Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa bệnh tiêu chảy Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ tiêu chảy khi đi ngoài từ 3 lần trở lên trong 24 giờ, phân lỏng và nhiều nước hơn bình thường. Riêng đối với trẻ đang bú mẹ, phân có thể nhão hơn bình thường số lần có thể 3-4 lần trong 24 giờ, nhưng không phải là tiêu chảy.
Đối với những trẻ này khi xác định mắc tiêu chảy, thực tế là dựa vào số lần tiêu chảy tăng dần hoặc tăng mức độ phân lỏng kèm theo lời phàn nàn của bà mẹ cho là bất thường [42], [43]. Phân loại bệnh tiêu chảy Nhiều nghiên cứu đã xác định 3 hội chứng lâm sàng khác nhau của tiêu chảy vì thể hiện ba cơ chế khác nhau, do vậy phương án điều trị xử lý cũng khác nhau [3]. - Tiêu chảy cấp: khởi đầu đột ngột, phân cấp tính kéo dài không quá 14 ngày thường là dưới 7 ngày, phân lỏng hoặc tóe ra nước, không thấy máu. Với trẻ ở trong tình trạng này, sự cần thiết phải bù ngay một lượng nước đã mất và một lượng nước dự phòng có thế mất tiếp theo do tiêu chảy cấp gây ra, có thể thực hiện tại nhà.
Tiêu chảy kéo dài: là tiêu chảy khởi đầu cấp tính, sau đó kéo dài tới 14 ngày hoặc lâu hơn nữa. Trong trường hợp này bà mẹ cần đưa con em mình đến cơ sở ý tế khám để xác định rõ nguyên nhân. Hội chứng lỵ: đây là tiêu chảy thấy có máu trong phân có thể kèm theo chất nhày mũi, thường kèm theo triệu chứng sốt. Tốt nhất đưa đến cơ sở y tế để tìm căn nguyên gây bệnh và cho phác đồ điều trị đặc hiệu.
Đợt tiêu chảy là giai đoạn bắt đầu từ khi tiêu chảy trên 3 lần trong 24h, cho đến ngày cuối cùng trong đó còn tiêu chảy trên 3 lần, ngày cuối cùng cũng phải kế tiếp ít nhất là 2 ngày trẻ đi ngoài phân trở lại bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ tiếp tục đi tiêu chảy trên 3 lần trong 24h, thì phải đánh giá lại đợt mất nước và ghi nhận đợt tiêu chảy mới [9], [21]. Hậu quả của tiêu chảy ở trẻ nhỏ Tiêu chảy có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao tại nước đang phát triển ước tính khoảng một triệu lượt ỉa chảy mỗi năm. Theo thống kê của WHO thì trên thế giới trung bình mỗi trẻ mắc 3,3 lượt tiêu chảy, đặc biệt ở một số vùng mỗi năm trung bình trẻ mắc 5 vượt quá 9 lượt, cũng theo thống kê của WHO, thì mỗi năm tại các nước đang phát triển có gần 1 tỉ trẻ em bị tiêu chảy, và số chết là gần 5 triệu [26], [32].
Tiêu chảy cũng gây ra hậu quả nghiêm trọng làm cho trẻ suy dinh dưỡng do giảm lượng thức ăn trong và sau khi tiêu chảy, giảm hấp thu, tăng nhu cầu dinh dưỡng trong khi bị nhiễm khuẩn. Nếu tiêu chảy xảy ra trong một thời gian kéo dài sẽ gây nên hội chứng kém hấp thu hậu quả là một vòng luẩn quẩn của suy dinh dưỡng trường diễn, tăng tính nhạy cảm với bệnh tật đặc biệt là bệnh nhiễm trùng [21], [25]. Khoảng 30% số giường bệnh nhi tại các bệnh viện ở các nước đang phát triển dành cho tiêu chảy, hậu quả làm tăng gánh nặng cho bệnh viện và ngân sách y tế quốc gia. Cho tới nay hầu hết các nước đã có chương trình phòng chống tiêu chảy nhằm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh này gây nên, giảm ngân sách y tế bằng cách cải tiến phương pháp điều trị, giảm tần số mắc bằng tăng cường các biện pháp phòng bệnh đặc biệt [13], [14].
