIV nhập viện sinh là 0,29%. Dù trong nước đã có các công trình nghiên cứu về trầm cảm sau sinh ở dân số chung, nhưng chưa có báo cáo chuyên biệt nào về tình trạng trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV cũng như so sánh đối chứng giữa hai nhóm dân số này.

Để giải quyết khoảng trống đó, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỉ lệ trầm cảm sau sinh bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ nhiễm HIV.
2. So sánh tỉ lệ trầm cảm sau sinh phát hiện bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Phụ nữ trong thời kỳ thai sản sinh con tại các cơ sở y tế trên địa bàn nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Các bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, đa khoa tỉnh Bình Dương và các bệnh viện đa khoa tuyến huyện trực thuộc hai tỉnh này.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu thực địa từ ngày 01/11/2012 đến ngày 31/12/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu virus HIV từ những ca bệnh lâm sàng đầu tiên được ghi nhận tại Hoa Kỳ năm 1981, công trình phân lập virus của Luc Montagnier và Barré-Sinoussi F. tại Viện Pasteur Paris năm 1983, cơ chế phân loại phiên mã ngược nhóm VI ssRNA-RT của Baltimore D, cho đến trường hợp nhiễm HIV đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 12/1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh. Văn bản điểm lại tiến trình điều trị từ thuốc ức chế men sao chép ngược (1990 - 1995), phác đồ kháng retrovirus hoạt tính cao HAART (1992 - 2003), thuốc ức chế men protease (1995 - 1996) đến thuốc ức chế hòa màng (2001).

Về dịch tễ học trầm cảm sau sinh, O'Hara MW (1996) ghi nhận tỉ lệ mắc chung trong cộng đồng từ 5% đến 25%. Gavin NI (2005) tổng kết tỉ lệ tại các quốc gia thu nhập cao là 6,5% - 12,9%. Trong khi đó, Fisher J (2012) thống kê tại các nước đang phát triển: Nigeria đạt 14,6%, Indonesia 22,6%, Thái Lan 16,8%. Tại Việt Nam, các tác giả đã công bố tỉ lệ này gồm: Fisher J (2010) tại nông thôn miền Bắc là 26,1%; Murray L (2012) tại miền Trung là 18,1%; Nguyễn Thị Thu Phong (2007) tại thành phố Huế là 9,3%; Nguyễn Mai Hạnh (2005) tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ là 15,2% và Fisher JRW (2004) tại Thành phố Hồ Chí Minh là 32,9%.

Đối với phụ nữ nhiễm HIV, các công trình quốc tế được tác giả đối chiếu gồm: Bennetts A và cs (1999) tại Thái Lan chỉ ra các yếu tố liên quan gồm không còn sống chung với bạn đời (OR = 5,72), con bị nhiễm HIV (OR = 2,15), không thể tiết lộ bệnh (OR = 3,15) và mặc cảm gia đình xấu hổ (OR = 3,44). Dow A và cs (2014) tại Malawi chứng minh mẹ có con nhiễm HIV tăng gấp đôi nguy cơ trầm cảm (OR = 2,0), không bộc lộ bệnh tăng nguy cơ gấp 3 lần (OR = 3,0) và mặc cảm tăng 3,44 lần. Kapetanovic S và cs (2014) cùng Chen YQ và cs (2010) nhận thấy lượng tế bào TCD4 dưới 200 tế bào/mm³ làm tăng nguy cơ trầm cảm gấp 3,1 lần. Về can thiệp, Dennis CL và Dowswell T (2013, tổng quan Cochrane trên 17.000 đối tượng) khẳng định việc thăm khám tại nhà làm giảm nguy cơ (RR = 0,56), hỗ trợ đồng đẳng (RR = 0,54) và trị liệu cá nhân (RR = 0,75).

Về công cụ sàng lọc, văn bản trích dẫn bảng đánh giá 7 công cụ theo khuyến cáo của ACOG (2015):

Công cụ sàng lọc	Số mục	Thời gian hoàn thành	Độ nhạy	Độ đặc hiệu
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)	10	Dưới 5 phút	59% - 100%	49% - 100%
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)	9	Dưới 5 phút	75%	90%
Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)	35	5 - 10 phút	91% - 94%	72% - 98%
Beck Depression Inventory (BDI)	21	5 - 10 phút	47,6% - 82%	85,9% - 89%
Beck Depression Inventory-II (BDI-II)	21	5 - 10 phút	56% - 57%	97% - 100%
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)	20	5 - 10 phút	60%	92%
Zung Self-Rating Depression Scale (Zung SDS)	20	5 - 10 phút	45% - 89%	77% - 88%

Khoảng trống được luận án lựa chọn giải quyết là xác lập số liệu dịch tễ học thực chứng tại Việt Nam thông qua thiết kế thuần tập tiến cứu có nhóm chứng, phân tích các biến số sinh học đặc thù của HIV kết hợp với các yếu tố sản khoa và tâm lý xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên phân loại bệnh học quốc tế ICD-10 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): các rối loạn trầm cảm thuộc chương V (F30 - F39), trong đó F32 chia thành các mức độ trầm cảm nhẹ (F32.0), trung bình (F32.1), nặng không loạn thần (F32.2) và nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3); các biến chứng tâm thần thời kỳ hậu sản được xếp tại chương XV (mã O95 - O99).

