Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC HÀNH 1. Khái niệm điều dưỡng Điều dưỡng Theo Tổ chức Y tế thế giới: Điều dưỡng bao gồm chăm sóc và phối hợp chăm sóc với các cá nhân ở mọi lứa tuổi, gia đình, nhóm và cộng đồng, người bệnh hay người khỏe và trong mọi tình huống. Nó bao gồm thúc đẩy sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật, chăm sóc người ốm, người tàn tật và cả tử vong [7]. Theo Hội đồng điều dưỡng quốc tế: Điều dưỡng bao gồm chăm sóc và phối hợp chăm sóc với các cá nhân ở mọi lứa tuổi, gia đình, nhóm và cộng đồng, người bệnh hay người khỏe và trong mọi tình huống.
Điều dưỡng bao gồm thúc đẩy sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật, chăm sóc người ốm, người tàn tật và cả tử vong. Vận động thức đẩy một môi trường an toàn, nghiên cứu, tham gia hoạch định chính sách y tế, quản lý hệ thống y tế và giáo dục cũng là vai trò của điều dưỡng [8]. Theo Hiệp hội Điều dưỡng Mỹ: Điều dưỡng là sự bảo vệ, thúc đẩy và tối ưu hóa sức khỏe và khả năng, phòng ngừa bệnh tật và thương tích, giảm đau thông qua chẩn đoán và điều trị các đáp ứng của con người, vận động sự chăm sóc từ các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội [9]. Điều dưỡng viên/ Người điều dưỡng Điều dưỡng viên là người phụ trách công tác điều dưỡng, chăm sóc sức khỏe, kiểm tra tình trạng người bệnh, kê toa thuốc và các công việc khác để phục vụ cho quá trình chắm sóc sức khỏe ban đầu cho đến phục hồi, trị liệu cho người bệnh [10].
Theo một định nghĩa khác thì điều dưỡng viên (bao gồm cả nam và nữ) là những người có nền tảng khoa học cơ bản về điều dưỡng, đáp ứng các tiêu chuẩn được kê toa tùy theo sự giáo dục và sự hoàn thiện lâm sàng [10]. Chức năng của Điều dưỡng - Chức năng phụ thuộc: là thực hiện y lệnh của bác sĩ. - Chức năng phối hợp: là phối hợp ngang hàng với bác sĩ trong việc chữa trị bệnh cho người bệnh. - Chức năng độc lập: là chủ động chăm sóc người bệnh theo nhiệm vụ đã qui định.
Nhiệm vụ của điều dưỡng 4 ĐDV có nhiệm vụ chăm sóc người bệnh toàn diện (CSNBTD), bắt đầu từ khi nhập viện, trong khi nằm viện tới lúc xuất viện. Họ có nhiệm vụ phải nhận định tình trạng NB, đánh giá về sự đáp ứng của họ đối với bệnh tật để từ đó chẩn đoán ĐD và vận dụng những kiến thức, kỹ năng, kinh nghiệm và các tiêu chuẩn ĐD để lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc, đánh giá toàn trạng và ghi chép diễn biến trường hợp bệnh nặng và cấp cứu để điều chỉnh kịp thời. Bên cạnh đó ĐD còn có nhiệm vụ phải phối hợp với bác sĩ trong thực hiện kế hoạch CSNBTD như thực hiện, theo dõi giám sát ĐD cấp dưới trong thực hiện y lệnh, tư vấn, giáo dục sức khoẻ và đào tạo (ĐT) cho học sinh (HS), sinh viên (SV), học viên (HV), chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học. Ngoài ra, ĐD còn có nhiệm vụ quản lý tài sản, vật tư, trang thiết bị, môi trường làm việc, phát triển nghề nghiệp và phải hành nghề theo y đức và pháp luật [11].
Sự cố y khoa. Theo WHO, Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa: Lỗi - Error: Thực hiện công việc không đúng quy định hoặc áp dụng các quy định không phù hợp [12], [3]. Sự cố - Event: Điều bất trắc xảy ra với người bệnh hoặc liên quan tới người bệnh [3]. Sự cố không mong muốn - Adverse Events (AE): Sự cố không mong muốn tổn thương làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết.
Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh (health care management) hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa [12], [13]. Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong muốn gây hại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc y tế hoặc trong y tế. Để đo lường sự cố y khoa các nhà nghiên cứu y học của Mỹ dựa vào 3 nhóm tiêu chí.
(1) Các sự cố thuộc danh sách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phải trong bệnh viện; Và (3) sự cố dẫn đến 1 trong 4 thiệt hại nghiêm trọng cho người bệnh nằm trong Bảng 4 Phân loại mức độ nguy hại cho người bệnh từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chết người 1. An toàn của người bệnh Theo WHO an toàn người bệnh: công tác dự phòng các lỗi, tác hại hay những sự cố không mong muốn, ảnh hưởng xấu tới người bệnh trong chăm sóc sức khỏe [12], [14]. 5 Thực hành an toàn người bệnh: là những biện pháp làm giảm nguy cơ hoặc các điều kiện có thể gây ra tác hại không mong muốn liên quan đến trong chăm sóc sức khỏe [15]. Cơ sở thực tiễn Thực trạng an toàn người bệnh trên thế giới Bảng 1.