Dịch tễ học tiêu chảy 1. Sự lây truyền Hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh sinh, dịch tễ học tiêu chảy cho rằng tác nhân gây tiêu chảy chủ yếu và duy nhất truyền qua đường phân, miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm hay lây do tiếp xúc trực tiếp với phân người bị bệnh tiêu chảy, hoặc qua trung gian truyền bệnh như ruồi, gián. Sự lan truyền trực tiếp có thể ngăn chặn được hay không là tùy thuộc vào sự cải thiện vệ sinh cá nhân và gia đình [3], [43]. * Một số hành vi làm gia tăng sự lan truyền tác nhân gây tiêu chảy Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu tiên sau khi sinh.
Theo WHO, những trẻ em không được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ mắc tiêu chảy gấp nhiều lần so với những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn, nguy cơ tử vong do tiêu chảy ở những trẻ này cũng lớn hơn một cách đáng kể. Trong các y văn đã ghi rõ, vai trò của sữa mẹ rất quan trọng trong việc bảo vệ trẻ đối với bệnh tiêu chảy. Sữa mẹ có chứa globulin miễn dịch chủ yếu là IgA (95%), ngoài ra còn có IgM, IgG có tác dụng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn các bệnh đường ruột và một số bệnh khác do siêu vi trùng gây ra. Lysozym là một men tìm thấy ở trứng và sữa, nó là một yếu tố chống nhiễm khuẩn không đặc hiêu có khả năng phá hủy một số vi khuẩn Gram (+) và còn góp phần vào việc phát triển và duy trì hệ vi khuẩn đường ruột của những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ [3], [43].
6 Thói quen cai sữa sớm: cho trẻ bú sữa mẹ kéo dài sẽ làm giảm chỉ số mắc và trầm trọng của một số bệnh như lỵ và tả. Theo WHO, những đứa trẻ từ 0-2 tháng tuổi mà không được bú mẹ thì tỉ lệ tiêu chảy cao gấp 2 lần và nguy cơ chết do liên quan của nó tăng lên gấp 25 lần so với những trẻ được bú mẹ [3], [44]. Cho trẻ bú sữa chai hoặc bình: khi cho sữa vào một chai hoặc bình không sạch thì sẽ bị ô nhiễm, nếu trẻ không bú hết sữa trong bình thì sự ô nhiễm bời mầm bệnh đường ruột khó rửa sạch và vi khuẩn sẽ phát triển [3]. Thói quen cho ăn sớm ăn dặm trước 4 tháng tuổi: cho ăn dặm quá sớm hay quá muộn hoặc ăn dặm không đúng cách, đều có thể dẫn đến tiêu chảy và suy dinh dưỡng.
Ăn sam hay ăn bột theo cách gọi miền Bắc hay ăn dặm theo cách gọi miền Nam, là quá trình nuôi trẻ, tạo cho trẻ thích ứng với sự chuyển đổi chế độ từ một khẩu phần hoàn toàn dựa vào sữa mẹ sang một chế độ ăn sử dụng đều đặn các thực phẩm sẵn có trong bữa ăn gia đình. Đây là quá trình giúp cho trẻ quen dần với thức ăn của người lớn, đồng thời cung cấp thêm chất dinh dưỡng cần thiết cho trẻ phát triển bình thường. Ăn sam thường được bắt đầu từ 4-6 tháng tuổi, vì thời kỳ này nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cao hơn và sữa mẹ trong thời kỳ này dinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của trẻ. Đây là gia đoạn khó khăn nhất của trẻ, nếu cho ăn sam không đúng, sớm hay muộn quá đều không có lợi cho sức khỏe của trẻ và dễ dẫn đến tiêu, chảy suy dinh dưỡng.
