Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 1. Tác nhăn gây bệnh và ô chửa Sot Dengue và sốt xuất huyết Dengue (ở Việt Nam thường được gọi chung là sốt xuất huyết) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút gây ra và được truyền qua vết đốt của muỗi. Tác nhân gây bệnh SXH là vi rút Dengue, gọi là vi rút Arbo thuộc nhóm Flaviviridae, họ Togaviridae.
Khi vào cơ thể người, vi rút nhân lên trong tế bào bạch cầu đơn nhân để gây bệnh. Virut Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4[19][22]. Ở Việt Nam đã phân lập được cả 4 týp vi rút Dengue trên. Vi rút Dengue có 3 ổ chứa là người, muỗi và một số động vật thuộc nhóm linh trưởng như vượn, hắc tinh tinh.
Nguồn truyền nhiễm chính là người bệnh và muỗi Aedes bị nhiễm vi rút. Vi rút Dengue được lưu hành tuần hoàn trong chu trình người - muỗi Aedes - người. Ngoài ra còn có chu trình khỉ - muỗi ở Đông Nam Á và Tây Phi. Phương thức lây truyền bệnh sốt xuất huyết.
Vi rút Dengue được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Bệnh SXH không thể truyền trực tiếp từ người sang người. Ở Việt Nam có hai loài muỗi truyền bệnh SXH là muỗi Aedes aegypti và Aedes albopỉctus, trong đó Aedes aegypti giữ vai trò trung gian truyền bệnh chủ yếu. aegypti được coi là véc tơ chính trong các vụ dịch SXH ở nhiều nước trong khu vực như: Singapo, Philippin, Thái Lan (năm 1958 và các năm tiếp theo).
Tại miền bắc bọ gậy ae. Aegypti tập trung chủ yếu ở các bế xây và các bể cảnh. Tại khu vực miền trung lại tập trung chủ yếu ở nhiều chủng loại DCCN như giếng, bể, bể cảnh, bể cẩu.[13] 6 Muỗi Aedes có nguồn gốc tò Châu Phi có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Muỗi Aedes trưởng thành thân có màu đen bóng xen lẫn những đám vẩy màu trắng bạc tập trung thành từng cụm hay từng đường trên thân và chân tạo nên các vằn đen trắng.
Do đó muỗi Aedes thường được gọi là muỗi vằn [19]. Muỗi Aedes aegypti Muỗi Aedes albopictus Hai loài muôi truyền bệnh sốt xuất huyết thường gặp ở Việt Nam Ae. aegyptỉ phân bố trong vùng nhiệt đới và ôn đới của các châu lục (giữa 45° vĩ tuyến Bắc và 35° vĩ tuyến Nam) giới hạn bằng đường đẳng nhiệt 10°C. aegypti có mặt ở độ cao từ 0 đến 1200 mét.
Một số ít quần thể muỗi có mặt đến độ cao 1800 mét (ở Ấn Độ). Khả năng bay xa của muỗi Aedes tương đối ngắn so với các loài muỗi khác, trung bình 50 mét và xa nhất là 200 mét. Tuy nhiên trong giai đoạn có dịch, bệnh SXH có khả năng phát tán rộng do muỗi theo các phương tiện giao thông để di chuyển từ vùng này sang vùng khác. Vùng có muỗi Ae.aegypti lưu hành Vùng có Ae.aegypti và dịch SXH lưu hành Hình 2.
Bản đồ phân bổ muẽỉ Ae. aegypti và dịch SXH trên thế giới I 7 Ở Việt Nam, muỗi Aedes chủ yếu tập trung ở thành phố, rồi đến các đồng bằng ven biển và các khu vực gần đường giao thông. Đó là những nơi có dân cư đông đúc, có nhiều DCCN và các phương tiện giao thông thường xuyên qua lại. Hiện nay kinh tế phát triển khiến lượng rác thải, vỏ đồ hộp, vỏ dừa, vỏ lốp xe.
tăng lên, tình trạng vứt các DCPT bừa bãi cũng xảy ra thường xuyên và việc đô thị hóa nhanh chóng nhưng không đồng bộ (cấp thoát nước chưa đầy đủ, vệ sinh môi trường kém), sự thờ ơ của một số người dân với giáo dục sức khỏe (GDSK) cộng đồng, tạo điều kiện cho mật độ muỗi Aedes tăng lên. Ngoài ra chính sự ảnh hưởng của hiện tượng nóng ấm toàn cầu, mở rộng những vùng có nhiệt độ trung bình trên 16°c là yếu tố khiến vùng phân bố của muỗi truyền bệnh SXH ngày càng mở rộng. aegypti thích sống trong nhà, gần người, ưa nơi kín gió, có thể trú đậu ở cả nơi sáng và tối nhung thường trú đậu nơi có ánh sáng yếu và có độ cao từ 2 mét trở xuống. Chính vì vậy thường bắt gặp muỗi Aedes đậu nghỉ trên quần áo, chăn, màn, vật dụng gia đình, dây phơi.
