Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Khái quát về bệnh xơ gan 1.1 Khái niệm Xơ gan, kết quả cuối cùng cho hầu hết các bệnh gan mạn tính [33], được đặc trưng bởi các biến chứng nghiêm trọng, gây tử vong. Chúng bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng và suy thận. Xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan mang gánh nặng rất lớn cho cá nhân, xã hội và tài chính của người bệnh, gia đình và xã hội [31], [34]. Về hình thái xơ gan có 3 loại hình thái: Xơ gan cục tái tạo nhỏ (gọi là xơ gan cửa.
Xơ gan cục tái tạo to (còn gọi là xơ gan sau hoại tử) và xơ gan mật. Hoặc có thể chia thành các loại xơ gan phì đại, xơ gan teo và xơ gan có lách to [4]. NB bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) và uống nhiều rượu có khả năng bị tổn thương gan nghiêm trọng hơn, thúc đẩy sự tiến triển bệnh xơ gan và tăng nguy cơ ung thư gan so với người không uống rượu. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan và virus viêm gan B, C.
Mặc dù virus viêm gan B, C, nguyên nhân chính của xơ gan, có thể được loại bỏ do sự xuất hiện gần đây của liệu pháp kháng virus có hiệu quả cao, sẵn có, xu hướng này có khả năng tiếp tục được triển khai [27]. Tuy nhiên tử vong do xơ gan dự kiến sẽ tăng gấp ba lần vào năm 2030 [16]. Bởi xơ gan được cho là chủ yếu do sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không cồn [30]. Phòng ngừa và quản lý sớm xơ gan làm giảm chi phí cho xã hội [34].
Trong những năm gần đây bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tiến hành triển khai quản lý người bệnh viêm gan virus, khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ hàng tháng tuy nhiên tỷ lệ người bệnh xơ gan vẫn tăng lên đa số nguyên nhân là do rượu. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, hai trong số các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh xơ gan là uống rượu quá nhiều, uống trong thời gian dài và viêm gan 5 B, C. Tuy nhiên, một số điều kiện khác cũng dẫn đến tổn thương gan và xơ gan đó là [4]: - Xơ gan nhiễm độc: Xơ gan rượu: Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết với xơ gan nốt nhỏ, xơ mảnh, có viêm thoái hóa mỡ và có thể Mallory.
Xơ gan do thuốc: Méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide. Chất độc kỹ nghệ: Tetra doro benzen - Xơ gan do nhiễm trùng Đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn (xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động có thể từ 1-12 năm sau mà không tìm thấy sự nhân lên của virus. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+).
Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis. - Xơ gan do biến dưỡng Bệnh sắc tố sắt di truyền: Cũng thường gặp, 4% xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bão hòa ferritine và transferritine máu tăng. Bệnh Wilson(Xơ gan đồng): Đồng huyết thanh tăng. Các bệnh ít gặp: Thiếu (antitrypsin, bệnh porphyrin niệu.
Trẻ em có bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu. - Xơ gan do rối loạn miễn dịch Xơ gan mật nguyên phát: Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không mưng mủ, thường gặp ở phụ nữ 30 tuổi - 50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama-globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể (+). Viêm gan tự miễn: Do sự hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể. 6 Bệnh xơ đường mật nguyên phát: Do viêm và phá hủy các đường mật to, thường gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ, gây xơ teo đường mật và gây ra hội chứng ứ mật.
Đây cũng là loại xơ gan ứ mật, 50% trường hợp có phối hợp với viêm đại tràng loét. Chẩn đoán dựa vào chụp nhuộm đường mật ngược dòng - Xơ gan cơ học Xơ gan mật thứ phát: Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi thường gây ra xơ gan không hoàn toàn. Tắc mạch: Tắc tĩnh mạch trên gan mạn tính trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt. Bệnh cảnh này hiếm vì cần thời gian rất lâu, người bệnh thường chết trước khi bệnh cảnh xơ gan xuất hiện - Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis.
