Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa [6] Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong 24 giờ. Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó hai ngày liền phân của trẻ bình thường. Ví dụ: Một trẻ ỉa chảy 3 ngày liền, ngày thứ 4 trẻ không ỉa, rồi sau đó lại ỉa chảy trong 3 ngày nữa, sang ngày thứ 8 và ngày thứ 9 trẻ ỉa bình thường, như vậy đợt tiêu chảy của trẻ là 7 ngày (3 + 1 + 3 = 7).
Nếu ngày thứ 10 trẻ ỉa phân lỏng 4 lần là trẻ lại bắt đầu một đợt tiêu chảy mới. Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong ngày (24 giờ) và kéo dài không quá 14 ngày. Tiêu chảy kéo dài là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong ngày (24 giờ) và kéo dài trên 14 ngày. Dịch tễ học [6],[7] 1.
Đường lây truyền Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng con đường phân – miệng. Phân của trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nước uống. Trẻ khác sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải loại thức ăn, nước uống này hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. Tác nhân gây bệnh a, Virus [6] Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em.
Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi. Ước tính có đến 1/3 số trẻ em dưới 2 tuổi ít nhất bị một đợt tiêu chảy do Rotavirus. b, Vi khuẩn [6] Nhiều loại vi khuẩn có thể gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em: 4 Coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp. Có 5 nhóm gây bệnh là:Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli); Coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli); Coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli); Coli xâm nhâp (Enteroinvasive Esherichia Coli); Coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli).
Trong 5 loại trên, Coli sinh độc tố ruột (ETEC) là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp, phân toé nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển. Trực trùng lị Shigella: Trực trùng lị Shigella là tác nhân trong 60% các đợt lị. Trong 4 nhóm huyết thanh S. Sonei, nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển là S.
Campylobacter Jejuni Salmonella không gây thương hàn Phảy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01: Có 2 typ sinh vật (typ Cổ điển và Eltor) và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba). c, Kí sinh trùng: [6] Entamoeba hystolytica Giardia lamblia Crypxosporidium d, Nấm [6]: Candida albicance có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy. Bệnh thường xuất hiện ở bệnh nhi sau khi dùng kháng sinh kéo dài hoặc đối với trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong giai đoạn cuối. Các yếu tố nguy cơ [8],[9] a, Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy[9] Tuổi: Trẻ dưới 2 tuổi hay bị tiêu chảy, đặc biệt là trẻ ở độ tuổi 6 - 11 tháng (trẻ trong giai đoạn ăn sam) Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc bệnh tiêu chảy và bệnh lại thường nặng, dễ gây tử vong 5 Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị bệnh sởi, bị AIDS thường tăng tính cảm thụ đối với bệnh tiêu chảy Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu b, Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy [9] Trẻ không bú mẹ, ăn nhân tạo không đúng phương pháp Cho trẻ bú chai, vì chai và vú cao su rất khó rửa sạch Ăn sam sớm, thức ăn để lâu Sử dụng nguổn nước bị ô nhiễm Chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống kém c, Tính chất mùa [8] Tiêu chảy do virus thường xảy ra vào mùa đông Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa hè 1.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh tiêu chảy [6],[7],[8] 1. Triệu chứng tiêu hoá a, Tiêu chảy Tiêu chảy (đi ngoài phân lỏng) là triệu chứng không thể thiếu được trong bệnh tiêu chảy. Tiêu chảy thường xảy ra đột ngột bởi dấu hiệu ỉa nhiều lần phân nhiều nước, có thể có lẫn nhày, máu và có mùi chua, tanh, nồng hoặc thối khẳn. Có trường hợp phân tự chảy ra do bị liệt cơ co thắt hâu môn.
b, Nôn Nôn thường xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng ỉa lỏng từ vài giờ đến vài chục giờ. Nôn có thể xảy ra liên tục hoặc chỉ nôn một vài lần trong ngày làm trẻ mất nước, mất H+ và Cl-. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây bệnh thường do Rotavirus hoặc tụ cầu. Cần xác định xem trẻ nôn bao nhiêu lần, số lượng chất nôn trong mỗi lần, tính chất và thành phần chất nôn (toàn nước, thức ăn, chất khác), vì số lượng dung dịch oresol cần bồi phụ cho trẻ phụ thuộc vào số lượng dịch mất đi do ỉa và nôn.
c, Biếng ăn 6 Biếng ăn thường xuất hiện sớm ngay sau khi trẻ bị tiêu chảy: Trẻ thường từ chối các thức ă thông thường, chỉ thích uống nước. Cần khai thác xem chế độ ăn của trẻ ra sao, trẻ có được bú không? Gia đình đã cho trẻ uống thuốc gì, có cho trẻ uống oresol hoặc nước gì chưa? 1. Triệu chứng mất nước [7] Khi trẻ bị tiêu chảy cần phải tiến hành ngay việc đánh giá tình trạng mất nước bằng cách nhân định trên bệnh nhân: a, Quan sát toàn trạng để đánh giá mức độ mất nước: Trẻ tỉnh táo bình thường, khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng Trẻ kích thích, vât vã, quấy khóc là có biểu hiện mất nước Trẻ li bì, lờ đờ, mệt lả, hôn mê là mất nước nặng b, Xác định dấu hiệu mất nước để đánh giá mức độ mất nước Trước hết phải hỏi xem trẻ có đòi uống nước không? Hãy cho trẻ uống nước bằng cốc, chén, thìa và quan sát để đánh giá mức độ mất nước: Uống bình thường: Trẻ có uống nhưng không thích lắm hoặc từ chối uống, khi chưa có biểu hiên mất nước trên lâm sàng Uống một cách háo hức: khi uống trẻ thường nắm giữ lấy thìa, ghì cốc vào miệng hoặc khóc ngay khi ngừng cho uống và nhìn theo cốc nước đang bị lấy đi. Đây là một trong các dấu hiệu quan trọng nói lên tình trạng mất nước Không uống được hoặc uống kém: khi đưa thìa nước vào miệng, trẻ không uống hoặc uống yếu ớt, hổi lâu mới uống được một ít nước.