Về mặt sinh học thần kinh, tác giả phân tích cơ chế đa nguyên liên quan đến sự sụt giảm chất dẫn truyền thần kinh trung ương: nồng độ Serotonin vỏ não giảm tới 30% ở người trầm cảm nặng; biến đổi các đường dẫn truyền Dopamine (trong viền, trung não, nhân đen thể vân, ụ phễu); suy giảm thụ cảm thể beta-adrenergic của Noradrenalin; suy giảm hoạt tính chất ức chế GABA trong dịch não tủy; và sự sụt giảm đột ngột sau sinh của Allopregnanolone (hoạt chất tăng 40 lần trong thai kỳ tác động lên thụ thể GABAA). Về nội tiết, luận án phân tích tác động của việc tăng gấp 10 lần Prolactin huyết tương trong thai kỳ, sự sụt giảm nhanh chóng của Estradiol và Progesterone sau sinh, giảm tiết Oxytocin trung ương khi stress, rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh (chiếm khoảng 7%), cùng phản ứng viêm liên quan cytokine Interleukin-6 (IL-6).

Phương pháp nghiên cứu thực tế là nghiên cứu dịch tễ học định lượng với thiết kế thuần tập tiến cứu có nhóm chứng (prospective cohort study with control group).

Quy trình sàng lọc sử dụng thang đo EPDS phiên bản tiếng Việt gồm 10 câu hỏi, thang điểm tối đa 30, đánh giá tại 3 thời điểm:

• Thời điểm 1: Khi thai phụ nhập viện chuẩn bị sinh.
• Thời điểm 2: Trong thời gian nằm viện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau sinh.
• Thời điểm 3: Khoảng tuần thứ 6 sau sinh (thực hiện khi sản phụ tái khám, phỏng vấn trực tiếp tại nhà hoặc phỏng vấn qua điện thoại).

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:

• Có địa chỉ cư trú và số điện thoại liên lạc xác thực.
• Đã biết tình trạng nhiễm HIV trước đó hoặc đồng ý xét nghiệm sàng lọc HIV khi nhập viện sinh; nếu xét nghiệm sàng lọc dương tính phải đồng ý làm xét nghiệm khẳng định.
• Điểm sàng lọc EPDS khi nhập viện dưới 13 điểm (nhằm loại trừ các trường hợp đã có triệu chứng trầm cảm từ trước, bảo đảm tính chất mới mắc của trầm cảm sau sinh).
• Đồng ý tham gia sàng lọc đầy đủ tại cả 3 mốc thời gian quy định.

Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu:

• Không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
• Đang mắc các rối loạn tâm thần đã được bác sĩ chuyên khoa tâm thần chẩn đoán xác định.
• Thai kỳ kết thúc bằng thai chết lưu hoặc sản phụ gặp các tai biến sản khoa nặng: vỡ tử cung, sản giật, băng huyết sau sinh.
• Điểm EPDS khi nhập viện lớn hơn 12 điểm.
• Người nhiễm HIV đã ở giai đoạn lâm sàng AIDS theo chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm.
• Mẫu mất dấu: đối tượng ngưng hợp tác, mất liên lạc, không hoàn thành đủ 10 câu hỏi của thang EPDS hoặc bỏ trống trên 20% số câu hỏi trong phiếu điều tra.

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỉ lệ trong nghiên cứu thuần tập: $$n_{\text{exposure}} = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{(r+1)\bar{p}(1-\bar{p})} + Z_{1-\beta}\sqrt{r p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{r(p_2 - p_1)^2}$$

Các thông số giả định từ y văn:

• $p_2 = 0{,}15$: tỉ lệ trầm cảm sau sinh ở nhóm không nhiễm HIV (tham chiếu từ nghiên cứu của Nguyễn Mai Hạnh, 2005).
• Tỉ số nguy cơ mong đợi: $\text{RR} = 2$, tương đương tỉ lệ ở nhóm nhiễm HIV $p_1 = 0{,}30$.
• Mức ý nghĩa thống kê: $\alpha = 0{,}05$ ứng với $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$.
• Kết quả tính toán đưa ra cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm phơi nhiễm (nhiễm HIV) là 118 đối tượng.

Phân tích số liệu sử dụng thống kê mô tả, phân tích đơn biến so sánh các tỉ lệ và xây dựng mô hình hồi quy Poisson đa biến để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, ước tính tỉ số nguy cơ (RR) và tỉ số chênh (OR).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận và dịch tễ học về hai trục vấn đề: nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai và rối loạn trầm cảm sau sinh.

Trong phần tổng quan về HIV, tác giả trình bày đặc điểm cấu tạo của HIV-1 dạng hình cầu đường kính 120 nm, cấu trúc gai bề mặt gp120 và gp41, lớp vỏ protein p17, lõi p24 chứa hai chuỗi đơn RNA và men sao chép ngược. Chủng phân lập chủ yếu tại Việt Nam là HIV-1 nhóm M, phân nhóm tái tổ hợp CRF01_AE. Chu trình nhân lên gồm 6 bước: hòa màng - xâm nhập, tổng hợp vỏ protein, sao chép ngược, tích hợp vào nhân tế bào ký chủ TCD4, phiên mã dịch mã và nảy chồi. Quá trình tiến triển lâm sàng qua 3 giai đoạn: nhiễm cấp, tiềm ẩn lâm sàng mạn tính (kéo dài 2 đến 10 năm), và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Phân loại miễn dịch ở người lớn theo số lượng tế bào TCD4 của WHO được trình bày với 4 mức: bình thường (> 500 tế bào/mm³), suy giảm nhẹ (350 - 499 tế bào/mm³), suy giảm tiến triển (200 - 349 tế bào/mm³), và suy giảm nặng (< 200 tế bào/mm³).