Triệu chứng lâm sàng : Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc vào nguyên nhân của xơ gan. Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau càng rõ nét và ngày càng nhiều ảnh hưởng lên nhiều cơ quan và tiến triển qua 2 giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn bù và giai đoạn xơ gan mất bù. - Giai đoạn xơ gan tiềm tàng * Cơ năng: Người bệnh có biểu hiện về rối loạn tiêu hóa như: Ăn kém ngon, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát Phù: Thường phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít, nước tiểu màu vàng sẫm Đau hạ sườn phải: Đau thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải Chảy máu cam không rõ nguyên nhân Suy giảm tình dục: Nam giới bị liệt dương, nữ giới bị vô kinh- vô sinh * Thực thể: Toàn trạng gầy sút, mệt mỏi, vàng da vàng mắt nhẹ hoặc đậm Da sạm, xuất hiện nhiều trứng cá, có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ 7 Hình 1. 1: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan (Nguồn: http://benhganmat.vn/wp-content/uploads/2017/05/111.jpg) - Giai đoạn xơ gan mất bù biểu hiện với 2 hội chứng * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Khởi đầu là dấu hiệu trướng hơi hoăc đi ngoài phân sệt hoăc đi ngoài ra máu, nôn máu.
Khám có: - Cổ trướng: Dịch tự do trong ổ bụng. Thường nhiều dịch (3-10) lít, dịch màu vàng chanh, phản ứng Rivalta (-), Albumin< 25 gam lit. Nguyên nhân chính là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước - Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu hoặc quanh rốn (hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong. Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ chủ phối hợp.
- Lách to: Lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng 8 * Hội chứng suy tế bào gan: - Thể trạng gầy sút, cơ thể suy nhược, mất dần khả năng lao động - Rối loạn tiêu hóa: Người bệnh chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng - Vàng da lúc đầu kín đáo càng về sau ngày càng đậm, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ. - Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, lông tóc dể rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật. - 2 chân phù mềm. - Thiếu máu: niêm mạc nhợt, da xanh.4 Triệu chứng cận lâm sàng : Xét nghiêm sinh hóa máu: Các men gan (Transaminase) tăng, như serum glutamin oxalo transaminase - SGOT tăng, bình thường: 1,31 ± 0,38 mmol/lit hoặc serum glutamin pyruvic transaminase - SGPT tăng, bình thường 1,1± 0,45 mmol/lit.
Protid máu giảm nặng. Điện di protein: Globulin tăng, đặc biệt α globulin tăng nhiều.Tỷ lệ Prothrombin giảm (bình thường: 80- 100%). Siêu âm gan: Bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2cm, ổ bụng có dịch tự do nhiều hoặc ít. Soi ổ bụng: Màu sắc gan thay đổi, mặt gan mất tính nhẵn bóng, có thể mấp mô, bờ gan sắc mỏng.5 Tiến triển và tiên lượng Hiện nay tiên lượng xơ gan chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Child-Pugh (1991) [4] Bảng 1.
1: Cách cho điểm theo Child-Pugh (1991). Tiêu chuẩn đánh giá 01 điểm 02 điểm 03 điểm Albumine huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 <28 Bilirubin toàn phần (mmol/l) < 26 26 - 51 >51 Cổ trướng Không có Có ít Có nhiều Hội chứng não gan Không có Thoáng qua hặc nhẹ Hôn mê Prothrombin (%) >65 40-65 <40 Đánh giá giai đoạn. Child-Pugh A (5-7 điểm): Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt. Child-Pugh B (8 - 12 điểm): Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt.
Child-Pugh C (13- 15 điểm): Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu. Năm 2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên 350 người bệnh (2004-2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ở mức độ Child-Pugh A là 14 %, Child-Pugh B là 46,8 %, Child-Pugh C là 39 [10]. Năm 2010 Nguyễn Thị Minh Châu và Nguyễn Duy Thắng lại thấy 70 người bệnh xơ gan được nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện nông nghiệp từ 2008-2009 có 31,8 % ở mức độ Chid-Pugh C [13]. Năm 2008 Trần Văn Hòa nghiên cứu 72 người bệnh (2007-2008) điều trị tại Bệnh viện Thái Nguyên chia theo bảng của Child-Pugh C: 40,3 % [11].
Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thời gian nghiên cứu tương đối gần nhau mà ở Thái Nguyên là địa phương nghiên cứ có tỷ lệ xơ gan mức độ nặng (Child-pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân trí và nền kinh tế ở đây thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ về căn bệnh này hoặc người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở những nơi nhận thức của người dân cao hơn đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn.6 Các biến chứng thường gặp của xơ gan Hình 1. 2: Tiến triển của xơ gan (Nguồn: http://www.vn/files/images/xogan/xo-gan-nguy-hiem.jpg) - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Các ổ tân tạo và xơ có thể đè ép vào các tĩnh mạch trong gan làm cho áp lực máu trong gan tăng. Xơ gan là nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp nhất ở Mỹ. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây chảy máu tiêu hóa và cổ trướng.