Lúc này quan sát thường thấy trẻ li bì hoặc hôn mê. Đây là một trong những biểu hiện mất nước nặng c, Quan sát mắt của trẻ và nhân định 7 Trong tiêu chảy, mắt của trẻ có thể:+ Bình thường + Trũng + Rất trũng Trên thực tế có những đứa trẻ đẻ ra mắt đã sâu (trũng). Do vây, để tránh nhầm lẫn, nên hỏi người nhà xem mắt của trẻ hiện giờ có gì khác so với lúc bình thường không? Với mục đích này, không nên đặt câu hỏi đóng: Mắt cháu có trũng không? Quan sát xem mắt trẻ khô hay ướt. Khi trẻ khóc to, có thấy nước mắt chảy ra không? Nếu mắt khô, khóc không có nước mắt là trẻ có mất nước d, Quan sát và thăm khám môi, miệng, lưỡi Nhìn xem môi có khô không Dùng ngón tay sạch, khô sờ vào miệng, vào lưỡi của trẻ, rồi rút ra.
Nếu thấy khô, không có nước bọt là có biểu hiện mất nước e, Xác định độ chun giãn của da và đánh giá mức độ mất nước Tại bụng hoặc đùi, ta véo da thành nếp rồi bỏ ra, nếu thấy: Nếp da véo mất nhanh: Chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng Nếp da véo mất chậm: Có mất nước Nếp da véo mất rất chậm (trên 2 giây): Mất nước nặng g, Một số dấu hiệu khác Mạch: Có thể rất nhanh yếu hoặc khó bắt, nếu mất nước nặng Thở: Trẻ thở nhanh, khi bị mất nước nặng, toan chuyển hoá. Khi trẻ có khó thở, cần phải hỏi xem trẻ có ho không để phân biệt với viêm phổi (vì viêm phổi cũng có thể kèm theo ỉa phân lỏng) Đái ít, nước tiểu xẫm màu là mất nước. Nếu không đái trong 6 giờ là mất nước nặng Thóp: Cần quan sát đối với trẻ còn thóp: Thóp sẽ lõm xuống (trũng) nếu trẻ có mất nước, rất trũng là mất nước nặng. Cũng nên hỏi người nhà về tình trạng thóp của trẻ lúc bình thường Cân để xác định trọng lượng của trẻ: 8 Cân trước và sau khi bồi phụ nước và điện giải để đánh giá số lượng dịch đã uống hoặc đã truyền Nếu có điều kiện cân ngay trước khi trẻ ỉa chảy và lúc chúng ta thăm khám cho trẻ, thì có thể xác định được lượng nước đã mất.
Song, trên thực tế thì công việc này không có tính khả thi 1. Đánh giá mức độ mất nước [7] Bảng 1.1:Phân loại mất nước Mức nước mức độ Mất nước mức độ Dấu hiệu Không mất nước vừa nặng Toàn trạng Tốt, tỉnh táo Vật vã, kích thích * Li bì, hôn mê* Mắt Bình thường Trũng Không Nước mắt Có Không Không Miệng, lưỡi Ướt Không Rất khô Không, uống bình Khát, uống háo Uống kém, hoặc Khát thường hức* không uống được* Nếp véo da mất Nếp véo da mất Nếp véo da mất Sờ véo nếp da nhanh chậm < 2 giây * rất chậm > 2 giây* Nếu có 2 dấu hiệu Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó Chẩn đoán mức độ trở lên, trong đó Bệnh nhi không có có ít nhất 1 dấu mất nước ở trẻ em có ít nhất 1 dấu dấu hiệu mất nước hiệu * là mất nước bị tiêu chảy cấp hiệu * là mất nước nhẹ hoặc trung nặng bình Phác đồ điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C 1. Chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp [10] 1. Nguy cơ mất nước do tiêu chảy (tiêu chảy chưa có dấu hiệu mất nước) Chăm sóc theo phác đổ A 9 - Chăm sóc tại nhà - Chăm sóc theo 3 nguyên tắc Nguyên tắc 1: Đề phòng mất nước bằng cách: Cho trẻ uống dung dịch Oresol ngay sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên với liều lượng sau: 50 - 100 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ dưới 2 tuổi 100 - 200 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ từ 2 - 5 tuổi Uống theo nhu cầu đối với trẻ trên 5 tuổi Nếu không có Oresol thì cho uống nước cháo muối hoặc nước muối đường hay nước dừa non với liều lượng như trên.
Phải hướng dẫn cho bà mẹ cách pha các loại dung dịch nêu trên.