Về cơ chế lây truyền mẹ - con, nguy cơ xảy ra trong ba giai đoạn: mang thai qua bánh nhau (5% - 10%), chuyển dạ sinh do tiếp xúc máu và dịch âm đạo (khoảng 15%), và qua sữa mẹ khi cho con bú (5% - 15%). Biện pháp can thiệp bao gồm chỉ định mổ lấy thai chủ động ở tuần thứ 38 nếu tải lượng virus > 1.000 bản sao/mL, tránh thủ thuật sản khoa xâm lấn, và điều trị thuốc ARV kết hợp theo phác đồ HAART. Luận án trích dẫn Quyết định số 872/QĐ-BYT (2013) và Quyết định số 4126/QĐ-BYT (2013) của Bộ Y tế về mô hình thí điểm điều trị Option B+ (dùng 3 thuốc ARV kết hợp ngay từ khi phát hiện không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4 và tuổi thai). Vấn đề phân biệt đối xử và kỳ thị xã hội được phân tích gắn với Điều 41 của Luật Phòng, chống HIV/AIDS năm 2006.

Trong phần trầm cảm sau sinh, chương tổng quan phân tích các thể lâm sàng: hội chứng buồn sau sinh (postpartum blues, tỉ lệ 25% - 80%, thường xuất hiện từ ngày thứ ba và tự thoái lui trong hai tuần), trầm cảm nặng sau sinh (tỉ lệ 10% - 20%, kéo dài trên hai tuần với các triệu chứng mất sinh lực, lo âu, ám ảnh gây hại cho con, rối loạn giấc ngủ), và loạn thần sau sinh (tỉ lệ 1 - 2‰, khởi phát cấp tính vào tuần thứ hai). Cơ chế sinh học phân tử tập trung vào các hệ dẫn truyền Serotonin, Dopamine, GABA, Allopregnanolone, cùng các trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, hormon tuyến giáp và cytokine IL-6. Các nhóm yếu tố nguy cơ được hệ thống hóa gồm: nhân khẩu xã hội (học vấn thấp, thất nghiệp, bạo lực gia đình, thiếu hỗ trợ xã hội); sản khoa (thai ngoài ý muốn, sinh mổ, con ốm yếu, nuôi con bằng sữa công thức); và yếu tố liên quan HIV (TCD4 < 200 tế bào/mm³, phát hiện bệnh muộn trong chuyển dạ, không tuân thủ ARV, mặc cảm xấu hổ và giấu bệnh). Các biện pháp quản lý gồm hỗ trợ cộng đồng, tâm lý trị liệu (nhận thức hành vi CBT, tương tác cá nhân IPT), liệu pháp hóa dược (SSRI, SNRI, TCA, MAOI, lưu ý nguy cơ của SSRI gây dị tật tự kỷ theo Boukhris T 2015) và hướng tiếp cận nội tiết tố sinh sản bằng Estradiol.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương mô tả chi tiết phương pháp luận dịch tễ học thực địa. Nghiên cứu thực hiện chọn mẫu tại hai địa bàn có mật độ công nghiệp và dân cư nhập cư cao là tỉnh Đồng Nai và tỉnh Bình Dương trong 3 năm (11/2012 - 12/2015). Tiêu chuẩn chọn mẫu bảo đảm tính thuần nhất thông qua việc áp dụng điểm cắt EPDS < 13 tại thời điểm nhập viện để loại trừ hoàn toàn các đối tượng có triệu chứng trầm cảm từ trước sinh. Các quy chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm HIV tuân thủ quy định của Bộ Y tế bằng xét nghiệm huyết thanh học khẳng định và xét nghiệm PCR đo tải lượng virus/chẩn đoán sớm ở trẻ.

Thiết kế nghiên cứu tuân thủ sơ đồ các bước tiến hành: tiếp cận sản phụ tại khoa sản khi nhập viện, thực hiện giải thích đồng thuận tham gia, phỏng vấn bộ câu hỏi nhân khẩu - sản khoa - HIV kết hợp đánh giá EPDS lần 1; theo dõi cuộc sinh và đánh giá EPDS lần 2 tại giường bệnh vào ngày 3 - 7 sau sinh; hẹn tái khám hoặc liên hệ giám sát phỏng vấn EPDS lần 3 vào tuần thứ 6 sau sinh. Cỡ mẫu nghiên cứu xác định tối thiểu 118 phụ nữ nhiễm HIV, có nhóm chứng phụ nữ không nhiễm HIV đi kèm. Các quy định về bảo mật dữ liệu, tính riêng tư của đối tượng có HIV và phê duyệt đạo đức nghiên cứu y sinh học được nêu rõ ràng theo tiêu chuẩn của Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Dược Huế.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ danh mục bảng biểu của luận án, chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua 30 bảng thống kê chuyên biệt:

• Bảng 3.1 đến Bảng 3.10: Mô tả và so sánh đặc điểm nền giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV về phân bố mẫu tại các bệnh viện, nhân khẩu học (độ tuổi, học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú), điều kiện kinh tế xã hội, tiền sử sản khoa và bệnh tật, tình trạng hôn nhân gia đình (sống chung, ly thân, ly hôn, bạo lực gia đình), đặc điểm sản khoa lần sinh này (phương thức sinh thường hay mổ lấy thai, tai biến nhẹ, tình trạng sức khỏe con non tháng hay đủ tháng), đặc điểm tâm lý sau sinh, các chỉ số sinh học của nhóm HIV (nồng độ tế bào TCD4, giai đoạn lâm sàng, thời điểm phát hiện nhiễm HIV, phác đồ điều trị dự phòng lây truyền mẹ - con bằng ARV), đặc điểm tâm lý xã hội (mặc cảm, tiết lộ bệnh) và mức độ hỗ trợ từ cộng đồng.
• Bảng 3.11 đến Bảng 3.21: Trình bày tỉ lệ trầm cảm sau sinh ở nhóm phụ nữ nhiễm HIV theo các ngưỡng cắt của thang điểm EPDS tại ngày thứ 3 - 7 và tuần thứ 6 sau sinh. Phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa trầm cảm sau sinh với từng nhóm yếu tố nhân khẩu, kinh tế, tiền sử, hôn nhân, sản khoa, tâm lý, sinh học TCD4, điều trị ARV, tâm lý xã hội và hỗ trợ cộng đồng. Bảng 3.21 tổng hợp các yếu tố liên quan có ý nghĩa trong mô hình hồi quy Poisson đa biến ở nhóm nhiễm HIV.
• Bảng 3.22 đến Bảng 3.30: Trình bày sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm sau sinh giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV (Bảng 3.22); phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV với trầm cảm sau sinh (Bảng 3.23); so sánh sự khác biệt trong mối liên quan giữa trầm cảm sau sinh với các đặc điểm nhân khẩu, kinh tế, tiền sử, hôn nhân, sản khoa và tâm lý giữa hai nhóm (Bảng 3.24 - 3.28); phân tích mô hình hồi quy Poisson đa biến cho nhóm không nhiễm HIV (Bảng 3.29) và mô hình hồi quy đa biến so sánh tương quan chung giữa hai nhóm (Bảng 3.30).

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được theo 4 phần chính:

• 4.1 Bàn luận về đặc điểm phương pháp nghiên cứu: Đánh giá tính đại diện của mẫu tại hai tỉnh Đồng Nai và Bình Dương, ưu điểm của thiết kế thuần tập tiến cứu so với nghiên cứu cắt ngang, vai trò của việc sàng lọc loại trừ trầm cảm trước sinh bằng điểm cắt EPDS < 13 lúc nhập viện giúp xác định chính xác tỉ lệ mới mắc (incidence) của triệu chứng trầm cảm sau sinh.
• 4.2 Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Phân tích cơ cấu tuổi, trình độ văn hóa, hoàn cảnh kinh tế, tỉ lệ việc làm bấp bênh và tình trạng di biến động dân cư ở nhóm phụ nữ nhiễm HIV so với nhóm chứng.
• 4.3 Bàn luận về tỉ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan ở nhóm phụ nữ nhiễm HIV: Biện giải tỉ lệ phát hiện theo thang EPDS ở các mốc thời điểm, so sánh với các nghiên cứu quốc tế tại Thái Lan (Bennetts A), Malawi (Dow A) và châu Phi cận Sahara (Chen YQ). Phân tích vai trò của nồng độ tế bào TCD4, thời điểm phát hiện nhiễm HIV (đặc biệt là phát hiện muộn trong lúc chuyển dạ gây sang chấn kép), việc tuân thủ phác đồ ARV, gánh nặng tâm lý do sợ lây nhiễm sang con, sự kỳ thị xã hội và việc không dám bộc lộ tình trạng bệnh.
• 4.4 Bàn luận so sánh giữa hai nhóm: Đối chiếu nguy cơ tương đối mắc trầm cảm sau sinh giữa nhóm nhiễm HIV và không nhiễm HIV, làm rõ tác động cộng gộp của tình trạng nhiễm HIV lên sức khỏe tâm thần sản phụ sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu về kinh tế, hôn nhân và sản khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận và khoa học, luận án là công trình nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thiết kế thuần tập tiến cứu có nhóm chứng để đánh giá tình trạng trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV. Luận án đã xác lập dữ liệu thực chứng về tỉ lệ mới xuất hiện triệu chứng trầm cảm sau sinh bằng thang đo chuẩn hóa EPDS tại các mốc thời gian ngày thứ 3 - 7 và tuần thứ 6 sau sinh, đồng thời định lượng được mức độ gia tăng nguy cơ trầm cảm ở phụ nữ nhiễm HIV so với phụ nữ không nhiễm. Về mặt bệnh sinh, công trình củng cố mô hình tương tác đa yếu tố, chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa các chỉ số sinh học miễn dịch (số lượng tế bào TCD4, việc điều trị ARV) và các rào cản tâm lý xã hội (kỳ thị, không bộc lộ bệnh tật, thiếu hỗ trợ gia đình) đối với sức khỏe tâm thần chu sinh.

