phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn đƣợc trình bày trong 3 chƣơng: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận của vấn đề nghiên cứu Chƣơng 2: Tổ chức và phƣơng pháp nghiên cứu Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 11 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1. Các nghiên cứu trên thế giới Vai trò của trị liệu tâm lý trong điều trị trầm cảm đã đƣợc đề cập đến từ thời của Freud. Trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, tác giả đã cho rằng trầm cảm có thể xảy ra do sự tiếp nhận của một ngƣời đối với một sự mất mát thật sự hoặc tƣởng tƣợng cũng nhƣ do sự tự phê phán bản thân.
Tuy nhiên ông đã cho rằng những suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung đột trong vô thức. Chính vì vậy, tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để điều trị cho rối loạn này. Alfred Adler, bác sĩ và nhà tâm lý học nổi tiếng ngƣời Áo, là ngƣời đầu tiên đề cập đến liệu pháp nhận thức, ông đã không đồng ý với Freud rằng nguồn gốc cảm xúc của con ngƣời xuất phát từ những xung đột trong vô thức, ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều trong nguồn gốc của cảm xúc. Vào những năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc đầu ông đƣợc đào tạo nhƣ một nhà phân tâm học, nhƣng sau đó nhận thấy phƣơng pháp này có hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân này có khuynh hƣớng cải thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản thân, những vấn đề mà những bệnh nhân này đang gặp phải và thế giới bên ngoài.
Vì vậy, ông đã phát triển một liệu pháp gọi là liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm. Từ những thành công ban đầu của liệuh pháp hƣớng đến nhận thức này sau đó vào 1962 tác giả đã cho xuất bản tập sách “Nguyên nhân và cảm xúc trong trị liệu tâm lý” trong đó nêu lên những sai lệch trong nhận thức đã góp phần vào nguyên nhân của trầm cảm. Aaron Beck (1960) xuất bản cuốn “Tự nhận thức về trầm cảm”, ông đã phát triển liệu pháp nhận thức và liệu pháp này của Beck đã trở nên nổi tiếng do có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh nhân trầm cảm. 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Maultsby, một học trò của Ellis phát triển một liệu pháp nhấn mạnh đến kỹ năng tự tƣ vấn hợp lý của bệnh nhân và những bài tập trị liệu gọi là liệu pháp hành vi hợp lý. Năm 1990, tên gọi liệu pháp nhận thức hành vi bắt đầu đƣợc sử dụng, tên gọi này chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hƣớng đến nhận thức nhƣ liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của Beck, liệu pháp hành vi hợp lý của Maultbsy. Những liệu pháp này nhằm biến đổi những niềm tin và ý nghĩ không hợp lý của những ngƣời đang mắc bệnh nhƣ trầm cảm và nó đƣợc xem nhƣ là liệu pháp cơ bản của trị liệu hành vi nhận thức cho trầm cảm [6, tr. Vào những năm 1990, Jacobson và cộng sự ở trƣờng đại học Washington đã bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh về cơ sở dành cho ảnh hƣởng của nhận thức.
Trong phần này họ tách ra liệu pháp hoạt hóa hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của ngƣời trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố tiềm tàng [34]. Trong thập kỷ trƣớc, ngƣời ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đƣa đến củng cố hành vi [31]. 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc trong điều trị trầm cảm.
Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý đƣợc đƣa vào thì hiệu quả tác dụng nhƣ điều trị bằng hóa dƣợc trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trƣờng hợp cấp tính, nhƣng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [34], thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng [26]. Nhƣ một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu. Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm, có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lƣợng cuộc sống [33].
Khi gia tăng chƣơng trình hoạt động sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33]. Một thuận lợi của liệu pháp hoạt hóa hành vi vƣợt trội hơn liệu pháp nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và nhƣ thảo luận của một số tác giả ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [48].
Khi ngƣời bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp hoạt hóa hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thƣờng [49]. Trong liệu pháp hoạt hóa hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu hiếm khi theo cảm giác [49]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [50]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu chứng trầm cảm [33].
14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hoạt hóa hành vi (BA), nhƣ một điều trị độc lập với trầm cảm, bắt đầu nhƣ một điều kiện điều trị liệu pháp hành vi trong một nghiên cứu phân tích thành phần của Beck, Rush, Shaw, và Emery phiên bản của liệu pháp nhận thức. BA cố gắng để giúp đỡ ngƣời bị trầm cảm trong cuộc sống của họ thông qua các chiến lƣợc hoạt hóa tập trung. Các chiến lƣợc đối phó với mô hình tránh, thu hồi, và không hoạt động có thể làm trầm trọng thêm giai đoạn trầm cảm bằng cách tạo ra vấn đề thứ cấp trong cuộc sống cá nhân. BA đƣợc thiết kế để giúp các cá nhân tiếp cận và nguồn truy cập của tăng cƣờng tích cực trong cuộc sống của họ, có thể phục vụ cho một chức năng chống trầm cảm tự nhiên.
Một liệu pháp chính thức điều trị trầm cảm, hoạt hóa hành vi tập trung vào việc lập kế hoạch hoạt động để khuyến khích bệnh nhân để tiếp cận các hoạt động mà họ đang tránh và phân tích chức năng của quá trình nhận thức (ví dụ nhƣ nhai lại) phục vụ nhƣ một hình thức tránh. Bệnh nhân là nhƣ vậy, tái tập trung vào các mục tiêu của họ và hƣớng dẫn có giá trị trong cuộc sống. Ƣu điểm chính của hành vi hoạt hóa trên liệu pháp nhận thức hành vi truyền thống cho bệnh trầm cảm là nó có thể đƣợc dễ dàng hơn để đào tạo nhân viên trong đó và nó có thể đƣợc sử dụng trong cả hai môi trƣờng nội trú và ngoại trú. Trong hoạt hóa hành vi (BA) cho chứng trầm cảm (Martell, CR, Addis, ME, và Jacobson, NS (2001)), mà gần đây đã nhận đƣợc hỗ trợ kinh nghiệm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, trị liệu chú ý đến chức năng của hành vi và vai trò của của việc kiểm soát tác nhân kích thích và trốn thoát và tránh hành vi trong bệnh trầm cảm.
Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện, Derek R. Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống còn 19,1 (SD=13,1) [31]. 15 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon (2007); Dimidjian, (2006), liệu pháp hoạt hóa hành vi là một trị liệu có hiệu quả trong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tƣơng đƣơng với Paroxetine2 và tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ nặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [36], dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cứ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [40]. Liệu pháp hành vi điển hình thƣờng diễn ra trong 8-15 buổi.
Trong những buổi đầu tiên nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu đi để thỏa mãn hoạt động và khí sắc trầm. Nhà trị liệu sẽ hƣớng dẫn bệnh nhân một cách có hiệu quả để vƣợt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành vi sức khỏe, bệnh nhân sẽ đƣợc khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe của mình [21]. Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổi ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mối quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vi tinh thần khác [31]. Liệu pháp hoạt hóa hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi trốn tránh và đồng thời hoạt hóa các hoạt động có lợi cho sức khỏe.
Do đó để đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến hành vi của bệnh nhân. Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đƣa ra thang đánh giá hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm BADS3.