Ăn sam đúng phụ thuộc vào thời điểm cho ăn, loại thức ăn, cách chế biến, bảo quản thức ăn [14], [19]. Dùng nước uống đã bị nhiễm vi khuẩn đường ruột: nước có thể bị nhiễm bẩn ngay tại nguồn của nó hoặc trong suốt quá trình dự trữ tại nhà. Sự ô nhiễm tại nhà do bảo quản hoặc sử dụng không hợp vệ sinh. Theo WHO tỷ lệ mắc tiêu chảy trên toàn thế giới khoảng 1 tỷ người/năm, trong đó chết 3,3 triệu người/năm có liên quan đến nước không an toàn và vệ sinh [2], [26].
Không rửa tay sau khi đi ngoài, sau khi xử lý phân, trước khi chuẩn bị thức ăn: thói quen rửa tay là mọt hành vi bảo vệ sức khỏe chung, đặt biệt có hiệu lực đối với việc phòng tiêu chảy [20]. Không xử lý phân một cách hợp vệ sinh: nhiều bậc cha mẹ cho rằng phân trẻ em là không nguy hiểm, nhưng thực ra chúng chứa rất nhiều virus, vi khuẩn gây bệnh và phân súc vật cũng chứa nhiều vi sinh vật có thể truyền bệnh cho con người. * Tính cảm thụ: một số yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ của bệnh tiêu chảy 7 Tuổi: bệnh có thể ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhóm từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi. Chỉ số mắc bệnh chủ yếu gặp ở 6 đến 11 tháng tuổi.
Theo WHO lứa tuổi này dễ mắc bệnh tiêu chảy vì thời kỳ này trẻ phải ăn thức ăn bổ sung, trong khi các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ giảm [43]. Suy dinh dưỡng: bệnh tiêu chảy và suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với nhau nhất là đối với những trẻ suy dinh dưỡng nặng, những trẻ đó sự hồi phục niêm mạc ruột bị chậm trễ do thiếu vitamin, giảm sức đề kháng của cơ thể, mức độ trầm trọng kéo dài thì nguy cơ tử vong do tiêu chảy sẽ gia tăng đối với những trẻ bị suy dinh dưỡng. Ngược lại điều này sẽ làm cho tình trạng suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng thêm [3]. Sởi: nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở trẻ đang bị sởi hoặc mới khỏi bệnh sởi trong vòng 4 tuần thì mắc bệnh tiêu chảy nhiều hơn do thời gian này hệ thống miễn dịch của trẻ bị ảnh hưởng [3], [44].
Bệnh suy giảm miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch kéo dài như HIV làm cho trẻ dễ mắc bệnh tiêu chảy. Tiêu chảy xảy ra khoảng 30% sau khi dùng kháng sinh hoặc bất kỳ thay đổi ở ruột trẻ [2], [42]. * Tính chất mùa Thời tiết khí hậu có liên quan không nhỏ đối với bệnh tật, đặc biệt là bệnh đường tiêu hóa. Việt Nam là một nước nhiệt đới gió mùa, khí hậu nóng ẩm đó là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn đường ruột.
Bên cạnh đó khí hậu nóng ẩm cũng là điều kiện phát triển cho các vector truyền bệnh, điều này cũng là yếu tố làm cho bệnh tiêu chảy tái phát và thường tăng lên vào tháng nóng từ cuối mùa xuân đến đầu mùa thu. Theo WHO có sự khác biệt theo mùa ở vùng địa lý khác nhau [3], [42]. Vùng ôn đới: tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, ngược lại do vi rút như Rotavirus thường xảy ra vào mùa đông. Vùng nhiệt đới: tiêu chảy do Rotavirus thường xảy ra quanh năm nhưng lại tăng cao vào các tháng khô và lạnh.
Ngược lại do vi khuẩn lại tăng vào mùa mưa và mùa nóng.