Về mặt thực tiễn y tế công cộng, luận án đưa ra các bằng chứng hỗ trợ cho việc xây dựng chính sách:

• Đề xuất áp dụng quy trình sàng lọc thường quy bằng thang điểm EPDS cho phụ nữ mang thai và sau sinh, đặc biệt là nhóm đối tượng có nguy cơ cao như phụ nữ nhiễm HIV, lồng ghép vào quy trình chăm sóc sản khoa ban đầu tại các cơ sở y tế.
• Khuyến nghị ngành y tế cần tích hợp chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần vào chiến lược quốc gia về Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC). Việc phát hiện sớm và can thiệp tâm lý kịp thời không chỉ cải thiện chất lượng sống của người mẹ mà còn nâng cao tỉ lệ tuân thủ điều trị ARV, từ đó hạ thấp nguy cơ lây truyền HIV sang trẻ sơ sinh.
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tư vấn xét nghiệm HIV sớm trong thai kỳ để tránh tình trạng phát hiện muộn trong chuyển dạ, đồng thời mở rộng các mạng lưới hỗ trợ đồng đẳng và can thiệp tâm lý xã hội nhằm giảm bớt sự kỳ thị đối với phụ nữ nhiễm HIV.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế:

• Phạm vi không gian nghiên cứu tập trung tại hai tỉnh thuộc khu vực Đông Nam Bộ (Đồng Nai và Bình Dương), nơi có mức độ công nghiệp hóa và di biến động dân cư đặc thù, do đó khả năng ngoại suy số liệu cho các vùng miền khác như khu vực miền núi hoặc nông thôn có thể gặp hạn chế nhất định.
• Nghiên cứu sử dụng thang đo EPDS là công cụ sàng lọc dịch tễ học để ghi nhận triệu chứng trầm cảm chứ không tiến hành chẩn đoán xác định lâm sàng tâm thần bằng các phỏng vấn cấu trúc chuyên sâu (như SCID hay tiêu chuẩn DSM-IV).
• Tiêu chuẩn chọn mẫu loại trừ các trường hợp trầm cảm nặng trước sinh (EPDS > 12 lúc nhập viện) và bệnh nhân ở giai đoạn AIDS nặng, do đó kết quả nghiên cứu chỉ phản ánh tỉ lệ mới mắc ở nhóm bệnh nhân chưa có biểu hiện suy sụp tâm thần hoặc suy giảm miễn dịch nghiêm trọng trước đó.

Về hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm trên các vùng địa lý khác nhau của Việt Nam nhằm đánh giá bức tranh toàn diện hơn về dịch tễ học trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV.
• Triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của các mô hình trị liệu tâm lý (như liệu pháp nhận thức hành vi CBT, liệu pháp tương tác cá nhân IPT) và mô hình hỗ trợ đồng đẳng chuyên biệt cho thai phụ nhiễm HIV.
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập dài hạn để đánh giá tác động của trầm cảm sau sinh ở mẹ nhiễm HIV lên sự phát triển thể chất, tâm thần vận động và tỉ lệ nhiễm HIV của trẻ trong những năm đầu đời.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cụ thể cho nhiều đối tượng trong hệ thống y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản Phụ khoa: Cung cấp bằng chứng thực hành lâm sàng về việc nhận diện sớm các dấu hiệu thay đổi tâm lý, áp dụng thang điểm EPDS trong thăm khám sản khoa thường quy và xử trí thích hợp cho thai phụ nhiễm HIV.
• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và cán bộ chương trình phòng chống HIV/AIDS: Hỗ trợ nhận thức rõ rào cản trầm cảm đối với sự tuân thủ điều trị ARV, từ đó phối hợp can thiệp hỗ trợ tâm thần kinh song song với việc quản lý miễn dịch và tải lượng virus.
• Cán bộ hoạch định chính sách y tế công cộng: Cung cấp số liệu dịch tễ làm cơ sở xây dựng hướng dẫn quốc gia về lồng ghép sàng lọc sức khỏe tâm thần vào chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Phần tổng quan về cơ chế sinh học thần kinh - nội tiết của trầm cảm sau sinh và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu thuần tập tiến cứu, xử lý số liệu bằng mô hình hồi quy Poisson đa biến là tài liệu tham khảo giá trị cho các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng sản phụ khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang đo EPDS được sử dụng trong luận án có cấu trúc như thế nào và ngưỡng điểm cắt nào được áp dụng để xác định nguy cơ trầm cảm sau sinh?
Thang đo trầm cảm sau sinh Edinburgh (EPDS) được phát triển bởi Cox JL và cộng sự (1987), gồm 10 câu hỏi ngắn tự điền với 4 mức lựa chọn trả lời, tổng điểm tối đa là 30 điểm và hoàn thành dưới 5 phút. Y văn ghi nhận ngưỡng cắt 9/10 điểm biểu thị mức độ "có thể trầm cảm" (hoặc trầm cảm nhẹ) và ngưỡng cắt 12/13 điểm biểu thị mức độ "trầm cảm có thể xảy ra" (hoặc trầm cảm nặng). Điểm cắt 12/13 có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 78% và giá trị tiên đoán dương 73%.