Chỉ có một số lượng ít muỗi đậu nghỉ trên tường. Muỗi đẻ trứng ở những nơi nước sạch, trong những vật chứa nước tự nhiên hay nhân tạo như lu, vại, bể chứa nước không được đậy nắp kín, chai, lọ, vỏ dừa, lốp ô tô cũ, chậu cây cảnh, hòn non bộ chứa nước, bát nước chống kiến hay lọ hoa ở trong và quanh nhà hoặc bất kỳ vật dụng chứa nước nào có thể tích trữ nước đến 7 ngày. Bọ gậy của muỗi Aedes ưa nước có độ pH hơi axít, nhất là nước mưa. Muỗi Aedes phát triển quanh năm, nhưng phát triển mạnh nhất vào tháng 6-10 trùng với mùa mưa ở khu vực miền Trung - Tây Nguyên, số bệnh nhân mắc và chết cũng tập trung vào mùa mưa Tây Nguyên [9].
Muỗi Aedes có vòng đời biến thái hoàn toàn với ấu trùng sống trong nước, chu kỳ phát triển gồm 4 giai đoạn: trứng, bọ gậy, cung quăng và muồi trưởng thành, trong đó chỉ có giai đoạn trưởng thành liên quan trực tiếp đến việc truyền bệnh. Thời gian trung bình từ trứng đến muỗi trưởng thành vào khoảng từ 7 đến 10 ngày trong điều kiện phòng thí nghiệm. Ở nhiệt độ 20oC, độ ẩm 85%, chu kỳ phát triển của muỗi vào khoảng 10-15 ngày. Trong điều kiện khô hạn tự nhiên, trứng có thể duy trì được sự sống đến 6 tháng hoặc 8 hơn.
Trứng của muỗi Aedes rời rạc nhưng được đẻ thành đám bám vào thành ẩm, phía trên mực nước. Trứng nở sau khi bị ngập nước tự nhiên (do mưa) hoặc nhân tạo (do người đố nước vào đế dự trữ). Muỗi cái Aedes trưởng thành có thể hút máu của cả người và động vật nhưng chúng thích hút máu người hơn. Muỗi thường hoạt động vào ban ngày và hút máu mạnh nhất vào lúc sáng sớm và chiều tối (khoảng 2 giờ sau khi mặt trời mọc và vài giờ trước, sau khi mặt trời lặn, hoạt động mạnh nhất khoảng 1 giờ trước khi mặt trời lặn).
Sau khi hút máu người bệnh, muỗi Aedes có thể truyền bệnh ngay. Neu không có cơ hội truyền bệnh, máu sẽ đọng lại và vi rút tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa, sau khoảng 8 ngày thì vi rút di chuyển tới tuyến nước bọt của muỗi để chờ cơ hội truyền sang người khác. Tính cảm nhiễm và sức đề khảng Thông thường tất cả mọi người đều có thể mắc bệnh SXH. Tuy nhiên, ở trẻ em biểu hiện bệnh thường nhẹ hơn ở người lớn.
Ở những vùng bệnh SXH lưu hành địa phương cao thì đối tượng cảm nhiễm chủ yếu là ở lứa tuổi trẻ. Khi bị nhiễm vi rút Dengue tuýp nào thì cơ thể sẽ tạo miễn dịch suốt đời với tuýp vi rút Dengue đó nhưng không tạo miễn dịch chéo với các tuýp vi rút Dengue khác. Do đó những người sống trong vùng dịch lưu hành có thể bị nhiễm SXH nhiều hơn 1 lần và tối đa 4 lần trong suốt cuộc đời. Tuy nhiên bệnh cảnh của SXH rất đa dạng tùy thuộc vào tuýp vi rút Dengue bị nhiễm và tình trạng miễn dịch của người bệnh.
Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thiết rằng lần mắc bệnh sau với týp vi rút Dengue khác có thể nặng hơn lần trước. Giả thiết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng các thể nặng của SXH gặp chủ yếu ở những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách từ nơi khác đến trong cùng thời điểm. Nếu giả thiết này là đúng hoàn 9 toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh vi rút khác nhau giữa các vùng trên thế giới sẽ gây nên tình trạng bệnh nặng nề hon trong tương lai. Triệu chứng và chấn đoản bệnh SXH Thời kỳ ủ bệnh của SXH là từ 3 đến 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.
Bệnh nhân là nguồn lây truyền ngay trước khi có sốt đến khi hết sốt, thông thường khoảng từ 3 đến 6 ngày. Thời kỳ truyền nhiễm ở muỗi khoảng từ 8 đến 12 ngày sau khi hút máu người bệnh [19]. Sốt Dengue Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy. Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội.
Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường họp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết không chỉ SXHD mới có [19].
Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: Haematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu), tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm, bạch cầu giảm. Sốt xuất huyết Dengue Bệnh thường có các triệu chứng sốt cao đột ngột, kéo dài trong vòng 2- 7 ngày kèm theo đau đầu, đau cơ, đau xương hoặc khớp và nổi ban. Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt Dengue. Tuy nhiên, thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường họp nhiễm trùng đầu tiên và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (<100.000/mm3) và cô đặc máu.
10 Bệnh diễn biến nặng có biểu hiện xuất huyết ở các mức độ khác nhau: dưới da, niêm mạc, xuất huyết nội tạng, gan to. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường [8], Bệnh có thể tiến triển đến hội chứng sốc Dengue (HCSD), có thể dẫn đến tử vong. Xét nghiệm có thể thấy dấu hiệu dây thắt dương tính. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là SXHD và được phân loại mức độ lâm sàng để xử trí thích hợp (nhất là khi có suy tuần hoàn) theo tiêu chuẩn của WHO như sau: 1.