Sự cố y khoa tại Mỹ và các nước phát triển [16] Số NB Số Tỷ lệ Nghiên cứu Năm NC sự cố (%) Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1989 30 195 1133 3,8 Mỹ (Utah-Colorado Study) 1992 14 565 475 3,2 Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14 565 787 5,4 Úc (Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14 179 2353 16,6 Úc (Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14 179 1499 10,6 Anh 2000 1014 119 11,7 Đan Mạch 1998 1097 176 9,0 Ghi chú: * Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc. Sự cố y khoa do phẫu thuật: WHO ước tính hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật. Các nghiên cứu ghi nhận tử vong trực tiếp liên quan tới phẫu thuật từ 0,4-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3-16% [17], [18]. Theo Viện nghiên cứu Y học Mỹ và Úc gần 50% các sự cố y khoa không mong muốn liên quan đến người bệnh có phẫu thuật [19].
Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố NKBV từ 5-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9-37%; Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5% [20]. Năm 2002, theo ước tính của CDC tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417,946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%) [21]. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam [3] Nghiên cứu Năm NKBV % Phạm Đức Mục và cộng sự (11 BVTW) 2005 5,8 Nguyễn Thanh Hà và cộng sự (6BV phía Nam) 2005 5,6 Nguyễn Việt Hùng (36BV phía Bắc) 2006 7,8 Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1000 NB có phẫu 2008 4,3 thuật tại BVTW Huế.
6 Lê Thị Anh Thư. Giám sát VPBV liên quan thở máy của 2011 39,4 170NB tại BV Chợ Rẫy.1 Phân loại sự cố y khoa Tùy theo mục đích sử dụng mà có các cách phân loại sự cố y khoa khác nhau. Các cách phân loại hiện tại bao gồm: Phân loại theo nguy cơ đối với người bệnh, phân loại theo báo cáo bắt buộc và phân loại theo đặc điểm chuyên môn. Theo kinh nghiệm của một số nước, sự cố y khoa được phân loại theo các cách khác nhau, tùy thuộc vào mục đích sử dụng.
Bao gồm phân loại theo mức độ nguy hại của người bệnh, theo theo tính chất nghiêm trọng của sự cố làm cơ sở để đo lường và đánh giá mức độ nguy hại cho người bệnh [14], [3]. Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại Mức Mô tả Mức độ độ nguy hại A Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót B Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB Không nguy hại C Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại cho NB D Sự cố đã xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi E Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi can thiệp chuyên môn F Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện Nguy hại G Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn cho NB H Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp để cứu sống NB I Sự cố xảy ra trên người bệnh gây tử vong Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12, 2001. Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm sự cố gồm: 1) Nhầm tên người bệnh 2) Thông tin bàn giao không đầy đủ 7 3) Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật 4) Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao 5) Nhiễm khuẩn bệnh viện 6) Người bệnh ngã 1. Hậu quả của sự cố y khoa Hậu quả về sức khỏe: hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làm tăng gánh nặng bệnh tật, tăng ngày nằm viện trung bình, tăng chi phí điều trị, làm giảm chất lượng chăm sóc y tế và ảnh hưởng đến uy tín, niềm tin đối với cán bộ y tế và cơ sở cung cấp dịch vụ.
Tại Mỹ (Utah- Colorado): các sự cố y khoa không mong muốn đã làm tăng chi phí bình quân cho việc giải quyết sự cố cho một người bệnh là 2262 US$ và tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh. Theo một nghiên cứu khác của Viện Y học Mỹ chi phí tăng $2595 và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/người bệnh [16]. Ở Australia hàng năm: 470 000 NB nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17000 tàn tật vĩnh viễn và 280000 người bệnh mất khả năng tạm thời [22], [23]. Tại Anh: Bộ Y tế Anh ước tính có 850.000 sự cố xảy ra hàng năm tại các bệnh viện Anh quốc, chỉ tính chi phí trực tiếp do tăng ngày điều trị đã lên tới 2 tỷ bảng.
Bộ Y tế Anh đã phải sử dụng 400 triệu bảng để giải quyết các khiếu kiện lâm sàng năm 1998/1999 và ước tính phải chi phí 2,4 tỷ bảng Anh để giải quyết những kiện tụng chưa được giải quyết. Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới 1 tỷ bảng Anh hàng năm. Con số kiện tụng lên tới 38000 đối với lĩnh vực chăm sóc y tế gia đình và 28000 đơn kiện đối với lĩnh vực bệnh viện [24].