2. Luận án thực hiện sàng lọc trầm cảm bằng thang điểm EPDS vào những thời điểm nào và tại sao lại chọn điểm cắt EPDS < 13 lúc nhập viện làm tiêu chuẩn chọn vào?
Luận án tiến hành sàng lọc tại 3 thời điểm: khi sản phụ nhập viện chuẩn bị sinh, trong thời gian nằm viện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau sinh, và vào khoảng tuần thứ 6 sau sinh. Tiêu chuẩn chọn phụ nữ có điểm EPDS < 13 khi nhập viện nhằm loại trừ các trường hợp đã có triệu chứng trầm cảm từ trong thai kỳ (trước sinh), từ đó bảo đảm việc đo lường tại ngày 3 - 7 và tuần thứ 6 thực sự phản ánh các trường hợp mới mắc triệu chứng trầm cảm sau sinh.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm phụ nữ nhiễm HIV được xác định là bao nhiêu và dựa trên những căn cứ thống kê nào?
Cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm phụ nữ nhiễm HIV được tính toán là 118 trường hợp. Công thức dựa trên so sánh hai tỉ lệ trong nghiên cứu thuần tập với các thông số: mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$); tỉ lệ trầm cảm sau sinh ở nhóm chứng không nhiễm HIV $p_2 = 0{,}15$ (theo công bố của Nguyễn Mai Hạnh năm 2005 tại Bệnh viện Từ Dũ); và giả thuyết tỉ số nguy cơ tương đối ở nhóm nhiễm HIV cao gấp đôi nhóm không nhiễm ($\text{RR} = 2$, suy ra $p_1 = 0{,}30$).

4. Những yếu tố đặc thù nào liên quan đến HIV được y văn và luận án ghi nhận làm gia tăng nguy cơ trầm cảm sau sinh?
Các yếu tố đặc thù gồm: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng với số lượng tế bào TCD4 dưới 200 tế bào/mm³; phát hiện tình trạng nhiễm HIV muộn trong quá trình chuyển dạ gây sang chấn tâm lý dồn dập; không tuân thủ điều trị thuốc kháng virus ARV; mặc cảm sợ gia đình và xã hội kỳ thị; không thể bộc lộ/tiết lộ tình trạng nhiễm bệnh của mình cho người thân; và tình trạng trẻ sinh ra có xét nghiệm dương tính hoặc nghi ngờ lây nhiễm HIV từ mẹ.

5. Cơ chế sinh học thần kinh nào được luận án tổng quan để giải thích cho tình trạng trầm cảm sau sinh?
Luận án chỉ ra cơ chế bệnh sinh dựa trên giả thuyết đa nguyên: sự sụt giảm nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trung ương gồm Serotonin (giảm tới 30% ở vỏ não), Dopamine và Noradrenalin; suy giảm hoạt tính chất ức chế GABA; sự sụt giảm đột ngột nồng độ Allopregnanolone (vốn tăng gấp 40 lần trong thai kỳ) và nồng độ Estradiol, Progesterone ngay sau khi sinh; biến đổi nồng độ Prolactin và Oxytocin; rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh; cùng sự gia tăng nồng độ cytokine tiền viêm Interleukin-6 (IL-6).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Mạnh Hoan là công trình nghiên cứu dịch tễ học định lượng chuyên sâu, giải quyết khoảng trống thực tiễn về tình trạng trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV tại Việt Nam thông qua thiết kế thuần tập tiến cứu có nhóm chứng tại Đồng Nai và Bình Dương. Bằng việc áp dụng thang đo chuẩn hóa EPDS tại 3 thời điểm kết hợp phân tích mô hình hồi quy Poisson đa biến, nghiên cứu đã làm sáng tỏ tỉ lệ mắc, mức độ gia tăng nguy cơ và các yếu tố liên quan đa chiều từ sinh học miễn dịch (TCD4, ARV), sản khoa đến tâm lý xã hội. Các kết quả này cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc xây dựng quy trình sàng lọc thường quy và lồng ghép chăm sóc sức khỏe tâm thần vào chương trình quốc gia dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi các trường hợp lâm sàng đầu tiên nhiễm HIV được báo cáo tại Hoa Kỳ vào ngày 10/12/1981 [7] cho đến năm 2017 (UNAIDS) [93], thế giới đ có khoảng 37 triệu người sống với HIV với 1,8 triệu là trẻ em dưới 15 tuổi mà hầu hết là do trẻ bị lây truyền từ mẹ sang con. Hiện nay, nhờ chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con có hiệu quả, tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở các nước phát triển là 2% [42] và ở các nước đang phát triển là 20% - 30%. Tuy nhiên, ngay tại một số nước phát triển tỉ lệ phụ nữ nhiễm HIV mang thai không dự phòng, không tuân thủ điều trị HIV vẫn còn cao. Một trong các nguyên nhân đ được xác định, đó là hậu quả từ tình trạng trầm cảm ở phụ nữ nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt trong giai đoạn họ mang thai và sau sinh.

Nguyên nhân trầm cảm là do phản ứng tâm lý của bệnh nhân và các vấn đề về tâm lý x hội khác liên quan đến nhiễm HIV/AIDS hoặc là hậu quả của tổn thương thực thể hệ thần kinh người bệnh do HIV gây ra. Trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV đ gắn liền với chất lượng kém của cuộc sống, khả năng chăm sóc con, tiến triển bệnh và không tuân thủ điều trị HIV. Mặc dù điều trị chống trầm cảm đ chứng minh hiệu quả về kiểm soát triệu chứng, cải thiện các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và tăng cường sự tuân thủ ARV, nhưng hiện nay chỉ có khoảng 15% phụ nữ bị trầm cảm chu sinh được điều trị [41]. Mặt khác, thời kỳ thai sản người phụ nữ có nhiều thay đổi phức tạp về tâm sinh lý để thích ứng với chức năng sinh sản và làm mẹ.

