Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN 1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1. Điểm luận nghiên cứu vềrối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên Các nghiên cứu ở nước ngoài Theo một cuộc khảo sátcủa Martin-Guehl và cộng sự về tỷ lệ rối loạn trẻ em và thanh thiếu niên có sự chăm sóc của cha mẹ kết quả cho thấy có hơn một đứa trẻ trong số 10 trẻ dưới 13 tuổi bị rối loạn trầm cảm, và tỷ lệ hiện nhiễm ở nhóm tuổi dưới vị thành niên là 5%. Trầm cảm nặng đã có mặt ở 6% mẫu trẻ em, chứng trầm cảm thường xuyên (dysthymia) ở mức 4% và rối loạn điều chỉnh với tâm trạng thái trầm cảm trong khoảng 1%.
Tất cả các rối loạn trầm cảm đều ở mức trung bình. Trầm cảm không điển hình (theo nghĩa Anglosaxon của thuật ngữ) đã có mặt trong 1 một nửa số thanh thiếu niên bị trầm cảm (Martin-Guehl C và cộng sự, 2003) Theo nghiên cứu của Merikangas và cộng sự cho thấy có khoảng 11% trẻ vị 2 thành niên trải nghiệm rối loạn trầm cảm ở tuổi 18 (Merikangas và cộng sự,2010) , Các nghiên cứu cho thấy trẻ vị thành niên bị trầm cảm là đáng lo ngại vì nó có thể trở thành mãn tính, tái phát và bị suy yếu chức năng, ngoài ra trầm cảm ở tuổi vị thành niên còn liên quan đến nhiều vấn đề thích nghi về lâu dài (Hammen và cộng 3 sự,2008) , gây tốn kém về tài chính và tinh thần cho ga đình và xã hội (Rao and 4 Chen,2009). Trầm cảm gây ra các khó khăn trong mối quan hệ, nhận thức, chức 1 Martin-Guehl C, Maurice-Tison S, Bouvard MP, Prevalence of depressive disorders in children and adolescents attending primary care. A survey with the Aquitaine Sentinelle Network,2003.
2 Merikangas et al, Lifetime prevalence of mental disoders in US adolescent: Results from the National Comorbidity Survey Replication – Adolescent Supplenment (NCS-A), Journal of the American Academy of child and Adolescent Psyciatry, 2010. 3 Hammen et al, Early onset recurrent subtype of adolescent depression: Clinical and psychosocial correlates. Journal of child psychology and psychiatry,2008. 4 Rao and Chen, Characteristics, correlates, and outcomes of childhood and adolescent depressive disorders.
Dialogues in clinical neuroscience,2009 7 c 5 năng học tập (Fletcher, 2010) , trầm cảm cũng làm tăng rối loạn lo âu, rối loạn ăn 6 uống, hút thuốc, nghiện rượu và tự vẫn (Sihvola và cộng sự, 2007). Các nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam Hoàng Cẩm Tú đã tiến hành nghiên cứu về rối loạn hành vi, Cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự (Hà 7 Nội) cho thấy 2,2% trẻ 4-18 tuổi có lo âu trầm cảm. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Bá Đạt nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên 8 địa bàn Hà Nội , kết quả chỉ ra rằng có 18,8% trẻ có các biểu hiện rối loạn trầm cảm và có tới 9,1% trẻ được khẳng định là mắc rối loạn trầm cảm. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Khanh với đề tài “Trầm Cảm ở học sinh 9 trung học phổ thông Việt Nam và một số yếu tố tác động” bằng thang sàng lọc mức độ trầm cảm PHQ-9 cho thấy có 26,6% số học sinh trung học phổ thông có mức độ trầm cảm từ nhẹ đến nặng, trong đó có 4,3% số học sinh bị trầm cảm nặng, 8,1% số học sinh bị trầm cảm vừa và 14,2% số học sinh bị trầm cảm nhẹ.
Cũng theo nghiên cứu này có tới 100% học sinh trung học phổ thông bị trầm cảm vừa và nặng đã từng có suy nghĩ tiêu cực về bản thân, trong đó có đến 92,4% số học sinh suy nghĩ thường xuyên, Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 80,4% số học sinh trầm cảm vừa và nặng có khó khăn trong việc tập trung học bài và làm việc nhà. Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 69,6% số học sinh bị trầm cảm vừa và nặng thường xuyên có rối loạn ăn uống đi kèm. Một con số đáng báo động mà nghiên 5 Fletcher, Adolescent depression and educational attainment: Results using sibling fixed effects. 6 Sihvolaet al, Minor depression in adolescence: Phenomenology and clinical correlates , Journal of Affective Disorders, February 2007, 97(1-3):211-8· 7Hoàng Cẩm Tú, Rối loạn hành vi, cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự,1999.
8 Nguyễn Bá Đạt, Rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên địa bàn Hà Nội, Tạp chí Giáo dục, số (42), 2002, tr. 9 Đỗ Ngọc Khanh, Trầm Cảm ở học sinh trung học phổ thông Việt Nam và một số yếu tố tác động,2018 8 c cứu này chỉ ra có tới 43,5% tỷ lệ học sinh có suy nghĩ tự gây tổn thương cho bản thân hoặc hành vi toan tính tự sát. Nghiên cứu của nhóm tác giả Cao Vũ Hùng, Hoàng Cẩm Tú và Nguyễn Viết Thiêm về “Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong bệnh rối loạn 10 trầm cảm tuổi vị thành niên” , nghiên cứu đượctiến hành trên 40 bệnh nhân từ 10- 19 tuổi được khám và điều trị tại Khoa Tâm thần - Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2004 đến tháng 8/2006, được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm. Kết quả cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhi là 14,08±1,39 tuổi, trong đó 10-15 tuổi chiếm 77,5% cho thấy tuổi xuất hiện trầm cảm ở trẻ em khá sớm; tỷ lệ nữ cao hơn nam (1,86/1).