Các thay đổi này là một quá trình nên họ sẽ thích ứng dần và có tâm trạng hạnh phúc lúc mang thai và khi con của họ chào đời. Tuy nhiên, những thay đổi tâm sinh lý này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện một số biểu hiện bệnh lý về tâm thần ở các mức độ khác nhau, đặc biệt là trầm cảm trong thời kỳ sau sinh. Thực vậy, năm 2016, ACOG [41] báo cáo rằng cứ bảy phụ nữ thì có một người bị trầm cảm trong khi mang thai và/hoặc trong năm đầu sau khi sinh. Hiện nay, trầm cảm được chứng minh là một trong những biến chứng y học phổ biến nhất trong thời kỳ chu sinh, có thể gây ra những hậu quả nặng nề đối với người mẹ, trẻ sơ sinh và người thân của họ.

Tại Hoa Kỳ, tình trạng tự tử vì trầm cảm sau sinh (TCSS) được coi là một nguyên nhân gây tử vong mẹ, cao hơn tử vong do băng huyết sau sinh và tăng huyết áp thai kỳ (ACOG 2015) [38]. 2 Như vậy, người phụ nữ nhiễm HIV sau sinh có sẵn hai nguy cơ có thể gây ra trầm cảm cho họ, nguy cơ liên quan nhiễm HIV và nguy cơ nền TCSS ở phụ nữ. Thực tế, qua các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV từ 22 - 74% [51], [67] cao hơn gấp 2 đến 5 lần tỉ lệ TCSS ở phụ nữ không nhiễm HIV là 10 - 15% [54], [124]. Các tác hại liên quan đến TCSS trên sức khỏe của các bà mẹ và con của họ có ý nghĩa rất quan trọng đối với chính sách y tế công cộng.

Nhiều quốc gia đ xem TCSS, đặc biệt ở các phụ nữ nhiễm HIV, là một vấn đề sức khỏe của phụ nữ cần được tầm soát và dự phòng. Tại Việt Nam, tháng 12/1990 đ phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV tại TPHCM [7]. Ngày 31/12/2011 [3], theo Ủy ban phòng chống HIV/AIDS, cả nước đ có hơn 198000 người nhiễm HIV với gần 30% là phụ nữ, trong đó 62% ở nhóm tuổi 20-29. Theo Cục Phòng-chống HIV/AIDS Việt Nam, năm 2012, ước tính có khoảng 4.800 phụ nữ nhiễm HIV mang thai [2].

Tại tỉnh Đồng Nai, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hoan (2005-2010) [13], tỉ lệ phụ nữ nhiễm HIV nhập viện sinh là 0,29%. Trung bình một năm, tỉnh Đồng Nai có khoảng 40.000 ca sinh, như vậy có thể có khoảng 120 phụ nữ nhiễm HIV sinh con mỗi năm! Cho tới nay, tại Việt Nam đ có một số nghiên cứu về tình trạng trầm cảm ở phụ nữ sau sinh, nhưng chưa có báo cáo về TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV tại Việt Nam như thế nào và nhiễm HIV có làm tăng tỉ lệ TCSS hay không? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu dịch tễ và một số yếu tố liên quan đến phụ nữ nhiễm HIV có triệu chứng trầm cảm sau sinh”, nhằm giải quyết 2 mục tiêu: - Xác định tỉ lệ trầm cảm sau sinh bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ nhiễm HIV. - So sánh tỉ lệ trầm cảm sau sinh phát hiện bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN HIV VÀ SỰ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1.1 Khái quát về HIV/AIDS 1.1 Lịch sử Ngày 10/12/1981 ba báo cáo ca lâm sàng HIV đầu tiên tại Hoa Kỳ được đăng trên báo New England Journal of Medicine [7]. Tháng 5/1983 Luc Montagnier, Barré-Sinoussi F. ở Viện Pasteur Paris tìm ra virus HIV [7], [48]. Năm 1985, các nhà khoa học đ xác định được ba đường lây truyền chính của virus HIV là đường máu, đường tình dục và đường dọc từ mẹ sang con.

Tháng 12/1990, Việt Nam báo cáo ca lâm sàng đầu tiên nhiễm HIV là một phụ nữ tại thành phố Hồ Chí Minh [7]. Năm 1992, khoảng 10 năm sau khi HIV được phát hiện, đ có 12,9 triệu người nhiễm HIV trên toàn cầu. Từ năm 1990 -1995: dịch HIV-1 lan rộng đến châu Á [93]; tiên lượng bệnh bằng TCD4; phát minh thuốc ức chế men sao chép ngược [70]. Năm 1992-2003 kháng virus hoạt tính cao HAART chứng minh hiệu quả điều trị cao [9]; Năm 1995-1996: theo dõi bệnh bằng tải lượng virus trong huyết tương; nhiều thành công trong dự phòng LTMC; phát minh thuốc ức chế men protease.