Đặc điểm lâm sàng là: mức độ trầm cảm trung bình chiếm tỷ lệ cao (57,5%), thường khởi phát từ từ với các triệu chứng cơ thể; có đầy đủ các triệu chứng của trầm cảm, trong đó tỷ lệ cao là khí sắc giảm (100%), giảm năng lượng, mệt mỏi (92,5%), mất quan tâm thích thú (100%), giảm tập trung chú ý (95%), giảm lòng tự trọng, tự tin (82,5%), rối loạn ăn (85%), rối loạn ngủ (92,5%), ý tưởng và hành vi tự sát là triệu chứng mang tính chất cấp cứu cần được quan tâm (72,5%); thường kèm theo các rối loạn lo âu, rối loạn dạng cơ thể, hành vi né tránh… Các yếu tố liên quan gồm: gia đình xung đột, bố mẹ li dị hoặc li thân; các biến cố xảy ra với trẻ có tỷ lệ cao 57,5%; yếu tố gia đình có tỷ lệ cao trong trầm cảm mức độ nặng. Có tới 80% trường hợp ảnh hưởng tới học tập. Về các trạng thái trầm cảm: giai đoạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhất (73,75%), tiếp đến là trầm cảm tái diễn chiếm 17,5%. Trầm cảm vừa là 10 Cao Vũ Hùng và cs, Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong bệnh rối loạn trầm cảm tuổi vị thành niên, Tạp Chí Y học thực hành, số 10,2007, pp 57-59.
11 Cao Vũ Hùng (2010), Rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viên nhi trung ương, Luận án tiến sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 9 c chủ yếu khi đến viện chiếm (61,25%), trầm cảm nặng chiếm tới 28,75% (Cao Vũ Hùng, 2010) 1. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm ở trẻ vị thành niên. Một báo cáo do Compton và cộng sự năm 2004 đánh giá về liệu pháp nhận thức 12 hành vi khi điều trị lo âu và trầm cảmở trẻ em và thanh thiếu niên.
Báo cáo kết luận rằng trong dân số trẻ em và thanh thiếu niên, có 21 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên đánh giá liệu pháp nhận thức hành vi điều trị lo âu và 12 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên điều trị trầm cảm. Đối với mục đích báo cáo này, chỉ có thử nghiệm xuất bản bằng tiếng Anh, các tạp chí tương đương từ năm 1990 đến 2002 tiếp nhận trẻ từ 8 – 18 tuổi và dùng 1 phương pháp kết quả cải thiện lâm sàng. Với 21 nghiên cứu liên quan đến rối loạn lo âu, trong đó 19 thử nghiệm liên quan phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc (semi – structured); Thang phỏng vấn rối loạn lo âu, phiên bản trẻ em và cha mẹ (ADIS-C/P: Anxiety Disorders Interview Schedule, Child and Parents Versions) được sử dụng trong 13 nghiên cứu. 6 trong 12 tạp chí liên quan đến trầm cảm cũng sử dụng phỏng vấn bán cấu trúc, thường dùng Thang rối loạn khí sắc (SAD – Schedule for Affective Disorders) và tâm thần phân liệt cho trẻ đi học; còn lại 6 nghiên cứu trầm cảm thanh thiếu niên, không ghi nhận phương pháp nghiên cứu hoặc dựa vào tự báo cáo.
Liệu pháp nhận thức hành vi đối với rối loạn lo âu tập trung vào giáo dục trẻ em và cha mẹ làm thế nào khắc phục lo âu qua một số chiến lược điều trị khác nhau phụ thuộc vào tình trạng của trẻ. Những buổi trị liệu này bao gồm giải nhạy cảm hệ thống, thư giãn cơ, bộc lộ từ từ và trị liệu gia đình. Trái lại, khi trị liệu trầm cảm liệu pháp tập trung vào các vấn đề: giảm sự thích thú; kỹ năng giải quyết vấn đề nghèo nàn; và những tri giác, tư duy và quan điểm bản thân và tương lai bi quan, các buổi trị liệu thường xây dựng lại kỹ năng tổng quát, giáo dục và kỹ năng đối 12 Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence- based medicine review,Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,2004;43:930-959.
10 c phó trầm cảm. Can thiệp gia đình trong điều trị trầm cảm trẻ em có thể hoặc không cần sử dụng, điều này phụ thuộc vào mối quan hệ giữa cha mẹ và trẻ. Bài viết này cũng đánh giá thiết kế theo dõi follow-up và những kết quả theo dõi trong quần thể lo âu và trầm cảm. Theo dõi trong nghiên cứu liên quan đến lo âu từ 1 tháng đến 6 năm cho thấy hiệu quả đạt đựơc sau trị liệu mang tính lâu dài.
Trái lại, trong thử nghiệm trầm cảm, theo dõi ngắn hạn (1 đến 9 tháng) cho thấy liệu pháp này đạt hiệu quả và duy trì sự ổn định của bệnh nhân, trong khi theo dõi lâu dài (9 tháng đến 2 năm) cho thấy sự tái phát hay tái diễn triệu chứng trầm cảm. Một cách tổng quát, một số lớn bằng chứng ủng hộ sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi đối với lo âu và trầm cảm ở trẻ em. Một giới hạn ghi nhận trong báo cáo là thiếu nhận biết về bệnh phối hợp trong thiết kế nghiên cứu. Ngoài ra, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến phối hợp liệu pháp nhận thức hành vi và thuốc và có hay không cung cấp lợi ích phụ.