Năm 1996 - 2000: có hiện tượng kháng thuốc; xuất hiện nhiều chủng HIV tái tổ hợp. Năm 2001 có thuốc ức chế hòa màng [58], [151]. Năm 2012, giảm tỉ lệ LTMC của virus HIV được đánh giá là một trong những sáng kiến sức khỏe cộng đồng hiệu quả nhất tại Hoa Kỳ: trong trường hợp không điều trị nguy cơ lây truyền dọc HIV từ 25 đến 30%, nhưng với việc thực hiện chiến lược nới rộng xét nghiệm HIV, tư vấn đầy đủ, thuốc kháng virus, dự phòng sản khoa và không cho con bú sữa mẹ thì tỉ lệ LTMC đ giảm xuống dưới 2% [8], [9]. Cũng trong năm 2012, hội nghị quốc tế về vaccine HIV (9/2012, Boston, Hoa Kỳ) thảo luận về RV144 Thái Lan, và năm 2016 Viện sức khỏe Hoa Kỳ đ phát động HVTN 702, thử nghiệm hiệu quả vaccine HIV giai đoạn 2b/3 [71].2 Định nghĩa HIV HIV, virus suy giảm miễn dịch ở người, là một lentivirus họ retrovirus; có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, một tình trạng làm hệ miễn dịch của con người bị suy giảm, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội và ung thư phát triển mạnh, đe dọa đến mạng sống của người bị nhiễm (WHO 1982) [7].3 Phân loại HIV Theo phân loại của Ủy ban Quốc tế về Phân loại virus, ICTV (2012) [89], HIV thuộc họ Retroviridae, phân họ Orthoretrovirinae, chi Lentivirus (thời gian ủ bệnh rất dài), loài HIV-1/HIV-2.

Theo phân loại Baltimore D [46], dựa trên cơ chế sản xuất ARN thông tin, HIV thuộc nhóm VI ssRNA-RT (ss: single-stranded, positive- sense), là một virus RNA chuỗi đơn dương và sử dụng men sao chép ngược. Hai loài HIV đ được định rõ đặc điểm là HIV-1 và HIV-2. Trong đó HIV-1 độc hơn HIV-2 và là nguyên nhân của phần lớn các ca nhiễm HIV cũng như gây dịch trên toàn cầu [7], [91].4 Đặc điểm cấu tạo của HIV-1 Cấu tạo HIV-1 HIV-1 dạng hình cầu, đường kính 120nm, có cấu tạo (Hình 1.2) [7]: Lớp vỏ: được cấu tạo bởi một màng lipid đôi và có 72 gai nhô lên bề mặt có cấu tạo là glycoprotein: gp120 nhô ra ngoài màng, gp 41 có một phần trong màng. Lớp trong: cấu tạo bởi protein p17, cung cấp các chất cơ bản cho các cơ cấu của siêu vi, giữ cho siêu vi được toàn vẹn.

Lớp lõi: được cấu tạo bởi protein p18, p24, bên trong có 2 chuỗi đơn RNA xoắn vào nhau, mỗi chuỗi gồm có 9200 nucleotide, có men sao chép ngược DNA polymerase và một số protein khác. Nhóm và phân nhóm của HIV-1 HIV-1 được chia làm 4 nhóm là M, O, N, P [7]. Trong đó, nhóm M là nhóm chính chiếm trên 90% tất cả trường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới. Nhóm này có nhiều phân nhóm A, B, C, D, F, G, H, J và K.

5 Chủng HIV tại VN là HIV-1, nhóm M, thứ týp tái tổ hợp AE. Phân bố của các nhóm rất quan trọng vì diễn tiến bệnh phụ thuộc từng nhóm, mức độ kháng thuốc cũng thay đổi theo từng nhóm khác nhau. Cơ chất p17 Vỏ CHỨC NĂNG Glycoprote SINH HỌC Các gien in Gien Ức chế điều hòa Vỏ p24 tạo lõi protein chu trình sao chép Gien Gien xáp nhập Gien tạo các men: Lipid đôi kích hoạt TB ký chủ reverse transcriptase/ ptotease/endonuclease CÁC GIEN Men sao chép ngƣợc CÁC PROTEIN Nguồn: copyright © 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Nguồn: AIDS & Lentivirus, Medical microbiology (1989), 19ND edition, p.1 Cấu tạo HIV-1 Hình 1.2 Cấu trúc di truyền của HIV-1 1.5 Chu trình nhân lên của HIV Chu trình nhân lên (vòng đời) của virus HIV trong tế bào ký chủ TCD4 diễn ra qua sáu giai đoạn tuần tự như trong hình dưới đây (Hình 1.3) [68]: HIV NHIỄM HIV BẢN SAO 1.

Hòa màng & xâm nhập 6. Nẩy chồi TẾ BÀO TCD4 2. Tổng hợp, lắp ráp Protein 3. Sao chép ngƣợc ARN thành DNA Tiền virus 4.

Xáp nhập NHÂN TẾ BÀO DNA/virus vào DNA/TCD4 Nguồn: HIV virology and pathogenetic mechanisms of infection: a brief overview Ann 1st super sAnIta 2010 | Vol.3 Chu trình nhân lên của HIV 1.6 Các giai đoạn tiến triển bệnh HIV/AIDS Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS (WHO) Nhiễm HIV/AIDS tiến triển bệnh qua ba giai đoạn (Hình 1. Hội chứng nhiễm HIV cấp Khoảng 20 - 50% trường hợp nhiễm HIV có triệu chứng nhiễm trùng cấp, xuất hiện khoảng 2 - 12 tuần sau khi HIV xâm nhập cơ thể, dù theo con đường nào.